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ONUSIDA MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD FEREDSALUD

UNICEF

PROYECTO NACIONAL DE REDUCCIÓN DE LA TRANSMISIÓN MADRE HIJO DE VIH

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS

ARENAS GRANADA CARLOS PRIETO ALVARADO FRANKLYN

GARCIA BERNAL RICARDO RINCÓN RAMÍREZ JULIO

CAICEDO TRASLAVIÑA SIDIA

PROYECTO FINANCIADO POR LA COMISIÓN EUROPEA CONTRATO COL/AIDCO 2001/0473

SEGUNDA EDICIÓN

BOGOTA, ABRIL DE 2005

Proyecto Madre Hijo – Manual de Procedimientos

A tu hijo, transmítele solo amor

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CONTENIDO

PARTICIPANTES _______________________________ 9

INTRODUCCIÓN_______________________________ 11

INTRODUCCIÓN A LA SEGUNDA EDICIÓN_______ 13

ADVERTENCIAS_______________________________ 14

CAPITULO 1. GENERALIDADES DEL PROYECTO 15 ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL _______________ 16 RESPONSABILIDADES POR NIVELES_____________ 16 RECONOCIMIENTO DEL PROYECTO EN EL DEPARTAMENTO _______________________________ 19 MERCADEO SOCIAL ____________________________ 20

CAPITULO 2. PROCEDIMIENTOS TÉCNICO CIENTÍFICOS_________________________________ 22

CAPTACIÓN DE LA GESTANTE __________________ 24 CONSEJERÍA Y ASESORÍA PRE PRUEBA _________ 24

Casos especiales ______________________________________26 Pasos para realizar consejería y asesoría pre prueba _________26 Características de un buen consejero ______________________27

PROCESAMIENTO E INTERPRETACIÓN DE LAS PRUEBAS PRESUNTIVAS Y CONFIRMATORIAS ___ 28 TOMA DE LA MUESTRA PARA DIAGNÓSTICO DE VIH ____________________________________________ 30

Muestra de suero en tubo _______________________________30 Muestra de sangre total en papel de filtro __________________31 Toma de pruebas rápidas _______________________________33

REPORTE DE LOS RESULTADOS_________________ 33 CONSEJERÍA Y ASESORÍA POST PRUEBA ________ 35

Entrega de un resultado no reactivo o negativo ______________35 Entrega de un resultado positivo _________________________36 Entrega de un resultado indeterminado ____________________38 Prueba de VIH para el compañero de la gestante infectada ____40



7 CONTROL DE CALIDAD DEL DIAGNÓSTICO VIH _ 41 INGRESO DE LA GESTANTE INFECTADA CON VIH AL PROTOCOLO ________________________________ 41 TERAPIA ANTI-RETROVIRAL DE LA GESTANTE__ 42 SEGUIMIENTO DE LA GESTANTE INFECTADA CON VIH ____________________________________________ 44

Toma de muestras para carga viral y recuento de linfocitos ____45 Monitoreo de efectos adversos ___________________________46

PROFILAXIS ANTI-RETROVIRAL INTRA-PARTO__ 48 PROFILAXIS ANTI-RETROVIRAL DEL RECIÉN NACIDO EXPUESTO_____________________________ 49 SEGUIMIENTO AL RECIÉN NACIDO EXPUESTO __ 51

Determinación de la infección en el niño ___________________51 Seguimiento nutricional ________________________________52 Control de crecimiento y desarrollo _______________________56 Esquema de Inmunización_______________________________57

RECOMENDACIONES PARA LA ATENCION DEL HIJO DE MADRE CON CASO ESPECIAL DE VIH ________ 58 TRATAMIENTO DEL NIÑO INFECTADO __________ 59 SEGUIMIENTO DEL BINOMIO MADRE HIJO ______ 60 VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA _________________ 61

CAPITULO 3. SISTEMA DE INFORMACIÓN ____ 67 DIAGRAMAS DE FLUJO DE PROCEDIMIENTOS ___ 62

Diagnóstico gestante captada oportunamente _______________62 Diagnóstico gestante captada tardíamente__________________63 Protocolo tratamiento antiretroviral captación tardía _________64 Protocolo tratamiento antiretroviral captación oportuna ______65 Protocolo recién nacido expuesto _________________________66

Registro Maternas Asesoría Pre y Post (A001) _________ 71 Registro de Beneficiarias (A002)_____________________ 74 Remisión de muestras para Western Blot, recuento de linfocitos y carga viral (A003) _______________________ 76 Solicitud y autorización de suministros y pruebas diagnósticas (A004) _______________________________ 78



8 Seguimiento al recién nacido (A005) _________________ 80 Seguimiento a los recién nacidos - Informe mensual departamental (A006) _____________________________ 82 Consolidado departamental (A007) __________________ 84 Asistencia médica-nutricional y social para los recién nacidos hijos de madres infectadas con VIH (A009)_____ 87

CAPITULO 4. PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS __________________________ 88

PROCEDIMIENTOS INDIVIDUALES ______________ 89 Beneficiaria del Proyecto _______________________________89 Solicitud de exámenes y medicamentos para la gestante infectada con VIH y su hijo expuesto ______________________________90

PROCEDIMIENTOS COLECTIVOS________________ 92 Insumos para la toma de las muestras _____________________92 Insumos para equipo de emergencia_______________________93 Insumos para el mercadeo social _________________________94 Insumos para el sistema de información____________________94

CONSERVACIÓN DE LOS INSUMOS ______________ 94

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA ______________ 96

ANEXO A CONSENTIMIENTO INFORMADO ___ 101 Consentimiento informado para realizar la prueba presuntiva o diagnóstica de VIH____________________ 104

ANEXO B DIRECTORIO DE INSTITUCIONES ____ 105



9

PARTICIPANTES

Participaron con sus comentarios sobre la prevención de la transmisión madre hijo de VIH y con sus observaciones a la primera edición de este Manual:

Dra. María del Pilar Rodríguez. Unicef Lic. Conchita Vásquez. Unicef Dr. Ricardo Luque. Ministerio de la Protección Social Dra. Maritza González. Instituto Nacional de Salud Dra. Victoria Manjarrés, Fundación Francois Xavier Bagnoud Dr. Carlos Alquichire Psi. Fernando González Dra. Gloria Pedraza Psi. Alfredo Mejía Lic. Fabián Betancourt

Los Coordinadores Departamentales del Proyecto: Psi. Claudia Mora. Amazonas Dra. Angela Castañeda. Antioquia Bact. Martha Ospina. Antioquia Bact. Alix Robinson. Arauca Dr. Alvaro Girón. Bogotá DC. Dra. Gisella Vega. Bolívar Lic. Ruth Jael Robles. Boyacá Psi. Myriam Astrid Ramírez. Caldas Bact. Alberto De la Ossa. Caldas Psi. Vicky Montoya. Caquetá Dr. Carlos Amaya Jinete. Casanare Bact. Lida Constanza Rios. Casanare Dr. Jairo Valencia. Cauca Dr. Wilson Cárcamo. Cesar Lic. Elizabeth Toral. Chocó Lic. Lucelly Benítez. Córdoba Dr. Alexis Gaines. Córdoba Dr. Wilson Bernal. Cundinamarca Bact. Ivonne Gutiérrez. Cundinamarca Bact. Julián Trujillo. Guainía



10Bact. Marco Tulio Serna. Guaviare Lic. Danny Quintero. Huila Dra. Clara Brito. La Guajira Psi. Delys Ortiz. La Guajira Sra. Rosa María Brito. La Guajira Bact. Elsy Zúñiga. Magdalena Bact. Marina Stella González. Meta Dr. Jorge Garzón. Nariño Lic Yeny Peña. Norte de Santander Bact. Gladys Mora. Norte de Santander Dr. Carlos Hernández. Quindío Lic. Elizabeth Monroy. Quindío Dr. Ancízar López. Risaralda Lic. Joan Ramírez. San Andrés y Providencia Dr. Esteban Numa. Santander Dr. Armando Sotomayor. Sucre Dr. Jorge Alcalá. Sucre Bact. Marly Suárez. Tolima Dra. Martha Castaño. Valle del Cauca Bact. Vannesa Gutiérrez. Vichada Bact. Vannesa Cortés. Vichada Lic. Marlene Vahos. Cali (in memoriam) Lic. Nancy Landazábal. Cali Las organizaciones no gubernamentales que colaboran con el proyecto: Fundación Francois Xavier Bagnoud. Atlántico Fundación Funvihda. Córdoba Fundación Luz de Esperanza. Magdalena Fundación Maria Fortaleza. Nariño Fundación Fundese. Valle del Cauca Fundación Casa Gami. Valle del Cauca Los profesionales de salud que asistieron a los eventos de capacitación local o departamental, del periodo diciembre 2004-marzo 2005.

El equipo de trabajo del Proyecto:

Adm. Catherine Castañeda Tec. Camilo Moreno



11 INTRODUCCIÓN

El VIH es transmitido de madre a hijo durante el embarazo, situación que es prevenible si la mujer es diagnosticada a tiempo. La prevalencia estimada de infección por VIH en Colombia en población de 15 a 49 años es de 0,7%, para 2005, con un compromiso cada vez mayor de las mujeres, que se tradujo en aumento de la transmisión vertical o materna-infantil. La probabilidad de transmisión varía entre 15% y 40%, dependiendo de factores maternos tales como grado de inmunodeficiencia, carga viral, estado nutricional, etc. La transmisión prenatal durante los dos primeros trimestres de gestación aporta de 20 a 30% de los casos, la perinatal (pre-parto e intra-parto) el 45-65% y la postnatal (relacionada con la leche materna exclusiva o combinada con fórmula láctea) el 15-25%.

Las estrategias para reducir la transmisión madre hijo de VIH incluyen:

• Prevención primaria con población adolescente. • Consejería y asesoría premarital y preconcepcional • Consejería y asesoría en planificación familiar para

mujeres infectadas. • Tratamiento anti-retroviral a la mujer durante la gestación

y el trabajo de parto y profilaxis al neonato en el post-parto inmediato

• Parto por cesárea electiva • Consejería nutricional para la sustitución de la leche

materna

El Programa Conjunto de Naciones Unidas sobre VIH/sida (Onusida), el Instituto Nacional de Salud (INS) y la Federación Colombiana de Cooperativas de Hospitales (Feredsalud), con la financiación de la Comisión Europea y el apoyo del Ministerio de la Protección Social, formularon e implementaron el Proyecto Nacional de Reducción de la Transmisión Madre Hijo de VIH, dirigido a las mujeres de bajos recursos socioeconómicos y que no están afiliadas al SGSSS.



12

Los objetivos de este Proyecto son:

• Promover el reconocimiento, la responsabilidad y la toma de conciencia, entre las mujeres colombianas en edad reproductiva, de la importancia de conocer su estado serológico de infección con VIH.

• Ofrecer gratuitamente la prueba de VIH como parte de los cuidados prenatales rutinarios a todas las mujeres gestantes colombianas que no estén afiliadas al SGSSS.

• Proporcionar cuidado médico completo y adecuado a las mujeres gestantes infectadas con VIH, incluyendo el tratamiento profiláctico anti-retroviral más conveniente para prevenir la transmisión madre hijo.

• Proporcionar ayuda psicosocial a las mujeres gestantes infectadas con VIH y sus familias y promover la continuidad del tratamiento.

• Realizar seguimiento clínico al recién nacido expuesto y proveer la fórmula láctea de reemplazo durante los primeros seis meses de vida.

• Promover y obtener el compromiso y participación de todas las instituciones del SGSSS.

Este Proyecto se cuenta con el esfuerzo conjunto de los departamentos, municipios, instituciones prestadoras de servicios de salud públicas (IPS) y algunas organizaciones no gubernamentales para el desarrollo de la estrategia y garantizan la apropiación de la estrategia.

El Manual resume los procedimientos generales del Proyecto, tanto los administrativos y logísticos como los relacionados con aspectos técnicos y de manejo clínico y nutricional, los cuales permitirán un mejor conocimiento y funcionamiento del mismo.

El seguimiento de las acciones contempladas en este Manual facilitará la implementación del Proyecto y contribuirá a la disminución de la transmisión madre hijo de VIH en Colombia.



13 INTRODUCCIÓN A LA SEGUNDA EDICIÓN Esta edición es producto de dos años de experiencia del Proyecto Nacional de Reducción de la Transmisión Madre Hijo de VIH y de los aportes realizados sobre los contenidos del Manual (primera edición) por los asistentes a diferentes eventos regionales y locales y por los Coordinadores Departamentales del Proyecto. La presentación fue organizada en cuatro capítulos principales:

1. Generalidades del Proyecto, que contiene información básica sobre la organización en los diferentes niveles.

2. Procedimientos técnico-científicos, que se puede utilizar como un referente general para el diagnóstico de VIH en la gestante y para la atención integral de la mujer infectada con VIH y su hijo expuesto.

3. Sistema de información, resaltando la importancia del sistema dentro del Proyecto.

4. Procedimientos administrativos, relacionados con la gestión entre IPS, Coordinación Departamental y Nacional.

Para mayor comprensión de los procesos de atención ofrecidos por el Proyecto fueron modificados los diagramas de flujo para diagnóstico y aplicación del protocolo de terapia anti-retroviral. Además se complementó el marco de referencias bibliográficas para su utilización en la profundización sobre el tema. El Manual que tiene en sus manos es un documento de una gran utilidad para los que vemos la alta costo-eficacia de dar acceso oportuno al tratamiento de las mujeres infectadas con VIH y evitar que los niños expuestos nazcan con VIH.



14 ADVERTENCIAS El presente Manual de Procedimientos no es una norma nacional de atención integral. Compila los procedimientos apoyados y contenidos en el Proyecto madre hijo de VIH financiado por la Comisión Europea. Los procedimientos que no están incluidos en el presente Manual o que están nombrados superficialmente (Pej. Profilaxis contra infecciones oportunistas), deben ser consultados en la literatura científica internacional y en concordancia con las normas vigentes de atención integral para las personas conviviendo con el VIH. Las gestantes atendidas por el Proyecto, las mujeres infectadas con VIH y sus hijos expuestos captados, reciben los beneficios que están estipulados en este Manual. Este Manual es una guía básica que puede servir para la toma de decisiones del equipo de salud y no reemplaza la valoración médica para cada caso en particular.



15

CAPITULO 1. GENERALIDADES DEL PROYECTO



16

ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL El Proyecto dispone de la siguiente estructura: o Un Comité Técnico Directivo Nacional conformado por

Onusida, Feredsalud, INS y Ministerio de la Protección Social; éste comité designa un coordinador nacional.

o Un Coordinador Departamental designado por la autoridad departamental de salud pública.

o Un referente municipal designado por el coordinador departamental, que usualmente es funcionario de una institución pública de salud municipal.

RESPONSABILIDADES POR NIVELES Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) públicas realizan inducción al control prenatal, consulta médica, asesoría y consejería pre y post prueba, consentimiento informado, diligenciamiento de los formatos A001 y A003 y toma y envío de las muestras al Laboratorio Departamental de Salud Pública o al laboratorio asignado por el Proyecto para los exámenes de diagnóstico y seguimiento. La prueba de VIH es ofrecida en cualquier nivel de atención como es explicado en los procedimientos técnicos. Las IPS de primero, segundo o tercer nivel brindan atención integral a la gestante infectada con VIH que incluye control prenatal, seguimiento clínico y de laboratorio, la provisión de medicamentos anti-retrovirales, cesárea, suministro de fórmula láctea para el niño o niña y seguimiento nutricional al neonato. La referencia y contra-referencia funciona como se establece para el departamento y sus diferentes regionales. Es recomendable la valoración oportuna por médicos especialistas que permita establecer las necesidades de cada gestante detectada.



17Las Alcaldías y las Secretarias Municipales de Salud apoyan la promoción del Proyecto en el marco del Plan de Atención Básica Municipal y de la operación del Plan Nacional de Salud Sexual y Reproductiva. La Coordinación Departamental implementa progresivamente el Proyecto en todas las IPS públicas que realizan control prenatal y atención del parto en su departamento; apoya el mercadeo social en el marco del Plan de Atención Básica; coordina la solicitud de los insumos para la operación del Proyecto y para la atención de la gestante infectada con VIH; supervisa la toma y envío de las muestras para las pruebas confirmatorias y de seguimiento de la infección. El Laboratorio Departamental de Salud Pública realiza las pruebas de Elisa de las muestras recibidas de las IPS y en algunos casos, la confirmación de laboratorio. El equipo de Coordinación Nacional organiza la provisión de insumos para la toma y realización de pruebas de laboratorio, medicamentos para el tratamiento o profilaxis anti-retroviral y fórmula láctea de reemplazo, así como la autorización para la realización del recuento de linfocitos y de la carga viral para los casos positivos o indeterminados. Además propone los cambios en el protocolo de atención integral, recopila la información del Proyecto y produce informes periódicos para la comunidad, los programas de salud pública y las autoridades. Los miembros del Comité Directivo Nacional realizan la evaluación periódica del desarrollo del Proyecto, y proponen, analizan y deciden sobre estrategias de mejoramiento. El Comité Técnico Directivo Nacional es la instancia donde son tomadas las decisiones sobre los cambios a realizar en el Proyecto. Este Comité se reúne mensual o bimensualmente.



18:

* EQUIPO LOCAL

•1 coordinador Local

• Trabajadores de salud pública

Equipos técnicos locales ( n = definidos por el equipo

regional )

*

COMITE TECNICO DIRECTIVO

COORDINACIÓN NACIONAL

Asistente Administrativo

Técnico en Sistemas

Dpto Equipos técnicos dptales ( n=32 )

Estructura organizacional

Municipio

Agencias consultoras

DptoDpto Dpto

* EQUIPO DEPARTAMENTAL RECOMENDADO

• 1 coordinador departamental • 1 profesional del laboratorio de

salud publica • trabajadores de salud pública • 1 psicólogo (a) • 1 enfermera (o) • 1 nutricionista • 1 ginecólogo



19 En el siguiente gráfico es resumida la estructura funcional del Proyecto.

RECONOCIMIENTO DEL PROYECTO EN EL DEPARTAMENTO El Proyecto tiene como soporte administrativo el contrato suscrito entre Feredsalud y la Comisión Europea (COL/AIDCO/2001/0473); que contiene los aspectos específicos de la donación. El Proyecto y las Secretarias Departamentales de Salud suscribieron un convenio con los compromisos y responsabilidades de las partes para la ejecución del Proyecto. Cada Gobernación (o Secretaría de Salud) certifica semestralmente lo aportado por concepto de infraestructura y recurso humano para las asesorías y consejerías, las pruebas serológicas y las cesáreas, y los gastos por otros conceptos relacionados con el Proyecto. Durante el tiempo transcurrido del Proyecto, algunos departamentos o municipios fortalecieron, paralelamente, sus actividades de mejoramiento del control prenatal, abordaje de la pareja, seguimiento clínico y psico-social al binomio madre infectada con VIH – hijo(a), tamizaje de otros eventos de interés en salud pública (sífilis, hepatitis B), mercadeo social del Proyecto

Municipio Departamento Nación

COORDINACIÓN DEPARTAMENTAL

COORDINACION NACIONAL

IPS PÚBLICAS

• Coord. Insumos y reactivos • Procesamiento de Elisa VIH • Recolección y análisis de

información • Retroalimentación

• Adquisición y entrega de insumos

• Procesamiento de pruebas confirmatorias y de seguimiento de la infección e inmunológico

• Consolidación y análisis de información

• Retroalimentación

• Control prenatal • Consejería pre y post prueba VIH • Toma de muestra para Elisa y W.B. • Diligenciamiento de formatos • Tratamiento ARV de la gestante • Seguimiento a gestante infectada con

VIH: laboratorio (carga viral y CD4+) • Cesárea • Tratamiento profiláctico del recién

nacido expuesto. • Asesoría nutricional y provisión fórmula

láctea • Seguimiento del recién nacido: clínico,

nutricional y de laboratorio • Visita domiciliaria al binomio madre hijo



20en medios de comunicación locales y aseguramiento del tratamiento post-parto para la gestante.

MERCADEO SOCIAL Las estrategias de divulgación permiten que los tomadores de decisión en salud pública, los profesionales de la salud y las gestantes conozcan la existencia del Proyecto. El Proyecto produjo y pautó dos comerciales para televisión, doce para radio, un afiche, un video para salas de espera, un folleto de preguntas más frecuentes y un folleto informativo general. Los departamentos y municipios pueden solicitar los comerciales de televisión y radio para su uso en el nivel local a través de canales y emisoras comunitarias o privadas siempre y cuando sea identificada la Comisión Europea y al Proyecto Madre Hijo. La emisión de comerciales por televisión o radio puede acompañarse de comunicados de prensa departamentales periódicos sobre los resultados del Proyecto, entrevistas con el equipo departamental o nacional o testimonios de los pacientes. El material publicitario y educativo es solicitado por escrito a la Coordinación Nacional para proceder al despacho. También se pueden realizar brigadas de información y canalización a la asesoría y consejería en VIH para las gestantes, en los barrios o comunas. Los profesionales de salud que ingresan al servicio social obligatorio deben recibir inducción sobre el Proyecto así como el personal de salud de plante, en especial, el equipo de especialistas clínicos. La Coordinación Nacional del Proyecto emitirá un boletín bimensual para los coordinadores departamentales y comunicados para las autoridades locales, que permitirán el monitoreo continuo del Proyecto.



21



22

CAPITULO 2. PROCEDIMIENTOS TÉCNICO CIENTÍFICOS



23 El Proyecto es ejecutado principalmente en IPS públicas donde son realizadas las actividades de control prenatal y atención del parto. Los procedimientos básicos del Proyecto son: o Preprueba: captación de la gestante, inducción a la demanda

de control prenatal, control prenatal, divulgación de la disponibilidad de la prueba, consejería y asesoría preprueba, diligenciamiento del consentimiento informado y formato A001, toma, almacenamiento y envío de muestra, diligenciamiento del formato A003 por el laboratorio local.

o Postprueba reactiva: toma de segunda muestra para segunda Elisa y confirmación Western Blot.

o Postprueba negativa o no reactiva: consejería y asesoría postprueba, inducción a la demanda de control prenatal.

o Postprueba positiva o indeterminada: consejería y asesoría postprueba, consejería sobre atención integral y aseguramiento, control prenatal de alto riesgo, consulta especializada (en lo posible, gineco-obstetra e infectólogo), toma de muestras para carga viral y recuento de linfocitos a la gestante; recepción y suministro de medicamentos para tratamiento anti-retroviral de la gestante y profilaxis anti-retroviral intraparto; consejería para planificación familiar; programación y realización de cesárea; diligenciamiento de formatos de solicitud y seguimiento (A002, A003, A004).

o Seguimiento al recién nacido expuesto: ingreso inmediato al control de crecimiento y desarrollo, solicitud y suministro de profilaxis anti-retroviral, toma de muestra para carga viral, provisión de fórmula láctea de reemplazo, seguimiento mensual nutricional y del estado de salud, diligenciamiento del formato A005 y A009, inmunización.

o Seguimiento a la puérpera: información sobre aseguramiento, control de puerperio, gestión para continuidad de la provisión de tratamiento; consejería para planificación familiar.

o Visita domiciliaria al binomio madre hijo. Los procedimientos del Proyecto fortalecen la prestación del servicio de control prenatal y de ninguna forma la reemplazan.



24 Otros procedimientos no relacionados en esta descripción hacen parte de la atención integral pero no del Proyecto y se deben gestionar en el nivel local y departamental.

CAPTACIÓN DE LA GESTANTE Cualquier atención en salud durante la gestación es una oportunidad para informar sobre la prueba de VIH y ofrecer consejería y asesoría. Toda gestante que acuda a control prenatal, idealmente en el primer trimestre de embarazo, es informada sobre la posibilidad de realización de la prueba de VIH y se le ofrece consejería y asesoría pre prueba. Si acepta la prueba, el asesor diligencia el consentimiento informado (anexo A) y el formato A001 y se procede a tomar la muestra. Se pueden aprovechar las estrategias de demanda inducida al control prenatal tales como brigadas médicas para ofrecer la consejería y asesoría, y la prueba. La gestante puede ser captada cerca de la fecha probable de parto e incluso en trabajo de parto, cuando también se ofrece la prueba. Aunque es una detección tardía, disminuye la probabilidad de transmisión intraparto y a través de la leche materna. Los formatos A001 que registran las gestantes captadas por el Proyecto serán enviados en medio físico o magnético a la Coordinación Nacional, mensualmente.

CONSEJERÍA Y ASESORÍA PRE PRUEBA La consejería y asesoría pre-prueba es un escenario de promoción de la salud y prevención de la enfermedad. En este escenario se brinda información básica sobre VIH/sida (incluyendo factores de riesgo, mecanismos de transmisión y formas de prevención), derechos de acceso a la prueba y de atención integral a la mujer infectada con VIH, confidencialidad y apoyo social.



25En esta consejería, la gestante es informada del derecho que tiene de acceder a la prueba de Elisa para conocer si está infectada o no con el VIH. En el nivel local, toda gestante debe tener acceso a la consejería y asesoría preprueba durante su PRIMER control prenatal o PRIMER contacto con un servicio de salud.

La consejería es ofrecida por personal de la institución de salud, previamente capacitado. Dentro de las acciones de prevención existen procedimientos SOAT denominados atención médica incluida las acciones de promoción, prevención y atención por sesión (40111 o 40121) o Actividad individual o grupal de promoción, prevención o protección específica (por cada sesión) (39360) que facilitan la recuperación del servicio en la facturación. La consejería y asesoría no es un procedimiento exclusivo para las gestantes beneficiarias del Proyecto. De acuerdo al Decreto 1543 de 1997 y a la Resolución 412 de 2000 es un requisito para la realización de cualquier prueba de VIH, en cualquier grupo poblacional. La consejería y asesoría es provista de manera individual durante el control prenatal o en una consulta exclusiva para ello y SIEMPRE es realizada previa a la prueba. NO se prescribe o realiza una prueba si no se brindó asesoría o consejería previa. En algunos departamentos realizan como estrategia preliminar a la asesoría, una charla informativa colectiva sobre VIH/sida para proceder a la consejería individual. Esto permite que el tiempo disponible para la asesoría sea utilizado en las necesidades individuales de la gestante. Es recomendable, el diligenciamiento de un instrumento para identificar los conocimientos, actitudes, mitos y comportamientos de las gestantes atendidas en consejería y asesoría preprueba. Este procedimiento permitirá evaluar los cambios encontrados durante una asesoría postprueba.



26Es ideal que la persona que realizó la asesoría pre-prueba, sea quien haga la asesoría post-prueba, lo que permite mayor evaluación del impacto de la asesoría y fortalece el escenario como estrategia de prevención. Casos especiales En el caso de gestantes de 14 a 17 años, se considera que tienen la autonomía para recibir la asesoría y decidir si quieren o no la realización de la prueba, y no requieren consentimiento de los padres. En el caso de ser detectadas como infectadas con VIH, el consejero invoca la protección del Estado ante el ICBF o las Comisarías de Familia para asegurar la atención integral posterior. Si la gestante es menor de 14 años, la legislación colombiana considera el embarazo como producto de abuso sexual y se notifica como tal, para la realización de la atención del caso. En la atención integral del abuso sexual está la realización de la prueba de VIH. A la gestante que ingresa en trabajo de parto sin antecedente de control prenatal, se le informa sobre la realización de una prueba de VIH para decidir la aplicación de una profilaxis anti-retroviral. Se sugiere que después del parto, la institución hace la consejería y asesoría completa para aplicar el diagrama de flujo de diagnóstico. Pasos para realizar consejería y asesoría pre prueba o Saludo: es asumida una actitud de empatía y se procura un

ambiente de privacidad. o Disminución de la ansiedad y valoración de los conocimientos,

actitudes, mitos y comportamientos. Evitar los juicios de valor. Reducción de temores mediante la aclaración de conceptos erróneos o dudas.

o Información de la epidemiología del VIH (situación en el mundo y en Colombia; contexto de la transmisión madre-hijo; situación en Colombia de la transmisión madre-hijo; factores de vulnerabilidad).



27o Información sobre la naturaleza de las pruebas presuntivas

y confirmatorias y sus ventajas y limitaciones así como los posibles riesgos.

o Preparación a la gestante para la asunción de un resultado positivo, negativo o indeterminado.

o Detección de redes sociales de apoyo. Oferta de apoyo psico-social sin sobredimensionar la ayuda.

o Valoración de las reacciones y repercusiones ante un resultado positivo de VIH. Detectar antecedentes de reacciones emocionales. Si son detectados, remitir a servicios de psicología.

o Orientación sobre disminución del riesgo. o Presentación del Proyecto de Reducción de la Transmisión

Madre-Hijo haciendo referencia a: realización de pruebas presuntivas y confirmatorias; terapia anti-retroviral durante la gestación; parto por cesárea; terapia anti-retroviral profiláctica al recién nacido; asesoría nutricional y de planificación y seguimiento de la infección.

o Garantía de la confidencialidad y privacidad del procedimiento y su resultado.

o Diligenciamiento del consentimiento informado de acuerdo con lo dispuesto en el Decreto 1543 de 1997 y en la Resolución 412 de 2000. Anexo A

o Canalización de la gestante hacia el laboratorio clínico para la toma de muestra. En algunos casos, en el laboratorio es realizada la consejería.

En la consejería pre-prueba se sugiere, en la presentación del Proyecto Madre Hijo, no incluir la contra-indicación de la leche materna, pues las gestantes que no resulten infectadas con VIH pueden entender que sin importar que estén infectadas o no, transmiten el VIH por este medio y suspenden la leche materna sin recomendación médica. Características de un buen consejero o Empatía: es “colocarse” en el lugar de otro. Es experimentar

cómo se sentiría la gestante ante una circunstancia específica. Aceptar los diferentes valores y condiciones de las gestantes con experiencias distintas.

o Coherencia: es ser consistente entre lo que se dice, lo que se hace y lo que se es.



28o Actitud positiva incondicional: es saber transmitir

aceptación de la gestante sin evaluarla, ni desaprobarla, aunque se esté en desacuerdo con su actitud, su juicio o su conducta.

o Respeto: es permitir la libertad de expresión en los términos que la gestante tenga; es no imponer, no invadir, no forzar.

o Discreción: es mantener de manera confidencial lo dicho por la gestante. Es ser respetuoso de la información recibida, tanto en la sala de espera como en el consultorio y en la comunidad.

o Responsabilidad: es comprometerse con la gestante, con las tareas y con los pasos a seguir para alcanzar los objetivos acordados.

o Honestidad: es hablar con la verdad a la gestante. Ser veraz es una característica básica para asegurar decisiones libres y un consentimiento responsable, producto de la información imparcial.

o Convicción: es creer que la educación en VIH/sida juega un papel para mejorar la salud de la familia y que es un derecho humano básico.

o Seguridad: es sentir comodidad con el manejo de “uno mismo” ya que estará expuesto en una forma íntima con la persona a orientar. Es estar convencido de lo que se está haciendo.

o Sociabilidad: es responder con calidez a las necesidades de otras personas y relacionarse con gestantes de distintas edades, antecedentes y personalidades.

o Eficiencia: es trabajar eficazmente bajo condiciones de presión con un mínimo de supervisión. Comprometerse al trabajo disciplinado para ayudar a otros.

o Flexibilidad: es abrirse a los imprevistos, a los cambios de opinión o de decisión de una gestante y ser tolerante con las diversas formas de comportamiento.

o Neutralidad: es permitir que la gestante realice sus propias inferencias y juicios y que tome sus decisiones libremente, sin que el profesional dirija o sesgue las decisiones con su propio criterio.

PROCESAMIENTO E INTERPRETACIÓN DE LAS PRUEBAS PRESUNTIVAS Y CONFIRMATORIAS



29El diagnóstico de VIH está compuesto por dos pruebas Elisa y una confirmación con Western Blot. Ver flujograma 1 y 2. La prueba de Elisa para VIH es un examen inmuno-enzimático que mide la concentración de anticuerpos contra VIH en la sangre. El Proyecto utiliza la técnica ultramicroelisa de Tecnosuma ® con sensibilidad de 100% y especificidad de 99,6%. Esta prueba es realizada en los Laboratorios de Salud Pública Departamentales (Anexo B). Las muestras son tomadas al finalizar la asesoría y consejería para la prueba. Existen dos técnicas para la recolección de la muestra: en tubos al vacío y en papel de filtro. La primera técnica es rutinaria y la segunda es utilizada para la toma de muestra en sitios muy distantes, de difícil transporte o acceso, de acuerdo a prioridades establecidas entre la Coordinación Nacional y Departamental. A las gestantes que resulten reactivas se les solicita una segunda muestra de 10ml, para realizar un segundo ultramicroelisa y en el caso de reactividad, la prueba confirmatoria de Western Blot en los laboratorios autorizados para tal fin (Ver Anexo B). Algunos Laboratorios de Salud Pública Departamentales, dentro de sus procedimientos, realizan el diagnóstico con una sola muestra, asegurando identificación correcta y disminuyendo la ansiedad causada por una prueba de Elisa reactiva. Estos laboratorios, cuando aplican el protocolo de diagnóstico, realizan primero ultramicroelisa o prueba rápida; en el caso de reactividad, una prueba de la misma generación pero de otra casa comercial o una prueba denominada de cuarta generación (antígeno-anticuerpo); si es reactiva, procesan o remiten para Western Blot. También, el Proyecto provee pruebas rápidas a IPS donde realizan cesáreas (de segundo o tercer nivel, o instituciones que habilitaron el servicio de cirugía general o de urgencias) de acuerdo a información suministrada por los Coordinadores Departamentales. Esta prueba está destinada para los casos considerados como emergencia para el Proyecto:

• Gestantes sin antecedente de control prenatal que ingresan por primera vez a una IPS, en trabajo de parto.



30• Gestantes detectadas durante brigada médica en sitio

de difícil acceso (Pej. Región selvática), donde es muy difícil volver para entregar un resultado.

• Gestantes detectadas en control prenatal que pueden “no volver” (alto riesgo psico-social).

• Gestante a quien se hizo prueba de VIH en otro momento del embarazo, y está salió no reactiva, pero por exposición o conducta de riesgo se considera una prueba rápida durante el preparto para descartar ventana inmunológica.

Si la prueba rápida es reactiva, se continúa el flujograma para confirmar el diagnóstico con ultramicroelisa y Western Blot. La prueba rápida tiene como fin decidir la conducta profiláctica y NUNCA definir un diagnóstico. Una gestante con prueba rápida reactiva es clasificada como un caso probable de infección por VIH y no un caso confirmado. La prueba rápida con resultado reactivo indica la aplicación de medicamentos anti-retrovirales intraparto, situación que es explicada a la gestante, previendo la necesidad de confirmar el diagnóstico.

TOMA DE LA MUESTRA PARA DIAGNÓSTICO DE VIH Muestra de suero en tubo

La muestra es recolectada en los tubos de plástico al vacío con gel (tubo separador de suero SSTM- tapa amarilla) provistos por el Proyecto. Son tomados 5ml de sangre total. A los tubos se les realizan 3 inversiones y se dejan coagular por 30 minutos. Los tubos SSTM y las agujas son provistos por el Proyecto a través de las Coordinaciones Departamentales. La muestra es centrifugada a 1.000-1.300rpm durante 10 minutos. En caso de no disponer de máquina centrifugadora se procede a retraer el coágulo y separar el suero para su envío, en el mismo tubo.



31Mientras es enviada, la muestra se refrigera (máximo durante tres días de 2 a 8°C) o congela (máximo 15 días a -20º C) evitando procesos de disminución o aumento de temperatura. Dependiendo del tiempo estimado para enviar la muestra, se refrigera o congela desde el inicio. En lo posible, la muestra es enviada en las siguientes 48 horas al Laboratorio Departamental de Salud Pública, acompañada del formato A003. El transporte es realizado de acuerdo a las recomendaciones internacionales de triple embalaje y con una temperatura estable. Es recomendable, en el caso de tomar la muestra en un sitio donde no se pueda conservar la temperatura de la misma, utilizar como técnica, la toma de muestra en papel de filtro. El Laboratorio de Salud Pública Departamental procesa la prueba de acuerdo con el manual de instrucciones y procedimientos anexo a cada estuche de ultramicroelisa VIH. No sirven muestras con hemólisis o con alto contenido visible de productos de degradación de la fibrina. Si este es el caso, se repite la muestra. No enviar muestras con estas características. La ausencia de ayuno en la gestante no es un criterio para no tomar la muestra. En todos los niveles que manipulan la muestra, el rotulado es revisado para asegurar la identidad de la muestra. Esto incluye la claridad (legibilidad) de la identificación. Muestra de sangre total en papel de filtro Es una muestra mediante la punción digital y recolección de gotas de sangre total, con el siguiente procedimiento: • Preparación del kit de recolección de muestra que incluye la

lanceta, algodón con alcohol antiséptico al 70%, guantes, tarjeta de papel de filtro S&S903 y tarjeta de identificación.

• Diligenciamiento legible, con todos los datos, de la tarjeta de identificación de la muestra que está anexa al papel de filtro.



32• Selección de un dedo de la mano, y con el algodón

impregnado en alcohol, desinfectar el pulpejo (yema) en forma circular. Esperar que seque y pinchar con la lanceta.

• Colocación de la gota de sangre en cada uno de los círculos que trae el papel de filtro (10mm de diámetro). Al colocar la gota, la tarjeta de papel de filtro está horizontal. Observar que la muestra impregne el papel atrás, al menos 5mm.

• Secado de las muestras en el rack (estante de cartón) en posición horizontal, con la gota boca arriba. Secar a temperatura ambiente por más de 3 horas sin calentamiento o amontonamiento, evitando que el papel toque las superficies para evitar la contaminación.

• Cuando la muestra esté seca, es colocada en un sobre de correo tipo carta.

• La muestra conservada entre -20ºC y 4ºC es estable por un año; entre 20ºC y 25ºC (ambiente), por 7 semanas, y a temperaturas mayores de 36ºC y humedad alta, por 2 semanas.

• Enviar al Laboratorio de Salud Pública todos los sobres tamaño carta dentro de un sobre manila.

Recomendaciones adicionales • Permita que la gota caiga en el círculo hasta que lo cubra y lo

pase. • No sobreponga gotas de sangre cuando no complete el círculo

con una gota. • Evite tocar o untar otros círculos que ya contienen su gota. • No aplique la gota con un tubo capilar. • No toque los círculos que tengan las gotas, ya sea con guantes

o sin ellos. • No empaque el papel si no transcurrieron 3 horas de secado. • No aplique la gota por lado y lado del papel. • No exponga las tarjetas al calor. No seque con mechero,

fósforo o encendedor. • Siempre use alcohol para la limpieza y asegúrese que secó

antes de pinchar. Las tarjetas de papel de filtro, las lancetas, los sobres y los estantes (rack) son provistos por el Proyecto. El Coordinador Departamental solicita estos insumos por escrito.



33En el caso de un resultado reactivo en la prueba de Elisa tomada en papel de filtro, con las “monedas” restantes se puede realizar el Western Blot. Toma de pruebas rápidas Es una prueba realizada de manera inmediata mediante una muestra tomada por venopunción o punción del dedo. La prueba utiliza suero, plasma o sangre total. Si es utilizada sangre total, se añade solución amortiguadora (buffer). Las instrucciones sobre la realización y lectura de los resultados de la prueba rápida están en el inserto de cada prueba suministrada. Toda prueba rápida es acompañada de una toma de muestra en tubo SSTM (tapa amarilla) para aplicar el flujograma de diagnóstico. Esta muestra es descartada si el resultado es no reactivo. Las pruebas rápidas son solicitadas por el Coordinador Departamental y ubicadas en las IPS donde se realiza cesárea. Para realizar un nuevo pedido, el Coordinador Departamental envía la relación en el formato A001 de las pruebas rápidas realizadas.

REPORTE DE LOS RESULTADOS El resultado final del tamizaje y confirmación de VIH puede ser no reactivo, negativo, indeterminado o positivo. Estos resultados son entregados de manera individual durante un proceso de consejería y asesoría post-prueba, y archivados en la historia clínica. A la mujer gestante se le entrega una copia del resultado de su prueba para VIH; en el caso de un resultado positivo, este procedimiento mejora la oportunidad de tratamiento cuando hay cambio voluntario de la institución a donde asiste.



34Los reportes de las primeras pruebas Elisa reactivas o border-line son notificados con carácter urgente al laboratorio de la institución donde fue captada la paciente, solicitando una segunda muestra de 10ml para realizar otra prueba de Elisa.

Si el segundo Elisa es reactivo o border-line, es enviada una alícuota de suero de 1-2ml para la realización del Western Blot en los laboratorios de referencia (Ver Anexo B). Es importante, dar prioridad al procesamiento de esta prueba confirmatoria y al envío oportuno de los resultados. Para este envío, los Laboratorios Departamentales de Salud Pública utilizan las guías de correo provistas por el Proyecto.

El laboratorio de referencia envía el reporte de la prueba confirmatoria al Laboratorio Departamental de Salud Pública correspondiente, quien envía a la IPS donde atienden a la gestante. Para todo resultado, tanto de las pruebas presuntivas como confirmatorias, se garantiza la confidencialidad en la IPS que atiende el caso y en todos los niveles de Coordinación del Proyecto. A la gestante NUNCA se le entrega un resultado reactivo de Elisa como diagnóstico definitivo. El resultado de Elisa reactivo no significa que la gestante tenga la infección, pues el valor predictivo positivo (la probabilidad que sea realmente positiva) se encuentra entre 30 y 75%. Ante una Elisa reactiva se realizan todos los esfuerzos para localizar a la gestante y confirmar el diagnóstico En el caso de las muestras tomadas en papel de filtro, ante un caso reactivo, la prueba confirmatoria se puede realizar con las “monedas” restantes del papel de filtro. Las pruebas rápidas tienen una sensibilidad de 100% y no requieren de otra muestra ante un resultado no reactivo. El resultado reactivo de una prueba rápida es utilizado para tomar la decisión sobre la profilaxis anti-retroviral, pero se continúa el esquema de diagnóstico con una segunda Elisa y de ser reactiva, la confirmación con Western Blot.



35En NINGÚN caso de diagnóstico de VIH en una gestante, el Proyecto aprueba otro esquema de diagnóstico. La carga viral no es una prueba diagnóstica, excepto para los niños menores de 18 meses.

CONSEJERÍA Y ASESORÍA POST PRUEBA Se deben realizan todos los esfuerzos para entregar el diagnóstico de infección por VIH a cada gestante mediante una consejería y asesoría postprueba. Por esta razón, es importante contar con los datos de su ubicación geográfica (formato A001). Un proceso adecuado de asesoría y consejería pre y post-prueba facilitará cambios de comportamiento y corrección de conceptos erróneos, además de una mayor adherencia al tratamiento de una gestante infectada con VIH o indeterminada. Entrega de un resultado no reactivo o negativo La asesoría postprueba para un resultado negativo debe: • Asegurar que la gestante entienda el resultado y las

limitaciones de la prueba (por ejemplo, periodo entre la infección y el desarrollo de anticuerpos).

• Identificar cualquier actividad de la gestante para reducir o evitar los comportamientos de riesgo y alentarla para que continúe el esfuerzo.

• Determinar los cambios de comportamiento que la gestante estaría dispuesta a asumir para reducir los riesgos y discutir los pasos para ponerlos en práctica.

• Ayudar a la gestante a aprender técnicas que le permitan negociar actividades de riesgo menor con su pareja.

• Referir a la gestante a otros servicios que le ayuden al fortalecimiento y mantenimiento de los comportamientos de menor riesgo.

• Discutir la necesidad y capacidad de la gestante para ayudar a sus parejas a aceptar que están en riesgo de infección con VIH.



36• Resaltar la importancia de concertar o acordar medidas de

reducción de riesgo con su pareja. Identificar cualquier dificultad que perciba la gestante.

• Aconsejar a la gestante para que no done sangre, plasma ni órganos sí tiene algún comportamiento de riesgo para VIH, después del parto.

• Si es necesario, aconsejar a la gestante sobre otros servicios de prevención y tratamiento para otros problemas detectados como drogadicción, desorden del comportamiento, etc.

Comportamientos de riesgo: • Relaciones sexuales sin protección • Antecedente de enfermedad de transmisión sexual • Usuaria o compañera sexual de usuario de drogas

intravenosas • Múltiples compañeros sexuales o trabajadora sexual Si durante un control prenatal es detectado que: • La gestante ha mantenido comportamientos de riesgo. • La pareja actual o anterior de la gestante tiene un diagnóstico

confirmado de VIH. • Es diagnosticado uno de sus hijos con VIH/sida Realizar la prueba tres meses después de la primera o en el momento del parto para descartar sero-conversión. Entrega de un resultado positivo Los resultados positivos son reportados en medio físico a la IPS que captó la gestante. Este resultado es informado a la Coordinación Departamental y Nacional para los trámites correspondientes. Algunas gestantes están mejor preparadas que otras para recibir los resultados positivos. La consejería es adaptada a las circunstancias de cada gestante y requiere más de una sesión. Los consejeros reconocen el efecto emocional de recibir un resultado positivo que impide a la gestante escuchar e incorporar la información necesaria durante esta cita. Se acuerda una nueva cita o se remite a otros servicios que satisfagan sus necesidades y cumplan con los objetivos de la orientación. Es recomendable el



37seguimiento mediante llamadas telefónicas, cuando son autorizadas por la gestante. El consejero debe: • Asegurar que la gestante entiende el significado del resultado. • Evaluar las necesidades inmediatas de apoyo médico o

psicológico, de prevención, o de otra índole, sin crear falsas expectativas.

• Hacer que la gestante perciba sus necesidades de evaluación médica adicional y de tratamiento.

• Establecer un plan para continuar la atención médica y el apoyo psicológico que incluya orientación para la prevención.

Como parte del plan, el consejero deberá: • Recordar la existencia del Proyecto e indicar la necesidad de

participar y permanecer en éste, para evitar la transmisión madre hijo de VIH.

• Identificar los servicios de referencia necesarios y ayudar a la gestante a su contacto. En lo posible, dar información sobre estos servicios por escrito.

• Analizar con la paciente, los riesgos de transmitir el VIH, en especial, al hijo que espera.

• Ayudar a poner en práctica los cambios de comportamiento y reforzar los comportamientos que minimizan o eliminan el riesgo de transmisión.

• Conversar con la gestante sobre acceso a los servicios de prevención y disponibilidad de los mismos, incluso servicios de apoyo psico-social.

• Indicar a la gestante, la responsabilidad de asegurar que sus parejas sexuales conozcan su diagnóstico.

• Ayudar a la gestante a elaborar un plan que asegure que su(s) pareja(s) reciba(n) consejería sobre su exposición al VIH.

• Hablar con la gestante sobre la forma en que puede revelar su condición de infectada a sus parejas sexuales.

• Discutir con la gestante sobre sus planes específicos para los próximos días y asegurar que cuenta con sistemas de apoyo para ese periodo.

• Indicar a la gestante que NO done sangre, plasma u órganos después del embarazo.

• Realizar asesoría inicial para el aseguramiento al SGSSS.



38En el momento de entregar un resultado de Western Blot positivo, el asesor debe contar con el original del resultado en la historia clínica para mostrarlo a la gestante. La gestante debe tener una copia del resultado de Western Blot, que facilitará su atención en otras instituciones o en otros niveles, donde consulte. Por ningún motivo, en un carné de atención o en una carpeta de historia clínica se resalta, subraya o escribe el diagnóstico de VIH o sida de la gestante. Entrega de un resultado indeterminado El asesor explica que el resultado de la prueba no es concluyente, lo cual significa que: • Es falsa reactiva biológica por que el embarazo produce, en

ocasiones, un resultado indeterminado que será aclarado en el puerperio.

• La infección es reciente y los anticuerpos no se han desarrollado completamente (“ventana inmunológica”).

A toda gestante con resultado indeterminado se le facilita el acceso a un servicio de asesoría psicológica permanente, hasta aclarar el diagnóstico. Al entregar el resultado: • Evaluar las precauciones y el nivel de ansiedad de la gestante

durante el periodo de espera para confirmación del diagnóstico.

• Referir a la gestante a un servicio de asesoría psicológica o grupo de apoyo que le ayude con su incertidumbre mientras es resuelta la situación.

• Explicar la necesidad de tratamiento anti-retroviral profiláctico para evitar que su hijo nazca con VIH, ante la posibilidad que sea realmente positiva.

• Advertir que en el momento de aclarar el diagnóstico se decidirá el cambio o no de la conducta tomada.



39El resultado indeterminado siempre es informado a la gestante, explicándole que cualquier intervención es preventiva y que es necesario confirmar el diagnóstico, preferiblemente, después del parto (primeros 7 días de puerperio). Para aclarar el diagnóstico indeterminado: • Repetición del protocolo de diagnóstico (Elisa o prueba rápida

seguida de Western Blot) 3 meses después. Si es negativa se descarta; si es positiva, se confirma. Si continúa indeterminada, es preferible realizar el diagnóstico en el puerperio inmediato.

• Prueba al compañero sexual actual (incluso, a los más recientes). Si resulta positivo, es un indicador de sero-conversión en la gestante.

• Prueba inmuno-enzimática de cuarta generación con muestra adecuadamente conservada, si es reactiva se podría considerar como soporte para aplicar la terapia anti-retroviral.

La consejería y asesoría post-prueba facilita que la gestante canalice su pareja o parejas sexuales hacia la asesoría pre-prueba. En una decisión compartida con la gestante, el médico tratante decide la inclusión en el protocolo de tratamiento anti-retroviral de la mujer probablemente infectada con VIH (caso indeterminado) y la profilaxis de su hijo expuesto. El análisis y la toma de decisión de suministro de protocolo anti-retroviral a un caso indeterminado dependen del esfuerzo de un equipo de trabajo liderado por el médico tratante y no sólo de un resultado de laboratorio. Ayuda a esta decisión, tener en cuenta otros criterios epidemiológicos tales como: consumo de sustancias psico-activas (intravenosas), compañero actual usuario de drogas intravenosas, diagnóstico actual de la gestante o su compañero de otra infección de transmisión sexual (sífilis, hepatitis B, secreción genital, úlcera genital, etc.). El resultado de la carga viral con más de 400 copias (estándar) o con más de 50 copias (ultrasensible) es considerado como un criterio de seguridad para la decisión de suministrar el protocolo anti-retroviral, pero no constituye una confirmación.



40 Es importante recordar que la transmisión prenatal vertical sucede aún con cargas virales indetectables. Entre 5 y 10 de cada 100 gestantes reactivas en la prueba de Elisa tienen un resultado indeterminado relacionado con el embarazo. Si fue incluida en el protocolo anti-retroviral, una gestante como caso indeterminado para VIH y ya tuvo el parto, el Proyecto cubre la confirmación diagnóstica postparto de este caso (utilizando el protocolo de diagnóstico antes mencionado). Prueba de VIH para el compañero de la gestante infectada El Proyecto realizará prueba presuntiva y en el caso de resultar reactiva, la prueba confirmatoria, al(los) compañero(s) sexual (es) de la gestante infectada con VIH o con un resultado indeterminado. Este procedimiento es realizado para mejorar el acceso a la prueba del compañero sexual de la gestante y para apoyar la toma de decisión ante un caso indeterminado. La gestante infectada con VIH debe informar a su (s) pareja (s) sobre su infección, para que asista(n) a un proceso de asesoría y consejería previo a la prueba. En ningún caso se hace búsqueda activa de los compañeros sexuales de la gestante. El Proyecto no provee tratamiento ni pruebas de seguimiento al compañero sexual de la gestante. Se insiste en la gestión del nivel territorial para el acceso de estas personas a la atención integral. La muestra del compañero o compañeros sexuales de la gestante es acompañada de una identificación que los relaciona con los casos de madres infectadas con VIH para que sean procesadas.



41

CONTROL DE CALIDAD DEL DIAGNÓSTICO VIH El Instituto Nacional de Salud realiza el control de las pruebas presuntivas realizadas en los Laboratorios Departamentales de Salud Pública. Para este propósito, el Laboratorio Departamental de Salud Pública, cuando el INS lo informe, enviará las muestras reactivas y el 10% de las no reactivas. La selección de las muestras no reactivas se hace de manera sistemática a partir de un número aleatorio, cada 10 no reactivas. El envío de estas muestras es realizado con las guías del Proyecto al Laboratorio de Virología del INS. El INS realiza el control de calidad de las pruebas confirmatorias con Western Blot, de acuerdo a un procedimiento que informará para tal fin.

INGRESO DE LA GESTANTE INFECTADA CON VIH AL PROTOCOLO La gestante inicia el protocolo del Proyecto cuando sea detectada como positiva o indeterminada, durante el embarazo o el parto, por el Proyecto. También ingresa al protocolo, la gestante que fue detectada como infectada con VIH en otro embarazo y que continúa no afiliada al SGSSS, o la gestante que conocía previo al embarazo su infección con VIH y que cumple con los criterios de beneficiario (Ver Capítulo 4). El equipo de salud realiza valoración integral de la condición de la gestante, asegurando las pruebas básicas de laboratorio en el control prenatal tales como cuadro hemático, hemoglobina, hematocrito y glicemia. Una ecografía sirve para cotejar la edad gestacional a la captación.



42Es importante la evaluación de otras infecciones maternas que afectan al recién nacido como sífilis, hepatitis B, hepatitis C, gonorrea, tuberculosis, herpes simple, toxoplasmosis, rubéola. etc. En la valoración inicial en la IPS tiene en cuenta: • Evaluación de antecedentes clínicos y factores de riesgo. • Examen físico completo que incluya cavidad orofaríngea y

especuloscopia. Buscar cervicitis muco-purulenta y úlceras genitales, y proveer el tratamiento si es el caso (abordaje sindrómico).

• Clasificación del estadio de la enfermedad para establecer pronóstico y plan de manejo.

• Realización de citología cervico-vaginal, en lo posible con colposcopia. Repetición a las 8 semanas de la primera.

Después de informar a la gestante sobre su infección con VIH, se realiza una carga viral y recuento de linfocitos, por cuenta del Proyecto, en los laboratorios de referencia establecidos para tal fin. (Anexo B)

TERAPIA ANTI-RETROVIRAL DE LA GESTANTE La terapia anti-retroviral suministrada a la gestante durante el embarazo tiene como fines: iniciar el tratamiento a la gestante y prevenir la transmisión madre hijo de VIH. Este tratamiento asegura los mínimos efectos al niño, la posibilidad de detección oportuna de efectos adversos, la mayor eficacia terapéutica y de prevención de la transmisión madre a hijo. Antes de la semana 14, no se recomienda dar tratamiento anti-retroviral. Si la gestante tenía un diagnóstico previo de VIH y recibió terapia anti-retroviral, es valorada y se registra la condición de la gestante y el tratamiento anti-retroviral es adaptado, en lo posible, al presente protocolo. Otros medicamentos, diferentes a los descritos en este Manual, no son suministrados por el Proyecto, pero la Coordinación Departamental puede gestionar ante el subsidio a la oferta del segundo nivel (departamental o municipios tipo 1, 2 o especiales).



43Todo tratamiento profiláctico de la transmisión madre hijo de VIH debe contener zidovudina. De acuerdo al resultado de la carga viral del ingreso al protocolo, el Proyecto recomienda: Con carga viral menor de 10.000 copias Zidovudina 300mg + lamivudina 150mg tableta; una tableta cada 12 horas, vía oral. Nevirapina 200mg tableta.; una tableta cada 12 horas, vía oral. Con carga viral mayor de 10.000 copias Zidovudina 300mg + lamivudina 150mg tableta; una tableta cada 12 horas, vía oral. Nelfinavir 250mg tableta; dos tomas: 5 tabletas en la mañana y 4 tabletas en la tarde, vía oral (ó 3 tabletas cada 8 horas). El Proyecto provee la combinación zidovudina + lamivudina de manera inmediata y con el resultado de la carga viral, nevirapina o nelfinavir. Sin embargo, la selección del tratamiento depende del médico tratante, para lo cual requiere de la documentación clínica exhaustiva de la decisión, como es tratado en Seguimiento de la gestante infectada con VIH. Si la gestante infectada con VIH fue captada después de la semana 32, el Proyecto suministra nelfinavir. Si el recuento inicial de linfocitos CD4 fue mayor de 250cel/mm3 se suministra nelfinavir. En el caso de prescripción de un medicamento diferente a los descritos, estos no serán suministrados por el Proyecto. El siguiente es un tratamiento de elección cuando la carga viral es menor de 1.000 copias/mm3. Carga viral menor de 1.000 copias/mm3 Zidovudina 300mg + lamivudina 150mg tableta; una tableta cada 12 horas, vía oral.



44 El Proyecto provee la terapia anti-retroviral desde la semana 14 de gestación hasta los 28 días postparto.

SEGUIMIENTO DE LA GESTANTE INFECTADA CON VIH Desde el momento de la confirmación, el municipio y el departamento gestionan el acceso a la atención integral (incluyendo pruebas de seguimiento y terapia anti-retroviral) de la gestante, mediante la afiliación al régimen contributivo o subsidiado o subsidio a la oferta. Este procedimiento permite asegurar el tratamiento después del puerperio e incluso, antes de éste. La gestante continúa en control prenatal mensual como embarazo y parto de alto riesgo, para el seguimiento de su condición. Durante el control prenatal, el médico evalúa adherencia al tratamiento anti-retroviral e intolerancia oral. Las estrategias de tratamiento suministrado supervisado son muy útiles para asegurar la eficacia. La gestante infectada (no indeterminada) debe recibir profilaxis contra Mycobacterium tuberculosis (isoniacida y piridoxina), Pneumocystis jiroveci (trimetoprim sulfamethoxazol con CD4+<200/mm3), Mycobacterium avium complex (azitromicina con CD4+<50/mm3) y Toxoplasma gondii de acuerdo a los lineamientos para mujeres no embarazadas. Esta profilaxis no es cubierta por el Proyecto. Las consultas médicas o de enfermería incluyen la indicación de atención inmediata ante síntomas o signos relacionados con infecciones oportunistas y consulta precoz ante síntomas de parto prematuro o ruptura prematura de membranas. La gestante infectada con VIH recibe asesoría sobre métodos anticonceptivos, entre los cuales está la ligadura de trompas como una opción para realizar durante la cesárea. Para una mejor respuesta al tratamiento anti-retroviral y para optimizar la condición general de la gestante, el estado nutricional



45materno debe ser reforzado, en el marco de la seguridad alimentaria y nutricional y las recomendaciones establecidas en las Guías Alimentarias para la Población Colombiana del Ministerio de la Protección Social y el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar. NO aplicar toxoide tetánico o vacunas vivas a la gestante en el último mes de gestación, por que aumenta la carga viral periparto, sobre todo en aquellas gestantes con carga viral indetectable. La gestante será informada sobre la necesidad de atención del parto a nivel institucional, en un segundo o tercer nivel de atención. Toma de muestras para carga viral y recuento de linfocitos Para el seguimiento de la eficacia del tratamiento anti-retroviral se realiza una segunda carga viral y recuento de linfocitos CD4+/CD8+, provistos por el Proyecto, entre la semana gestacional 32 y 36. El periodo mínimo útil entre la primera y la segunda carga viral es de tres meses. Los laboratorios de referencia para confirmación (Ver Anexo B) cuando tengan un resultado positivo o indeterminado de Western Blot se comunican con el funcionario responsable en la IPS para que realice la toma de la muestra. Los laboratorios de referencia para carga viral (Ver Anexo B) proveerán los elementos requeridos para la remisión de las pruebas de seguimiento (tubo PPT para carga viral y tubo al vacío con EDTA –color lila para recuento de linfocitos). Las muestras son tomadas en ayuno, mínimo de 4 horas. Para la toma de muestra y obtención de plasma para carga viral es utilizado el tubo PPT (Plasma Preparation Tube), de plástico estéril al vacío con EDTA. Para evitar la degradación de ARN en la muestra es necesario el manejo de la muestra en condiciones de esterilidad y su centrifugación antes de 2 horas, durante 15 minutos, a 1.100rpm, a temperatura ambiente.



46Se debe verificar la separación correcta de eritrocitos en la fase inferior, gel en la fase intermedia y plasma libre de eritrocitos en la fase superior. Si son observados eritrocitos, se centrifuga durante 2 minutos más. La muestra de plasma para carga viral es enviada el mismo día, previa coordinación con el laboratorio de referencia, garantizando que el tiempo de entrega no sea mayor de 24 horas después de recolectada. En el caso que no sea enviada el mismo día, no se usa tubo PPT si no tubo estéril al vacío con EDTA (tapa lila). El plasma es separado, envasado en un tubo vial estéril (provisto por el laboratorio), congelado y enviado en suficiente hielo seco. Los tubos viales estériles son provistos por el laboratorio de referencia. La muestra para recuento de linfocitos (CD3, CD4+ y CD8+) es de sangre anticoagulada, recolectada en tubo al vacío con EDTA (tapa lila), en condiciones de esterilidad. La muestra es mezclada mediante inversión y no debe ser refrigerada. La muestra es viable para su envío y procesamiento, a temperatura ambiente, durante las 24 horas después de tomada. El tubo no debe ser abierto. Las muestras para carga viral y recuento de linfocitos son enviadas a temperatura ambiente durante las 24 horas después de tomadas. Estas muestras son rotuladas con el nombre de la madre o código, la fecha de toma y el departamento. Las muestras y los formatos A003 y A004 son enviados mediante las guías de correo provistas por el Proyecto, al laboratorio de referencia, concertando la fecha, hora, medio de transporte y demás particularidades del envío. Monitoreo de efectos adversos Son considerados los principales efectos adversos a los anti-retrovirales incluidos en el Proyecto:



47Anti-retroviral Efectos adversos

Zidovudina Anemia, neutropenia, náusea, cefalea, insomnio, mialgia, astenia

Lamivudina Dolor abdominal, náusea, diarrea, exantema, pancreatitis

Nevirapina Exantema (inclusive S. Stevens-Johnson), fiebre, náusea, cefalea, hepatitis

Nelfinavir Diarrea, náusea, dolor abdominal, astenia, exantema, lipodistrofia

Estos efectos adversos son informados a la gestante, antes del inicio del tratamiento, indicándole que consulte ante su aparición. Es recomendable la realización de pruebas de función hepática, glicemia y hemograma completo para monitorizar toxicidad por el tratamiento anti-retroviral. Es importante tener las siguientes consideraciones: • Para la anemia severa relacionada con zidovudina, se realizan

todos los esfuerzos de suplemento de micronutrientes para su corrección. En el caso de progresión de la anemia a pesar del suplemento, se cambiaría el medicamento de acuerdo con la documentación del caso y la solicitud del médico tratante.

• Si el recuento inicial de linfocitos CD4+ es mayor de 250cel/mm3 no se recomienda el suministro de nevirapina por la posibilidad de rash y falla hepática asociada.

• Si el equipo tratante determina alteración de las pruebas de función hepática y la gestante recibe nevirapina, se cambia por nelfinavir.

• En el caso de registrar intolerancia a la glucosa o diabetes asociada con el embarazo, no se debe usar nelfinavir.

Para el cambio de un anti-retroviral se requiere la documentación del caso mediante un resumen de historia clínica que notifique el efecto adverso o la contraindicación encontrada. No se recomienda prescribir a la gestante combinaciones con didanosina, efavirenz, hidroxiúrea, indinavir o amprenavir. La resistencia reportada a los anti-retrovirales en el tratamiento durante el embarazo se ha relacionado con el uso de mono-terapia



48con nevirapina o bi-terapia con lamivudina y zidovudina (resistencia a la lamivudina).

PROFILAXIS ANTI-RETROVIRAL INTRA-PARTO El Proyecto recomienda para toda gestante infectada con VIH la realización de cesárea programada y la aplicación de profilaxis anti-retroviral intra-parto. La gestante es programada para cesárea durante la semana 38, garantizando la presencia de pediatra. La elección de esta edad gestacional evita el inicio del trabajo de parto espontáneo o la ruptura prematura de membranas. A la gestante antes de la cesárea se le informa sobre los contactos en las IPS y se prescribe una remisión o cita abierta para la atención de la cesárea. La remisión para cesárea se hace antes de la semana 32, para que el equipo de salud de segundo o tercer nivel identifique la paciente. En lo posible, toda gestante debe tener una valoración gineco-obstétrica ante su embarazo y parto de alto riesgo. La profilaxis anti-retroviral intra-parto básica es el goteo de zidovudina tres horas antes de la incisión: 2mg/Kg/h durante la primera hora y 1mg/kg/h, las dos horas siguientes hasta el pinzamiento del cordón. La preparación de zidovudina para infusión endovenosa en 100ml de dextrosa al 5% tiene la siguiente formulación:

Aplicación Peso de Gestante

40kg 50kg 60kg 70kg 80kg 90kg

zidovudina 8ml 10ml 12ml 14ml 16ml 18ml Ataque (2mg/kg) Aplicar en primera hora

Número de gotas

36 g/min

37 g/min

37 g/min

38 g/min

39 g/min

39 g/min



49zidovudina 4ml 5 ml 6 ml 7 ml 8 ml 9 ml Mantenimient

o (1mg/kg) Aplicar cada hora

Número de gotas

35 g/min

35 g/min

35 g/min

36 g/min

36 g/min

36 g/min

Cuando las pacientes son detectadas después de la semana 32 y no se brindó terapia anti-retroviral triple: Nevirapina 200mg, una tableta vía oral, al inicio del trabajo de parto + zidovudina I.V. a la dosis descrita. En casos de no contar con zidovudina IV suministrar: Nevirapina 200mg 2 tabletas dosis única, vía oral, al inicio del trabajo de parto. Si la gestante ingresa en trabajo de parto a una institución donde no se realiza cesárea y es muy difícil la remisión, se suministra, de todas maneras, el goteo de zidovudina y/o nevirapina. En el caso que no se pueda realizar cesárea o que la paciente no autorice el procedimiento, se aplica profilaxis anti-retroviral intravenosa durante el trabajo de parto. En la atención del parto por vía vaginal se evita la prolongación del trabajo de parto, la amniotomía, el uso de fórceps o espátulas y la episiotomía. El pinzamiento del cordón umbilical SIEMPRE es precoz.

PROFILAXIS ANTI-RETROVIRAL DEL RECIÉN NACIDO EXPUESTO En la atención del recién nacido: o Evitar contacto del niño con la sangre materna. o Lavar con agua y jabón inmediatamente después del

nacimiento para disminuir el contacto con secreciones cervico-vaginales, el líquido amniótico y la sangre de la madre.

o Succión de la vía aérea evitando traumatismos. o Aplicación de profilaxis con vitamina K o toma de muestra

después del lavado.



50Al recién nacido se le inicia el suministro de profilaxis anti-retroviral desde las 2 horas de nacido y antes de las 48 horas, de la siguiente manera: Zidovudina jarabe 2mg/kg vía oral, cada 6 horas Lamivudina jarabe 4mg/kg/día, vía oral, diaria

Por 42 días. Si el niño no tolera la vía oral, se recomienda, hasta que haya tolerancia: Zidovudina 1,5mg/kg, vía intravenosa, cada 6 horas En caso que el recién nacido sea prematuro se aplicará el siguiente esquema de zidovudina: Si el niño nació antes de las 35 semanas de gestación: • No tolera vía oral: zidovudina 1,5mg/kg IV cada 12 horas • Si tolera vía oral: zidovudina 2mg/kg VO cada 12 horas. La dosificación es modificada con las siguientes recomendaciones: • Si el niño tenía más de 30 semanas (EG) al momento del

parto, a las 2 semanas de vida continuar zidovudina cada 8 horas.

• Si el niño tenía menos de 30 semanas (EG) al momento del parto, a las 4 semanas de vida continuar zidovudina cada 8 horas.

Si el niño tolera vía oral, se suspende la vía intravenosa en cualquier momento. Un tratamiento profiláctico alternativo, útil en el recién nacido de una madre infectada captada tardíamente, o ante la no disponibilidad de zidovudina y lamivudina oral es: Nevirapina jarabe 2mg/kg V.O. dosis única antes de las dos (2) horas de vida.



51No hay evidencia en la bibliografía médica de que un tratamiento profiláctico iniciado después de las 48 horas de nacido tenga alguna utilidad. Es decir, si se quiere iniciar el tratamiento profiláctico en el tercer día de nacido, este es inútil. Desde el nacimiento el niño NO recibe leche materna, que es sustituida por fórmula láctea provista el Proyecto.

SEGUIMIENTO AL RECIÉN NACIDO EXPUESTO Determinación de la infección en el niño En el recién nacido es inútil la determinación de anticuerpos contra VIH mediante Elisa o Western Blot por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan que el resultado sea positivo. Se realizan pruebas virales directas como PCR-ARN, PCR-ADN y cultivo viral. El Proyecto realiza b-ADN o PCR-ARN (ultrasensible) para el diagnóstico de VIH en el niño, a través de los laboratorios de referencia (ver Anexo B) y utilizando las recomendaciones para la toma de muestra en gestantes. El Proyecto provee agujas pediátricas para la toma de estas muestras. Las muestras para carga viral son rotuladas con el nombre del niño o niña y de la madre. La primera carga viral es realizada entre las 4 y 8 semanas de vida; si es mayor de 5.000copias/mm3, se realiza una segunda a las 8 semanas de la primera; si continúa con cargas virales mayores de 50copias/mm3, el niño se considera infectado y se inicia tratamiento anti-retroviral. Si la primera carga viral es indetectable o menor de 5.000copias/mm3, una segunda carga viral es realizada, mínimo, 16 semanas después, si nuevamente es negativa, se descarta la infección. Si la segunda es mayor de 50copias/mm3 se considera iniciar tratamiento. En el caso que al niño no se le realice la carga viral en el primer mes, el Proyecto cubre dicho procedimiento cuando el niño es



52captado nuevamente. La segunda carga viral se realiza 12-16 semanas después de la primera. Con la segunda carga viral del niño se realiza toma de muestra para un recuento de linfocitos CD4+/CD8+. Algunos procedimientos recomendados, que no está incluidos en el protocolo del Proyecto pueden gestionarse con el subsidio a la oferta, como: • Realización de carga viral al nacimiento; procedimiento que

tiene baja sensibilidad (25 a 40%) durante las primeras semanas de vida, razón por la cual, no es cubierta por el Proyecto.

• Realización de prueba de Elisa a los 12 y 13 meses; si las dos cargas virales son indetectables y las dos Elisa son no reactivas, se considera que no está infectado con VIH. En el caso que a los 12 meses sea reactiva, se repite a los 18 meses, cuando es confirmado con pruebas serológicas.

Seguimiento nutricional Uno de los objetivos del Proyecto es velar por la salud y la vida de los niños y niñas expuestos a la infección con el VIH, durante la gestación, el parto y la lactancia materna. Por esta razón, entre las estrategias de reducción de la transmisión madre hijo, de acuerdo con la evidencia científica, se estableció la provisión de la formula láctea de reemplazo, acompañada de consejería nutricional para apoyar a la madre, su pareja y su familia en el manejo de la nutrición infantil. Los sucesos de la primera infancia repercuten a lo largo de la vida y son determinantes en la calidad de vida en las diferentes etapas del ciclo vital, como la adolescencia, la edad adulta y la vejez; por ejemplo, un niño o niña desnutrida tiene más probabilidades de vivir una vejez prematura. En relación a la nutrición infantil, Onusida, OMS y Unicef declararon como principio general: “en todas las poblaciones, sin consideración de las tasas de infección por VIH, la lactancia materna continuará siendo protegida, promovida y apoyada”.



53A los hijos de madres infectadas con el VIH, por el riesgo de transmisión a través de la leche materna (15 a 25%) se recomienda la alimentación con formula láctea durante los primeros seis meses de vida y la introducción de la alimentación complementaria adecuada a partir de los seis meses. La consejería nutricional se adapta a las necesidades de cada gestante infectada con VIH. La comunidad debe ser informada con precaución sobre la transmisión del VIH a través de la leche materna, para controlar el posible impacto negativo sobre la lactancia materna.

El ofrecimiento y provisión de fórmula láctea exclusiva durante los primeros seis meses de vida del niño o niña debe contar con el consentimiento de la madre. Ella será informada sobre el riesgo de transmisión de VIH a través de la leche materna y de los riesgos de otras enfermedades como la diarrea y la desnutrición, que se presentan cuando la fórmula láctea de reemplazo no es preparada en la dilución adecuada y en condiciones mínimas de seguridad. Desde la gestación, si es posible, es recomendada la estrategia de preparación y suministro de la leche y es explicada la forma de realizar la dilución correcta. Es decir, esta fórmula se prepara mezclando en partes iguales, el agua y la medida de la fórmula que incluye la lata. Además, se insiste sobre el mantenimiento de un ambiente muy limpio cuando se elaboren las mezclas. Todo el equipo se lava, incluyendo las tacitas o biberones, los mezcladores y las tapas de las latas. Es indispensable que el lactante reciba la leche inmediatamente después de preparada. Si la madre lactante está infectada con VIH (no es indeterminada) se suspende la leche materna y es necesario el control de la galactorrea mediante la prescripción de bromocriptina, tintura de belladona o el uso de medios físicos. La fórmula láctea de reemplazo cubre los requerimientos nutricionales de un niño sano durante los primeros seis meses. La leche de fórmula de reemplazo se inicia entre media hora después del nacimiento y las cuatro o seis horas de vida, para prevenir la hipoglicemia y la pérdida de peso.



54 El cálculo del suministro de la fórmula láctea que a continuación se presenta es un esquema básico que se adapta al estado que presenta el niño al nacimiento y durante cada control de crecimiento y desarrollo; para esto es aprovechado el seguimiento que se hace con las curvas de crecimiento y desarrollo. Esta es una recomendación del comportamiento promedio de las necesidades de cada niño y no de todos los niños. La formulación para latas de 1,1kg es:

Edad Onzas por toma*

Tomas diarias

Latas de 1,1kg

0 a 30 días 1-4** 10 3 31 a 60 días (segundo mes) 5 8 5 61 a 90 días (tercer mes) 6 8 6

91 a 120 días (cuarto mes) 7 7 6 121 a 150 días (quinto mes) 7 7 6 151 a 180 días (sexto mes) 7 7 6

181 a 210 días Inicio de la alimentación

complementaria

4

*La dilución será en todo momento de una medida por onza **De 0 a 7 días, una onza; de 8-14 días, dos onzas; de 15-21 días, 3 onzas y de

22 a 28 días, 4 onzas. La siguiente formulación es para latas de 450g:

Edad Onzas por toma*

Tomas diarias

Latas de 450 grs

0 a 30 días (primer mes) 1-4** 10 9 31 a 60 días (segundo mes) 5 8 12 61 a 90 días (tercer mes) 6 8 14

91 a 120 días (cuarto mes) 7 7 14 121 a 150 días (quinto mes) 7 7 14 151 a 180 días (sexto mes) 7 7 14

181 a 210 dias Inicia complementaria

7

*La dilución será en todo momento de una medida por onza **De 0 a 7 días, una onza; de 8-14 días, dos onzas; de 15-21 días, 3 onzas y de

22 a 28 días, 4 onzas. Como el Proyecto suministra la formula láctea, la valoración médica mensual es un requisito para continuar la provisión de la



55fórmula. La información de esta valoración será consignada en el formato A009 y remitida cuando cumpla 6, 9 y 12 meses de edad siguiendo el diagrama de flujo de información. La fórmula láctea de reemplazo será provista durante cada control de crecimiento y desarrollo, agotando los medios para establecer que el recién nacido recibe la formula láctea de manera correcta. Al sexto mes, se entregan 7 latas de 450g (o 4 de 1,1kg) de leche de fórmula de reemplazo y se inicia la alimentación complementaria del niño o niña. Se recomienda la entrega de las fórmulas lácteas por parte de la Coordinación Departamental a la IPS donde realizan el control de crecimiento y desarrollo. Para esto, los funcionarios de salud siguen los postulados que estableció el Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna suscrito por Colombia mediante el Decreto 1397/92, evitando la distribución indiscriminada de este tipo de leche, que no estimula la práctica de la lactancia materna, factor protector de la salud infantil. En el caso de requerir fórmulas para niños prematuros o para niños con intolerancia a la lactosa el Proyecto proveerá este tipo de fórmula. Es de recordar que estas fórmulas especiales tienen presentaciones de lata de 400g y su dosificación es ajustada a cada caso en particular. Después del sexto mes de vida se inicia la alimentación complementaria que significa la inclusión o suministro de alimentos diferentes a la leche materna o de formula láctea, e implica la combinación de prácticas que mantienen los aportes de la leche y mejoran la cantidad y calidad de los alimentos que los niños y niñas consumen, para garantizar su seguridad alimentaria y nutricional. Para el inicio de la alimentación complementaria se brinda consejería nutricional en la que se tiene en cuenta el grado de desarrollo neuro-muscular del niño o de la niña, sus condiciones de salud, las condiciones socioeconómicas de la familia y las posibilidades alimentarias de la región. Para facilitar este proceso, es útil seguir las Guías Alimentarias para los Niños y Niñas



56Colombianos Menores de 2 años, establecidas por el Ministerio de la Protección Social y el ICBF. En el caso de madres vinculadas con el Proyecto, que se encuentren en condiciones de vulnerabilidad socio-económica y nutricional, se gestiona su vinculación a un programa de recuperación nutricional del nivel local o departamental desarrollado en el marco del Sistema General de Bienestar Familiar. Control de crecimiento y desarrollo Se realiza demanda inducida del control de crecimiento y desarrollo al que niño ingresa posterior a la atención del parto. El lactante será valorado mensualmente por médico, nutricionista o enfermera de un programa de control de crecimiento y desarrollo o de atención integral de enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI) para verificar ganancia de peso y talla, establecer antecedentes de enfermedades prevalentes de la infancia, identificar estado de vacunación y tipo de alimentación recibida. Esta valoración es un requisito para continuar la provisión de fórmula láctea. La información es consignada en el formato A009 y remitida cuando cumpla seis, nueve y doce meses de edad siguiendo el diagrama de flujo de información. Durante el control del primer mes y del sexto mes, se toman las muestras para carga viral y CD4+ en el último control. Es ideal continuar el seguimiento del niño cada mes o dos meses después de cumplidos los 6 meses para verificar su evolución y estado nutricional. En concordancia con la atención integral madre hijo de VIH, esta se articula con la Iniciativa de Instituciones Amigas de la Mujer y la Infancia (IIAMI) y la estrategia de Atención Integral de Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI), que redunda en beneficio de la salud materna e infantil.



57El niño debe recibir profilaxis para Pneumocystis jiroveci posterior a la profilaxis con ZDV (desde la semana 6), que es suspendida si se descarta infección con VIH. Esta profilaxis no es suministrada por el Proyecto. Esquema de Inmunización Ser hijo de una mujer infectada con VIH o tener VIH no quiere decir que el niño o la niña no reciben vacunas. El niño hijo de madre infectada con VIH recibe la vacuna pentavalente (DPT+ Antihepatitis B + AntiHaemophilus influenzae tipo b) a los 2, 4 y 6 meses de vida, como el esquema de cualquier otro niño. La dosis adicional de antihepatitis B del recién nacido es aplicada en las primeras 8 horas de vida por la posibilidad de infección materna y transmisión vertical de hepatitis B. Está contraindicada la inmunización con vacuna anti-poliomielítica oral en todo niño hijo o conviviente de paciente infectado con VIH. La vacuna a aplicar es la anti-polio inactivada, intramuscular o subcutánea, a los 2, 4 y 6 meses de vida, junto con la vacuna pentavalente. Esta vacuna es suministrada por el Ministerio de la Protección Social-INS a través de los programas ampliados de inmunización departamentales (PAI). A este programa se solicita la vacuna sin costo, mediante el diligenciamiento de un formato diseñado para tal fin y un resumen de historia clínica que especifique la condición de inmuno-supresión. No se suministra dosis adicional de polio oral o inyectable al recién nacido. Hasta tanto se establezca el estado de infección de un niño expuesto, no se debe aplicar BCG. Cuando la primera carga viral es indetectable se suministra; si es mayor de 50copias/mm3, es necesaria la evaluación del recuento de linfocitos para decidir su aplicación, de acuerdo a si se clasifica como sida o no. En el caso que se considere que el niño tiene sida, se difiere la aplicación hasta el reestablecimiento de su función inmunológica.



58Son importantes todos los esfuerzos para aplicar BCG en el niño con VIH, sin importar la edad, pues contribuye de manera significativa a la disminución de la tuberculosis extrapulmonar. El niño al cumplir seis meses recibe su vacuna antisarampión y entre los 12-15 meses, la vacuna triple viral. Si tiene un recuento de CD4+ menor de 500 células/mm3, la vacunación con anti-sarampión está contraindicada. NO se aplica vacuna anti-fiebre amarilla a los niños infectados con VIH. El esquema básico de vacunación del niño conviviente con VIH adaptado al PAI colombiano es:

Vacuna RN 2mes 4mes 6mes 18mes* 5años Polio inyectable no Si si si si si Hepatitis B si BCG** si Pentavalente Si si si DPT si si Triple viral 12mes si Fiebre amarilla 12mes+

* Al año de la tercera dosis ** Si se descartó VIH en la primera carga viral + Si el niño no tiene VIH, se coloca

El esquema de vacunación de Colombia no incluye los refuerzos de antihepatitis B (al año de la tercera vacuna pentavalente) o antiHaemophilus influenzae tipo B (cuando cumple el año) que son recomendados para los niños infectados con VIH. También es sugerida la vacunación con anti-neumocóccica, anti-varicela y anti-influenza, en los esquemas adecuados para la edad y el estado de infección. Estas vacunas no son provistas por el Proyecto.

RECOMENDACIONES PARA LA ATENCION DEL HIJO DE MADRE CON CASO ESPECIAL DE VIH No se ahorran esfuerzos para aclarar el diagnóstico con respecto a VIH de las mujeres beneficiarias del Proyecto que son considerados casos especiales.



59 Se entenderán como casos especiales de VIH: • Mujer con prueba rápida reactiva pre-parto. • Mujer con prueba de Elisa reactiva a quien no se ha realizado

prueba confirmatoria con Western Blot. • Gestante detectada como indeterminada. Los recién nacidos de madres casos especiales de VIH recibirán la profilaxis anti-retroviral e iniciarán sustitución de la leche materna hasta tanto se aclare el diagnóstico materno. Si el diagnóstico es aclarado durante el embarazo, como negativo, se suspende la aplicación del protocolo. Si es encontrado negativo durante el puerperio inmediato, las acciones instauradas para el recién nacido expuesto son suspendidas. Ante esta situación de diagnóstico inespecífico, las puérperas asegurarán la producción de leche materna mediante el ordeño manual, para que dado el caso, se reinicie la leche materna. El Proyecto considera imprescindible la lactancia materna para los niños nacidos de madres no infectadas con VIH. Igualmente, al descartar la infección materna con VIH, la atención del niño sigue las recomendaciones de control de crecimiento y desarrollo, y de atención de las enfermedades prevalentes de la infancia.

TRATAMIENTO DEL NIÑO INFECTADO En el caso que el niño se detecte infectado con VIH en sus primeros 6 meses de vida, el Proyecto suministra zidovudina, lamivudina o nevirapina, de acuerdo a solicitud del pediatra tratante, por un periodo máximo de 6 meses desde el momento del diagnóstico, tiempo en el que se espera que el niño haya sido afiliado al SGSSS (Acuerdo 244 del CNSSS). Es recomendable utilizar el mismo esquema prescrito a la madre en el niño. Dosis neonatales y en niños menores de 1 año recomendadas Lamivudina



60<30 días de edad: 2mg/kg vía oral 2 veces al día >30 días de edad: 4mg/kg vía oral 2 veces al día Zidovudina <6 semanas de edad: 2mg/kg vía oral ó 1,5mg/kg IV, c/8 horas >6 semanas de edad: 160mg/m2 vía oral, c/8 horas Nevirapina: <14 días de edad: 5mg/kg ó 120mg/m2, vía oral, una vez al día 14-28 días de edad: 120mg/m2, vía oral, 2 veces al día >28 días de edad: 200mg/m2 Nelfinavir: no se recomienda en niños Para los niños prematuros de acuerdo a la edad gestacional al nacer, se recomienda ajustar la prescripción de zidovudina como se establece en el capítulo Profilaxis anti-retroviral del recién nacido expuesto. Para calcular la superficie corporal en metros cuadrados de los niños es utilizada la siguiente fórmula:

Peso en kg x 4 + 7 Peso en kg + 90

Presentaciones • Zidovudina 10mg/ml frascox100ml • Lamivudina 10mg/ml frascox100ml • Nevirapina 10mg/ml frascox240ml Se toma un cuadro hemático completo al recién nacido para verificar el posible efecto de la terapia materna con anti-retrovirales y para controlar posteriores efectos adversos como la anemia relacionada con el uso de zidovudina profiláctica. Es indispensable la valoración pediátrica para ajustar y monitorizar la terapia anti-retroviral a las necesidades particulares del niño.

SEGUIMIENTO DEL BINOMIO MADRE HIJO La Coordinación Departamental con los referentes municipales establecen un mecanismo para el seguimiento del binomio madre



61e hijo, mediante visitas domiciliarias, demanda inducida a través de comunicación directa (telefónica o escrita) o mediante referentes familiares. Este seguimiento permite verificar la adherencia de la gestante al tratamiento anti-retroviral y asegurar que el niño reciba los cuidados generales, la profilaxis anti-retroviral y la alimentación con fórmula láctea. En una visita domiciliaria es valorado el consumo de los medicamentos, la forma de preparación de la fórmula láctea, la forma de alimentación del niño, el estado general del binomio, etc. Cada visita domiciliaria será documentada por escrito e incluida en el archivo de seguimiento del binomio. El diligenciamiento adecuado de los instrumentos del sistema de información, permitirá una fácil ubicación del binomio. El Proyecto suministrará el tratamiento anti-retroviral a la gestante hasta 28 días después del parto. Las autoridades departamentales y municipales de salud deben brindar asesoría a la gestante desde el momento de la captación sobre el tipo de aseguramiento al que tiene derecho. Es fundamental garantizar la continuidad del tratamiento anti-retroviral a estas pacientes.

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Todo caso detectado (gestante o niño) de VIH por el Proyecto departamental será notificado a las coordinaciones de vigilancia epidemiológica municipal y departamental, quienes a su vez notificarán al Instituto Nacional de Salud. La ficha nacional de notificación del caso es diligencia en el nivel local y será enviada a los niveles correspondientes. El procedimiento de notificación del caso de VIH debe mantener la confidencialidad.



62

DIAGRAMAS DE FLUJO DE PROCEDIMIENTOS Diagnóstico gestante captada oportunamente

+/ Indeterminado

Reactivo

No Reactivo

-+ /Indeter minado

Reactivo

No Reactivo

No

Realización Prueba

Captación de la Gestante

Control Prenatal

Informar Prueba

Protocolo Control Prenatal

Asesoría post prueba

Realización Segundo

Elisa

WB

Ingreso Protocolo Proyecto

Madre - Hijo


Inicio Trámite Afiliación

Asesoría Pre -

prueba

Si



63

* La Asesoría puede ofrecerse Post Parto Inmediato

Diagnóstico gestante captada tardíamente

Reactivo

No Reactivo

Reactivo

No Reactivo

-

No

Si

+/Indeterminado

NoAsesoría *

Captación de la Gestante

Preparto / Tratamiento Parto

Ofrece Prueba Rápida

Protocolo Control Prenatal

Atención del Parto y Recién Nacido

Realización Segundo Elisa

WB

Continúa Protocolo Proyecto

Madre - Hijo


Inicio Trámite Afiliación

Realiza Prueba Rápida

Ingreso Protocolo Proyecto Madre - Hijo

Control Puerperio y Suspender

Protocolo Proyecto Madre - Hijo

Cesárea

Suspender Protocolo Proyecto

Madre - Hijo



64Protocolo tratamiento antiretroviral captación tardía

Ingreso Protocolo Trabajo de Parto

Zidovudina IV y/o Nevirapina Tableta 2 VO

Vía del Parto (Cesárea)

Control Post Parto

Tratamiento 1 Mes

Consulta y Planificación Protocolo Recién Nacido

Afiliación SGSSS Efectos adversos Adherencia tratamiento Planificación familiar Consejeria nutricional



65Protocolo tratamiento antiretroviral captación oportuna

Programación Cesárea

Ingreso Protocolo Proyecto Madre- Hijo

Control Prenatal

Carga Viral (Copias)

REMISION 2do / 3er NIVEL

Control Post Parto Tratamiento 1 Mes

< 1000 1000 – 10.000 > 10.000

ZDV + 3TC ZDV + 3TC + ZDV + 3TC +

2da Carga Viral Semana 32 - 35

ZDV - IV

Parto (Cesárea)

SEGUIMIENTO

Afiliación SGSSS Efectos adversos Adherencia tratamiento Planificación familiar Consejeria nutricional



66Protocolo recién nacido expuesto

Si

NoNiño con VIH

Atención Recién Nacido

Profilaxis 42 Días

AZT + 3 TC *

Control Cada 3 Meses

< 5.000 > 5.000

Control Mensual Control Mensual

Decidir Diagnóstico

Iniciar Tratamiento

Control 1er Mes Carga Viral

Control 6to Mes

Carga Viral

Control 2 – 5 mes

Carga Viral

Provisión Formula Láctea Inmediata

Informar Consejeria



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CAPITULO 3. SISTEMA DE INFORMACIÓN



68 Existen formularios de registro de información que son el insumo para monitorizar y construir los indicadores de proceso e impacto del Proyecto. Estos instrumentos son presentados luego de esta descripción. • A001 Registro de gestantes a quienes se ofrece o realiza

asesoría y consejería pre y post prueba y Elisa. Este formato permite verificar el consumo de los insumos y es enviado al Laboratorio Departamental de Salud Pública, de éste, a la Coordinación Departamental que los envía mensualmente a la Coordinación Nacional en medio físico o magnético.

• A002 Registro individual (historia clínica de la gestante infectada con VIH). Envío inmediato.

• A003 Remisión de muestras para Western Blot, recuento de linfocitos y carga viral. Del municipio al departamento.

• A004 Solicitud y autorización de suministros, y pruebas diagnósticas. De la Coordinación departamental a la nacional.

• A005 Seguimiento al recién nacido en la IPS. • A006 Seguimiento mensual a los recién nacidos, informe

mensual departamental. • A007 Consolidado departamental mensual. • A008 Consolidado nacional. • A009 Asistencia médica, nutricional y social para los

recién nacidos de madres infectadas con VIH. Al completar los 6, 9 y 12 meses de vida del niño

La siguiente gráfica presenta el flujo del sistema de información.

IPS I nivel (A001, A002, A003, A009)

IPS II-III Nivel (A001, A002, A003, A009)

Coordinador Departamental.

Solicita medicamentos, insumos y reactivos, analiza y consolida

información. (A001, A002, A003, A004, A005, A006, A007, A009)

Coordinación Nacional PMH

(A008)

Flujo de información Retroalimentación

Procesos sistema de información



69Las copias de estos formatos son suministrados por la Coordinación Nacional, previa solicitud de la Coordinación departamental. En caso de requerir alguna modificación, se solicita por escrito. El Proyecto cuenta con bases de datos de las gestantes atendidas y registradas en los formatos A001, de las gestantes infectadas con VIH atendidas y de la cobertura por departamento y municipio.



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71Registro Maternas Asesoría Pre y Post (A001) Objetivos:

1. Registrar a las maternas a quienes se ofrece la prueba. 2. Registrar las asesorías pre-prueba realizadas a las maternas. 3. Registrar los resultados de las pruebas presuntivas y

confirmatorias del VIH. 4. Registrar la provisión de las asesorías post prueba.

Responsable: El formato es diligenciado por los trabajadores de salud de las IPS que prestan los servicios de control prenatal. En cada municipio, el responsable es el referente local y en el departamento, el responsable es el Coordinador Departamental. Cuándo se diligencia: Es iniciado en la primera consulta y actualizado con los resultados de las pruebas presuntivas y confirmatorias y con la realización de la consejería post prueba. Cómo se diligencia:

• Fecha: de la captación. • Nombre: es el nombre de la gestante o un código asignado. • Documento de identidad: permite verificar que la persona que

recibe un resultado de laboratorio corresponde a quien le fue tomada la muestra.

• Dirección y teléfono: permite el seguimiento de las gestantes tanto para entrega de resultados como para la captación de casos reactivos, positivos o indeterminados.

• Municipio: de residencia • Edad y ocupación. • Semanas de gestación: número de semanas de gestación en e

momento de la captación. • Acepta asesoría pre prueba: si o no. • Acepta prueba: si o no. No todas las gestantes a quien se hace

asesoría, aceptan la prueba. • Resultados de las pruebas de Elisa y Western Blot. • Asesoría post prueba: si a la gestante tuvo o no, asesoría

postprueba.



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73



74Registro de Beneficiarias (A002) Objetivos: 1. Realizar un registro integral de la información de la gestante que

facilite su seguimiento. 2. Tener un registro de los medicamentos anti-retrovirales suministrados

a la gestante y al recién nacido y sus posibles efectos colaterales. 3. Realizar un registro de la evolución inmunológica del gestante. Responsable: Médicos tratantes de la gestante. El responsable del seguimiento, actualización y remisión final del instrumento será el Coordinador Departamental del Proyecto. Cuándo se diligencia: Una vez que la gestante haya recibido el resultado confirmatorio. Cómo se diligencia: • Institución: datos de identificación de la IPS que realiza el

seguimiento y control. • Estado civil: soltera, casada, viuda o unión libre. • Actividad económica: ocupación. • Régimen de seguridad social. • Presencia de síntomas: fecha cuando presentó los síntomas

enumerados. • Medicamentos: dosis diaria recibida, fecha de inicio y suspensión. • Cargas virales y CD4+: resultado tal y como fue reportado por el

laboratorio. • Adherencia al protocolo: si cumple con las actividades específicas del

protocolo del Proyecto. • Observaciones adicionales



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76Remisión de muestras para Western Blot, recuento de linfocitos y carga viral (A003) Objetivos: Solicitar la confirmación de VIH o las pruebas de seguimiento de recuento de linfocitos y carga viral. Responsable: El personal de Laboratorio Departamental o Distrital. Cuándo se diligencia: Ante un resultado positivo para dos pruebas de Elisa para solicitar Western Blot y ante un caso confirmado para recuento de linfocitos y carga viral, de acuerdo con el protocolo del Proyecto. También es usado para relacionar las muestras enviadas del municipio al Laboratorio Departamental de Salud Pública. Es usado para remitir las muestras; el formato para la autorización es el A004. Cómo se diligencia: • Municipio: donde se tomaron las muestras. • Enviado a: laboratorio autorizado por el Proyecto. • Identificación: nombre o código que anotado en el A002. • Edad. • Institución: donde fueron realizadas las pruebas de Elisa. • Municipio y fecha. • Absorbancia y punto de corte para cada prueba de Elisa. • Examen solicitado: se anotará el examen que es solicitado. • Edad gestacional: este dato ayuda a reconocer la urgencia de realizar

la prueba.



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78Solicitud y autorización de suministros y pruebas diagnósticas (A004) Objetivo: Ejercer un control de la oportunidad del flujo de los medicamentos y de la realización de las pruebas diagnósticas. Responsable: Su diligenciamiento es responsabilidad del Coordinador Departamental.

Cuándo se diligencia: Una vez llegue la solicitud del coordinador municipal, se procederá a su diligenciamiento.

Cómo se diligencia: • Consecutivo: establecido por el coordinador departamental. • Transportador y número de guía: será anotado cuando se establezca la

remisión. Esta anotación será de exclusiva responsabilidad del personal de Feredsalud.

• Ciudad: corresponde a la ciudad de origen del envío y la fecha a la del envío.

• En la identificación de la Institución (IPS) se registrará el nombre, dirección, responsable, cargo, teléfono (fax) y correo electrónico. Esta corresponde a la institución solicitante.

• La fecha es cuando se solicitó el suministro. • El beneficiario podrá ser identificado con nombre o código. • En la relación de medicamentos se hará el requerimiento en cantidad

de anti-retrovirales (zidovudina, lamivudina, zidovudina+lamivudina, nevirapina, nelfinavir). En este numeral se hace la solicitud de las latas de fórmula láctea (1,1kg o 475g). En la relación de pruebas se requerirá si es de primera vez o no. En el caso de tener una prueba previa, la fecha cuando se realizó esta prueba.



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80Seguimiento al recién nacido (A005) Objetivo: Registrar información del control clínico del recién nacido y establecer una asociación entre el tratamiento propuesto y la prematurez, APGAR bajo y bajo peso al nacer. Responsable: El médico o enfermera del equipo tratante. Cuándo se diligencia: Una vez que haya nacido un niño hijo de una mujer infectada con VIH. Cómo se diligencia: • Nombre de la madre. • Departamento, Municipio y Dirección: permiten hacer seguimiento del

binomio madre hijo. • Edad gestacional al inicio del tratamiento anti-retroviral a la gestante:

Este dato se expresa en números arábigos. • Tratamiento prenatal utilizado: Tratamiento 1: zidovudina + lamivudina + nevirapina/nelfinavir (desde semana 14), zidovudina intravenosa intraparto. Tratamiento 2: zidovudina intravenosa intraparto (únicamente) Tratamiento 3: nevirapina vía oral intraparto (únicamente o con zidovudina) • Nombre del niño, sexo, fecha de nacimiento, edad gestacional al nacer,

tipo de parto, APGAR, peso al nacer y talla al nacer. • Tratamiento del recién nacido: Tratamiento 1: zidovudina + lamivudina, durante 6 semanas. Tratamiento 2: nevirapina dosis única. • Carga viral: resultado al mes y seis meses. • Resultados inmunológicos CD4+, CD8+, CD4+/CD8+: se anotarán los

resultados del conteo de linfocitos y su relación.



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82Seguimiento a los recién nacidos - Informe mensual departamental (A006) Objetivo: Consolidar la información relativa a la evolución clínica de los recién nacidos. Responsable: Coordinador departamental. Cuándo se diligencia: Mensualmente y enviado a la Coordinación Nacional. Cómo se diligencia: A partir de la información del formato A004.



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84Consolidado departamental (A007) Objetivo: Recopilar información para elaborar los indicadores del Proyecto. Estos son indicadores de proceso y de impacto, y serán usados a nivel internacional por el donante, a nivel nacional por el Ministerio de la Protección Social y del Instituto Nacional de Salud y a nivel departamental para establecer el desarrollo del Proyecto. Responsable: Coordinador departamental. Cuándo se diligencia: Mensualmente se remite a la Coordinación Nacional. Cómo se diligencia: • Mujeres en edad fértil: según Dane (Situación de salud en Colombia:

Indicadores básicos 2002). • Mujeres gestantes no aseguradas: el número de mujeres en edad

fértil se multiplica por la tasa de fecundidad y luego por la proporción de población no afiliada al SGSSS del departamento.

• En las siguientes columnas y de acuerdo a lo registrado en los formatos A001, A002, A005, A006 y A009 se consolida la información por municipio de pruebas ofrecidas, pruebas realizadas, reportes entregados, consejerías preprueba, consejerías postprueba, tratamientos anti-retrovirales entregados y cesáreas realizadas.

• Adicionalmente, se registra el número de mensajes de promoción en TV y radio, reuniones de negociación con autoridades, reuniones de negociación con entidades aseguradoras y número de instituciones que ofrecen consejería preprueba y postprueba.



85Asistencia Médica - Nutricional y Social para Los Recién

Nacidos Hijos de Madres Infectadas con El VIH/SIDA (PÁGINA 1) (A009)

Fecha: DIA __ MES_________ AÑO _______ Ciudad: ________________ Departamento: ________________ Nombre de la madre: ____________________________________________________ Identificación de la madre:_______________________________ Tipo de Aseguramiento: Contributivo___ Subsidiado___ No Asegurado__ Dirección de Residencia:_________________________________ Teléfono:__________ CONDICIONES DE LA VIVIENDA: Tiene agua potable: SI ______ NO ______ Tipo de combustible que utiliza para cocinar:_________________ Tiene un lugar adecuado para la preparación de la leche, (superficie lisa y fácil de lavar) SI _____ NO ________ DATOS SOBRE EL RECIEN NACIDO: Nombre del niño: _______________________________________ Lugar y fecha de nacimiento:______________________________ Nombre de la institución que realiza el control médico del niño/a ______________________________________________________ Edad: días___ meses___ Peso al Nacer ________ g Talla al nacer ________ cms Prematuro:______ Nacido a Término: _____ Parto: Normal ______ Cesárea_____ ______________________________________________________ NOMBRE DE QUIEN REALIZA LA ACTIVIDAD – CARGO



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Asistencia médica-nutricional y social para los recién nacidos hijos de madres infectadas con VIH (A009)

OBJETIVO: Consolidar la información relativa a la parte médica, social y nutricional de los niños y niñas expuestos al VIH/sida Responsable: Medico, nutricionista, enfermera encargada del manejo y control de los lactantes. Cuándo se diligencia: Cada mes, y es enviado cuando se hagan los controles mensuales durante los 6, 9 y 12 meses de vida. Cómo debe diligenciarse: • Fecha de entrega de formula láctea. • Control de crecimiento y desarrollo durante el mes anterior: marcar con una

X solo una alternativa según la situación encontrada. • Peso: expresado en gramos. • Talla: expresada en centímetros. • Está al día en vacunación: mediante verificación del carné, registrar si el

niño está adecuadamente vacunado para la edad. • Ganancia de peso y talla: teniendo en cuenta las mediciones del último

control, determinar si hubo ganancia de peso y talla. • Ha presentado EDA o IRA: indagar si el niño tuvo un episodio de

enfermedad diarreica aguda o infección respiratoria aguda. • Hospitalización en el mes inmediatamente anterior: sin importar la causa. • Alimentación últimas 24 horas: marcar después de indagación exhaustiva de

la madre, si es lactancia con fórmula artificial exclusiva o combinada con otros alimentos, lactancia natural o ambas.

• Numero de tarros entregados en el control actual. • Numero de tarros consumidos mes anterior. • Técnica utilizada: indagar si esta utilizando taza, cuchara o biberón.



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CAPITULO 4. PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS



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PROCEDIMIENTOS INDIVIDUALES Beneficiaria del Proyecto Es beneficiaria del Proyecto, la mujer gestante que cumpla alguna de las siguientes condiciones:

1. No afiliada al SGSSS. 2. Desplazamiento forzoso o por desastre natural. 3. Cambio de residencia; gestante que está afiliada al SGSSS

en otro departamento a quien se dificulta el acceso al control prenatal por su cambio de domicilio y los trámites para autorización de la atención por su EPS o ARS.

4. Afiliación itinerante; gestante que alterna entre el régimen subsidiado y contributivo; es decir, gestante que tiene un ingreso temporal que requiere cotización al contributivo y pierde su condición de afiliada al subsidiado; cuando termina el ingreso temporal, pierde su condición de cotizante y no puede retornar a la afiliación al subsidiado.

5. Beneficiaria dependiente; gestante mayor de 18 años beneficiaria del régimen contributivo quien en el momento de solicitar atención prenatal es detectada como “independiente” (por no estar estudiando en la actualidad o no estar incapacitada), por lo que su asegurador niega la atención.

6. Afiliada al SGSSS mediante subsidio parcial de salud La gestante que cumpla con alguno de estos requisitos recibe los beneficios del Proyecto:

1. Acceso a la prueba presuntiva y confirmatoria. 2. En el caso de estar infectada con VIH, tratamiento anti-

retroviral desde la captación hasta 28 días postparto, pruebas de seguimiento (2 cargas virales y 2 recuentos de linfocitos) y profilaxis anti-retroviral intra-parto.

3. El recién nacido de madre infectada con VIH recibirá profilaxis anti-retroviral por 42 días, diagnóstico con 2 cargas virales (y un recuento de linfoctos) y provisión de fórmula láctea de reemplazo por 6 meses.



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4. Acceso a la prueba presuntiva y confirmatoria de la pareja sexual de la gestante infectada con VIH.

Si la gestante infectada con VIH reingresa por pérdida, durante el embarazo, el parto o el puerperio inmediato, no pierde los beneficios del Proyecto. Son valoradas sus necesidades individuales y se continúa la aplicación del protocolo de acuerdo al momento en que es captada nuevamente. Las gestantes afiliadas al régimen subsidiado, de las aseguradoras que tengan convenio con el Laboratorio de Salud Pública Departamental, reciben el beneficio de la prueba de tamizaje y confirmatoria. La atención posterior corresponde a lo estipulado en el Plan Obligatorio de Salud para la atención integral de la mujer infectada con VIH y estará a cargo de la administradora del régimen subsidiado. Como el suministro de fórmula láctea no está incluido en el Plan Obligatorio de Salud, el Proyecto la suministrará a los hijos de las gestantes afiliadas al régimen subsidiado y contributivo. Solicitud de exámenes y medicamentos para la gestante infectada con VIH y su hijo expuesto El Coordinador Departamental solicita a la Coordinación Nacional, mediante el formato A004, la provisión de los medicamentos anti-retrovirales para el tratamiento anti-retroviral durante la gestación y el primer mes de puerperio, para la profilaxis anti-retroviral durante el parto y al recién nacido expuesto, y la sustitución de leche materna por fórmula láctea, así como la autorización para la realización de las pruebas de recuento de linfocitos y carga viral Este formato es enviado con: - Fórmula médica del profesional tratante (coincide con la

solicitud del formato A004). - Fotocopia de documento de identidad. En el caso de adultos

o menores sin identificación realizar un oficio o certificación de esta situación.

- Fotocopia del carné del SISBEN o certificación (oficio explicatorio) que la gestante no está afiliada al SGSSS.



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- Formato A002 (registro individual de la gestante). Este acompaña el resultado de las prueba de Elisa y de la prueba confirmatoria (preferiblemente, copia de los resultados).

Estos anexos son un requisito para el envío de los medicamentos, las fórmulas lácteas y para la autorización de las pruebas. Los medicamentos serán preferiblemente remitidos a la IPS del municipio de residencia de la gestante, a nombre del referente local, quien garantizará su uso adecuado mediante estrategias de tratamiento supervisado (si la gestante accede fácilmente al organismo de salud) o entregando el medicamento para su consumo durante períodos mayores. Los medicamentos para atención del binomio madre hijo son enviados a la dirección indicada en el formato A004 y al funcionario especificado en dicho formato. Se insiste a los funcionarios que administran los medicamentos (almacenes de hospitales) para que informen al equipo de profesionales que atiende a la gestante. En la semana 28 de gestación, el Proyecto envía la fórmula láctea de reemplazo y los medicamentos para la profilaxis anti-retroviral intraparto y del niño expuesto. La carga viral y recuento de linfocitos de la gestante son autorizados por el Proyecto únicamente cuando la gestante tiene un resultado de Western Blot positivo o indeterminado, no se aprueba para una gestante que tiene uno o dos Elisa reactivos o prueba rápida positiva. La carga viral del recién nacido se autoriza únicamente cuando la gestante es positiva en la prueba confirmatoria de Western Blot. En el caso de la solicitud para la provisión de fórmula láctea para las afiliadas al régimen subsidiado o contributivo, se adjunta a la solicitud del formato A004, los mismos soportes, excepto, la fotocopia del carné de la aseguradora en cambio del SISBEN.



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PROCEDIMIENTOS COLECTIVOS Insumos para la toma de las muestras El Proyecto asegura la capacidad para la toma y remisión de las muestras de suero por las IPS. La Coordinación Nacional es responsable de la distribución a los Laboratorios Departamentales de Salud Pública de los insumos para la toma de las pruebas. Los Laboratorios de Salud Pública envían a los laboratorios clínicos de las instituciones donde se realizan las actividades de control prenatal de las gestantes beneficiarias. Los insumos para la toma de muestra incluyen:

1. Para pruebas en suero: tubos y agujas. 2. Para pruebas en sangre total: lancetas, papel de filtro,

tarjeta de identificación, sobre individual, sobre colectivo y gradilla para secar (rack).

3. Para pruebas rápidas: agujas, pruebas y tubos.

Los reactivos, puntas de las pipetas y guantes para la realización de las pruebas de Elisa son enviados a los Laboratorios Departamentales de Salud Pública. Los Coordinadores Departamentales o de laboratorio solicitan por escrito, los insumos necesarios para la toma de muestra y para la realización de las pruebas, de acuerdo con el consumo efectuado, antes que estos se agoten. La Coordinación Nacional autoriza el despacho de acuerdo a la información disponible del departamento sobre pruebas realizadas. El proveedor o el almacén de Feredsalud repartirán dichos insumos por correo a las coordinaciones. El ingreso de estos insumos al laboratorio debe ser reportado a la Coordinación Nacional.



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Por defecto, la Coordinación Nacional despachará insumos suficientes para la operación de la toma de muestras durante tres meses, acorde con la estadística enviada. Si el suministro es agotado antes del periodo estipulado, se puede efectuar una solicitud para reposición. Para un flujo oportuno de los insumos es indispensable que sean enviados mensualmente los formatos A001 a la Coordinación Nacional. Estos formatos permiten cotejar la información de las pruebas realizadas con los insumos solicitados. Todas las solicitudes son realizadas por escrito para el control de los requerimientos por la auditoria del Proyecto. Todos los procesos de entrega y recepción de insumos se registran en un acta u oficio, que es enviada a la Coordinación Nacional Si un departamento implementa la confirmación de VIH en su Laboratorio de Salud Pública, el Proyecto repondrá el insumo utilizado posterior a su realización (completar un estuche). Para esto el coordinador departamental o el coordinador de laboratorio debe solicitar una reposición con la relación de las pruebas confirmatorias realizadas con su debida identificación. Insumos para equipo de emergencia Los coordinadores departamentales solicitan equipos (kit) de emergencia para su ubicación en los sitios donde las gestantes sin control prenatal previo son atendidas y que ingresan para atención del parto, principalmente en las instituciones de segundo y tercer nivel, y en aquellos de primer nivel que habilitaron el servicio de cirugía general. Este kit es utilizado para las gestantes diagnosticadas previamente y que fueron dadas como pérdidas en el seguimiento o para aquellas que tienen prueba rápida reactiva durante el trabajo de parto.



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El equipo de emergencia incluye: • Dos ampollas de zidovudina • Dos tabletas de nevirapina • Dos frascos de lamivudina • Dos frascos de zidovudina • Un tarro de leche Estos son los medicamentos necesarios para la cesárea y para el recién nacido. Una vez la IPS tenga el kit, se verifica la fecha de expiración, y un mes antes que ocurra esto, es enviada al Proyecto para su reubicación o reposición. Insumos para el mercadeo social Las coordinaciones departamentales solicitan a la Coordinación Nacional, las cantidades necesarias de folletos, videos, afiches y manuales para la divulgación del Proyecto. Insumos para el sistema de información Con una periodicidad trimestral el Proyecto enviará a cada Coordinación departamental, un volumen calculado de formatos impresos (A001 principalmente). En caso de agotamiento de los formatos, se hace solicitud por escrito para el suministro oportuno.

CONSERVACIÓN DE LOS INSUMOS Las coordinaciones departamentales y los funcionarios de las IPS deben revisar la fecha de vencimiento de los insumos provistos por el Proyecto tales como reactivos, tubos, medicamentos anti-retrovirales, fórmula láctea y pruebas rápidas, para proceder a su rotación y uso dentro del departamento o para su devolución a la Coordinación Nacional procediendo a su reposición. Los medicamentos anti-retrovirales se almacenan en un lugar donde no tengan exposición a la luz, al calor y a la humedad.



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A la gestante se explica que debe evitar la exposición de los medicamentos anti-retrovirales a la luz, al calor y a la humedad. No se almacena el medicamento en el baño o en la cocina. Para el seguimiento de las fechas de vencimiento de los insumos enviados se tienen los siguientes parámetros: • Los medicamentos anti-retrovirales son devueltos a la

Coordinación Nacional, tres (3) meses antes de la fecha de vencimiento para su reposición. Si por el volumen de pacientes se considera que puede ser utilizado durante este periodo es innecesaria esta devolución. Esta consideración se debe tener en cuenta para los medicamentos contenidos en los kit de emergencia.

• Los tubos son devueltos dos (2) meses antes de la fecha de vencimiento para realizar reposición.

• La formula láctea es devuelta seis (6) meses antes de la fecha de vencimiento para realizar su reposición.

• En el caso que se utilice un medicamento como el anti-retroviral parenteral en una paciente programada, el medicamento que se envía para su atención puede ser reemplazado por el existente en el kit de emergencia. Esto permite que los medicamentos de los kit de emergencia tengan mejor rotación.

• Si el Almacén del Proyecto (Feredsalud) envía medicamentos que en el nivel departamental se prevé su vencimiento antes de su uso, esta situación será informada de inmediato y se procederá a la devolución para el recambio.



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BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA • Onusida. Informe sobre la epidemia mundial de SIDA 2004.

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ANEXO A CONSENTIMIENTO INFORMADO INFORMACION PARA SER LEÍDA POR EL PROFESIONAL DE LA SALUD A LA GESTANTE ANTES QUE DÉ SU CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA REALIZACIÓN DE LAS PRUEBAS PRESUNTIVA Y DIAGNÓSTICA DE LA INFECCIÓN POR VIH El CONSENTIMIENTO INFORMADO es la manifestación libre y voluntaria que una persona da por escrito luego de la asesoría y consejería pre-prueba, autorizando que se le realice el examen diagnóstico de laboratorio para detectar la infección por VIH (Virus de Inmunodeficiencia Humana). PROPÓSITO Y BENEFICIO DE LA PRUEBA La prueba que se le va a realizar, cuyo nombre es Elisa para VIH, es utilizada para precisar si una persona está infectada o no con el VIH mediante la determinación en sangre de los anticuerpos (defensas producidas en la sangre) contra este virus. El propósito de realizar esta prueba es ayudarle a usted a identificar si está infectada con el virus, ya sea porque tiene antecedentes de riesgo tales como compartir agujas de jeringas, recibir transfusiones de sangre o un transplante de órganos, recibir semen en su cuerpo durante relaciones sexuales penetrativas o por que hay condiciones clínicas que lo ameritan como la posibilidad de prevenir la infección en el hijo que espera, si usted está infectada con VIH. INTERPRETACIÓN DE LA PRUEBA El primer paso que se llevará a cabo es examinar su sangre utilizando una prueba Elisa. Si ésta resulta REACTIVA (positiva), se le repetirá el procedimiento de laboratorio antes de entregarle el diagnóstico y será necesario realizarle otra prueba llamada confirmatoria (examen de laboratorio llamado Western Blot mediante el cual se confirma la infección por el VIH). Si el resultado de ésta prueba es POSITIVO significaría que usted está infectada con el VIH, y que lo puede transmitir a otras personas (si



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no toma las medidas de precaución adecuada). Si el resultado es NEGATIVO significa que no hay evidencia de laboratorio, hasta el momento, de que usted está infectada. LIMITACIONES DE LA PRUEBA Las pruebas de laboratorio son bastante confiables. Sin embargo, como otras pruebas realizadas en sangre, algunos resultados podrían ser FALSOS POSITIVOS. Falso positivo significa que la prueba presuntiva (ELISA) fue positiva y la prueba confirmatoria fue NEGATIVA. En este caso, la prueba presuntiva indicaba presencia de anticuerpos contra el VIH cuando en realidad no los había. También se obtienen resultados FALSOS NEGATIVOS en los cuales no se detectan anticuerpos contra el VIH en la prueba presuntiva, aun cuando en realidad el virus está presente. Esto sucede cuando la prueba se realiza durante el PERÍODO DE VENTANA INMUNOLÓGICA, es decir, cuando se hace la prueba y aún no ha pasado suficiente tiempo después de contraer el virus (antes de cumplir tres meses después de tener contacto con el virus) y por tanto, no existe el volumen necesario de anticuerpos (defensas) que puedan ser detectados por una prueba de ELISA. Es posible que en la prueba confirmatoria se presenten resultados INDETERMINADOS, que significan que no hay seguridad de que la persona esté realmente infectada y se hace necesario repetir la prueba después del parto. Tenga en cuenta que la prueba no predice si usted permanecerá saludable, presentará síntomas o desarrollará el SIDA o sea el conjunto de síntomas y signos generados por el compromiso del sistema de defensas de una persona como consecuencia de la infección por el VIH. En caso que su diagnóstico sea POSITIVO requerirá de evaluaciones médicas periódicas y de exámenes adicionales para ayudar a determinar el riesgo que usted tiene de presentar problemas de salud como resultado de la infección por VIH.



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RIESGOS DE LA PRUEBA A algunas personas cuando se les informa que tienen anticuerpos contra el VIH (resultado reactivo) pueden llegar a presentar fuertes reacciones emocionales, incluyendo ansiedad y depresión. También pueden ser objeto de discriminación o rechazo por otras personas e instituciones. En caso de que usted viva con el virus VIH se le recomienda que además de la consejería post-prueba busque apoyo y asesoría para manejar en forma adecuada todas las situaciones que el diagnóstico puede llegar a generar. Todo profesional miembro del equipo de salud está en la obligación de mantener la confidencialidad sobre su diagnóstico y su estado de salud en general (reserva que deben mantener todas y cada una de las personas integrantes del equipo de salud frente a la comunidad, respecto a la información del estado de salud y a la condición misma de una persona, con el fin de garantizarle su derecho fundamental a la intimidad). DEBER DE INFORMAR En el caso de tener VIH es su deber informar a sus parejas sexuales, para que estas a su vez se acerquen a estos procesos de asesoría en VIH. Si usted estuviera infectada con VIH, el Proyecto de Reducción de la Transmisión Madre Hijo suministrará un tratamiento que evitará que le transmita el virus al niño o niña que espera y su parto será por cesárea. Es necesario que usted acepte y reciba el tratamiento, para conservar la salud de su hijo.



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Consentimiento informado para realizar la prueba presuntiva o diagnóstica de VIH Yo, _____________________________________, certifico que: He leído (o que se me ha leído) el documento sobre Consentimiento Informado que contiene información sobre el propósito y beneficio de la prueba, su interpretación, sus limitaciones y riesgos, y que entiendo su contenido. He recibido consejería pre-prueba (actividad realizada por un profesional de la salud para prepararme y confrontarme con relación a mis conocimientos, prácticas y conductas) antes de realizarme las pruebas diagnósticas). También certifico que dicha persona me brindó la asesoría y que según su compromiso, recibiré una asesoría post-prueba (procedimiento mediante el cual me entregarán mis resultados) y que estoy de acuerdo con el proceso. Entiendo que la toma de muestra es voluntaria y que puedo retirar mi consentimiento en cualquier momento antes de que me sea tomado el examen. Fui informada de las medidas que se tomarán para proteger la confidencialidad de mis resultados. __________________________________________________ Firma de la mujer embarazada quien da el consentimiento Nombre:_______________________________________________ Cédula de Ciudadanía No ______________ de _______________ _________________________________ Firma del Profesional quien realizó la Consejería Nombre:_______________________________________________ Cédula o Registro profesional No _____________ de ___________ __________________________________ Firma del Médico a quien se autoriza el Consentimiento Informado Nombre:_______________________________________________ Cédula o Registro profesional No _______________ de _______________



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ANEXO B DIRECTORIO DE INSTITUCIONES PROYECTO MADRE HIJO - COMITÉ TÉCNICO DIRECTIVO

ONUSIDA Doctor Ricardo García Bernal Asesor Nacional Carrera 4 N° 72-35 Tel (571) 314 2920 Ext. 322 ricardo.garcia@unodc .org Bogotá D.C. – Cundinamarca FEREDSALUD Doctor Julio Alberto Rincón Ramírez Gerente Federación Colombiana de Cooperativas de Hospitales Carrera 20 N° 84 – 73 Bogotá D.C. Tel. (571) 256 00 56 Fax. 616 94 32 [email protected] Bogotá D.C. – Cundinamarca INS Doctor Guillermo Orjuela Director Científico Gloria Rey Instituto Nacional de Salud Calle 26 Nº 51-60 Tel. (571) 220 7700 Ext. 549 [email protected] Bogotá D.C. – Cundinamarca MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL Doctor Ricardo Luque Nuñez Ministerio de la Protección Social Carrera 7 N° 32 - 20 Tel. (571) 3365066 Ext. 1424 [email protected] Bogotá D.C. – Cundinamarca UNICEF Doctora Pilar Rodríguez [email protected] Doctora Conchita Vasquez Calle 72 N° 10-71 - Piso 11 Tel. (571) 3120090 Ext 435 Bogotá D.C. – Cundinamarca



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COORDINACIONES DEPARTAMENTALES

DEPARTAMENTO NOMBRE CORREO ELECTRONICO ENTIDAD DIRECCION TELEFONO

Amazonas Claudia Mercedes Mora Cárdenas

[email protected], [email protected]

Secretaria de Salud del Amazonas

Carrera 11 N° 3-29 * Barrio San Antonio

(8)592 7248 Ext. 108 - 5925095 Fax:592 5096 * Casa 5927436

Antioquia Ángela Maria Castañeda [email protected] Dirección Seccional de Salud de Antioquia

Centro Administrativo Departamental La Alpujarra, Gobernación de Antioquia, Oficina 827

(4) 3857813/41 3859005 Fax :3811866/1168

Arauca

Alix Robinsón Hidalgo

[email protected] Instituto Departamental de Salud Calle 21 No. 17 - 32 (8) 8854544 / 4506

Atlántico Victoria Alicia Manjarres Barros [email protected] Fundación Francois Xavier

Bagnoud Calle 70 No. 60-11 (5) 3441352 – 3601519 Fax 3681495

Bogotá Álvaro Girón [email protected] Secretaría Distrital de Salud Calle13 No. 32 - 69 (1) 3649090 Ext. 9535/9833



107

Bolívar Darío de Jesús Santana Beltrán [email protected] Secretaria Seccional de

Salud de Bolívar

Centro Calle de la Moneda N° 7-55- Casa de la Moneda

(5) 6647722/7246 /47 ***Ext 227 – Fax 6643600

Boyacá Ruth Jael Robles Santos [email protected] Instituto Seccional de Salud Av. Colón N° 22 A-16 Parque Santander

(8) 7424031 fax 7424295

Caldas Myriam Astrid Ramírez Diaz [email protected] Secretaría y Seguridad

Social

Alcaldía de Manizales Carrera 22 Calle 19 Edificio Leonidas Londoño Piso 13

(6) 872 0722 Ext 169-170 fax 8720486

Caquetá Victoria E. Montoya Castaño [email protected] Secretaria de Salud

Departamental Calle 18 N° 8 - 10 (8) 435 2160

Casanare Lyda Constanza Rios Grozo [email protected] Secretaría de Salud Pública CRA 21 # 8-32 (8) 6357777 Ext.

129 Fax Ext. 114

Cauca Jairo Valencia Salinas [email protected] Dirección Departamental de Salud Calle 5 No. 15 – 57

(2) 820 9606 - 820 9613 Fax 209 6102

Cesar Wilson Carcamo Rojas [email protected] Secretaria de Salud Departamental

Trans. 18 N° 19 - 65 Barrio Delicias

(5) 5710820 Fax 5713573



108

Choco Darío I. Ibarguen Escrraga [email protected] Dasalud Choco Carrera 8 No. 11 - 109 Barrio Niño Jesús Sector Cabi

(4) 6711471

Córdoba Alexis José Gaines Acuña [email protected] Secretaría de Desarrollo de Salud de Córdoba

Carrera 4 No. 29 - 19 Piso 3 edificio Lotería de Córdoba

(4) 7826258/54 - 7113379 * Fax 7827328

Cundinamarca Ivonne Gutiérrez Rojas [email protected], [email protected]

Laboratorio de Salud Pública de Cundinamarca

Avenida 28 Nº 35-50 Barrio La Soledad

(1) 3383121 - 245 8949 4261843/36 ssc

Guainia Julián Trujillo Trujillo [email protected], [email protected]

Secretaria de Salud del Guainia

Avenida Fundadores Carrera 10 (8) 565 6108/706

Guajira Rosa Maria Brito Rodríguez


Secretaría de Salud Departamental de la Guajira Calle 12 No. 8-19 (5) 7272294,

FAX.7282275

Guaviare Marco Tulio Serna R. [email protected] Secretaria de salud Calle 7 A No. 23 - 51 (8) 5840289 Fax 5840011



109

Huila Danny Quintero de Perdomo [email protected] Secretaria de Salud

Departamental Carrera 20 No. 5B - 36 Barrio Calixto.

(8)8701973/80/89 Ext. 109

Magdalena Elsy Zúñiga Silva [email protected], [email protected]

IPS - Fundación Luz de Esperanza Calle 22 N° 17A - 62 (5) 420 48 97

Fax 420 6396

Meta Marina Stella González R. [email protected] Secretaría de Salud Departamental

Calle 37 No. 41-116 Barzal Alto

(8)670 2987/2814 Ext. 156 Fax 662 0129

Nariño Jorge Garzón Mera [email protected], [email protected]

Instituto Departamental de Salud de Nariño

Carrera 24 Calle 24 Barrio El Calvario (Respaldo Hospital Civil)

(2) 720 1855 - 721 2102 * Fax:720 1935

Norte de Santander Gladys Mora Leal [email protected] Instituto Departamental de

Salud Avenida 0 Calle 10 Edificio Rosetal Piso 3 (7) 5715325/1319

Quindío Elizabeth Monroy Jaramillo

[email protected], elmo64telesat.com.co Instituto Seccional de Salud Gobernación del

Quindío 4° Piso (6) 7417700/1239 Ext. 26

Risaralda Luis Ancizar López Carmona


Secretaría de Salud Departamental

Gobernación de Risaralda Calle 19 No. 13-17 Piso 5

(6) 3332666/6631 Ext. 124-335-345 Fax 335 6417 EXT 105



110

San Andrés Joan Ramírez [email protected] Secretaria Departamental de Salud

Avenida Colombia Barrio Sariebay Antiguo Hospital

(8)512 6312/3946

Santander Esteban Numa Angarita [email protected], [email protected]

Secretaria Departamental de Salud Calle 45 No. 11-52

(7) 6521955 6336231/33 Ext 255

Sucre Jorge Emilio Alcala Bertel Departamento Administrativo Distrital de Salud

Carrera 14 No. 15A- 140

(5) 2812105/0287 Ext 117

Tolima Marly Suárez Guzmán [email protected] Laboratorio de Salud Pública

Hospital Federico Lleras Acosta (8) 264 8333

Valle Martha Cecilia Castaño [email protected] Secretaria de Salud Pública Departamental de Santiago de Cali

Edificio Gobernación del Valle * Cra 6 Calles 9 y 10 Piso 11* Centro

(2)886 0000/8001 Ext. 1684 /1656 FAX 8860180

Vaupes Magaly Mercedes Perafan Gómez [email protected] Departamento

Administrativo de Salud Carrera 13 A No. 15 A - 127 Bario Centro (8) 5642262

Vichada Amparo Campo Rivera [email protected] Secretaria Departamental de Salud Av. Orinoco Calle 10 (8)565 4210/4365



111

LABORATORIOS DE REFERENCIA PARA PRUEBA CONFIRMATORIA Centro de Análisis Molecular - CAM Av. 13 (Paralela Autopista Norte) N° 146-14 Teléfonos. (571) 6154116 – 6153629 Doctora Patricia Olaya García Email. [email protected] Bogotá D.C. – Cundinamarca Laboratorio Departamental de Antioquia CR 48 #32-102 PISO 10 TORRE NORTE H. GENERAL DE MEDELLIN Teléfono (094)2623409 Doctora Martha Ospina - Doctora Lucelly Martínez Departamento Administrativo de Salud del Atlántico Carrera 45 entre calles 39 y 40 Teléfono (095)3682203 Doctora Elsy Sibaja Secretaría Distrital de Salud – Laboratorio Carrera 13 No. 32 – 69 Teléfono (091) 3649090 Ext. 9925 / 9929 Doctora Lilian Maritza Nuñez Bogotá D.C. – Cundinamarca Instituto Departamental de Salud de Nariño Carrera 24 calles 14 y 15 Plazuela Bomboná Teléfono (092)7212102 Doctora María Cristina Aristizabal Servicio Seccional de Salud de Risaralda Carrera 7 No 43-30 Teléfono (096)3265154 Doctora Carolina Bocanegra Secretaría Departamental del Valle Calle 4B No 36-00 Teléfonos (092) 5561153 - 5542509 Doctora Paola Londoño y Doctora Martha Garner



112

LABORATORIOS DE REFERENCIA PARA CARGA VIRAL Y RECUENTO DE LINFOCITOS Doctora Patricia Olaya García Directora Científica Centro de Análisis Molecular - CAM Av. 13 (Paralela Autopista Norte) N° 146-14 Teléfonos (571) 6154116 – 6153629 Email. [email protected] Bogotá D.C. – Cundinamarca Doctor Santiago Estrada Director Científico Laboratorio Clínico Santa Maria Obra de la Congregación Mariana Calle 52 (Av. La Playa) N° 42-30 Teléfonos 229 17 54 Fax. 229 1790 Email : [email protected] Medellín – Antioquia Doctor Juan Francisco Miranda Director CIDEIM Centro de Investigaciones de Entrenamiento e Investigaciones Medicas Avenida 1 Norte N° 3-03 Teléfonos (2) 668 2164 Fax 667 2989 Email. [email protected] Cali – Valle del Cauca

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