manual de preenchimento de guias copass -...

ASSOCIAO DE ASSISTNCIA SADE DOS EMPREGADOS DA COPASA

MMAANNUUAALL DDEE PPRREEEENNCCHHIIMMEENNTTOO DDEE GGUUIIAASS

PPAADDRROO TTIISSSS

BBeelloo HHoorriizzoonnttee,, AAggoossttoo ddee 22000077..

- 2 -

A COPASA Companhia de Saneamento de Minas Gerais e a AECO Associao dos Empregados da COPASA, como operadoras de sade suplementar, unificaram a administrao dos seus planos de assistncia sade na empresa COPASS-SADE. Desde outubro de 2006, os processos dos Planos de Alto Risco (Hospitalar) e Baixo Risco (Ambulatorial) esto concentrados nessa nova instituio.

Para a gesto do programa de sade dos beneficirios, a COPASS-SADE adotou a

Soluo ATHENA, produto da M.I. MONTREAL INFORMTICA, voltada para a integrao e controle dos processos de assistncia sade. A Soluo atende s exigncias do mercado, dos beneficirios e da legislao vigente, inclusive, o novo padro TISS (Troca de Informaes em Sade Suplementar). Como em toda Operadora, os benefcios/procedimentos seguem regras de validao para que sejam concedidas as autorizaes e senhas, com o objetivo de garantir maior segurana para as partes envolvidas no processo.

Equipamento e configurao mnima sugerida para conexo ao sistema Athena: Processador Intel Pentium D 925 3.0 GHZ, 512MB, DDR2 SDRAM 533 MHz, 80GB (7.2krpm) Serial ATA 300 ,CD-ROM, Placa de vdeo Integrada Intel Graphics Media Accelerator 3000, Audio High Definition (HD) SoundMax Cadenza, Ethernet 10/100/1000 Broadcom (Gigabit) on-board com suporte a PXE 2.0 e Wake-on-LAN, 6 USB (2.0), 1 serial, 1 paralela,Chipset Intel 946 GZ, Internet (de preferncia) Banda Larga.

Conforme amplamente divulgado, a Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS, rgo

fiscalizador e regulador das operadoras de Planos de Sade Suplementar, atravs da RN 114 (26/10/05), instituiu a TISS, que define os novos padres de conceito, estrutura e troca de informaes eletrnicas entre as operadoras e prestadores de servios de sade, e que entrou em vigor a partir do dia 01.06.2007.

Dentro dessa nova sistemtica o prestador dever acessar o site www.copass-saude.org.br

para consulta e impresso das novas guias de acordo com a sua especificidade. Para o faturamento aceitaremos guias emitidas pelo prestador, desde que dentro do padro obrigatrio de uma das opes citadas acima.

Para os processos de solicitao de autorizao de atendimento, envio de lotes de

guias, solicitao de status do protocolo e solicitao de demonstrativo de pagamento, a COPASS-SADE disponibilizou as seguintes alternativas:

1. Transferncia de Mensagens Eletrnicas Padro TISS A COPASS-SADE, atravs da Soluo ATHENA, j est adaptada s exigncias da TISS, para receber e enviar as mensagens eletrnicas previstas no padro de comunicao XML, definido pela ANS. Esta opo deve ser utilizada se voc j se adaptou ao padro de Troca de Informaes em Sade Suplementar - TISS. A nica atividade requerida configurar o seu sistema para enviar e receber as mensagens atravs do endereo www.copass-saude.org.br, via WEB-SERVICE.

2. Conexo Athena e Portal WEB Se voc ainda no se adaptou ao padro TISS de troca de informaes e tem estrutura tecnolgica, a COPASS-SADE, atravs da soluo ATHENA, disponibiliza ferramentas de integrao 100% WEB, utilizadas para registrar solicitaes de procedimentos para autorizao em tempo real e registrar relatrios sobre o atendimento, fora do Padro TISS. Porm, as Guias podero ser emitidas no padro TISS, evitando o preenchimento manual de documentos. Se esta for a sua opo, voc deve acessar o endereo www.copass-saude.org.br para efetivar os processos de autorizao e consultar os seus demonstrativos/extratos de pagamento. Se voc ainda no

- 3 -

possui usurio e senha para acesso Soluo ATHENA, solicite o seu cadastramento via e-mail [email protected] ou pelo telefone 31 3280.7691.

3. URA / Central de Atendimento COPASS-SADE Devem ser utilizadas se voc no possui estrutura tecnolgica para registro em tempo real de solicitaes de procedimento para autorizao. Neste caso, necessrio preencher as Guias em formulrios/blocos pr-impressos, enviadas em anexo, e seguir alguns pr-requisitos importantes de preenchimento:

a. No formulrio GUIA DE CONSULTA no consta campo especfico para informao da senha. Dever ser informada, obrigatoriamente, no campo n. 37 OBSERVAO.

b. Nos demais formulrios, o campo SENHA dever, obrigatoriamente, ser preenchido.

c. O nmero do formulrio/nmero da guia dever ser preenchido com o NMERO DE SOLICITAO, que fornecido juntamente com o nmero da senha, quando esta emitida.

d. A assinatura do usurio obrigatria em todos os formulrios de atendimento. e. Os formulrios devem ser utilizados com a logomarca correspondente, ou seja,

consultas, tratamentos por sesso (psicoterapias, fonoaudiologia, fisioterapias e outros) e procedimentos do baixo risco devem ser preenchidos no formulrio da COPASA. Os procedimentos cirrgicos e internaes devero ser preenchidos nos formulrios da AECO.

Tabela de especialidade para solicitao de autorizao pela URA:

Cdigo Especialidade Cdigo Especialidade

001 ALERGOLOGIA 041 HOMEOPATIA

002 ANATOMIA PATOLGICA E CITOPATOLOGIA 042 IMPLANTODONTIA

003 ANDROLOGIA 043 IMUNOLOGIA

004 ANESTESIOLOGIA 044 INFECTOLOGIA

005 ANGIOLOGIA-CIRURGIA VASCULAR E LINFTICA 045 MASTOLOGIA

006 CARDIOLOGIA 046 MEDICINA DO TRABALHO

007 CARDIOLOGIA PEDIATRICA 047 MEDICINA INTENSIVA

008 CIRURGIA APARELHO DIGESTIVO-PAREDE ABDOMINAL 048 MEDICINA NUCLEAR IN-VITRO

009 CIRURGIA BUCOMAXILO FACIAL E TRAUMATOLOGIA 049 MEDICINA NUCLEAR IN-VIVO

010 CIRURGIA CARDIACA - HEMODINAMICA 050 MICROCIRURGIA RECONSTRUTIVA

011 CIRURGIA DA MAMA 051 NEFROLOGIA

012 CIRURGIA DA MAO 052 NEONATOLOGIA

013 CIRURGIA DE BUCOMAXILO FACIAL ODONTOLOGIA 053 NEUROCIRURGIA

014 CIRURGIA DE CABECA E PESCOCO 054 NEUROFISIOLOGIA

015 CIRURGIA ENDOCRINOLOGICA 055 NEUROLOGIA

016 CIRURGIA GERAL 056 NEUROPEDIATRIA

017 CIRURGIA GINECOLOGICA 057 NUTRICAO PARENTERAL E ENTERAL

018 CIRURGIA OBSTETRICA 058 GINECOLOGIA E OBSTETRICIA

019 CIRURGIA ORAL MENOR 059 ODONTOPEDIATRIA

020 CIRURGIA PEDIATRICA 060 OFTALMOLOGIA

021 CIRURGIA PLASTICA 061 ONCOLOGIA

022 CIRURGIA TORACICA 062 ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL

023 CLINICA GERAL ODONTOLOGIA 063 ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

024 CLINICA MEDICA 064 OTORRINOLARINGOLOGIA

- 4 -

025 COLO-PROCTOLOGIA 065 PATOLOGIA CLINICA

026 DENTISTICA 066 PEDIATRIA

027 DERMATOLOGIA CLINICO-CIRURGICA 067 PERIODONTIA

028 ENDOCRINOLOGIA 068 PNEUMOLOGIA

029 ENDODONTIA 069 PROTESE - ODONTOLOGIA

030 ENDOSCOPIA DIGESTIVA 070 PSICOLOGIA

031 FISIATRIA - MEDICINA FISICA E REABILITACAO 071 PSIQUIATRIA

032 FISIOTERAPIA 072 RADIOLOGIA

033 FONOAUDIOLOGIA 073 RADIOLOGIA - ODONTOLOGIA

034 GASTROENTEROLOGIA 074 REUMATOLOGIA

035 GENETICA 075 SEM ESPECIALIDADE DEFINIDA

036 GERIATRIA E GERONTOLOGIA 076 TISIOPNEUMOLOGIA

037 GINECOLOGIA 077 UROLOGIA

038 HEBIATRIA 090 NUTRIAO

039 HEMATOLOGIA

No caso de uso das Guias, seja com preenchimento atravs das ferramentas de integrao, seja com preenchimento manual com os dados de atendimento, nmero da Guia e senha de autorizao, as mesmas devem ser organizadas em lotes (com capa de identificao) e enviadas para a COPASS-SADE, de acordo com o calendrio de faturamento j negociado.

Para facilitar a implementao dos novos padres, nossa equipe de implantao e de

suporte est disposio para instalar e fornecer o treinamento necessrio para a ferramenta de integrao mais indicada para o seu perfil.

A partir da implantao do novo processo, as informaes registradas em tempo real, via

mensagens eletrnicas, ferramentas de integrao ou Central e as Guias emitidas ou preenchidas com o nmero da senha de autorizao, sero acatadas como documentos para faturamento dos servios prestados.

Visite tambm o site da ANS (www.ans.gov.br) e obtenha mais informaes sobre o TISS.

Em caso de dvidas, entre em contato conosco.

Telefone: (31) 3280.7691

e-mail: [email protected]

- 5 -

IDENTIFICAO DO PARTICIPANTE COPASS SUDE Os participantes do COPASS SADE devem ser identificados no ato do atendimento, mediante apresentao do Carto de Identificao COPASS SADE, acompanhado de documento oficial de identidade. Se o participante no estiver com o Carto COPASS SADE necessrio identific-lo por meio de documento de identidade e entrar em contato com a Central de Atendimento COPASS SADE atravs do telefone: 31 3298-5800. Para o correto preenchimento das guias, evitando glosas e/ou devolues pelo COPASS SADE, importante observar:

Todos os campos devem ser preenchidos, conforme a obrigatoriedade e orientaes nas pginas seguintes, no devendo apresentar rasuras ou corretivos;

Utilizar letra legvel e caneta, preferencialmente de cor azul ou preta. Devem conter a assinatura do usurio ou seu responsvel, alm de carimbo e assinatura do prestador de servios;

As datas devero ser informadas no formato dia/ms/ano. Exemplo: 18/04/07;

Devero ser utilizadas guias especficas de acordo com o servio realizado, encaminhando ao COPASS SADE somente as originais, anexando as documentaes pertinentes;

O campo de identificao do usurio (nmero da carteira) dever ser preenchido com o nmero do carto de identificao do COPASS SADE no sendo aceito o preenchimento com nmero de matrcula. O nmero da matrcula dever ser preenchido no campo observao de cada guia.

Os campos relativos aos cdigos de procedimento devero ter seu preenchimento alinhado esquerda do espao disponvel para seu registro, conforme exemplo abaixo:

Correto: |0|1|0|1|0|0|1|8|| | - Consulta em consultrio (horrio normal ou preestabelecido); Incorreto: | | |0|1|0|1|0|0|1|8| - Consulta em consultrio (horrio normal ou preestabelecido);

- 6 -

Segue modelo do Carto COPASS-SADE: (Estaremos detalhando o processo de preenchimento com os dados do carto COPASS-SADE).

Novas Guias do COPASS-SADE

A ANS Agncia Nacional de Sade Suplementar, estabeleceu o padro TISS atravs das Resolues Normativas 114, 135 e 138. Trata-se de conjunto de normas que estabelece um padro obrigatrio para troca de informaes entre operadoras de planos privados de assistncia sade e prestadores de servio sobre os eventos de sade realizados em participantes das operadoras, dentre elas o COPASS-SADE.

Tal implementao implica, em sua primeira etapa, na padronizao do contedo e estrutura (guias de atendimento e demonstrativos de pagamento) dos documentos em meio fsico (guias em papel), sendo que a adoo desses novos modelos dever ser realizada, obrigatoriamente, a partir de 31.05.2007.

Nesse sentido, o COPASS-SADE disponibilizou, atravs do site do COPASS-SADE na

internet (www.copass-saude.org.br), os novos modelos de guias de atendimento, conforme o Padro TISS, que devero ser adotados pelos prestadores nos atendimentos realizados aos nossos participantes a partir da data supracitada.

Salientamos a obrigatoriedade, conforme resolues normativas da ANS, da utilizao dos referidos formulrios para todos os atendimentos prestados e ressaltamos que o modelo dessas guias ser adotado por todo o mercado de sade suplementar. Ressaltamos que a partir de 01.06.2007, os antigos formulrios/blocos no sero mais aceitos, devendo ser utilizados somente os novos modelos. Maiores informaes sobre as resolues da ANS (Agncia Nacional de Sade) e o padro TISS: www.ans.gov.br

- 7 -

IMPLANTAO DO TISS A implantao do Padro TISS de comunicao um padro normatizado pela ANS (Agncia Nacional de Sade Suplementar) e dar-se- de acordo com os seguintes prazos variando de acordo com o tipo de prestador de servios, assim agrupados: I Grupo 1: a) hospitais gerais - hospital destinado prestao de atendimento nas especialidades bsicas, por especialistas e/ou outras especialidades mdicas. Pode dispor de servio de urgncia/emergncia; b) hospitais especializados - hospital destinado prestao de assistncia sade em uma nica especialidade/rea. Pode dispor de servio de urgncia/emergncia e SADT; c) hospitais/diaisolado - unidades especializadas no atendimento de curta durao com carter intermedirio entre a assistncia ambulatorial e a internao; d) pronto socorro especializado - unidade destinada prestao de assistncia em uma ou mais especialidades, a pacientes com ou sem risco de vida, cujos agravos necessitam de atendimento imediato; e e) pronto socorro geral - unidade destinada prestao de assistncia a pacientes com ou sem risco de vida, cujos agravos necessitam de atendimento imediato. Podendo ter ou no internao; f) clnica especializada/ambulatrio de especialidade; g) unidade de apoio diagnose e terapia (SADT isolado); h) unidade mvel de nvel pr-hospitalar - urgncia/emergncia; i) unidade mvel fluvial; j) unidade mvel terrestre; e k) policlnica. II Grupo 2: a) consultrio isolado; b) profissionais de sade ou pessoas jurdicas que prestam servios em consultrios; c) consultrio odontolgico isolado; e d) odontlogo ou pessoa jurdica da rea odontolgica que preste Servios em consultrios. III Grupo 3: a) clnica odontolgica Os prazos para a implantao do padro TISS de comunicao entre operadoras de plano privado de assistncia sade e prestadores de servios de sade agrupados conforme estabelecido.

- 8 -

I entre operadoras de plano privado de assistncia sade e prestadores de servios de sade do grupo 1: at o dia 31 de maio de 2007; II entre operadoras de plano privado de assistncia sade e prestadores de servios de sade do grupo 2: at o dia 30 de novembro de 2008; III entre operadoras de plano privado de assistncia sade e prestadores de servios de sade do Grupo 3: at o dia 30 de novembro de 2007; (N.R.)

Guia de Atendimentos do Copass Sade

(Padro TISS Verso 2.1.03) Guias de Consulta Objetivo Registro do atendimento de consultas eletivas realizadas em consultrio; Informaes O formulrio abaixo dever ser utilizado apenas para consultas decorrentes de consultas eletivas em consultrio, desvinculados da realizao de outros atendimentos ambulatoriais. Esta guia dever ser utilizada somente por profissionais mdicos, pois no h abono pela COPASS-SADE para consultas realizadas por profissionais fisioterapeutas, nutricionistas, psiclogos e terapeutas ocupacionais (no-mdicos); Layout da Guia

- 9 -

Observaes: 1- O COPASS-SADE no abona consultas para apresentao de resultados de exames e atos complementares da consulta inicial, em caso de retorno do paciente.

- 10 -

Legenda dos campos para preenchimento Guia de Consulta

Nm. do Campo

Nome do campo Descrio Obrigatrio

1 Registro ANS Registro da operadora na ANS Pr-

preenchido

2 Nmero da guia Nmero da guia n. da SOLICITAO

SIM

3 Data de emisso da guia

Data de emisso da guia SIM

Dados do beneficirio

4 Nmero da carteira Nmero constante no Carto de Identificao COPASS-SADE (nmero do carto).

SIM

5 Plano Nome do plano constante do Participante, informado no Carto de Identificao COPASS-SADE

SIM

6 Validade da carteira Validade do Carto de Identificao COPASS-SADE

NO

7 Nome Nome do Participante SIM

8 Nmero do Carto Nacional de Sade

Nmero do Carto Nacional de Sade do Participante

NO

Dados do contratado

9 Cdigo na operadora/CNPJ/CPF

Cdigo na operadora ou CNPJ ou CPF do contratado

SIM

10 Nome do contratado Nome do contratado/prestador SIM

11 Cdigo CNES Cdigo CNES do prestador/contratado NO

12 Tipo de logradouro Tipo de Logradouro conforme tabela de domnio

NO

13 Logradouro Nome do logradouro do endereo do contratado

NO

14 Nmero Nmero do endereo do contratado NO

15 Complemento Complemento do endereo do contratado

NO

16 Municpio Municpio do contratado/prestador NO

17 UF Sigla da Unidade Federativa do contratado

NO

18 Cdigo IBGE do municpio

Cdigo IBGE do municpio do contratado

NO

19 CEP CEP de residncia do prestador NO

20 Nome do profissional executante

Nome do profissional executante Obrigatrio apenas quando o nome do prestador no campo 10 se referir pessoa jurdica

NO, obrigatrio apenas quando o nome do

contratado no campo 10 se

referir pessoa jurdica

- 11 -

Nm. do Campo


21 Conselho profissional

Sigla do conselho profissional do executante conforme tabela de domnio

SIM

22 Nmero no conselho Nmero no conselho profissional do executante conforme tabela de domnio

SIM

23 UF conselho Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do executante

SIM

24 Cdigo CBO-S Cdigo da especialidade do contratado conforme tabela de domnio

NO

Hiptese diagnstica

25 Tipo de Doena Cdigo do Tipo de Doena: Aguda = A Crnica = C

NO

26 Tempo de doena referido pelo paciente

Tempo da doena referido pelo paciente e unidade de tempo: A = anos; M =meses; D =dias

NO

27 Indicao de Acidente

Indica se houve: acidente de trabalho ou doena relacionada ao trabalho = 0 acidente de trnsito= 1 outros acidentes = 2

NO

28 CID10 Principal Cdigo CID10 do diagnstico principal

NO

29 CID10 (2) Cdigo CID10 do segundo diagnstico

NO

30 CID10 (3) Cdigo CID10 do terceiro diagnstico

NO

31 CID10 (4) Cdigo CID10 do quarto diagnstico NO Dados do atendimento / Procedimento realizado

32 Data do atendimento

Data de realizao do atendimento SIM

33 Cdigo da Tabela Cdigo da Tabela utilizada para descrever os procedimentos realizados conforme tabela de domnio

SIM

34 Cdigo do procedimento

Cdigo do procedimento realizado de acordo com a tabela disponibilizada pela COPASS-SADE

SIM

35 Tipo de consulta

Cdigo do tipo de consulta Primeira consulta=1 Seguimento=2 Pr-Natal=3

SIM

36 Tipo de sada

Cdigo do tipo de sada Retorno= 1 Retorno com SADT= 2 Referncia = 3 Internao = 4 Alta= 5

SIM

37 Observao Observaes pertinentes ao atendimento

NO

- 12 -

Nm. do Campo


38 Data e assinatura do medico

Data e assinatura do mdico responsvel

SIM

39 Data e assinatura do beneficirio / responsvel

Data e assinatura do beneficirio / responsvel

SIM

- Guia de Servios Profissionais/ Servio Auxiliar Diagnstico e Terapia Objetivo Registros de atendimentos realizados nas situaes abaixo:

- Remoes; - Pequenas Cirurgias; - Terapias; - Consultas com procedimentos; - Exames; - Atendimentos Domiciliares; - SADT com pacientes internados; - Quimioterapia; - Radioterapia; - Terapia Renal Substitutiva (TRS);

Informaes A Guia de Servios Profissionais / Servio Auxiliar Diagnstico e Terapia (SP/SADT) deve ser utilizada no atendimento a diversos tipos de eventos. Alm disso, o formulrio compreende os processos de solicitao autorizao e faturamento, caso necessrio, e de execuo dos servios. As consultas de referncia devem ser preenchidas na Guia de SP/SADT. A opo SADT internado deve ser utilizada quando o paciente em tratamento sob regime de internao necessitar realizar exames ou terapias em servio.

Solicitao

a. Para o mdico solicitar, se necessrio, qualquer tipo de SADT ou procedimento, material, medicamento, taxa e equipamento, em situaes que no impliquem em internao. Isto elimina qualquer outro tipo de papel, mesmo os receiturios em que os mdicos esto acostumados a fazer estas solicitaes. Se a operadora for emitir uma guia autorizando qualquer tipo de SADT ou procedimento, material, medicamento, taxa e equipamento ( exceo das internaes) dever utilizar esta guia;

b. Para a solicitao de consulta de referncia (consulta realizada por indicao de outro profissional, de mesma especialidade ou no, para continuidade de tratamento);

c. No caso de autorizao de OPM e medicamentos especiais a operadora poder a seu critrio emitir uma nova guia ou algum documento complementar comprovando a autorizao;

Execuo

d. Para realizao de consulta de referncia (quando o paciente encaminhado por outro mdico) e consultas com procedimento;

- 13 -

e. Se todo fluxo da operadora for em papel e manual, o prestador enviar no mesmo documento de solicitao os dados da execuo para cobrana;

f. Qualquer tipo de SADT ou procedimento, OPMs e medicamentos especiais executados, no internados, so registrados na guia de SP/SADT. Outras cobranas de material e medicamento de uso comum, taxas e equipamentos devem ser registrados na Guia de Outras Despesas;

No caso do Copass Sade existe essa guia com a logomarca da AECO e com a logo da COPASA. Os prestadores credenciados para o alto risco utilizaro o formulrio com a logo da AECO, nos procedimentos de pacientes internados ou cirrgicos. Para os demais procedimentos (do baixo risco) utilizar os formulrios com a logo da COPASA.

Para cobrana individual de honorrios de procedimentos realizados em equipe, incluindo o grau de participao conforme tabela de domnio.

Layout da Guia

- 14 -

- 15 -

- 16 -

Legendas dos Campos para Preenchimento Guia de Servios Profissionais/ Servio Auxiliar Diagnstico e Terapia

Nm. do Campo


Dados da Autorizao

1 Registro ANS Registro da operadora na ANS Pr-preenchido pela COPASS-

SADE


SIM

3 Nmero da guia principal

Nmero da guia principal

SIM, quando se

tratar de solicitao de SADT em paciente internado

4 Data da autorizao

Data que a autorizao foi concedida NO

5 Senha Senha de autorizao SIM

6 Validade da Senha

Data de validade da senha para execuo do procedimento

NO


Data de emisso da guia SIM

Dados do Beneficirio

8 Nmero da carteira

Nmero constante no Carto de Identificao COPASS-SADE (nmero do carto)

SIM

9 Plano Nome do plano constante do Participante, informado no Carto de Identificao COPASS-SADE

SIM

10 Validade da carteira

Validade do Carto de Identificao COPASS-SADE

NO

11 Nome Nome do Participante SIM


Nmero do Carto Nacional de Sade do Participante

NO

Dados do contratado solicitante


Cdigo do prestador na operadora ou CNPJ ou CPF do contratado solicitante

SIM

14 Nome do contratado Nome do contratado/prestador solicitante

SIM

15 Cdigo CNES Cdigo CNES do prestador/ contratado solicitante

NO

16 Nome do profissional solicitante

Nome do profissional solicitante SIM


Sigla do conselho profissional conforme tabela de domnio

SIM

18 Nmero no conselho Nmero no conselho profissional do executante conforme tabela de domnio

SIM


SIM

- 17 -

Nm. do Campo


20 Cdigo CBO-S Cdigo da especialidade do executante conforme tabela de domnio

NO

Dados da solicitao/procedimentos/exames solicitados

21 Data/ hora da solicitao

Data/ hora da solicitao do procedimento

NO

22 Carter da solicitao

Cdigo do carter da solicitao Eletivo= E Urgncia/Emergncia =U

SIM

23 CID10 Cdigo CID10 do diagnstico principal

SIM

24 Indicao clnica Cdigo CID10 do diagnstico principal

SIM, obrigatrio

preenchimento se solicitao

de pequena cirurgia, terapias

consulta de referencia e alto custo.

25 Cdigo da tabela

Cdigo da tabela utilizada para descrever os procedimentos solicitados conforme tabela de domnio

NO


Cdigo do procedimento solicitado conforme tabela disponibilizada pela COPASS-SADE

SIM

27 Descrio do procedimento

Descrio do procedimento solicitado

SIM, pelo menos um

procedimento solicitado deve ser informado

28 Quantidade solicitada

Quantidade solicitada de um mesmo servio/procedimento

SIM

29 Quantidade autorizada

Quantidade autorizada de um mesmo servio/procedimento

SIM

Dados do contratado executante

30 Cdigo na Operadora/CNPJ/ CPF

Cdigo do prestador na operadora ou CNPJ ou CPF do contratado executante

SIM

31 Nome do contratado

Nome do prestador / contratado executante

SIM

32 Tipo de logradouro Tipo de Logradouro conforme tabela de domnio

NO

33 Logradouro Nome do logradouro NO

34 Nmero Nmero do endereo do contratado executante

NO

- 18 -

Nm. do Campo


35 Complemento Complemento do endereo do contratado executante

NO

36 Municpio Municpio do contratado executante

NO

37 UF Sigla da UF do contratado executante

NO

38 Cdigo IBGE do municpio

Cdigo IBGE do municpio do contratado executante

NO

39 CEP CEP de residncia do executante NO

40 Cdigo CNES Cdigo CNES do prestador executante

SIM, se prestador

executante for hospital

40a

Cdigo na Operadora / CNPJ / CPF do executante complementar

Este campo identifica o profissional executante/complementar em qualquer procedimento no laboratorial

NO

41

Nome do profissional executante / complementar

Nome do profissional executante / complementar. Obrigatrio apenas quando o nome do contratado no campo 31 se referir a pessoa jurdica

NO


Sigla do conselho profissional do solicitante conforme tabela de domnio

SIM

43 Nmero no conselho

Nmero no conselho profissional do solicitante conforme tabela de domnio

SIM


SIM, quando os

campos 30/31 forem pessoa fsica ou quando

os campos 40a

/41 forem preenchidos

45 Cdigo CBO-S Cdigo da especialidade do executante conforme tabela de domnio

NO

45a Grau de Participao Grau de participao do profissional na equipe mdica de acordo com a tabela de domnio

NO, obrigatrio

quando houver procedimentos em equipe

Dados do atendimento

- 19 -

Nm. do Campo


46 Tipo de atendimento

Cdigo do tipo de atendimento da guia de SP/SADT Remoo=1 Pequena Cirurgia=2 Terapia=3 Consulta=4 Exame=5 Atendimento Domiciliar=6 SADT Internado=7 Quimioterapia=8 Radioterapia=9 TRS Terapia Renal Substitutiva=10

SIM, selecionar uma das opes

47 Indicao de Acidente

Indica se houve acidente ou doena relacionado ao trabalho = 0 trnsito= 1 outros = 2

NO

48 Tipo de sada

Cdigo do tipo de sada: Retorno= 1 Retorno com SADT= 2 Referncia = 3 Internao = 4 Alta= 5 bito=6

SIM

Consulta de Referncia


NO

50 Tempo de doena referida pelo paciente

Tempo da doena referido pelo Tempo da doena referido pelo paciente e unidade de tempo: A= anos; M=meses; D=dias

NO

Procedimentos e exames realizados

51 Data Data de realizao do procedimento

SIM

52 Hora inicial Hora inicial de realizao do procedimento

SIM

53 Hora final Hora final de realizao do procedimento

SIM

54 Cdigo da tabela Cdigo da tabela utilizada para descrever os procedimentos conforme tabela de domnio

SIM Pelo menos um

procedimento deve ser informado


Cdigo do procedimento realizado de acordo com a tabela disponibilizada pela COPASS-SADE

SIM Pelo menos um


- 20 -

Nm. do Campo


56 Descrio do procedimento

Descrio do procedimento solicitado

SIM, pelo menos um


57 Quantidade realizada

Quantidade em cobrana de um mesmo servio/procedimento realizado

SIM

58 Via de acesso

Cdigo da via de acesso nica= U Mesma via=M Diferentes vias= D

NO

59 Tcnica utilizada Cdigo da tcnica utilizada Convencional= C Vdeolaparoscopia=V

NO

60 % de reduo/acrscimo

% de reduo/ acrscimo no caso de cirurgia mltipla/radiologia de mltiplas reas

NO

61 Valor Unitrio (R$)

Valor unitrio em R$ do procedimento/servio realizado

NO

62 Valor total (R$) Valor total em R$ dos procedimentos/servios realizado

NO

63

Data e assinatura dos procedimentos em srie

Data e assinatura do procedimentos em srie quando realizado

SIM

64 Observao Observaes NO

65 Total Procedimentos

Valor em R$ de procedimentos NO

66 Total Taxas e Aluguis

Valor em R$ de taxas e aluguis NO

67 Total Materiais Valor em R$ de materiais NO

68 Total Medicamentos

Valor em R$ de medicamentos NO

69 Total Dirias Valor em R$ de dirias NO

70 Total Gases Medicinais

Valor em R$ de gases medicinais NO

71 Total Geral da guia

Valor em R$ do total geral SIM

OPM solicitadas

72 Cdigo da Tabela Cdigo da Tabela de OPM conforme tabela de domnio

NO

73 Cdigo OPM Cdigo da OPM solicitada NO 74 Descrio OPM Descrio OPM solicitada NO 75 Qtde de OPM Quantidade de OPM solicitadas NO

76 Fabricante OPM Nome do Fabricante da OPM solicitada

NO


Valor unitrio em R$ da OPM utilizada

NO

OPM utilizadas

- 21 -

Nm. do Campo



NO

79 Cdigo OPM Cdigo da OPM utilizada NO 80 Descrio OPM Descrio da OPM utilizada NO 81 Qtde de OPM Quantidade utilizada de OPM NO

82 Cdigo de Barras Cdigo de barra identificador da OPM utilizada

NO



NO

84 Valor Total (R$) Valor total em R$ da OPM utilizada

NO

85 Valor Total OPM (R$)

Valor total de OPM em R$ NO

86 Data e assinatura do solicitante

- NO

87 Data e assinatura do responsvel pela autorizao

- NO

88 Data e assinatura do beneficirio ou responsvel

Campo disponibilizado na frente da guia SIM

89 Data e assinatura do prestador executante

Campo disponibilizado na frente da guia SIM

- Guia de Solicitao de Internao Objetivo Solicitar autorizao ou prorrogao para internao de participantes COPASS-SADE. Informaes A Guia de Solicitao de Internao o formulrio padro a ser utilizado para a solicitao, autorizao ou negativa de internao, em regime hospitalar, hospital-dia ou domiciliar. No caso do COPASS-SAUDE ele substitui o laudo mdico. O pedido de autorizao ou prorrogao ser feito pelos prestadores de servio Central de Atendimento COPASS-SADE. No caso de prorrogao, a autorizao dever ser registrada no verso desta guia. A Guia de Solicitao de Internao tem a finalidade de ser utilizada para a solicitao de internao de paciente atendido em consulta mdica (eletiva ou no), bem como em remoes, ou mesmo em atendimento domiciliar, tendo em vista a necessidade de continuidade do tratamento em regime hospitalar. No caso de solicitao prvia necessrio informar no campo observao, o nmero de fax, possibilitando assim, o retorno da solicitao pelo COPASS-SADE.

- 22 -

Layout da Guia

- 23 -

- 24 -

Legendas dos Campos para Preenchimento Guia de Solicitao de Internao

Nm. do

Campo Nome do campo Descrio Obrigatrio

1 Registro ANS Registro da operadora na ANS

SIM

2 Nmero da guia Nmero da guia n. da SOLICITAO SIM

3 Data da autorizao

Data que a autorizao foi concedida

NO

4 Senha Senha de autorizao do procedimento SIM

5 Validade da Senha

Data de validade da senha para execuo do procedimento

NO


Data em que foi emitida a guia SIM


7 Nmero da carteira

Nmero constante no Carto de Identificao COPASS-SADE (nmero do carto).

SIM

8 Plano Nome do plano do participante informado no Carto de Identificao COPASS-SADE

SIM



NO

10 Nome Nome do participante SIM


Nmero do Carto Nacional de Sade do participante

NO

Dados do contratado solicitante


Cdigo na operadora ou CNPJ ou CPF do contratado solicitante

SIM

13 Nome do contratado Nome do contratado solicitante

SIM

14 Cdigo CNES Cdigo CNES do contratado solicitante

NO

15 Nome do profissional solicitante

Nome do contratado solicitante. Obrigatrio apenas quando o nome do contratado no campo 13 se referir a pessoa jurdica

SIM


Sigla do conselho profissional

SIM

17 Nmero no conselho Nmero no conselho profissional

SIM

18 UF conselho Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional

SIM

19 Cdigo CBO-S Cdigo da especialidade conforme tabela de domnio

NO

Dados do contratado solicitado/ Dados da internao

20 Cdigo na Operadora/CNPJ

Cdigo do prestador / contratado solicitado ou CNPJ do contratado solicitado

SIM

21 Nome do Prestador

Nome do prestador / contratado solicitado

SIM

- 25 -

Nm. do


22 Carter da internao

Carter da internao: Eletiva = E Urgncia/Emergncia = U

SIM

23 Tipo de internao

Cdigo tipo de internao Clnica=1 Cirrgica=2 Obsttrica=3 Peditrica=4 Psiquitrica=5

SIM

24 Regime de internao

Cdigo regime de internao Hospitalar=1 Hospital-dia=2 Domiciliar=3

SIM

25 Qtde dirias solicitadas

Quantidade de dirias solicitadas

SIM

26 Indicao clnica Texto livre preenchido pelo profissional mdico solicitante da internao

SIM

Hipteses diagnsticas


NO

28 Tempo de doena referida pelo paciente

Quantidade e unidade de tempo de doena referida pelo paciente A= anos; M=meses; D=dias

NO

29 Indicador de Acidente

Indica se houve: acidente ou doena relacionada ao trabalho = 0 trnsito= 1 outros = 2

NO

30 CID10 Principal Cdigo CID10 do diagnstico principal

SIM

31 CID10 (2) Cdigo CID10 do segundo diagnstico

NO

32 CID10 (3) Cdigo CID10 do terceiro diagnstico

NO

33 CID10 (4) Cdigo CID10 do quarto diagnstico NO Procedimentos solicitados

34 Cdigo da Tabela

Cdigo da Tabela utilizada para descrever os procedimentos solicitados conforme tabela de domnio

NO

35 Cdigo do Procedimento

Cdigo do procedimento solicitado conforme tabela disponibilizada pela COPASS-SADE

SIM

- 26 -

Nm. do


36 Descrio Descrio do procedimento

SIM - pelo menos um


37 Qtde solicitada Quantidade de procedimentos solicitados

SIM - pelo menos um


38 Qtde Autorizada Quantidade de procedimentos autorizados pela operadora

SIM caso exista algum procedimento informado

OPM solicitadas


NO

40 Cdigo OPM Cdigo da OPM solicitada NO 41 Descrio OPM Descrio OPM solicitada NO

42 Qtde de OPM Quantidade solicitada de OPM

NO


NO



NO

Dados da autorizao

45 Data provvel da admisso hospitalar

Data provvel da admisso no hospital

SIM

46 Qtde dirias autorizadas

Nmero de dias autorizados para a internao

SIM

47 Tipo da acomodao autorizada

Cdigo do tipo da acomodao autorizada conforme tabela de domnio

NO

48 Cdigo na Operadora/CNPJ

Cdigo do prestador autorizado ou CNPJ do prestador autorizado

SIM

49 Nome do Prestador

Nome do prestador autorizado

SIM

50 Cdigo CNES Cdigo CNES do prestador autorizado

NO

51 Observao Observaes pertinentes autorizao do procedimento

NO

52 Data e assinatura do mdico solicitante

Data e assinatura do mdico solicitante SIM

53 Data e assinatura do beneficirio ou responsvel

Data e assinatura do beneficirio ou responsvel

SIM

- 27 -

Nm. do


54 Data e assinatura do responsvel pela autorizao

- NO

Prorrogaes 55 Data Data da prorrogao SIM 56 Senha Senha da prorrogao SIM

57 Responsvel pela prorrogao

Nome do responsvel pela prorrogao

SIM

58 Tipo da acomodao

Tipo da acomodao autorizada conforme tabela de domnio

NO

59 Acomodao Descrio da acomodao NO 60 Qtde autorizada Quantidade autorizada SIM

61 Cdigo da Tabela

Cdigo da Tabela utilizada para descrever os procedimentos solicitados conforme tabela de domnio

NO


Cdigo do procedimento solicitado

SIM

63 Descrio Descrio do procedimento

SIM - pelo menos um


64 Qtde solicitada Quantidade de procedimentos solicitados

SIM - pelo menos um


65 Qtde. Autorizada Quantidade de procedimentos autorizados

SIM - pelo menos um



NO

67 Cdigo da OPM Cdigo da OPM solicitada NO 68 Descrio da OPM Descrio da OPM solicitada NO

69 Qtde de OPM Quantidade solicitada de OPM

NO


NO



NO

- 28 -

- Guia de Resumo de Internao Objetivo Registrar a finalizao de internaes realizadas com pacientes COPASS-SADE de acordo com o perodo da cobrana/internao. Informaes A Guia de Resumo de Internao tem a finalidade de ser utilizada para a finalizao do faturamento da internao, devendo ser utilizada para os determinados tipos de atendimentos (internaes clnica, cirrgica, obsttrica, peditrica ou psiquitrica) e para regimes (hospitalar, hospital-dia e domiciliar). Observaes: a) No deve utilizar essa guia quando os honorrios forem cobrados diretamente pelos profissionais. Nestes casos, deve-se utilizar a Guia de Honorrio Individual; b) No caso de SADT quando cobrados diretamente pelos terceirizados deve-se utilizar a Guia de SP/SADT; c) As Guia de Honorrio Individual/SADT devem ser ligadas guia do hospital conforme demonstrado na seo Ligao entre guias; Layout da Guia

- 29 -

- 30 -

- 31 -

Legendas dos Campos para Preenchimento Guia de Resumo de Internao

Nm. do



Pr-preenchido

pela COPASS-SADE


SIM

3 N Guia Solicitao Nmero da guia de solicitao. NO 4 Data da autorizao Data de emisso da autorizao NO 5 Senha Nmero da senha de autorizao SIM

6 Data Validade da Senha

Data de validade da senha de autorizao

NO


Data de emisso da referida guia SIM


8 Nmero da carteira


SIM


SIM



NO




NO

Dados do contratado Executante


Cdigo do prestador na operadora ou CNPJ ou CPF do contratado executante

SIM

14 Nome do contratado executante

Nome do prestador / contratado executante

SIM


SIM

16 Tipo Logradouro Tipo do logradouro de acordo com a tabela de domnio

NO

17 Logradouro Nome completo do logradouro NO 18 Nmero Nmero do endereo NO 19 Complemento Complemento do endereo NO 20 Municpio Nome do municpio / localidade NO 21 UF Sigla da unidade federativa NO

22 Cdigo IBGE Cdigo do municpio da Tabela do IBGE

NO

23 CEP CEP do endereo do contratado executante

NO

Dados da Internao

- 32 -

Nm. do


24 Carter da Internao

Carter da internao de acordo com a tabela de domnio Eletivo = E Urgncia / Emergncia = U

SIM

25 Tipo de Acomodao Autorizada

Tipo da acomodao autorizada para internao de acordo com tabela de domnio

SIM

26 Data e hora da internao

Data e hora do incio da internao. SIM

27 Data e hora da sada da internao

Data e hora da alta da internao NO

28 Tipo da Internao Tipo da internao realizada de acordo com a tabela de domnio

SIM

29 Regime da Internao

Regime da internao de acordo com tabela de domnio

SIM

30 Internao Obsttrica

Campos (30 a 36) a serem preenchidos para o caso da internao obsttrica

SIM, no caso de ser uma internao obsttrica

31 Se bito em mulher

Condio da mulher em caso de bito: 1 grvida 2 at 42 dias apos termino gestao 3 de 43 dias a 12 meses aps termino da gestao.

NO

32

Se bito neonatal Qtde bito neonatal precoce Qtde bito neonatal tardio

Em caso de bito neonatal, informar as quantidades referentes Nmero de bitos neonatal precoce Nmero de bitos neonatal tardio

NO

NO

33 N da declarao dos nascidos vivos

Nmero da declarao de nascimento

NO

34 Quantidade de nascidos vivos a termo

Quantidade de nascidos vivos NO

35 Quantidade Nascidos mortos

Quantidade de nascidos mortos NO

36 Quantidade Nascidos vivos prematuro

Quantidade de nascidos prematuros NO

Dados da Sada da Internao

37 CID-10 Principal Cdigo Internacional de doena principal responsvel pela internao

SIM

38 CID-10 (2) Cdigo Internacional de doena responsvel pela internao

NO


NO


NO

- 33 -

Nm. do


41 Indicador de Acidente

Indica se houve: acidente de trabalho ou doena relacionada ao trabalho = 0 acidente de trnsito= 1 outros acidentes = 2

NO

42 Motivo Sada Cdigo do motivo da sada da internao de acordo com tabela de domnio

SIM

43 CID-10 bito Cdigo Internacional de Doena responsvel pelo bito do paciente

SIM, apenas para caso de

bito

44 N Declarao de bito

Nmero da declarao de bito do paciente

SIM, apenas para o caso de bito

Procedimentos e exames realizados 45 Data Data de realizao do procedimento SIM

46 Hora Inicial Horrio inicial da realizao do procedimento

SIM

47 Hora Final Horrio final da realizao do procedimento

SIM

48 Tabela Cdigo da tabela de codificao dos procedimentos

SIM


Cdigo do procedimento realizado SIM

50 Descrio Descrio do procedimento realizado

SIM

51 Quantidade Quantidade realizada do procedimento apresentado

SIM

52 Via de acesso Via de acesso de acordo com a tabela de domnio

NO

53 Tcnica utilizada Tcnica utilizada de acordo com a tabela de domnio

NO

54 % Reduo / Acrscimo

Percentual de reduo ou acrscimo sobre o valor do procedimento realizado

NO

55 Valor unitrio Valor monetrio de cada procedimento

NO

56 Valor total Valor monetrio do procedimento levando-se em considerao a quantidade executada

NO

Identificao da Equipe

57 Seqencial Referncia Nmero seqencial do procedimento que relaciona equipe executante

SIM

58 Grau de Participao Grau de participao do profissional na equipe mdica de acordo com a tabela de domnio

SIM

59 Cdigo na Operadora / CPF

Cdigo do profissional na Operadora ou CPF do profissional

SIM

60 Nome do Profissional

Nome do profissional participante do procedimento

SIM

- 34 -

Nm. do


61 Conselho Profissional

Cdigo do conselho profissional SIM

62 Nmero no Conselho

Nmero da identificao do profissional no conselho profissional

SIM

63 UF Sigla identificadora da unidade federativa

SIM

64 CPF Nmero do CPF do profissional participante da equipe mdica

NO

OPM Utilizada

65 Tabela Cdigo da tabela de OPMs SIM, se OPMs

utilizadas

66 Cdigo OPM Cdigo da OPM utilizada SIM, se OPMs

utilizadas

67 Descrio OPM Descrio das OPMs SIM, se OPMs

utilizadas

68 Quantidade Quantidade de OPMs utilizadas SIM, se OPMs

utilizadas

69 Cdigo de Barras Cdigo de barra identificador da OPM utilizada

NO

70 Valor Unitrio Valor monetrio de cada OPM NO

71 Valor Total OPM Valor monetrio da OPM levando-se em considerao a quantidade executada

NO

72 Total Geral Valor total da guia incluindo todos os procedimentos executados

NO

73 Tipo Faturamento Indica se o faturamento do tipo parcial ou total segundo tabela de domnio

SIM

74 Total Procedimento

Valor total dos procedimentos. Somatrio de todos os itens de procedimentos levando em considerao a quantidade

NO

75 Total Dirias Valor total das dirias. Somatrio de todos os itens de diria levando em considerao a quantidade

NO

76 Total Taxas / Aluguis

Valor total das taxas/aluguis. Somatrio de todos os itens das taxas/aluguis levando em considerao a quantidade

NO

77 Total Materiais

Valor total dos materiais. Somatrio de todos os itens de materiais levando em considerao a quantidade

NO

78 Total Medicamentos

Valor total dos medicamentos. Somatrio de todos os itens de medicamentos levando em considerao a quantidade

NO

- 35 -

Nm. do



Valor total dos Gases Medicinais. Somatrio de todos os itens de Gases Medicinais levando em considerao a quantidade

NO

80 Total Geral

Somatrio de todos os valores totais. Procedimento + Dirias + Taxas / Aluguis + Materiais + Medicamentos + Gases Medicinais

SIM

81 Observao Observaes NO

82 Data e Assinatura do contratado

SIM

83 Data e Assinatura do auditor da operadora

SIM

- Guia de Honorrio Individual Objetivo Registrar o faturamento de honorrios profissionais mdicos quando um prestador credenciado realiza o procedimento dentro de outro prestador, este geralmente hospital. Nesse caso, os honorrios sero pagos a um prestador diferente daquele onde foi realizado o procedimento. Informaes A Guia de Honorrio Individual tem a finalidade de ser utilizada para a apresentao do faturamento de honorrios profissionais, caso estes sejam pagos diretamente ao profissional, sem a interferncia do hospital responsvel pela internao. OBSERVAO: A Guia de Honorrio Individual deve ser ligada apenas guia de internao no caso de cobrana desvinculada, conforme demonstramos na pgina 52. Layout da Guia

- 36 -

- 37 -

Legendas dos Campos para Preenchimento Guia de Honorrio Individual

Nm. do



Pr- preenchido

pela COPASS-SADE


SIM

3 N Guia Solicitao Nmero da guia de solicitao. SIM


Data em que a guia foi emitida SIM


5 Nmero da carteira


SIM


SIM



NO




NO

Dados do contratado (onde foi executado o procedimento)


Cdigo do prestador na operadora ou CNPJ ou CPF do contratado

SIM

11 Nome do contratado Nome do prestador / contratado SIM

12 Cdigo CNES Cdigo CNES do prestador contratado

SIM, se prestador executante for hospital

Dados do contratado Executante


Cdigo na operadora ou CNPJ ou CPF do contratado executante

SIM

14 Nome do contratado executante

Nome do contratado executante. SIM



16 Tipo da acomodao autorizada

Tipo de acomodao conforme tabela de domnio.

NO

17 Grau de participao

Grau de participao do profissional na equipe mdica executante do servio conforme tabela de domnio.

SIM

18 Nome do Profissional executante

Nome do profissional que executou o servio.

SIM

- 38 -

Nm. do



Sigla do conselho profissional do executante conforme tabela de domnio

SIM

20 Nmero no conselho Nmero no conselho profissional do executante

SIM


SIM

22 Nmero do CPF Nmero do CPF do profissional executante do servio

NO

Dados do atendimento/ Procedimento realizado 23 Data Data de realizao do procedimento SIM

24 Hora Inicial Horrio inicial da realizao do procedimento

SIM

25 Hora Final Horrio final da realizao do procedimento

SIM

26 Tabela Cdigo da tabela de codificao dos procedimentos

SIM


Cdigo do procedimento realizado SIM

28 Descrio Descrio do procedimento realizado

SIM

29 Quantidade Quantidade realizada do procedimento apresentado

SIM

30 Via de acesso Via de acesso conforme tabela de domnio

NO

31 Tcnica utilizada Tcnica utilizada conforme tabela de domnio

NO


Percentual de reduo ou acrscimo sobre o valor do procedimento realizado

NO

33 Valor unitrio Valor monetrio de cada procedimento

NO

34 Valor total Valor monetrio do procedimento considerando a quantidade executada

NO

35 Total Geral Honorrio

Valor final do honorrio mdico considerando o somatrio do campo valor total

SIM

36 Observao Observaes pertinentes ao procedimento

NO

37 Data / Assinatura Campos destinados para data completa e assinatura do prestador

SIM

38 Data / Assinatura Campos destinados para data completa e assinatura do beneficirio / responsvel

SIM

- 39 -

- Guia de Outras Despesas Objetivo A Guia de Outras Despesas utilizada para discriminao de materiais, medicamentos, aluguis, gases e taxas diversas, que no foram informadas na guia principal. Informaes A Guia de Outras Despesas tem a finalidade de ser utilizada nos casos de apresentao do faturamento em papel, como instrumento de continuidade e complemento de folhas. Esta guia estar sempre ligada a uma guia principal (Guia de SP/SADT ou Guia de Resumo de Internao), no existindo por si s. Layout da Guia

- 40 -

- 41 -

Legendas dos Campos para Preenchimento Guia de Outras Despesas

Nm. do



Pr-preenchido

pela COPASS-SADE

2 Nmero da guia referenciada

Nmero da guia referenciada s despesas adicionais. Nmero da guia principal

SIM

Dados do contratado executante


Cdigo na operadora ou CNPJ ou CPF do contratado executante

SIM

4 Nome do contratado Nome do contratado executante SIM



6 Cdigo da Despesa

Cdigo da natureza da despesa. 1 Gases Medicinais 2 Medicamento 3 Material 4 Taxas Diversas 5 Dirias 6 Aluguis

SIM

7 Data Data de realizao das despesas SIM

8 Hora Inicial Horrio inicial da realizao das despesas

NO

9 Hora Final Horrio final da realizao das despesas

NO

10 Tabela Cdigo da tabela de codificao das despesas

SIM

11 Cdigo do item Cdigo das despesas realizadas SIM 12 Descrio Descrio da despesa realizada SIM

13 Quantidade Quantidade realizada da despesa apresentada

SIM


Percentual de reduo ou acrscimo sobre o valor da despesa realizada

NO

15 Valor unitrio Valor monetrio de cada despesa SIM

16 Valor total (nomenclatura diferenciada do item na guia)

Valor monetrio da despesa considerando a quantidade executada

NO


Valor final de gases medicinais considerando o somatrio do campo valor total

SIM

18 Total Medicamentos Valor final de medicamentos considerando o somatrio do campo valor total

SIM

- 42 -

Nm. do


19 Total Materiais Valor final de materiais considerando o somatrio do campo valor total

SIM

20 Total Taxas Diversas

Valor final de taxas diversas considerando o somatrio do campo valor total

SIM

21 Total Dirias Valor final de dirias considerando o somatrio do campo valor total

SIM

22 Total Aluguis Valor final de aluguis considerando o somatrio do campo valor total

SIM

23 Total Geral Valor final do honorrio mdico considerando o somatrio do campo valor total

SIM

Informaes Complementares Tabela de Domnio Tabelas Cdigo Descrio 01 Lista de Procedimentos Mdicos AMB 90 02 Lista de Procedimentos Mdicos AMB 92 03 Lista de Procedimentos Mdicos AMB 96 04 Tabela Brasndice 05 Classificao Brasileira Hierarquizada de Procedimentos

Mdicos 06 Tabela CIEFAS-93 07 Rol de Procedimentos ANS 08 Tabela de Procedimentos Ambulatoriais SUS 09 Tabela de Procedimentos Hospitalares SUS 10 Tabela SIMPRO 11 Tabela TUNEP 12 Tabela VRPO 13 Tabela de Intercmbio Sistema Uniodonto 94 Tabela Prpria Procedimentos LPC (Lista de

Procedimentos Copass) 95 Tabela Prpria Materiais 96 Tabela Prpria Medicamentos 97 Tabela Prpria de Taxas Hospitalares 98 Tabela Prpria de Pacotes 99 Tabela Prpria de Gases Medicinais 00 Outras Tabelas OBS: O cdigo a ser preenchido no campo 66 OPME na Guia de Resumo de Internao ser o cdigo da tabela negociada.

- 43 -

Grau de participao Cdigo Descrio 00 Cirurgio 01 Primeiro Auxiliar 02 Segundo Auxiliar 03 Terceiro Auxiliar 04 Quarto Auxiliar 05 Instrumentador 06 Anestesista 07 Auxiliar de Anestesista 08 Consultor 09 Perfusionista 10 Pediatra na Sala de Parto 11 Auxiliar SADT 12 Clnico Tipo de acomodao Cdigo Descrio 01 Enfermaria 03 UTI 05 One Day clinic 07 Apartamento 21 Berrio Normal 22 Berrio Patolgico / Prematuro 23 Berrio Patolgico / Isolamento 34 Hospital Dia 35 Isolamento 51 Uti Adulto 52 Uti Peditrica 53 Uti Neo-natal 54 TSI Unidade de Terapia semi - intensiva 55 Unidade Coroniana 61 Outras dirias Conselho profissional Cdigo Descrio CRAS Conselho Regional de Assistncia Social COREN Conselho Federal de Enfermagem CRF Conselho Regional de Farmcia CRFA Conselho Regional de Fonoaudiologia CREFITO Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional CRM Conselho Regional de Medicina CRN Conselho Regional de Nutrio CRP Conselho Regional de Psicologia OUT Outros Conselhos

- 44 -

Tabela de Conselho

Cd.Conselho Sigla Conselho

1 CRM CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA

2 CRO CONSELHO REGIONAL DE ODONTOLOGIA

3 CREFITO CONSELHO REGIONAL DE FISIOTERAPIA OCUPACIONAL

4 CRP CONSELHO REGIONAL DE PSICOLOGIA

5 CRF CONSELHO REGIONAL DE FARMACOLOGIA

6 CRFa CONSELHO REGIONAL DE FONOAUDIOLOGIA

7 CRN CONSELHO REGIONAL DE NUTRICIONISTA

Unidade Federativa Cdigo Sigla Estado 01 AC ACRE

02 AL ALAGOAS

03 AM AMAZONAS

04 AP AMAP

05 BA BAHIA

06 CE CEARA

07 DF DISTRITO FEDERAL

08 ES ESPIRITO SANTO

09 GO GOIS

10 MA MARANHO

11 MG MINAS GERAIS

12 MS MATO GROSSO DO SUL

13 MT MATO GROSSO

14 PA PAR

15 PB PARABA

16 PE PERNAMBUCO

17 PI PIAU

18 PR PARAN

19 RJ RIO DE JANEIRO

20 RN RIO GRANDE DO SUL

21 RO RONDNIA

22 RR RORAIMA

23 RS RIO GRANDE DO SUL

24 SC SANTA CATARINA

25 SE SERGIPE

26 SP SO PAULO

27 TO TOCANTINS

- 45 -

Motivo de sada da internao Cdigo Descrio Em caso de alta 10 Para Complementao em internao domiciliar 11 Curado 12 Melhorado 13 Inalterado 14 A pedido 15 Internado para diagnstico 16 Administrativa 17 Por disciplina 18 Por evaso 19 Para Completar tratamento Em caso de permanncia 21 Por caracterstica da doena 22 Por intercorrncia 23 Por motivo social 24 Por doena crnica 25 Por impossibilidade de convvio scio-familiar Em caso de transferncia 31 Para tisiologia 32 Para psiquiatria 33 Para clnica mdica 34 Para cirurgia 35 Para obstetrcia 36 Para berrio 37 Para pediatria 38 Para isolamento 39 Para outros (CTI, radioterapia, etc..) Em caso de bito com necrpsia 41 At 24 horas da internao 43 Ocorreu aps 48 horas da internao 44 bito de parturiente, com necropsia, com permanncia do recm-

nascido 45 De 24 at 48h de internao, paciente chegou agnico 46 De 24 at 48h de internao, paciente no chegou agnico Em caso de bito sem necrpsia 51 Nas primeiras 48 horas, chegou agncio 52 Nas primeiras 48 horas, no chegou agncio 53 Ocorreu aps 48 horas de internao 54 bito de parturiente, com necrpsia, com permanncia do recm-

nascido Em caso de reoperao 61 Em politraumatizado c/menos 24hrs da 1 Cirurgia 62 Em politraumatizado 24 48hrs aps 1 Cirurgia 63 Em politraumatizado 48 72hrs aps 1 Cirurgia 64 Em politraumatizado acima 72hrs aps 1 Cirurgia 65 Em cirurgia de emergncia c/menos 24hs aps 1 Cirurgia 66 Em cirurgia de emergncia 24 48hs aps 1 Cirurgia 67 Em cirurgia de emergncia 48 72hs aps 1 Cirurgia 68 Em cirurgia de emergncia acima 72hrs aps 1 Cirurgia 69 Alta da parturiente com permanncia do recm-nascido

- 46 -

Em caso de alta da parturiente com permanncia do recm nascido 71 Em caso de alta da parturiente com permanncia do recm nascido Tipo de faturamento

Cdigo Descrio T Total P Parcial

CBO-S (especialidade)

Cdigo Descrio 01280 Fsico nuclear 03370 Tcnico de saneamento 04945 Pedagogo 05110 Biologista em geral (bilogo biomdico) 05230 Bioqumico 05250 Bacteriologista 05270 Farmacologista 05290 Outros bacteriologistas e trabalhadores assemelhados 06105 Mdico em geral (clinico geral) 06110 Mdico cirurgio em geral 06112 Mdico cirurgio peditrico 06113 Mdico de percias mdicas 06114 Mdico anatomopatologista 06115 Mdico anestesista 06116 Mdico broncoesofalogista 06117 Mdico cardiologista 06118 Mdico cirurgio vascular 06119 Mdico dermatologista 06120 Mdico cirurgio cardiovascular 06121 Mdico oncologista peditrico 06122 Mdico do trabalho 06123 Mdico gastroenterologista 06124 Mdico hematologista 06125 Mdico endocrinologista 06126 Mdico nuclear 06127 Mdico endoscopista 06128 Mdico fisiatra 06129 Mdico oncologista clinico 06130 Mdico reumatologista 06131 Mdico neurocirurgio 06132 Mdico ginecologista 06133 Mdico alergista/imunologista 06134 Mdico geriatra 06135 Mdico hemoterapeuta

- 47 -

06136 Mdico hansenologista 06137 Mdico legista 06138 Mdico nefrologista 06139 Mdico mastologista 06140 Mdico sanitarista 06141 Mdico de sade da famlia 06142 Mdico neurologista 06143 Mdico geneticista clinico 06144 Mdico infectologista 06145 Mdico obstetra 06146 Mdico cirurgio de cabea e pescoo 06147 Mdico oftalmologista 06148 Mdico homeopata 06149 Mdico ginecologista / obstetra 06150 Mdico ortopedista 06151 Mdico geral comunitrio 06152 Mdico otorrinolaringologista 06153 Mdico citopatologista 06154 Mdico cirurgio torcico 06155 Mdico pediatra 06156 Mdico ultrasonografista 06157 Mdico pneumotisiologista 06158 Mdico acupunturista 06159 Mdico cancerologista 06160 Mdico proctologista 06161 Mdico cirurgio de mo 06162 Mdico psiquiatra 06163 Mdico cirurgio do aparelho digestivo 06164 Mdico plantonista 06165 Mdico radiologista 06166 Mdico intensivista 06167 Mdico radioterapeuta 06168 Mdico oncologista cirrgico 06170 Mdico urologista 06172 Mdico patologista clinico 06175 Mdico angiologista 06177 Mdico de medicina esportiva 06180 Mdico cirurgio plstico 06190 Outros mdicos 06310 Cirurgio dentista em geral 06330 Cirurgio dentista (sade pblica) 06335 Cirurgio dentista (traumatologia buco maxilo facial) 06340 Cirurgio dentista (endodontia) 06345 Cirurgio dentista (ortodontia) 06350 Cirurgio dentista (patologia bucal) 06355 Cirurgio dentista (pediatria) 06360 Cirurgio dentista (prtese)

- 48 -

06365 Cirurgio dentista (radiologia) 06370 Cirurgio dentista (periodontia) 06510 Mdico veterinrio em geral 06540 Zootecnista 06710 Farmacutico em geral 06810 Nutricionista em geral 07110 Enfermeiro, em geral 07111 Enfermeiro do PACS 07112 Enfermeiro do PSF 07130 Enfermeiro sanitarista 07140 Enfermeiro do trabalho 07145 Enfermeiro obstetra 07150 Enfermeiro de centro cirrgico 07155 Enfermeiro de terapia intensiva 07160 Enfermeiro peuricultor e peditrico 07165 Enfermeiro psiquitrico 07210 Tcnico de enfermagem em geral 07215 Tcnico de enfermagem do trabalho 07220 Tcnico de enfermagem de terapia intensiva 07230 Fiscal sanitrio 07230 Tcnico de enfermagem psiquitrica 07234 Tcnico em vigilncia sanitria 07236 Tcnico em reabilitao 07238 Tcnico em equipamento mdico-hospitalar 07290 Tcnico de enfermagem do PSF 07310 Assistente social em geral 07410 Psiclogo em geral 07525 Ortoptista 07530 tico 07550 Tcnico em orientao e mobilidade de cegos e deficientes visuais 07620 Fisioterapeuta 07630 Terapeuta ocupacional 07690 Terapeutas em geral (outros terapeutas) 07720 Operador de raio-x 07730 Operador de eletrocardigrafo 07740 Operador de eletroencefalografo 07790 Outros operadores de equipamentos mdicos e odontolgicos 07914 Foniatra 07915 Acupunturista 07925 Fonoaudilogo 07935 Tcnico de higiene dental 07945 Quiropata 07946 Tcnico em laboratrio 07948 Tcnico de radiologia 07950 Tcnico de ortopedia 19998 Outros profissionais de nvel superior 19999 Outros profissionais de nvel tcnico e mdio

- 49 -

31120 Agente Administrativo 31120 Tcnico administrativo 31122 Auxiliar administrativo 57210 Auxiliar de enfermagem 57216 Auxiliar de enfermagem no PSF 57220 Atendente de enfermagem 57232 Agente de vigilncia sanitria 57233 Agente de saneamento 57235 Guarda de endemias/Agente de zoonoses/Agente de controle de vetores 57260 Parteira 57275 Auxiliar de anlises clnicas 57280 Socorrista habilitado 57282 Agente comunitrio 99999 Outros profissionais no classificveis nessa tabela

manual de preenchimento de guias copass -...

Documents