manual de manejo de historia clinica...

VERSIÓN: 1

VERSIÓN: 1 Cargos Involucrados:

Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe

Dueño del Procedimiento:


CODIGO: OS ML 05 Página 1 de 40

MANUAL DE MANEJO DE HISTORIA CLINICA MAGNETICA

FECHA DE EMISIÓN: 31/08/2014


HISTORIA CLINICA MAGNETICA DE URGENCIAS

VERSIÓN 1

NOMBRE CARGO FIRMA

ELABORÓ

Adriana Buitrago Auxiliar en Salud

REVISÓ

Yenny Sanchez Enfermera

APROBÓ

Oscar Sánchez Muñoz Gerente

VERSIÓN: 1









TABLA DE CONTENIDO

1. OBJETIVO .................................................................................................. 3

2. ALCANCE .................................................................................................... 3

3. DEFINICION .............................................................................................. 3

4. DESARROLLO ............................................................................................. 3

4.1. HISTORIA CLINICA ELECTRONICA – SISTEMAS CITISALUD SAS ........... 3

4.1.1. CREACION DE PROFESIONALES DE LA SALUD ......................................... 3

4.2. DILIGENCIAMIENTO DE HISTORIAS CLINICAS –URGENCIAS ................ 7

4.3. TIPOS Y SECCIONES DE HISTORIA CLINICA DE URGENCIAS ................. 8

El modulo de historia clinica de medicina general ofrece los siguientes tipos de historia con sus respectivas secciones según sea el caso ........................................................ 8

5. TRIAGE ...................................................................................................... 9

6. HISTORIA CLINICA URGENCIAS MEDICINA GENERAL .......................... 10

Revisión por sistema .......................................................................................... 13

7. URGENCIAS EVOLUCIONES MEDICINA GENERAL .................................. 19

8. NOTAS DE ENFERMERIA URGENCIAS...................................................... 25

9. HISTORIA CLINICA PRIORITARIA DE MEDICINA GENERAL ................. 33

VERSIÓN: 1









1. OBJETIVO

Establecer los lineamientos para el manejo de la historia clínica en medio magnético, en el servicio de Urgencias de la E.S.E Nuestra Señora del Pilar de Medina.

2. ALCANCE

Este procedimiento aplica para el manejo de Historias Clínicas en medio magnético para el área de urgencias de la E.S.E Nuestra Señora del Pilar de Medina

3. DEFINICION

Historia Clínica: para efectos archivísticos, de acuerdo con la Resolución 1995 de 1999 se entiende como el expediente conformado por el conjunto de documentos en los que se efectúa el registro obligatorio del estado de salud, los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que intervienen en la atención de un paciente, el cual también tiene carácter de reservado.

4. DESARROLLO

4.1. HISTORIA CLINICA ELECTRONICA – SISTEMAS CITISALUD SAS

4.1.1. CREACION DE PROFESIONALES DE LA SALUD

1. Recepción hoja de vida del profesional, con todos los documentos anexos.

2. Creación de la persona como tercero en el módulo de tesorería.

3. Creación del código único para cada profesional de la salud según la especialidad,

en el módulo citas.

Medicina general

Odontología

Bacteriología

Enfermería

Auxiliar de enfermería

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Radiología

En el cual se asigna y configura código único para profesional, nombre completo, registro médico, cargo profesional, tipos de Historia clínica según la especialidad de acuerdo a las historias asociadas el profesional podrá ingresar a urgencias, consulta externa u hospitalización), firma del profesional, estado del profesional.

1. Configuración del profesional para cada lugar en el cual prestara el servicio, en el

módulo de citas.

Tipos de historia

Código único para

profesional

Nombre y apellido del

profesional

Registro medico Cargo profesional

Firma del

profesional

Usuario

Estado del

profesional

VERSIÓN: 1









2. Creación y asignación de usuario para ingreso a Historia clínica en el módulo

administrador.

VERSIÓN: 1









3. Prueba en el sistema por parte del administrador del sistema al nuevo usuario, con

el fin de verificar que este se creo correctamente. Aquí se valida el usuario,

contraseña, lugar en el cual se va a prestar el servicio y via de ingreso. Este

proceso se realiza en el modulo de historia clinica de medicina general y

odontologia.

Usuario

Estado

del

profesion

al

Lugar

Vía

ingreso

VERSIÓN: 1









4.2. DILIGENCIAMIENTO DE HISTORIAS CLINICAS –URGENCIAS

1. Apertura de la admision del paciente en el modulo de facturacion, por parte de la

auxiliar de enfermeria.

Este proceso crea al paciente en el modulo de historia clinica, para que el profesional de la salud pueda ingresar a los tipos de historia, seleccionar la que aplica según el servicio solicitado y hacer el registro correspondiente.

2. El profesional de la salud ingresa al modulo de Historia clinica con la informacion

de usuario y contraseña asignado por el administrador del sistema.

3. Luego de ingresar puede visualizar todos los pacientes con admision en el servicio

de urgencias.

Alli encontrara todos los pacientes con admision en urgencias, y cada uno con el estado actual de su atencion.

Pacientes con

admisión en

urgencias

Nombre del

profesional

Rango de fecha

para filtar.

Nombre del

paciente

VERSIÓN: 1









Blanco: paciente con triage 4.

Verde: paciente atendido con orden de salida

Lila: paciente ausente no responde.

Naranja: paciente atendido con historia clinica cerrada definitivamente y

atencion facturada (despues de cerrada la historia no se pueden hacer

modificaciones)

Azul: paciente admitido pendiente de valoracion por parte del medico.

4. Selecciona el paciente que va a atender, dando doble clic sobre el nombre

de este.

5. Selecciona el tipo de historia que desea diligenciar.

Alli encontrara las que aplican según el sexo y edad del paciente. Asi como los tipos de historia asociados en la creacion del profesional.

4.3. TIPOS Y SECCIONES DE HISTORIA CLINICA DE URGENCIAS

El modulo de historia clinica de medicina general ofrece los siguientes tipos de historia con sus respectivas secciones según sea el caso

COD HISTORIA

DESCRIPCION TIPO DE

HISTORIA

COD SECCION

DESCRIPCION SECCION

TRIAGE TRIAGE

2 Urgencias Mujeres

9 DATOS ACUDIENTE O PERSONA RESPONSABLE

1 MOTIVO CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL

3 ANTECEDENTES PERSONALES

16 ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS

2 REVISION POR SISTEMAS

5 EXAMEN FISICO

6 DIAGNOSTICO

7 ANALISIS Y PLAN DE MANEJO URGENCIAS

15 RESULTADOS APOYO DIAGNOSTICO

14 NOTAS ACLARATORIAS

VERSIÓN: 1









113 ENCUESTAS AIEPI HASTA 5 AÑOS

114 ENCUESTAS AIEPI HASTA 2 MESES

39 ORDEN DE SALIDA

32 Urgencias

Evoluciones

35 EVOLUCIONES URGENCIAS

7 PLAN DE SALIDA

39 ORDEN DE SALIDA

14 NOTAS ACLARATORIAS

34 Notas

Enfermería Urgencias

36 NOTAS DE ENFERMERIA URGENCIAS

44 CONTROL DE LIQUIDOS

43 HOJA NEUROLOGICA

45 REGISTROS DE MEDICAMENTOS

100 CONTROL DE OXIGENO

102 MICRONEBULIZACIONES

66 Historiaclínica

Prioritaria

9 DATOS ACUDIENTE O PERSONA RESPONSABLE

1 MOTIVO CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL

3 ANTECEDENTES PERSONALES

16 ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS

2 REVISION POR SISTEMAS

5 EXAMEN FISICO

6 DIAGNOSTICO

7 ANALISIS Y PLAN DE MANEJO URGENCIAS

15 RESULTADOS APOYO DIAGNOSTICO

113 ENCUESTAS AIEPI HASTA 5 AÑOS

114 ENCUESTAS AIEPI HASTA 2 MESES

39 ORDEN DE SALIDA

5. TRIAGE

De doble clic sobre el nombre del paciente que va a valorar, luego aparecera en su pantalla el triage para que diligencie los datos correspondientes y realice la clasificacion de acuerdo a su criterio.

VERSIÓN: 1









De clic en la opcion guardar y seleccione “guardar cambios”

6. HISTORIA CLINICA URGENCIAS MEDICINA GENERAL

Esta historia se diligencia cuando el paciente ingresa al servicio y es valorado por primera vez por el profesional de la salud (medico)

Clasificación

TRIAGE

Signos vitales

Motivo

consulta

Diagnostico

VERSIÓN: 1









Datos responsables

Secciones de

la historia

Tipo de historia

Datos del paciente

Consulta resultados de laboratorio

Consultar historia clínica anterior

Digite aquí los datos del responsable

del menor (padre, madre, hermano)

mayor de edad

Digite aquí los datos del

acompañante del menor que debe ser

un adulto responsable

VERSIÓN: 1









Motivo consulta / enfermedad actual

Antecedentes personales

Escriba el motivo por el cual

consulta el paciente

Enfermedades o patologías que presenta el

paciente en el momento de la atención

Registre el estado de ingreso del paciente al servicio.

Registre aquí la información que le suministre el paciente con

relación a los antecedentes personales.

Si estima conveniente agregar otro antecedente,

informarlo al administrador del sistema para que se

realicen los ajustes respectivos.

VERSIÓN: 1









Revisión por sistema

Examen físico

Escriba la observación correspondiente por cada

ítem que estime conveniente, relacionados con

órganos de los sentidos, sistemas del cuerpo

humano y otros.

Registre aquí datos del examen físico del paciente

(peso, talla, FC, FR, Glasgow, temperatura, etc.) los

cuales son importantes en el manejo del paciente y su

plan de tratamiento.

Registre aquí datos del examen físico una vez

halla examinado el paciente, los cuales serán

importantes en el manejo del paciente y su


VERSIÓN: 1









Diagnostico Una vez el profesional termina de revisar el paciente, estudiar la sintomatología y analizar los antecedentes procede a diagnosticar el paciente.

Registre aquí el Diagnostico del paciente.

F1 para buscar por nombre si no conoce el

código CIE10

Registre aquí el tipo de Diagnostico.

1 Impresión diagnostica

2 Confirmado nuevo

3 Confirmado repetido

Seleccione la causa externa de la atención.

Medicina general = 13 enfermedad general

Acc. Laboral =01 accidente laboral

Acc transito = 02 accidente transito

Seleccione la finalidad de la atención.

Medicina general = 10 no aplica

VERSIÓN: 1









nálisis y plan de manejo urgencias

Registre aquí el plan de manejo a seguir con el paciente;

describa los medicamentos, laboratorios, imágenes

diagnósticas, dieta ordenadas.

Seleccione prescripción de medicamentos

para generar formulas

Seleccione orden procedimiento

Diagnostico para generar ordenes de

ecografías, laboratorio, radiografías y

otros.

Registre aquí las observaciones hechas al

familiar o acompañante del paciente.

Aquí puede generar remisiones, incapacidades

médicas o laborales, certificados médicos, y

certificados de asistencia.

El sistema no permite generar

órdenes si las secciones

anteriores de esta historia no

se encuentran diligenciadas.

Al guardar las fórmulas de

medicamentos y procedimientos para

administrar y procesar en el

servicio de urgencias, el programa

le pregunta si desea generar orden de

servicios, seleccione la opción SI.

Si la fórmula de medicamentos y

procedimientos es para que el

paciente reclame y facture por

consulta externa posterior a la

urgencia, seleccione la opción

NO.

VERSIÓN: 1









Resultados apoyo diagnostico

Registre aquí los resultados de laboratorio,

estudios de radiología, ecografías y otros

que le aporte el paciente en el momento de

la atención.

Aquí encontrara todos los

laboratorios ordenados y

procesados al paciente.

Naranja: laboratorio con

resultado aprobado

Lila: laboratorio sin resultado

VERSIÓN: 1









Orden de salida

Fecha y hora de

salida del paciente

del servicio de

urgencias.

Profesional que da

orden de salida al

paciente

Diagnóstico de

egreso del paciente.

Estado de salida, si

selecciona “Muerto”

escriba el No. De

certificado de defunción.

Si el estado de salida es

“Muerto” escriba el No. De

certificado de defunción. Indique el destino del paciente según

el manejo indicado por Usted.

VERSIÓN: 1









Encuesta AIEPI hasta 5 años Si el paciente es menor de 5 años debe diligenciar la encuesta AIEPI.

Guardar historia definitivamente

Verifique las condiciones de

salud del niño e indague al

acompañante sobre las

enfermedades padecidas por el

menor

En esta opción podrá guardar e imprimir su

historia clínica definitivamente.

Una vez guardada no se podrán hacer

cambios.

VERSIÓN: 1









7. URGENCIAS EVOLUCIONES MEDICINA GENERAL

Cuando el paciente se encuentra en observacion debe hacer el registro de las respectivas evoluciones

Evolucion urgencias

Secciones de la

historia

Tipo de historia



Datos del paciente

Diagnostico Fecha y hora de

la evolución

medica

Cada vez que realice una evolución debe diligenciar

todos los signos vitales de paciente.

VERSIÓN: 1









De acuerdo a la evolución y sintomatología del

paciente diligencie los campos subjetivo, objetivo y

análisis.

Campos de

obligatorio

diligenciamiento.

VERSIÓN: 1









Después de diligenciar los campos subjetivo, objetivo y análisis;

diligencie el campo plan de tratamiento en el cual debe indicar

medicamentos, laboratorios, imágenes diagnósticas y otros ordenados

al paciente para suministrarlos o procesarlos en el servicio.

Luego de diligenciar el campo plan de tratamiento de clic en

evoluciones y luego en guardar o guardar imprimir.

Cuando guarde la evolución el

programa le indicara que ya

puede realizar órdenes de

laboratorios, medicamentos y

otros.

El sistema le

preguntara ¿desea

generar orden de

servicio? Seleccione la

opción SI

Después de listar los

medicamentos o

procedimientos a

ordenar de clic en

archivo y luego en

guardar.

VERSIÓN: 1









Registre aquí el resultado de los laboratorios ordenados y

procesados dentro en la urgencia actual.

VERSIÓN: 1









Plan de salida

Registre aquí el plan de tratamiento del paciente para seguir en

casa.Describa los medicamentos, laboratorios, imágenes

diagnósticas, dietas ordenadas.



Seleccione orden procedimiento Diagnostico para

generar ordenes de ecografías, laboratorio,

radiografías, y otros.


familiar o acompañante de la paciente.


órdenes si las secciones anteriores

de esta historia no se encuentran

diligenciadas.

Si la fórmula de medicamentos y

procedimientos es para que el

paciente reclame y facture por

consulta externa posterior a la

salida de urgencias, seleccione la

opción NO.

Aquí puede generar remisiones, incapacidades

médicas o laborales, certificados médicos, y

certificados de asistencia.

VERSIÓN: 1









Orden de salidad

Fecha y hora de

salida del paciente

del servicio de

urgencias.

Profesional que da

orden de salida al

paciente

Diagnóstico de

egreso del

paciente.



escriba el No. De

certificado de

defunción.

Si el estado de salida

es “Muerto” escriba el

No. De certificado de

defunción.

Indique el destino del

paciente según el manejo

indicado por Usted.

VERSIÓN: 1










8. NOTAS DE ENFERMERIA URGENCIAS

Secciones de

la historia

Tipo de historia

Datos del paciente






cambios.

VERSIÓN: 1









Notas de enfermeria urgencias

Diligencie los datos del examen físico en

cada nota que Usted registre.

Histórico de notas de enfermería de

la atención actual

Histórico de evoluciones medicas

de la atención actual

VERSIÓN: 1









En este espacio registre su nota de

enfermería.

Después de registrar su nota de enfermería

de clic en notas y después en guardar.

Después de guardar la nota de enfermería

puede elaborar órdenes de insumos. Al

guardar la orden el programa le preguntara

que si desea generar orden de servicio,

seleccione la opción SI

VERSIÓN: 1









Control de líquidos Para hacer las mezclas de medicamentos a suministrar el profesional de la salud (medico) debe solicitarlos primero, de lo contrario no encontrara medicamentos y/o líquidos para

crear las mezclas.

Gestación actual

Realice este proceso para crear

mezcla. Luego de clic en guardar.

Si desea suspender, quitar o ver la

composición de una mezcla de clic

sobre la opción que requiere.

VERSIÓN: 1









Aquí encontrara todas las mezclas creadas. Por cada

mezcla el sistema le creara una nueva columna.

Registre los líquidos

suministrados en cada hora.

Aquí encontrara el balance de

líquidos suministrados y

eliminados.

Registre los líquidos

eliminados por el paciente

en cada hora.

Aquí encontrara el balance de

líquidos suministrados y

eliminados.

Clic en control de líquidos

para guardar los cambios.

VERSIÓN: 1









Hoja neurológica

Registro de medicamentos

La información de

acuerdo a cada ítem.

Clic hoja neurológica para

guardar los cambios.

De clic en buscar para que

le muestre los

medicamentos ordenados

por el médico para

suministrar al paciente.

Medicamentos ordenados

para suministrar al

paciente.

VERSIÓN: 1









Control de oxigeno

1. De clic en el horario

que suministro el

medicamento al

paciente.

2. De clic en la zona

gris para que le

guarde la dosis

suministrada.

Registre la información de

acuerdo a cada ítem

solicitado.

Clic en archivo para


Clic registro medicamentos

para guardar los cambios.

VERSIÓN: 1









Micro nebulizaciones

1. Seleccione el

medicamento para

nebulizaciones

ordenado por el

medico.

3. Registre la

observación

correspondiente a

esta nebulización.

2. Seleccione

fecha y hora del

procedimiento.

4. De clic en adicionar

para que registre el

procedimiento.

Histórico de procedimientos

realizados.

Clic en archivo para


VERSIÓN: 1









9. HISTORIA CLINICA PRIORITARIA DE MEDICINA GENERAL

Cuando el paciente es valorado con Triage 3 diligencie este tipo de historia.

Datos responsables

Secciones de

la historia

Tipo de historia

Datos del paciente



Digite aquí los datos del responsable

del menor (padre, madre, hermano)

mayor de edad

Digite aquí los datos del

acompañante del menor que debe ser

un adulto responsable

VERSIÓN: 1









Motivo consulta/enfermedad general

Antecedentes personales y ginecobstetricos

Escriba el motivo por el cual

consulta el paciente

Enfermedades o patologías que presenta el

paciente en el momento de la atención

Registre el estado de ingreso del paciente al servicio.

Registre aquí la información que le suministre el paciente con

relación a sus antecedentes personales y ginecobstetricos.

Si estima conveniente agregar otro antecedente,

informarlo al administrador del sistema para que se

realicen los ajustes respectivos.

VERSIÓN: 1









Revisión por sistema Examen físico

Escriba la observación correspondiente por cada

ítem que estime conveniente, relacionados con

órganos de los sentidos, sistemas del cuerpo

humano y otros.

Registre aquí datos del examen físico del paciente

(peso, talla, FC, FR, Glasgow, temperatura, etc.) los

cuales son importantes en el manejo del paciente y su


Registre aquí datos del examen físico una vez

haya examinado el paciente, los cuales serán

importantes en el manejo del paciente y su


VERSIÓN: 1









Diagnostico Una vez el profesional termina de revisar el paciente, estudiar la sintomatología y analizar los antecedentes procede a diagnosticar el paciente.

Registre aquí el Diagnostico del paciente.

F1 para buscar por nombre si no conoce el

código CIE10

Registre aquí el tipo de Diagnostico.

1 Impresión diagnostica

2 Confirmado nuevo

3 Confirmado repetido

Seleccione la causa externa de la atención.

Medicina general = 13 enfermedad general

Acc. Laboral =01 accidente laboral

Acc transito = 02 accidente transito

Seleccione la finalidad de la atención.

Medicina general = 10 no aplica

VERSIÓN: 1









Análisis y plan de manejo urgencias

Registre aquí el plan de manejo a seguir con el paciente;

describa los medicamentos, laboratorios, imágenes

diagnósticas, dieta ordenadas.



Seleccione orden procedimiento

Diagnostico para generar ordenes de

ecografías, laboratorio, radiografías y

otros.


familiar o acompañante del paciente.

Aquí puede generar remisiones,

incapacidades médicas o laborales,

certificados médicos, y certificados

de asistencia.


órdenes si las secciones

anteriores de esta historia no

se encuentran diligenciadas.

Al guardar las fórmulas de

medicamentos y otros del plan de

manejo, el programa le preguntara si

desea generar orden de servicios,

seleccione:

SI cuando son de I nivel de

complejidad

NO cuando son de otro nivel.

VERSIÓN: 1









Resultados apoyo diagnostico

Registre aquí los resultados de laboratorio,

estudios de radiología, ecografías y otros

que le aporte el paciente en el momento de

la atención.

Aquí encontrara todos los

laboratorios ordenados y

procesados al paciente.

Naranja: laboratorio con

resultado aprobado

Lila: laboratorio sin resultado

VERSIÓN: 1









Orden de salida

Fecha y hora de

salida del paciente

del servicio de

urgencias.

Profesional que da

orden de salida al

paciente

Diagnóstico de

egreso del paciente.



escriba el No. De

certificado de

defunción.

Si el estado de salida es “Muerto”

escriba el No. De certificado de

defunción.

Indique el destino del

paciente según el manejo

indicado por Usted.

VERSIÓN: 1













cambios.

manual de manejo de historia clinica...

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