manual de estándares de acreditación para los laboratorios clínicos

7/28/2019 Manual de Estndares de Acreditacin para los Laboratorios Clnicos

1/82

ANEXO TCNICO N. 1 HOJA No. .

RESOLUCIN NMERO DE 2006

( 8 DE MAYO DE 2006 )

Por la cual se definen las funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan otras disposiciones

202

4MANUAL DE MANUAL DE ESTNDARES DE

ACREDITACIN PARA LOS LABORATORIOS CLNICOS

RECOMENDACIONES PARA LA ADECUADA LECTURA Y ENTENDIMIENTO DELPRESENTE MANUAL

A continuacin se presentan una serie de ideas claves que aportarn al lector una guarpida para entender mejor el contenido del presente manual.

Los estndares contenidos en este manual procuran reflejar PROCESOSORGANIZACIONALES DE DIA A DIA de las instituciones sujetas a su aplicacin.Es decir, la secuencia y contenido de los estndares aqu contenidos no son msque esquematizar el deber ser de la operacin optima diaria de una organizacinde salud.

Los presentes estndares responden a una serie de niveles de desempeo superiora los contemplados en el sistema nico de habilitacin. Por lo tanto es importantetener en cuenta que la gran diferencia entre estas dos metodologas es a su vez sugran complemento. Una buena idea es leer los dos manuales y encontrar esos

puntos de convergencia, as el uno sea de estndares mnimos y el otro deestndares ptimos de calidad. Los estndares no incluyen, dentro de su redaccin o nivel de compromiso, ninguna

norma legal. Lo anterior quiere decir que todos los estndares, as como aquellosque tengan criterios, establecen un nivel de exigencia superior al de losrequerimientos legales, ya sea del sistema general de seguridad social en salud ode otro sistema diferente.

Se reitera que los estndares proveen el QUE, es decir, los procesos o niveles dedesempeo que se quiere obtener, ms no dan el COMO, o sea, la forma deconseguir el cumplimiento. Esto ltimo es prerrogativa de cada institucin, la cual

puede implementar modelos de gestin nacionales o internacionales para laconsecucin del logro del estndar. El presente manual est dirigido exclusivamente a los laboratorios clnicos

ambulatorios, con excepcin de los laboratorios de salud pblica. Tambin es importante mencionar que cada una de las diferentes secciones que

componen este manual cuentan con un grupo de estndares comunes e idnticos,los cuales estn al final de cada una de las secciones mencionadas. Se trata decuatro estndares, que enmarcan una labor permanente y disciplinada de


2/82



( 8 DE MAYO DE 2006 )


203

ESTNDARES DEL PROCESO DE ATENCIN AL CLIENTE ASISTENCIAL

Propsito de la seccin

Esta primera seccin del manual de estndares, desarrolla la idea de un procesoptimo de atencin al paciente, es decir pretende sealar el camino lgico de losprocesos de atencin en salud segn la necesidad.

Este camino est desarrollado mediante una serie de pasos subsecuentes y

complementarios que integran, de manera coordinada, los diferentes servicios,personas y elementos clave de la atencin frente al paciente y su familia. Parte de labase de no lo que tcnicamente debe estar desarrollado por la organizacin para unabuena prestacin del servicio, sino que adems de estar tcnicamente bien hecho,debe estar centrado en el usuario y su familia (cuando aplique).

Es as que entonces se describe todo un proceso de atencin a los clientes desde queestos llegan a la organizacin a solicitar un servicio, hasta aquellas labores que podranresultar invisibles para dicho cliente, tales como la monitorizacin de la calidad o lapreparacin interna de una serie de procesos que garanticen una verdadera calidad de

la atencin en toda la organizacin, tales como las primeras secciones, dedicadas adesarrollar unos mecanismos internos que proporcionen un trato digno y respetuoso alcliente.


3/82



( 8 DE MAYO DE 2006 )


204

DERECHOS DE LOS PACIENTES Calificacin de la Organizacin5 4 3 2 1 NA

1. Existe una declaracin de los derechos y deberes de los pacientes o cdigo de tica en laorganizacin que gue el proceso de atencin al cliente, el cual est definido desde el plan dedireccionamiento estratgico de la organizacin.2. La organizacin garantiza que el personal que labora en la misma ha sido entrenado en elcontenido de la declaracin de los deberes y derechos de los pacientes o en el cdigo de tica, ycuenta con herramientas para evaluar que estos comprenden y siguen sus directrices.3. La organizacin garantiza que los pacientes que van a ser atendidos conocen y comprenden el

contenido de la declaracin de sus derechos y deberes4. En los casos en que los derechos de los pacientes deban ser informados a estos, y las condicionesde los pacientes no permitan que comprendan su contenido (infantes, limitaciones mentales, etc.), laorganizacin debe garantizar que estos sean informados y entendidos por un acompaante concapacidad de comprensin.5. En los casos que el paciente, por razones implcitas a su sistema de afiliacin al Sistema Generalde Seguridad Social en Salud, no tenga derecho a los servicios que est solicitando, la organizacinproveer la explicacin pertinente y los mecanismos que el paciente podra seguir para accederpotencialmente a dichos servicios.

6. La organizacin garantiza que el proceso de atencin a los pacientes se proveer atendiendo alrespeto que merece la condicin de paciente, independiente de sexo, edad, religin, grupo tnico,preferencias sexuales o condicin mdica7. La participacin de los pacientes en investigaciones (clnicas o no) deben contar con unaaceptacin escrita y explcita de los mismos. Previo a esta aceptacin se informar oralmente y porescrito al paciente de dicha solicitud, explicndole los alcances y riesgos de su participacin.


4/82



( 8 DE MAYO DE 2006 )


205

DERECHOS DE LOS PACIENTES Calificacin de la Organizacin5 4 3 2 1 NA

Si la investigacin amerita la reunin de un comit de tica debe garantizarse que este se reuni y dio suaprobacin formalmente mediante acta.

La negativa por parte del paciente no puede ser barrera para una atencin mdica acorde con su patologa.

PROCESOS PARA GARANTIZAR EL ACCESO AL PACIENTE Calificacin de la Organizacin5 4 3 2 1 NA

8. La organizacin garantiza, mediante un proceso estandarizado el derecho del acceso oportuno delos servicios requeridos por el paciente. Para garantizar el acceso oportuno a los pacientes cuenta con una adecuada programacin de los tiempos de

los profesionales y para respetar el tiempo de los pacientes, programa la agenda teniendo en cuenta losestndares de tiempo que se necesitan para la realizacin de cada uno de los procesos de atencin, teniendoen cuenta tambin, las diferencias necesarias de tiempo entre cada uno de estos.

9. La Institucin Prestadora de Servicios de salud tiene definidos los indicadores y estndares de

oportunidad para los servicios que presta.10. Los tiempos definidos en el estndar 9 sern utilizados dentro del proceso de toma de muestras ,cuando aplique segn la prueba a realizar11. La organizacin garantiza un proceso que incluye informacin sobre copagos, cuotasmoderadoras o pagos especiales que debe hacer el paciente y oferta presentada. La organizacin distribuye dicha informacin o listados a las personas que estn directamente involucradas

en la gestin de los procesos de atencin (Ej.: portera, recepcin, profesionales, etc.)12. En caso de no atencin a los pacientes, por cualquier motivo, la organizacin cuenta con unsistema de investigacin, anlisis e informacin sobre las causas de desatencin. La organizacin es

libre de definir la categorizacin o listado de causas de desatencin y su amplitud.


5/82



( 8 DE MAYO DE 2006 )


206

PROCESOS PARA GARANTIZAR EL ACCESO AL PACIENTE Calificacin de la Organizacin5 4 3 2 1 NA

13. La organizacin, a travs de un mtodo de estudio probado y validado, conoce y analiza aquelloscasos en los cuales los pacientes no pudieron acceder a los servicios.14. El laboratorio cuenta con los protocolos y guas, con criterios explcitos, en los que seestablecen las necesidades de preparacin previa del paciente para la realizacin del examen. Estasguas o protocolos se revisan y ajustan peridicamente y, se realiza seguimiento de su adherencia15. Referente a las guas o instructivos contemplados en el estndar de esta seccin, se debegarantizar que : Estas guas o instructivos se usan en el sitio que asigna las citas, desde el momento mismo en que el

paciente solicite la autorizacin para la realizacin de un exmenes. La organizacin garantiza que estos protocolos son revisados peridicamente y cada actualizacin es enviada

al sitio donde se asigna la cita. Se garantiza que se deja constancia (fsica o dentro del sistema de informacin) sobre las recomendaciones

dadas a paciente para su preparacin.16. La organizacin garantiza la informacin al usuario sobre servicios que presta la organizacin,pero a los cuales no tiene derecho el paciente. La informacin debe ser explcita con relacin a laforma cmo acceder a la prestacin de dichos servicios no cubiertos.

Cuando el prestador de servicios sea parte de una red propia de una EPS, y sea esta quien programe la atencin en el respectivo prestador, adems de cumplir conlos estndares anteriormente mencionados, tambin deber demostrar el cumplimiento de los siguientes:


6/82



( 8 DE MAYO DE 2006 )


207

ESTNDARES DE ACREDITACIN Calificacin de la Organizacin5 4 3 2 1 NA

17. Se cuenta con un proceso de asignacin de citas, con sus respectivos procesos estandarizados,para los pacientes que requieran de sus servicios.

El sistema de soporte mencionado en el estndar podr estar basado en diversas modalidades conocidas en elsistema de salud (Call Centers, servicios telefnicos o presnciales propios en la respectiva sede, etc.)

El sistema de soporte cuenta con las bases de datos actualizadas de los pacientes con derecho a recibirservicios en el (los) prestador(es).

18. Se conoce, por aquel que asigna la cita, entre otra informacin, la disponibilidad de servicios,horarios de atencin y sedes a las que tienen derecho de atencin.19. Al momento de asignar la cita al paciente se le informa la fecha y hora. Se deja constancia de estainformacin en el sitio donde se asigna la cita.

PROCESO DE RECEPCIN DEL PACIENTE Calificacin de la Organizacin5 4 3 2 1 NA

20. Existe un proceso de admisin y preparacin del paciente para la atencin, durante el cual se leorienta sobre lo que debe hacer antes de la atencin por el tcnico o profesional a cargo.


7/82



( 8 DE MAYO DE 2006 )


208

PROCESO DE RECEPCIN DEL PACIENTE Calificacin de la Organizacin5 4 3 2 1 NA

Existe un proceso inicial para informar al paciente acerca de los aspectos concernientes a su atencin, ascomo aspectos administrativos tales como tarifas, copagos o cuotas moderadoras y documentacin requeridapara su atencin.

La orientacin incluye la recepcin de documentos e indicaciones para la espera de llamados o avisosespeciales para su atencin.

El personal a cargo de la recepcin del paciente conoce el proceso de atencin del cliente desde que llega a lainstitucin hasta su egreso del laboratorio, el cual tambin es conocido por todo el personal de atencin de laorganizacin.

Se cuentan con procesos estandarizados para informar, desde la misma recepcin del paciente, los procesosadministrativos que se adelantarn con los resultados de los exmenes, con el fin de que este conozca qupasar con dichos resultados.

21. La organizacin cuenta con un proceso de asesoramiento para la resolucin de inconvenientes, enlos casos en los cuales los pacientes carezcan de algn soporte, o no cumplan con todos los trmitesadministrativos pertinentes...

22. El personal de recepcin en el laboratorio clnico est entrenado, y cuenta con un procedimientopara identificar si los pacientes que requieren preparacin previa, cumplen con dicha preparacin. Entodo caso, este proceso est apoyado por los profesionales y tcnicos de la institucin cuando seanecesario.23. El personal de recepcin deber indicar al paciente que no est adecuadamente preparado lospasos a seguir para el cumplimiento de dicho requisito. En todo caso, este proceso est apoyado porlos profesionales y tcnicos de la institucin, en caso de presentarse alguna duda.24. La organizacin cuenta para los casos que lo ameriten, con planes de priorizacin de toma demuestras o realizacin de exmenes y entrega de resultados, basados en criterios clnicos.


8/82



( 8 DE MAYO DE 2006 )


209

PROCESO DE ESPERA PREVIO A LA ATENCION Calificacin de la Organizacin5 4 3 2 1 NA

25. La organizacin cuenta con estndares de espera, e informa al paciente cunto tiempo debeesperar para acceder a la toma de las muestras.

Esta informacin est a la vista del pblico en la sala de espera. Si por algn motivo se sobrepasa el tiempo previamente estipulado, se le explica personalmente al paciente

las causas de retraso y el tiempo mximo que debe seguir esperando.

26. La organizacin dispone de un proceso que garantice que el paciente afectado por esperasprolongadas presente quejas, sugerencias o recomendaciones, del cual se lleva registro, clasificaciny desarrolla acciones correctivas y preventiva para evitar su ocurrencia.27. La organizacin garantiza que cuenta con un mecanismo establecido para hacerle saber alpaciente que ha llegado el momento de su atencin. En cualquier situacin este proceso no serdelegable, ni se atribuir responsabilidad alguna, al paciente que acaba de ser atendido por elprofesional o tcnico.

PROCESO DE PLANEACIN DE LA ATENCIN Calificacin de la Organizacin5 4 3 2 1 NA

28. Existe un proceso de planeacin de la atencin y cuidado para cada paciente, el cual incluye laobtencin, procesamiento, anlisis y reporte de resultados a los pacientes y /o a los clnicos.29. Los protocolos y procedimientos definidos por el laboratorio Clnico se articulan con losprocesos de cuidado y tratamiento de la atencin en salud, y se planean de acuerdo con las Guasde Prctica Clnica basada en la Evidencia. Los procedimientos tcnicos ofrecidos por el laboratorioclnico garantizan que se emplean metodologa validadas antes de se utilizacin para los anlisis


9/82



( 8 DE MAYO DE 2006 )


210

PROCESO DE PLANEACIN DE LA ATENCIN Calificacin de la Organizacin

5 4 3 2 1 NAclnicos.En cualquiera de las opciones mencionadas anteriormente, las guas o protocolos deben ser explicitas encontener:

De quin es la responsabilidad de hacer la gua Cules son los objetivos de la gua Cul fue el grupo que se reuni e hizo la gua Identificacin, clasificacin e interpretacin de la evidencia Formulacin explicita de recomendaciones Costos y beneficios de la gua Cada cunto se har la actualizacin Cmo se evitaron los potenciales errores en la formulacin de la gua Aplicabilidad Cada cunto, y cmo, se monitorizar la adherencia a la gua30. La institucin tiene claramente definido el proceso de consecucin del consentimiento informado(cuando sea necesario). Al momento de solicitar el consentimiento, se le provee al paciente lainformacin acerca de los riesgos y beneficios de los procedimientos planeados, y los riesgos del norealizarse el procedimiento, de manera que puedan tomar decisiones informadas. La institucin secerciora de la comprensin de la informacin por parte del paciente.31. La organizacin cuenta con procesos para obtener un registro firmado por el paciente cuandoeste decide conscientemente no someterse al procedimiento sugerido por el equipo o profesionaltratante32. El laboratorio clnico cuenta con guas o procedimientos de reaccin inmediata y manejo deeventos adversos, durante todas las etapas del proceso (pre-post)33. La organizacin cuenta con un mecanismo de gestin de los insumos y necesidades para larealizacin de los exmenes, de acuerdo a la demanda potencial esperadaLa organizacin garantiza el seguimiento de dicho mecanismo, identificando, analizando y planteando


10/82



( 8 DE MAYO DE 2006 )


211

PROCESO DE PLANEACIN DE LA ATENCIN Calificacin de la Organizacin

5 4 3 2 1 NAalternativas de ajuste segn se requiera34. Se tiene establecido, y se conoce por los responsables de los procesos, los tiempos de duracindel procesamiento y entrega de resultados en la organizacin.35. La organizacin cuenta con protocolos donde se definen criterios explcitos de la informacinclnica mnima que debe contener las solicitudes de exmenes. Inclusive aquellos que son deurgencias o se hacen en horario nocturno

La organizacin lleva un registro de las rdenes que no cumplen con dichas directrices, y esta informacin escompartida y analizada con los profesionales que remiten o solicitan los exmenes para sus pacientes.

La organizacin cuenta con un sistema de consejera a los profesionales que remiten sus pacientes, para elcorrecto diligenciamiento de las rdenes.

36. La organizacin cuenta con un proceso que garantiza el adecuado flujo de informacin sobre lospacientes a ser atendidos, entre el PAC, la recepcin y la atencin propiamente dicha.


11/82



( 8 DE MAYO DE 2006 )


212

PROCESO DE ATENCIN DE PACIENTES Calificacin de la Organizacin5 4 3 2 1 NA

37. La organizacin debe garantizar que se mantiene la privacidad del paciente en toda toma demuestra.38. A los pacientes se los provee, en los casos que as se amerite, los elementos fsicos (vestidos,batas, frascos, tubos etc.) que garanticen la privacidad y dignidad durante la toma de muestras oexmenes

39. La organizacin garantiza que los procesos para la toma de muestras estn basados en evidenciay son revisados y replanteados peridicamente con base en nueva evidencia.

Estos procesos son parte integral de la capacitacin e induccin de cada nuevo trabajador de la organizacin La organizacin provee evidencia del conocimiento de estos procesos por parte de los empleados

40. Cuando la organizacin, dado su nivel de complejidad, solo realice la toma de muestras, con el finde ser referidas a un laboratorio de referencia, debe contar con procesos, basados en buenas

prcticas, que garanticen la seguridad y conservacin de las mismas. El personal que transporta las muestras est capacitado y es sujeto de seguimiento de la adherencia a los

procedimientos establecidos.41. Cuando se sospeche dao en las muestras, sea en el sitio donde se tom la muestra, donde seprocesa, o en procesos de transporte, se debe garantizar un mecanismo de informacin al pacientepara su retoma. Si el paciente ya se fue del centro asistencial se debe contactar antes de las 24horas, salvo en casos especficos como por ejemplo hemlisis en muestras de pacientes con sndromede Down. sueros turbios de pacientes lipidemicos.


12/82



( 8 DE MAYO DE 2006 )


213

PROCESO DE ATENCIN DE PACIENTES Calificacin de la Organizacin

5 4 3 2 1 NA Esta informacin debe formar parte del seguimiento de los eventos adversos.42. El laboratorio debe desarrollar y documentar criterios de aceptacin o de rechazo de muestrasprimarias. Si se aceptan muestras primarias comprometidas, el reporte final debe indicar lanaturaleza del problema y si es aplicable, que se requiere precaucin al interpretar el resultado. Para los casos contenidos en el presente estndar, la organizacin cuenta con un proceso de anlisis para

identificar las causas que motivaron el dao de la muestra.43. Los insumos que son utilizados en el proceso de toma y almacenamiento de la muestra, estn

debidamente marcados y separados, acorde con la identificacin del paciente. Adicionalmente, , laorganizacin garantiza un procedimiento de informacin sobre proceso donde se diga cmo serealiza la marcacin de elementos, incluyendo la descripcin de los acrnimos. No se debe aceptar lautilizacin de siglas o por lo menos debe haber un procesos para su reduccin44. Se cuenta con un mecanismo de verificacin de la identidad del paciente, y se coteja frente a laorden mdica y frente a la marcacin de los insumos utilizados en los procedimientos.45. La organizacin cuenta, cuando se amerite, con un proceso de consecucin del consentimientoinformado por parte del paciente.


13/82



( 8 DE MAYO DE 2006 )


214

En el caso de que el profesional del laboratorio o sus directivas, necesiten referir una muestra de un paciente entre la red a un laboratorio de diferentecomplejidad, de su misma red de servicios o a otra institucin diferente, se debern garantizar los siguientes procesos:

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Calificacin de la Organizacin5 4 3 2 1 NA

46. La organizacin cuenta con protocolos y criterios explcitos para los casos que se remiten:motivos de referencia, fechas, lugares, informacin del paciente, entre otros. cundo y dnde seremiten entre otros. Estos protocolos estn respaldados por la existencia de la documentacin

necesaria. que respalde este proceso.47. La organizacin garantiza que las remisiones a laboratorios de diferente complejidad, cuentencon la informacin clnica relevante del paciente.48. Brindar informacin clara y completa al paciente o su familia sobre los procedimientosadministrativos a seguir para obtener el servicio donde se refieren las muestras.49. Existe un proceso que garantiza la seguridad de las muestras que se han referido y que no sepresente confusin respecto a la muestra e identidad.


14/82


15/82



( 8 DE MAYO DE 2006 )


216

PROCESO DE ENTREGA DE RESULTADOS Calificacin de la Organizacin

5 4 3 2 1 NAmuestras retrasadas.57. Existe un proceso para garantizar que todos los exmenes realizados sean entregados alpaciente, o en su defecto al mdico tratante, si el proceso fue diseado de ese modo58. La organizacin garantiza un proceso permanente de asesora a los profesionales solicitantes deexmenes para la correcta interpretacin de los resultados59. La organizacin cuenta contar con un proceso procedimientos para identificar y cuantificarerrores en la entrega de resultados a pacientes equivocados. En estos casos se deber generar unarespuesta inmediata los interesados, dejando constancia de dicha anomala.

La organizacin analiza los errores para tomar acciones tendientes a su prevencin60. Para aquellos casos de exmenes especiales, cuyos resultados pueden influir en la integridadmoral de las personas, la organizacin garantiza la confidencialidad de los mismos.

PROCESO DE RETROALIMENTACIN POR PARTE DEL PACIENTE Calificacin de la Organizacin5 4 3 2 1 NA

61. La organizacin tiene establecido un proceso sistemtico y peridico que permite monitorizar lassugerencias, solicitudes personales, felicitaciones y quejas de los usuarios. A estas monitorizaciones se les realiza un proceso de consolidacin, anlisis y formulacin de acciones de

mejoramiento. El proceso es conocido por todas aquellas personas que tienen contacto directo con pblico y se capacitan

constantemente con los cambios realizados.


16/82



( 8 DE MAYO DE 2006 )


217

CONTROL DE CALIDAD Calificacin de la Organizacin

5 4 3 2 1 NA62. La organizacin cuenta, con un programa de control de calidad interno y externo reconocido yprobado.63. Se lleva registro de las acciones de control de calidad y de las acciones correctivas establecidaspor la organizacin, las cuales son conocidas y analizadas.64. El laboratorio debe llevar un registro actualizado de las calibraciones que se hacen para cadaprueba cuantitativa en el laboratorio, indicando fecha y resultados de los controles obtenidos.65. El laboratorio tiene un sistema para comparar los resultados del control de calidad externo de laspruebas de proficiencia contra estndares vlidos de desempeo, para todas las pruebas que realiza

en el laboratorio. Si no se dispone de un programa de control de calidad externo, en el caso de analitos investigados con pocafrecuencia, se puede usar el mtodo de comparar resultados con otro laboratorio de reconocida idoneidad(anlisis de muestra dividida).

66. El laboratorio debe verificar peridicamente la validez del intervalo de anlisis de los mtodosusados por el laboratorio. Debe llevar un registro de las fechas y resultados obtenidos. En la seccin de Microbiologa, el laboratorio debe llevar registros del control de los medios de cultivo,

coloraciones y antibiogramas mediante organismos ATCC. En la seccin de hematologa, el laboratorio debe procesar mnimo tres niveles de controles de calidad, de

manera diaria, y debe llevar un registro correspondiente. En la seccin de coagulaciones, el nmero deniveles de control debe ser mnimo dos. Se deben llevar los registros correspondientes.

En la seccin de inmunologa, el laboratorio debe realizar verificaciones del procedimiento mediante elprocesamiento de controles (positivos y negativos) cada vez que se realicen las pruebas. El laboratorio debellevar un registro de las acciones tomadas cuando los resultados del control de calidad externo no cumplancon los lmites aceptables. Qumica 2 niveles, inmunoensayos mnimo 3 niveles.


17/82


18/82



( 8 DE MAYO DE 2006 )


219

ESTNDARES DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD Calificacin de la Organizacin

5 4 3 2 1 NA Los aspectos de la calidad que son considerados como objetivos a lograr dentro de las acciones programadas

incluyen57: Seguridad Continuidad Coordinacin Competencia Aceptabilidad Efectividad

Pertinencia Eficiencia Accesibilidad Oportunidad

57

Alguno, o todos, de los criterios mencionados


19/82



( 8 DE MAYO DE 2006 )


220

ESTNDARES DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD Calificacin de la Organizacin5 4 3 2 1 NA

68. La organizacin garantiza la implementacin del PMCC mencionado en el estndar anterior.

Se garantiza que las actividades se realicen completas y dentro del periodo de tiempo asignado en elcronograma de trabajo.

En caso que las actividades no se realicen completas, o fuera del tiempo programado, se soportar conevidencia del por qu de dichas modificaciones.

Se deben identificar, previo a la implementacin de las actividades de mejoramiento, las potenciales barrerasde dicha implementacin y se realizar un anlisis del perfil de riesgo de cada una de estas barreras. Las actividades estarn categorizadas por prioridad de implementacin. Los mtodos para la determinacin

de prioridades consideran las necesidades y expectativas del paciente, la familia y el equipo de salud. Esaprioridad podra estar asignada de acuerdo con criterios de:

Alto riesgo. Alto volumen. Alto costo.


20/82



( 8 DE MAYO DE 2006 )


221


69. El PMCC cuenta con un proceso de monitorizacin permanente del mejoramiento de los procesosseleccionados como prioritarios, a los cuales se les implement actividades de mejoramiento. El sistema de medicin cuenta con un mtodo formal y permanente de evaluacin, recoleccin de

informacin, procesamiento y anlisis de resultados. El anterior mtodo formal amerita que est basado en anlisis estadstico. La organizacin debe soportar evidencia del uso de ese anlisis estadstico. Los datos producto de esta monitorizacin deben ser estadsticamente vlidos y comparables en el tiempo.

Se cuenta con un proceso de comparacin y confrontacin peridico de los resultados obtenidos de lasacciones de mejoramiento frente a las metas propuestas. Los patrones no deseados de desempeo son analizados a profundidad, identificando las causas raz de los

problemas y desarrollando los mtodos de solucin de problemas.


21/82



( 8 DE MAYO DE 2006 )


222


70. Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados y utilizadospara la planeacin de un nuevo PMCC.

Los resultados son comunicados al equipo de salud, a los proveedores, a las EPS, al paciente y su familia, a lacomunidad y a otras entidades, si aplica.

Los resultados son comunicados a travs de canales apropiados, diseados o seleccionados por laorganizacin, para llegar a los destinatarios mencionados.

Se tiene evidencia del uso de la evaluacin de calidad para la planeacin y mejoramiento de la calidad.


22/82



( 8 DE MAYO DE 2006 )


223

DIRECCIONAMIENTO


Una de las actividades fundamentales de cualquier organizacin, no solo de salud, quese precie de trabajar en pro de la calidad, es contar con un mtodo formal que definael rumbo que debe tomar la organizacin y las estrategias o acciones para cumplir talcosa. Es as como esta carta de navegacin debe ser la herramienta fundamental paraorientar y ejercer el liderazgo dentro de la organizacin, entendiendo que se conviertea su vez en la pieza fundamental para direccional la ejecucin diaria de los procesos yel comportamiento de los trabajadores.

Los rganos de direccionamiento de la organizacin deben estar en permanentecapacidad de desarrollar, implementar y desplegar esa serie de competenciasorganizacionales que orienten a la institucin hacia la calidad. De esta manera sepromueve que estos rganos de gobierno estn involucrados explcitamente en lacontinua orientacin de la institucin hacia procesos de mejoramiento y contribuir enel despliegue de esa orientacin hacia los diferentes niveles de decisin


23/82



( 8 DE MAYO DE 2006 )


224

ESTNDARES DE ACREDITACIN Calificacin de la Organizacin5 4 3 2 1 NA1. Los rganos directivos de la organizacin facilitan y se involucran en el desarrollo del proceso dedireccionamiento estratgico de la organizacin.2. La organizacin desarrolla un anlisis estratgico donde incluye, por lo menos, la lectura delentorno, la voz del cliente interno, las necesidades del paciente y su familia en el proceso de atenciny ejercicios de referenciacin con su competencia.3. Existe un proceso peridico y sistemtico para definir y replantear el direccionamiento estratgico(incluyendo los valores, misin y visin) de la organizacin de acuerdo a los cambios del entorno.Esta definicin contempla al menos los siguientes criterios:

La relacin de la organizacin con la comunidad que sirve. Los cambios normativos La competencia en el mercado El medio ambiente Su responsabilidad frente a sus trabajadores, el paciente y su familia. Aspectos que guan la tica de la organizacin. La misin define claramente el propsito de la organizacin y sus relaciones con la comunidad que sirve. La visin enfoca a la organizacin en el desarrollo de sus servicios4. Existe un proceso que a partir del direccionamiento estratgico construye un plan estratgico de laorganizacin.


24/82



( 8 DE MAYO DE 2006 )


225

ESTNDARES DE ACREDITACIN Calificacin de la Organizacin

5 4 3 2 1 NA

Los objetivos contenidos en el plan son priorizados y ejecutados y forman las bases para su posteriorplaneacin, implementacin y evaluacin.

La organizacin garantiza que las diferentes unidades funcionales estn involucradas en la formulacin delplan y cada una de estas desarrolla su propio plan en coherencia con el de la organizacin y del proceso deatencin al cliente.

5. Los lderes estn involucrados y son responsables de la difusin y seguimiento del plan dedireccionamiento estratgico de la organizacin.

6. Existe un proceso para establecer los parmetros dentro de los cuales los planes son ejecutados. Elproceso garantiza la viabilidad financiera de la organizacin a travs de la confirmacin de ladisponibilidad de recursos para soportar los actuales y futuros servicios y programas de laorganizacin.7. Existe un proceso para evaluar integralmente la gestin en salud para los clientes que, con base enprocesos de evaluacin de la calidad en la organizacin, le haga seguimiento a unos indicadorestrazadores; esto implica seguir factores como:

Oportunidad de la atencin por tipos de servicios. Utilizacin de servicios por afiliado. Satisfaccin global del cliente con la atencin recibida. Calidad de la atencin.8. Existe un proceso para establecer parmetros de orientacin al personal, el cual est alineado conel direccionamiento estratgico de la organizacin.9. Existe un proceso por medio del cual el personal de la institucin sustenta su gestin ante la juntadirectiva o comits especiales creados para tal fin.

ANEXO TCNICO N 1 HOJA N 226


25/82



( 8 DE MAYO DE 2006 )


226


5 4 3 2 1 NA10. Existe una poltica clara por medio de la cual se define cundo y cmo los directores de lasunidades funcionales asesoran a la junta directiva en caso de ser necesario.El proceso incluye:

Elaboracin de conceptos o documentos tcnicos. Entrega de informes sobre solicitudes especficas. Los lideres estn activamente involucrados en el seguimiento del desempeo11. El asesoramiento involucra las polticas o decisiones concernientes a los procesos de atencin a

los clientes.

12. Existe un proceso para la educacin continuada de los miembros de la junta directiva.

Todos los integrantes de la junta directiva reciben orientacin de la organizacin y sus funciones y de losprocesos de direccionamiento en salud, as mismo, de cmo realizar reuniones exitosas. Esta orientacin estsoportada con educacin continuada en el tiempo.

Especial nfasis debe ser puesto en la filosofa, polticas y procesos inherentes a la atencin de los clientes ysus familias.


26/82

ANEXO TCNICO N 1 HOJA No 228


27/82



( 8 DE MAYO DE 2006 )


228


5 4 3 2 1 NA

Los aspectos de la calidad que son considerados como objetivos a lograr dentro de las acciones programadasincluyen59: Seguridad Continuidad Coordinacin Competencia Aceptabilidad Efectividad Pertinencia Eficiencia Accesibilidad Oportunidad

59 Alguno, o todos, de los criterios mencionados

ANEXO TCNICO N 1 HOJA No 229


28/82

ANEXO TCNICO N . 1 HOJA No. .


( 8 DE MAYO DE 2006 )


229

ESTNDARES DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD Calificacin de la Organizacin5 4 3 2 1 NA14. La organizacin garantiza la implementacin del PMCC mencionado en el estndar anterior. Se garantiza que las actividades se realizan completas y dentro del periodo de tiempo asignado en el

cronograma de trabajo. En caso que las actividades no se realicen completas, o fuera del tiempo programado, se soportar con

evidencia del por qu de dichas modificaciones. Se deben identificar, previo a la implementacin de las actividades de mejoramiento, las potenciales

barreras de dicha implementacin y se realizar un anlisis del perfil de riesgo de cada una de estasbarreras.

Las actividades estarn categorizadas por prioridad de implementacin. Los mtodos para la determinacinde prioridades consideran las necesidades y expectativas del paciente, la familia y el equipo de salud. Esaprioridad podra estar asignada de acuerdo con criterios de: Alto riesgo. Alto volumen. Alto costo.

ANEXO TCNICO N. 1 HOJA No. . 230


29/82

O C CO OJ o


( 8 DE MAYO DE 2006 )


230

ESTNDARES DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD Calificacin de la Organizacin5 4 3 2 1 NA15. El PMCC cuenta con un proceso de monitorizacin permanente del mejoramiento de los procesosseleccionados como prioritarios, a los cuales se les implement actividades de mejoramiento. El sistema de medicin cuenta con un mtodo formal y permanente de evaluacin, recoleccin de

informacin, procesamiento y anlisis de resultados. El anterior mtodo formal amerita que est basado en anlisis estadstico. La organizacin debe soportar evidencia del uso de ese anlisis estadstico. Los datos producto de esta monitorizacin deben ser estadsticamente validos y comparables en el tiempo. Se cuenta con un proceso de comparacin y confrontacin peridico de los resultados obtenidos de las

acciones de mejoramiento frente a las metas propuestas. Los patrones no deseados de desempeo son analizados a profundidad, identificando las causas raz de los

problemas y desarrollando los mtodos de solucin de problemas.

16. Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados y utilizadospara la planeacin de un nuevo PMCC. Los resultados son comunicados al equipo de salud, a los proveedores, a las EPS, al paciente y su familia, a la

comunidad y a otras entidades, si aplica. Los resultados son comunicados a travs de canales apropiados, diseados o seleccionados por la

organizacin, para llegar a los destinatarios mencionados. Se tiene evidencia del uso de la evaluacin de calidad para la planeacin y mejoramiento de la calidad.

ANEXO TCNICO N. 1 HOJA No. .231


30/82


( 8 DE MAYO DE 2006 )


GERENCIA


Este capitulo en particular afianza las labores estratgicas planteadas en el capituloinmediatamente anterior, dndole al gerente de la organizacin, una serie deelementos de trabajo para lograr interrelacionar los procesos estratgicos con losprocesos del da a da. Es as como termina el gerente plantendose una serie deprocesos de integracin con el personal y sus unidades funcionales, con el fin decohesionar las actividades de estos ltimos con el gran proceso de direccionamientoestratgico.

El proceso de atencin al cliente y su familia, as como los procesos que involucran alos clientes internos, deben estar soportados por una serie de decisiones estratgicasque orienten el adecuado desarrollo y desempeo de cada uno de estos. Esresponsabilidad de la gerencia de la organizacin, garantizar espacios, recursos ymecanismos para desarrollar este tipo de decisiones y lograr mantenerlos en el da ada de los procesos organizacionales. La presente seccin desarrolla una serie deelementos bsicos y fundamentales que soportan la adecuada toma de decisiones.



31/82


( 8 DE MAYO DE 2006 )


ESTNDARES DE ACREDITACIN Calificacin de la Organizacin5 4 3 2 1 NA1. Cada unidad funcional de la organizacin tiene identificados sus clientes y proveedores, internos yexternos.2. Cada unidad cuenta con un proceso para identificar las necesidades y expectativas de sus clientes(internos y externos), as como el proceso para responder a dichas necesidades. El procesoconsidera:

Una metodologa para la identificacin de las necesidades. Un grupo o equipo para planear y dar respuesta a las necesidades. La descripcin del proceso de atencin al cliente y sus necesidades especficas por tipo de cliente y para cadauna de las fases del proceso.3. Existe un proceso por parte de la alta gerencia que garantice una serie de recursos para apoyartodas las labores de monitorizacin y mejoramiento de la calidad, incluido el Manual de Calidad de laOrganizacin. El soporte es demostrado a travs de: Promover la interaccin de la alta gerencia con grupos de trabajo en las unidades. Un sistema de acompaamiento y retroalimentacin. Identificacin y remocin de barreras para el mejoramiento. Reconocimiento a la labor de las unidades funcionales de la organizacin.4. La organizacin garantiza un proceso estructurado para el desarrollo de metas y objetivos paracada unidad funcional60, acordes con su tipo de cliente y/o las fases del proceso de atencin en lascuales su soporte es necesario. Las metas y objetivos:

60 Si la complejidad de la organizacin lo amerita



32/82


( 8 DE MAYO DE 2006 )



5 4 3 2 1 NA Son consistentes con los valores, misin y visin de la organizacin. Proveen orientacin para el proceso de atencin del cliente. Son consistentes con el proceso de atencin del cliente y su familia.5. La gerencia de la organizacin promueve mecanismos de colaboracin y coordinacin para elmejoramiento organizacional o de procesos entre diferentes dependencias o departamentos. Se tienen hechos y datos de estas acciones colaborativas.6. La gerencia de la organizacin garantiza una serie de procesos para que las unidades funcionalestrabajen en la consecucin de la poltica y los objetivos organizacionales, fomentando en cada unade ellas el desarrollo autnomo de su gestin, seguimiento y medicin de los procesos. La gerenciadeber garantizar el acompaamiento permanente y el sostenimiento y seguimiento de dichosobjetivos.7. Los objetivos y metas definidos por cada unidad funcional cuentan con un sistema para sumonitorizacin, su estandarizacin y mtodo de seguimiento. La monitorizacin incluye:

Las actividades especificas de monitoreo y mejoramiento. La evaluacin del logro de las metas y objetivos8. Existe un proceso en la organizacin para identificar, garantizar y cumplir con el respeto a los

derechos de los clientes o el cdigo de tica establecido por la organizacin. El respeto por el clienteincluye:

Dignidad personal. Privacidad. Seguridad.



33/82


( 8 DE MAYO DE 2006 )



5 4 3 2 1 NA9. Existe un proceso organizacional para prevenir y controlar el comportamiento agresivo y abusos declientes y trabajadores de la organizacin hacia otros clientes, familias, visitantes y trabajadores. Elproceso contempla:

Una poltica clara emanada de la alta gerencia, que defina las normas de comportamiento frente a los clientesy compaeros de trabajo

Un proceso para asistir a aquellos que han sido, o son, vctimas de abuso o comportamientos agresivosdentro de los procesos de atencin.

Educacin a los trabajadores y clientes que presentaron conductas de abuso o comportamientos agresivoshacia otras personas.

Informacin y educacin a los clientes y sus familias para reportar y solucionar este tipo de conductas.10. Existen procesos para desarrollar polticas organizacionales que definen el tipo y amplitud de losservicios que se han de proveer.

11. Existe un proceso para la asignacin de recursos humanos, financieros y fsicos de acuerdo con laplaneacin de la organizacin y de cada unidad funcional. Lo anterior es logrado a travs de:

Revisin de prioridades en el plan. Evaluacin de la calidad provista a los clientes durante el proceso de atencin. Evaluacin de los recursos disponibles.12. Existe un proceso para la proteccin y control de los recursos. Lo anterior se logra a travs de:


235


34/82


( 8 DE MAYO DE 2006 )



5 4 3 2 1 NA Medicin de la productividad. Costeo. Monitorizacin de los presupuestos. Manejo de inventarios. Manejo de seguros. Fomento de la cultura del buen uso de los recursos. Auditora de procesos. Seguimiento de contingencias cubiertas por ATEP y SOAT. Auditora y seguimiento del pago de incapacidades.13. Cuando la organizacin decida contratar con un tercero la prestacin de algn servicio, este (ladelegataria) debe garantizar que: Se cuenta con un proceso de evaluacin externa de calidad, con criterios explcitos, al delegado, previa

delegacin. Evala peridicamente al delegado. Este ultimo conoce de antemano el proceso y los criterios con los cuales

va a ser evaluado Se cuentan con mecanismos de mejoramiento de la calidad de los servicios prestados por el delegado, en los

cuales se cuenta con participacin de profesionales y tcnicos de este ltimo.

Se cuenta con procesos diseados previamente de resolucin de conflictos entre las partes.



236


35/82


( 8 DE MAYO DE 2006 )


PROGRAMA DE MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD

La organizacin cuenta con un programa de mejoramiento continuo de la calidad (PMCC) de los procesos de gerencia mencionados en el presente capitulo. El PMCCcomprende, ms no se restringe, al cumplimiento de los siguientes estndares:


14. El PMCC cuenta con un plan escrito, cuya meta es el mejoramiento de la calidad del proceso deatencin y tratamiento. La organizacin cuenta con un documento formal, aceptado por los rganos de direccin, donde se incluye

sus objetivos, estrategias, actividades, recursos, responsabilidades y responsables. La organizacin provee el soporte y los elementos necesarios para este programa. El programa de garanta de calidad cuenta con el respaldo de un equipo lder interdisciplinario y un lder

organizacional capacitado en conceptos y metodologas de mejoramiento continuo de calidad, encargado dehacerle seguimiento peridico, el cual reporta directamente a los rganos de direccin61. Lo anterior noelimina la necesidad que estos rganos de direccin le hagan seguimiento al mismo.

La organizacin debe garantizar que cuenta con evidencia del trabajo realizado por dicho comit. El plan de mejoramiento est diseado con base en la informacin obtenida del equipo de salud, el paciente

y su familia. Las actividades del PMCC deben hacer explcito dentro de sus objetivos el impacto de las

actividades sobre el paciente y el cliente interno. La informacin sobre el plan de mejoramiento cuenta con un sistema que garantiza el despliegue y

divulgacin hacia los trabajadores de la organizacin.

61 Lo anterior no implica que este comit, ni su lder, dependan estructuralmente de la gerencia o de la Junta Directiva de la organizacin.



237


36/82


( 8 DE MAYO DE 2006 )


Los aspectos de la calidad que son considerados como objetivos a lograr dentro de las accionesprogramadas incluyen62: Seguridad Continuidad Coordinacin Competencia Aceptabilidad Efectividad Pertinencia Eficiencia Accesibilidad Oportunidad




238


37/82


( 8 DE MAYO DE 2006 )


ESTNDARES DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD Calificacin de la Organizacin5 4 3 2 1 NA15. La organizacin garantiza la implementacin del PMCC mencionado en el estndar anterior.

Se garantiza que las actividades se realizan completas y dentro del periodo de tiempo asignado en elcronograma de trabajo.


Se deben identificar, previo a la implementacin de las actividades de mejoramiento, las potencialesbarreras de dicha implementacin y se realizar un anlisis del perfil de riesgo de cada una de estasbarreras.

Las actividades estarn categorizadas por prioridad de implementacin. Los mtodos para la determinacinde prioridades consideran las necesidades y expectativas del paciente, la familia y el equipo de salud. Esaprioridad podra estar asignada de acuerdo con criterios de: Alto riesgo. Alto volumen. Alto costo.



239


38/82


( 8 DE MAYO DE 2006 )


ESTNDARES DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD Calificacin de la Organizacin5 4 3 2 1 NA16. El PMCC cuenta con un proceso de monitorizacin permanente del mejoramiento de losprocesos seleccionados como prioritarios, a los cuales se les implement actividades demejoramiento. El sistema de medicin cuenta con un mtodo formal y permanente de evaluacin, recoleccin de

informacin, procesamiento y anlisis de resultados. El anterior mtodo formal amerita que est basado en anlisis estadstico. La organizacin debe soportar evidencia del uso de ese anlisis estadstico. Los datos producto de esta monitorizacin deben ser estadsticamente validos y comparables en el

tiempo. Se cuenta con un proceso de comparacin y confrontacin peridico de los resultados obtenidos de las

acciones de mejoramiento frente a las metas propuestas. Los patrones no deseados de desempeo son analizados a profundidad, identificando las causas raz de los

problemas y desarrollando los mtodos de solucin de problemas.17. Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados y utilizadospara la planeacin de un nuevo PMCC. Los resultados son comunicados al equipo de salud, a los proveedores, a las EPS, al paciente y su familia,

a la comunidad y a otras entidades, si aplica.

Los resultados son comunicados a travs de canales apropiados, diseados o seleccionados por laorganizacin, para llegar a los destinatarios mencionados. Se tiene evidencia del uso de la evaluacin de calidad para la planeacin y mejoramiento de la calidad.



240


39/82

( 8 DE MAYO DE 2006 )


GERENCIA DEL RECURSO HUMANO


El esquema de trabajo organizacional, basado en filosofas de Mejoramiento Continuode la Calidad, debe tener presente que los trabajadores de la organizacin cumplen unpapel preponderante como clientes internos de sus procesos o dependenciasfuncionales. De la manera como se enfoque la participacin de estos clientes dentro dela toma de decisiones, su implementacin y retroalimentacin (or la voz del cliente

interno), as ser el grado de cambio dentro de cada una de estas organizaciones. Unaorganizacin podr lograr el mejoramiento continuo de sus procesos slo en la medidaen que reconozca y acepte la promocin de una cultura participativa dentro de sustrabajadores.



241


40/82

( 8 DE MAYO DE 2006 )



1. Existen procesos para identificar y responder a las necesidades identificadas de los clientesinternos de la organizacin.

1.1 Estos procesos incluyen:

Legislacin relevante. Aspectos relacionados con la calidad de vida en el trabajo. Anlisis de puestos de trabajo y definicin de escala salarial. Reclutamiento, seleccin, vinculacin, retencin, promocin, seguimiento y retiro de personal. Evaluacin de desempeo. Evaluacin peridica de expectativas y necesidades que ayuden a dirigir el clima organizacional. Polticas de compensacin. Estmulos e incentivos. Bienestar laboral. Necesidades de comunicacin organizacional.1.2 Los procesos descritos son consistentes con los valores, misin y visin de la organizacin.

1.3 Los procesos mencionados en el estndar debe incluir aquellos aspectos directamente relacionados conlos procesos inherentes a la atencin al cliente durante cada paso o fase de su atencin.

2. Existe un proceso para la planeacin del recurso humano.



242


41/82

( 8 DE MAYO DE 2006 )



2.1 El proceso descrito considera los cambios que ocurren en su ambiente, tales como: Cambios en la misin de la organizacin. Cambios en el plan estratgico. Cambios en la estructura organizacional. Cambios en la planta fsica. Cambios en la complejidad de los servicios. Disponibilidad de recursos. Legislacin relevante. Tecnologa disponible.2.2La asignacin de personal para la prestacin de los servicios en todos los niveles est diseada deacuerdo con: Requisitos y perfil del cargo. Identificacin de los patrones de carga laboral del empleo. Reubicacin y promocin del personal en el evento de que una situacin as lo requiera.2.3 La planeacin del recurso humano en la organizacin est basada en las necesidades de los clientes,sus derechos o el Cdigo de tica organizacional y del diseo del proceso de atencin.

3. Existe un proceso para garantizar que el personal de la institucin, profesional y noprofesional, tenga la suficiente calificacin y competencia para el trabajo a desarrollar. Estascalificaciones y competencias tambin aplican para aquel personal (profesional y noprofesional) que sea contratado a travs de terceras personas o empresas y es responsabilidadde la organizacin contratante la verificacin de dichas competencias.



243


42/82

( 8 DE MAYO DE 2006 )



3.1 Las calificaciones y competencias estn definidas para cada puesto de trabajo. Las calificacionesincluyen la educacin y la experiencia requerida para asumir las tareas y responsabilidades del puesto y serelacionan con: Experiencia. Licenciamiento o certificacin, si aplica.3.2 Las competencias definidas para el personal deben reflejar las expectativas del puesto de trabajo eincluyen: Conocimiento y habilidades. Relaciones interpersonales. Habilidades de liderazgo y administrativas. Conocimiento de estrategias para el mejoramiento de la calidad.4. La organizacin cuenta con un sistema de identificacin de necesidades de educacincontinuada, el cual es planeado a partir de las necesidades identificadas en sus clientes internosy los servicios instalados o por instalar dentro de la institucin.



244


43/82

( 8 DE MAYO DE 2006 )



4.1 La educacin continuada y actividades de entrenamiento promueven la competencia del personal La informacin que se provee acerca del ambiente de trabajo y sus responsabilidades e incluyen:

Valores. Misin y visin. Plan estratgico. Regulaciones, estatutos, polticas, normas y procesos. Servicios disponibles. Objetivos y metas de la organizacin Estructura organizacional. Expectativas del desempeo. Legislacin relevante. Requisitos de actividades de salud ocupacional, seguridad y control de infecciones. Estrategias para mejorar la calidad del cuidado y servicio. Existe un proceso de educacin integral y permanente para el personal de acuerdo con

necesidades identificadas en la organizacin.

4.2 La educacin continuada refuerza los conceptos, procedimientos y polticas relacionados con el procesode atencin al cliente y su familia.

4.3 La organizacin garantiza que cuenta con un programa de capacitacin dirigida especficamente a losconceptos y herramientas de calidad y mejoramiento de procesos, tanto para los clnicos como para los noclnicos. El programa incluye un sistema de evaluacin del entendimiento de dichos conceptos.4.4 El diseo y posterior evaluacin de los programas de educacin continuada tienen como insumo, parasu planeacin, las evaluaciones de desempeo que peridicamente debe realizar la organizacin, y queestn descritas en el estndar 5 de esta seccin.5. La organizacin garantiza la evaluacin de desempeo de todos los trabajadores,profesionales y no profesionales, asistenciales y administrativos.



245


44/82

( 8 DE MAYO DE 2006 )



El desempeo es revisado y documentado durante el perodo de prueba. El mejoramiento de desempeo es revisado y documentado peridicamente o de acuerdo con los

requerimientos legales o de la empresa. Se provee retroalimentacin al personal evaluado. Este sistema es dado a conocer a cada uno de estos desde el momento que inicia su relacin laboral

con la organizacin.

6. Se adelantan procesos que garantizan el cumplimiento de la responsabilidad encomendada a

los trabajadores. Los procesos se relacionan con: El entrenamiento o certificacin peridica del personal de la organizacin en aspectos o temas definidos

como prioritarios, tanto para el rea asistencial como para el rea administrativa. Investigacin cientfica. Entrenamiento de estudiantes, si aplica. Conciliacin de protocolos mdicos. Comunicacin de cambios legislativos referentes a prctica profesional. Evaluacin peridica de las condiciones de trabajo. Se realiza un plan para mejorar las condiciones de trabajo de los empleados.

La atencin al cliente y su familia.7. Existe un proceso de comunicacin y dilogo permanente con el personal y los acuerdos sonincorporados en la poltica de recursos humanos de la organizacin.8. Existe un mecanismo seguro para mantener la confidencialidad de los registros del personalde la organizacin. Lo anterior incluye:



246


45/82

( 8 DE MAYO DE 2006 )



Acceso a los registros. Consentimiento de los trabajadores para acceder a sus registros. Este consentimiento no aplica para la

ejecucin de actividades cotidianas de la gerencia del recurso humano propias de la organizacin.

9. Existen procesos que garantizan la salud ocupacional y seguridad industrial para lostrabajadores de la organizacin. Estos procesos son consistentes con la legislacin o estndares de prcticas aceptados. Se adelantan programas de entrenamiento en prevencin de riesgos y promocin de la salud.

10. La organizacin cuenta con un proceso para evaluar peridicamente la satisfaccin de losempleados.



( 8 DE MAYO DE 2006 )

247


46/82

( 8 DE MAYO DE 2006 )



La organizacin cuenta con un programa de mejoramiento continuo de la calidad (PMCC) de la gerencia del recurso humano mencionado en el presente capitulo. ElPMCC comprende, ms no se restringe, al cumplimiento de los siguientes estndares:


11. El PMCC cuenta con un plan escrito, cuya meta es el mejoramiento de la calidad del proceso deatencin y tratamiento. La organizacin cuenta con un documento formal, aceptado por los rganos de direccin, donde se incluye

sus objetivos, estrategias, actividades, recursos, responsabilidades y responsables. La organizacin provee el soporte y los elementos necesarios para este programa. El programa de garanta de calidad cuenta con el respaldo de un equipo lder interdisciplinario y un lder

organizacional capacitado en conceptos y metodologas de mejoramiento continuo de calidad, encargadode hacerle seguimiento peridico, el cual reporta directamente a los rganos de direccin63. Lo anterior noelimina la necesidad que estos rganos de direccin le hagan seguimiento al mismo.

La organizacin debe garantizar que cuenta con evidencia del trabajo realizado por dicho comit. El plan de mejoramiento est diseado con base en la informacin obtenida del equipo de salud, el

paciente y su familia. Las actividades del PMCC deben hacer explcito dentro de sus objetivos el impacto de

las actividades sobre el paciente y el cliente interno. La informacin sobre el plan de mejoramiento cuenta con un sistema que garantiza el despliegue y

divulgacin hacia los trabajadores de la organizacin.




( 8 DE MAYO DE 2006 )

248


47/82

( 8 DE MAYO DE 2006 )



El plan de mejoramiento cuenta con unos indicadores cuantificables de seguimiento, los cuales estndesarrollados de forma conjunta con el equipo de salud e incluye una ficha tcnica para cada uno. Susvalores se comparan frente a estndares profesionales aceptados y/o frente a una lnea de base coninformacin proveniente de la misma organizacin.

Los aspectos de la calidad que son considerados como objetivos a lograr dentro de las accionesprogramadas incluyen64: Seguridad Continuidad Coordinacin Competencia Aceptabilidad Efectividad Pertinencia Eficiencia Accesibilidad Oportunidad




( 8 DE MAYO DE 2006 )

249


48/82

( 8 DE MAYO DE 2006 )



12. La organizacin garantiza la implementacin del PMCC mencionado en el estndar anterior.

Se garantiza que las actividades se realizan completas y dentro del periodo de tiempo asignado en elcronograma de trabajo.


Se deben identificar, previo a la implementacin de las actividades de mejoramiento, las potencialesbarreras de dicha implementacin y se realizar un anlisis del perfil de riesgo de cada una de estasbarreras.

Las actividades estarn categorizadas por prioridad de implementacin. Los mtodos para ladeterminacin de prioridades consideran las necesidades y expectativas del paciente, la familia y elequipo de salud. Esa prioridad podra estar asignada de acuerdo con criterios de: Alto riesgo. Alto volumen. Alto costo.



( 8 DE MAYO DE 2006 )

250


49/82

( 8 DE MAYO DE 2006 )



13. El PMCC cuenta con un proceso de monitorizacin permanente del mejoramiento de losprocesos seleccionados como prioritarios, a los cuales se les implement actividades demejoramiento. El sistema de medicin cuenta con un mtodo formal y permanente de evaluacin, recoleccin de

informacin, procesamiento y anlisis de resultados. El anterior mtodo formal amerita que est basado en anlisis estadstico. La organizacin debe soportar evidencia del uso de ese anlisis estadstico. Los datos producto de esta monitorizacin deben ser estadsticamente validos y comparables en el

tiempo. Se cuenta con un proceso de comparacin y confrontacin peridico de los resultados obtenidos de las

acciones de mejoramiento frente a las metas propuestas. Los patrones no deseados de desempeo son analizados a profundidad, identificando las causas raz de

los problemas y desarrollando los mtodos de solucin de problemas.14. Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados y utilizadospara la planeacin de un nuevo PMCC.

Los resultados son comunicados al equipo de salud, a los proveedores, a las EPS, al paciente y su familia,a la comunidad y a otras entidades, si aplica.





( 8 DE MAYO DE 2006 )

251


50/82


GERENCIA DEL AMBIENTE FSICO


La provisin de servicios, as como el desarrollo inherente a los procesos, se desarrolladentro de un ambiente que impone una serie de riesgos con igual o mayor nmero deconsecuencias adversas al bienestar de los clientes y empleados de la organizacin. Lagerencia del ambiente fsico pretende generar una serie de procesos o polticasencaminados a establecer unos mecanismos operativos de prevencin y manejo deesos potenciales riesgos con el fin de garantizar la seguridad y calidad del entornodonde se desarrollan los procesos organizacionales.



( 8 DE MAYO DE 2006 )

252


51/82



5 4 3 2 1 NA1. La organizacin garantiza procesos para identificar y responder las necesidades relacionadas conel ambiente fsico generadas de los procesos de atencin de los clientes externos e internos de lainstitucin.1.1 Lo anterior incluye: La gerencia de los riesgos fsicos. Mantenimiento de la seguridad industrial. Preparacin para emergencia y desastres. La existencia de un plan de readecuacin del ambiente fsico segn necesidades.1.2 Los procesos son consistentes con los valores, misin y visin de la organizacin.

1.3 La organizacin tiene diseado, difundido e implementado un plan que garantiza la proteccin a los pacientesy de los trabajadores, de los principales riesgos del proceso de atencin a los pacientes y de los trabajadores.

1.4 Se cuentan con programas de prevencin de riesgos dirigidos a los pacientes y funcionarios para sustanciasbiolgicas, qumicas, radiolgicas, etc., el cual debe contemplar todos los pasos del ciclo de vida til del elementodentro de la institucin (desde la llegada hasta la eliminacin del mismo)

1.5 Se lleva un registro de todos los accidentes y potenciales accidentes de los trabajadores y pacientes con eluso de las sustancias anteriormente mencionadas

1.6 Se tiene evidencia de capacitacin a los empleados en lo anterior2. La organizacin cuenta con procesos diseados y operacionalizados, los cuales garantizan laprevencin y control de las infecciones durante el proceso de atencin del cliente. Los procesos sonbasados en guas o estndares, que incluyen:2.1 Para los clientes:


52/82



( 8 DE MAYO DE 2006 )

254


53/82



tenga contratada una empresa delegada encargada de la disposicin de los desechos5. Existen procesos diseados que garanticen que la organizacin cuenta con un plan para los casosde emergencias y desastres (internos o externos).5.1 Existe un plan organizacional que incluye: Anlisis de vulnerabilidad institucional actualizado. Integracin del plan con los planes de emergencias y desastres de las agencias gubernamentales o privadas

responsables. Conexin a la red de urgencias. Desarrollo y revisin permanente de los planes para preparacin en casos de emergencias y desastres.5.2 Existen planes individuales de las unidades funcionales que soportan el plan organizacional y describen cmola unidad se integra al plan organizacional.5.3 Se adelantan ejercicios peridicos de aplicacin del plan de emergencias y desastres.Estos ejercicios permitirn: Revisar los protocolos de desastres con todo el personal de la organizacin. Actualizar peridicamente al personal sobre los protocolos. Documentar la participacin y conocimiento sobre los protocolos. Designar personal para reportar los ejercicios y asegurar que las recomendaciones se estn llevando a cabo.5.4 La coordinacin institucional del plan de emergencias y desastres contempla las siguientes actividades: Establecimiento de un centro dentro de la organizacin para facilitar y coordinar las actividades de

respuesta. Localizacin y llamada del personal disponible que no est trabajando en esos momentos. La identificacin del personal que est a cargo de los servicios. Asignacin de responsabilidades especficas para emergencias particulares. Proveer un sistema de comunicaciones en caso de fallo del sistema telefnico de la organizacin. Recolectar y difundir la informacin necesaria. Relaciones con las agencias de emergencias y desastres.5.5 La institucin garantiza la informacin y educacin a los pacientes y sus familiares para su preparacin encasos de emergencias y desastres.



( 8 DE MAYO DE 2006 )

255


54/82



6. Existe un proceso para la recepcin de grupos de personas involucradas en una emergencia odesastre. El proceso incluye: Diseo de un rea para la recepcin del personal. Registro de los nombres y nmeros de identificacin de los clientes al momento del ingreso. Aplicacin de un sistema de priorizacin. Sealizacin del rea definida para atender al grupo de pacientes. Un sistema de comunicacin formal entre la organizacin que atiende la emergencia, los pacientes y sus

familias.7. Existe un proceso para prevencin y respuesta a incendios.

7.1 El proceso est asesorado por guas del departamento de bomberos.7.2 El proceso est acorde con los cdigos aprobados e incluyen entre otros: Seguridad

Prevencin de incendios. Educacin a los empleados de la organizacin sobre los planes de incendios, localizacin y uso de equipos

de supresin de incendios y mtodos de evacuacin. Emergencia

Activacin de alarmas y notificacin de la emergencia a los empleados y clientes de la organizacin, ascomo al departamento de bomberos.

Evacuacin de los clientes en riesgo. Instrucciones en el uso de sistemas de comunicacin y utilizacin de ascensores. Sistemas de evacuacin. Sealizacin de sistemas de evacuacin. Procesos de desconexin de gases o sustancias inflamables en los servicios.

7.3 La institucin garantiza la informacin y educacin a los pacientes y sus familiares para su preparacin encasos de incendios.8. La organizacin garantiza que existe un proceso para el manejo de situaciones donde se pierda uncliente durante su proceso de atencin. El proceso incluye:



( 8 DE MAYO DE 2006 )

256


55/82



Identificacin de clientes que tienen la posibilidad de deambular y perderse dentro de la institucin. Un sistema de comunicacin dentro de la organizacin para la identificacin del cliente. Designar a un responsable de la bsqueda. Protocolo de bsqueda en todas las reas de la organizacin. Contacto con la polica y la familia del cliente.9. La organizacin promueve una poltica de no fumador y tiene prohibido la el consumo de cigarrilloen las instalaciones fsicas de la organizacin



( 8 DE MAYO DE 2006 )

P l l d fi l f i d l E tid d A dit d d t t di i i

257


56/82



La organizacin cuenta con un programa de mejoramiento continuo de la calidad (PMCC) de la gerencia del ambiente fsico mencionado en el presente capitulo. ElPMCC comprende, ms no se restringe, al cumplimiento de los siguientes estndares:


10. El PMCC cuenta con un plan escrito, cuya meta es el mejoramiento de la calidad del proceso deatencin y tratamiento. La organizacin cuenta con un documento formal, aceptado por los rganos de direccin, donde se

incluye sus objetivos, estrategias, actividades, recursos, responsabilidades y responsables. La organizacin provee el soporte y los elementos necesarios para este programa. El programa de garanta de calidad cuenta con el respaldo de un equipo lder interdisciplinario y un lder

organizacional capacitado en conceptos y metodologas de mejoramiento continuo de calidad, encargadode hacerle seguimiento peridico, el cual reporta directamente a los rganos de direccin 65. Lo anterior noelimina la necesidad que estos rganos de direccin le hagan seguimiento al mismo.

La organizacin debe garantizar que cuenta con evidencia del trabajo realizado por dicho comit. El plan de mejoramiento est diseado con base en la informacin obtenida del equipo de salud, el

paciente y su familia. Las actividades del PMCC deben hacer explcito dentro de sus objetivos el impactode las actividades sobre el paciente y el cliente interno.




( 8 DE MAYO DE 2006 )


258


57/82



La informacin sobre el plan de mejoramiento cuenta con un sistema que garantiza el despliegue ydivulgacin hacia los trabajadores de la organizacin.

Los aspectos de la calidad que son considerados como objetivos a lograr dentro de las accionesprogramadas incluyen66: Seguridad Continuidad Coordinacin Competencia Aceptabilidad

Efectividad Pertinencia Eficiencia Accesibilidad Oportunidad




( 8 DE MAYO DE 2006 )


259


58/82



5 4 3 2 1 NA11. La organizacin garantiza la implementacin del PMCC mencionado en el estndar anterior. Se garantiza que las actividades se realizan completas y dentro del periodo de tiempo asignado en el

cronograma de trabajo. En caso que las actividades no se realicen completas, o fuera del tiempo programado, se soportar con

evidencia el por qu de dichas modificaciones. Se deben identificar, previo a la implementacin de las actividades de mejoramiento, las potenciales barreras

de dicha implementacin y se realizar un anlisis del perfil de riesgo de cada una de estas barreras. Las actividades estarn categorizadas por prioridad de implementacin. Los mtodos para la determinacin

de prioridades consideran las necesidades y expectativas del paciente, la familia y el equipo de salud. Esaprioridad podra estar asignada de acuerdo con criterios de: Alto riesgo. Alto volumen. Alto costo.



( 8 DE MAYO DE 2006 )


260


59/82



5 4 3 2 1 NA12. El PMCC cuenta con un proceso de monitorizacin permanente del mejoramiento de los procesosseleccionados como prioritarios, a los cuales se les implement actividades de mejoramiento. El sistema de medicin cuenta con un mtodo formal y permanente de evaluacin, recoleccin de

informacin, procesamiento y anlisis de resultados. El anterior mtodo formal amerita que est basado en anlisis estadstico. La organizacin debe soportar evidencia del uso de ese anlisis estadstico. Los datos producto de esta monitorizacin deben ser estadsticamente validos y comparables en el tiempo. Se cuenta con un proceso de comparacin y confrontacin peridico de los resultados obtenidos de las

acciones de mejoramiento frente a las metas propuestas. Los patrones no deseados de desempeo son analizados a profundidad, identificando las causas raz de losproblemas y desarrollando los mtodos de solucin de problemas.



( 8 DE MAYO DE 2006 )


261


60/82

y p p


5 4 3 2 1 NA13. Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados y utilizadospara la planeacin de un nuevo PMCC.

Los resultados son comunicados al equipo de salud, a los proveedores, a las EPS, al paciente y su familia, a lacomunidad y a otras entidades, si aplica.





( 8 DE MAYO DE 2006 )


262


61/82

GERENCIA DE SISTEMAS DE INFORMACIN


La seccin de los estndares de la gerencia de la informacin pretende sealar loselementos sustanciales de la organizacin para el diseo y puesta en marcha de unproceso coherente de gerencia de la informacin y de los recursos utilizados para suadecuado desarrollo. Implica el facilitar las decisiones de los trabajadores de laorganizacin (en todo nivel), basados en la integracin de la informacin clnica yadministrativa originada por los procesos. La gerencia de la informacin debegarantizar la estructura y coherencia de la informacin para generar habilidades de

respuesta a los requerimientos de los clientes, sus familias y traba

manual de estándares de acreditación para los laboratorios clínicos

Documents