MANUAL DE AUDIOMETRIA PRACTICA

Manual de Audiometra prctica

Audiometra tonal liminar y acumetra

Escrito por: Fco Javier Franco Snchez

Mdico especialista en otorrinolaringologa

e-mail: franjavfran@hotmail.comEste manual pretende ensear como realizar la medicin de la audicin en las personas de una forma sencilla

Para ello se muestran bastantes ilustraciones y ejemplos

Sin embargo si no se esta familiarizado con los instrumentos de medicin puede antojarse arduo y de difcil interpretacin

Es por ello que para estudiarlo se debe de disponer a la vez de los instrumentos adecuados y realizar las pruebas con sujetos voluntarios o pacientes (para comenzar es mejor lo primero)AUDIOMETRIA PRACTICA:

- ACUMETRIA- AUDIOMETRIA TONAL LIMINARAcumetra

La acumetra consiste en la exploracin del sistema auditivo mediante el uso de diapasones

El diapasn es una horquilla metlica que se hace vibrar sujetandolo por la pata y friccionando o golpeando sus ramas. El sonido producido depende de su afinacin y su sonido se va apagando poco a poco con el tiempo

Es una prueba muy simple y conviene conocer su prctica antes de aprender la realizacin de la audiometra tonal

La acumetra proporciona informacin sobre qu tipo de deficiencia auditiva (hipoacusia) padece el sujeto, aunque no precisa la cantidad de la prdida auditiva

Se suele realizar mediante un diapasn (de 525 Herzios o de 440 Herzios), este se hace vibrar y se presenta al paciente de la siguiente forma:

Por va area aproximando la horquilla del diapasn al pabelln auricular, unos dos cm de la entrada del conducto auditivo externo Por va sea colocando la pata del diapasn sobre una zona sea del crneo desprovista de pelo (regin mastoidea o en la frente, en la raz nasal sea o mordiendo con los incisivos dicha pata)

Tipos de hipoacusia

Hipoacusia de transmisin: La patologa que provoca el defecto auditivo se encuentra entre el tmpano y la coclea (caja timpnica) o en el conducto auditivo externo (sera un obstculo de tipo mecnico)

Cuando se compara la audicin con el diapasn entre va sea (apoyando la pata en la mastoides del odo explorado) y la va area el sujeto notar que oye mas intensamente y durante mas tiempo por va sea que por va area. Este test se denomina Prueba de Rinne y en este caso se habla de Rinne invertido o negativoCuando se apoya la pata del diapasn en un punto seo centrado del crneo el sujeto notar la sensacin sonora con mayor intensidad en el odo afectado (o sea en el odo donde oye peor). Este test se denomina Prueba de Weber y en este caso se sealar la lateralizacin hacia dicho odo (se indica p. ej.: Weber a la izqda o a la dcha)Si se quiere comprobar dicho fenmeno basta con hacer la prueba a nosotros mismos y provocar una hipoacusia de transmisin artificial taponndo con el dedo uno de los odos, notaremos como la seal es percibida mas intensamente en dicho odo.

Prueba de Weber

En este caso el odo derecho tiene una hipoacusia de transmisin por afectacin en el odo medio (oscurecido en el esquema) el sonido ser percibido con mayor intensidad en este odo (+) = Weber lateralizado al odo con hipoacusiaHipoacusia neurosensorial: el defecto auditivo puede residir en la coclea (hipoacusia de recepcin), en el nervio auditivo o en los centros subcorticales o corticales (hipoacusia de percepcin)

Cuando se hace la prueba de Rinne con el diapasn el sujeto sentir mayor sensacin sonora por va ara en comparacin con la va sea. En este caso se habla de Rinne normal o positivo (en sujetos normo-oyentes tambin se encuentra este mismo resultado).

Si se compara la duracin de la audicin del sujeto por va sea con la del explorador se demuestra menor duracin de la audicin en el sujeto esto constituye la prueba de Schwabach, y se habla en este caso de Schwabach acortado (en la hipoacusia de transmisin se apreciara el fenmeno contrario, el sujeto mantendra mayor tiempo la sensacin sonora por va sea que el explorador y se hablara en este caso de Schwabach alargado)

Si se hace la prueba de Weber el sonido ser percibido por el odo con mejor audicin (al contrario que en la hipoacusia de transmisin) as se obtendra un Weber que lateraliza al odo sano (o menos hipoacsico)

Prueba de Weber

En este caso el odo derecho tiene una hipoacusia de tipo neurosensorial por afectacin en el odo interno (oscurecido en el esquema) el sonido ser percibido con mayor intensidad el odo contrario (+) = Weber lateralizado al odo con mejor audicinHipoacusia mixta: el defecto auditivo se encuentra en la transmisin del sonido (por ejemplo por perforacin timpnica) y ademas existe hipoacusia neurosensorial asociadaEn estos casos existir predominio de un tipo de hipoacusia sobre otro. Las pruebas con el diapasn no sern muy concluyentes, incluso pueden ser confusas.Audiometra tonal liminarEl test bsico para el diagnstico de los problemas de la audicin es la audiometra tonal liminar consistente en determinar la sensibilidad del sistema auditivo frente a tonos purosAdems de la audiometra tonal liminar existen otras tcnicas de medicin de la audicin, que se sealan a ttulo informativo: Audiometra vocal

Audiometra tonal liminar de alta frecuencia

Tests supraliminares Test de fatiga auditiva Audiometra automtica

Potenciales evocados auditivos Otoemisiones acsticas Medicin de la impedancia acstica y del reflejo estapedialLa audiometra tonal liminar se plasma en un grfico denominado audiogramaEn horizontal se representan las frecuencias en Herzios y a en vertical la intensidad en decibelios (es mejor usar un grfico para cada odo de forma separada tal como se representa debajo)

El sujeto objeto del examenLa audiometra es un test subjetivo. Se precisa la colaboracin del propio individuo examinado, quien comunica al explorador si oye o no oye, por lo tanto puede inducir a error si no es fiable en sus respuestasHabitualmente al hacer la prueba existe un proceso de aprendizaje y conforme avanza en la realizacin de la misma la respuesta es mas precisaAlgunas personas pueden tener dificultad de concentracin y en nios pequeos, con menos de cuatro o cinco aos y en personas discapacitadas, sobre todo con merma psquica, es imposible de realizarTambin existen sujetos que pueden pretender falsear a propsito el resultado, aunque esta circunstancia es bastante inusualEn la mayora de los sujetos es un test perfectamente realizableEl audimetro

Es un instrumento electrnico que produce sonidos controlables

Los sonidos son emitidos a travs de unos cascos auriculares (1) y tambin por un vibrador (2)

Mediante un pulsador (3) el sujeto explorado nos comunica si siente la seal (encendiendose un indicador luminoso en el audimetro). Tambin puede informarnos levantando una mano cuando note la seal.Los auriculares se apoyan simultaneamente sobre las orejas, el de color rojo sobre el odo derecho y el de color azul sobre el izquierdo. El sonido emitido por los auriculares viaja a travs del conducto auditivo (odo externo), llega al tmpano y se transmite mediante la cadena de huesecillos (odo medio) hasta el caracol (odo interno) donde se encuentran las clulas ciliadas que traducen la energa mecnica en impulsos nerviosos que recorrern el nervio y los ncleos auditivos hacia la corteza cerebral donde ser percibido por el sujeto.

Esta forma del test se denomina medicin de la va area.

El sonido emitido por el vibrador pasa por el hueso del crneo hasta el caracol, estimulando a las clulas ciliadas directamente.

Esta forma del test se denomina medicin de la va sea.

Distintos audimetrosMediante unos controles se puede seleccionar el tipo de sonido que se emite, la frecuencia, la intensidad y el elemento del equipo por el cual se presenta al sujeto explorado (auricular derecho, izquierdo o vibrador seo)Existen dos tipos de sonidos que el audimetro es capaz de emitir:

Tonos puros (que son los que se investigan)

Ruido de mscara (que permite eliminar la respuesta del odo contrario al que se desea investigar, ya que el sonido puede ser percibido en ocasiones por ambos odos)Los tonos puros se distinguen por su frecuencia, esta viene determinada en Herzios [Hz] (ciclos por segundo)El audimetro permite habitualmente elegir entre las siguientes frecuencias (por va area y algunas menos por va sea)125 - 250 500 750 1000 1500 2000 3000 4000 6000 y 8000 Herzios Subrayadas y en negrita las que son habitualmente testadas y se plasman en el audiograma (250 500 1000 2000 4000 y 8000 Hz)

La intensidad sonora se mide en deciBelios [dB] y se puede elegir para cada sonido seleccionado distintas intensidadesEl nivel de 0 deciBelios no indica ausencia de sonido sino que representa un umbral estandar determinado por sujetos sanos, de forma que existen an niveles mas bajos como 5 y 10 dB, que algunas personas son capaces de percibirAs el audimetro es capaz de emitir intensidades sonoras que pueden ir desde - 10 dB hasta 120 dB, pudiendo variar estos valores segn la frecuencia de que se trate y si el sonido es emitido por los auriculares o por el vibrador seo (por este ltimo no se alcanzan intensidades tan grandes como con los auriculares)Por ejemplo por va area en 250 Hz el nivel mximo de intensidad de la seal que el audimetro es capaz de emitir ser de 110 dB, en 1000 Hz ser de 120 dB, mientras que en 8000 Hz solo alcanzar los 80 o 90 dBSin embargo por va sea en 250 Hz solo alcanzar los 40 o 50 dB, en 1000 los 70 dB y en 4000 los 60 (muchos audimetros no emiten por encima de 4000 Hz a traves del vibrador)La anotacin de los resultadosUtilizar un grfico para el odo derecho y otro para el izquierdo por separado proporciona una visin mas clara de los resultadosCada umbral sonoro obtenido en el examen es representado mediante un punto en el grfico, estos se unen mediante lneas dando lugar a la curva audiomtricaExisten diversas formas de representar esta curva y los puntos obtenidos, se recomienda la siguiente:Los umbrales de va area se representan mediante crculos (rellenos de color indicara que se necesit enmascaramiento para obtenerlos)La lnea que une los puntos de la va area es continua y del color correspondiente a cada odo (roja derecho y azul izquierdo)

Los umbrales de va sea se representan mediante tringulos (igualmente rellenos de color o vacos segn precisaron enmascaramiento o no)

La lnea que une los puntos de la va sea es discontinua e igualmente del color correspondiente.

Realizacin de la pruebaSe debe realizar en un ambiente silencioso, lo ideal es practicarla en una habitacin insonorizada o bien colocar al paciente dentro de una cabina adecuada que elimine en gran medida el ruido ambiente.

Diversos tamaos de cabinas para audiometrasColocacin de auriculares: se colocan al sujeto los cascos auriculares tal como se indic anteriormente el rojo sobre el odo derecho y el azul sobre el izquierdo

Sistemticamente se deben explorar previamente los odos del sujeto mediante inspeccin por otoscopia para descartar la presencia de obstculos en la audicin como pudiera ser un tapn de cerumen, otitis, etc. !!El vibrador seo puede colocarse desde el inicio de la prueba en el centro de la frente o bien colocarse mas adelante en dicho sitio o sobre la regin del hueso mastoideo retroauricular de cada odo

El vibrador ejerce presin y puede ser molesto para el sujeto tenerlo puesto demasiado tiempoEs preferible presentar los sonidos pulsados intermitentemente.

Los audimetros permiten seleccionar esta posibilidad automticamente mediante el control adecuado

(tono continuo tono pulsado intermitente tono ondulante)

Si no fuese as se puede accionar la seal intermitentemente de forma manualSe advierte al sujeto que la seal que va a or es intermitente y que debe accionar el pulsador de (forma fija) cuando oiga la seal sonora independientemente de por donde la perciba y aunque sea muy debil.Debe mantener accionado el pulsador mientras note el sonido y dejar de accionarlo cuando no perciba seal.

Se le informar de que tambin pueden en algunas ocasiones or un ruido de mscara y que no debe responder ante l (si es necesario se le hace sentir uno como ejemplo).

Si el sujeto es torpe accionando el pulsador, deber indicar si percibe el sonido de forma directa a travs del cristal de la cabina (si fuese el caso), bien levantando la mano o asintiendo con la cabeza, etc.Los nios tienden a perder la concentracin durante la prueba, lo mas til es indicarles que mantengan el brazo entero levantado mientras perciben el sonido y presentarle los tonos con intensidad descendente (debido al cansancio por mantener el brazo en alto prestaran mas atencin).Se inicia la prueba explorando la va area y el odo que mejor oye segn refiera el sujeto. Se comenzar habitualmente por 1000 Hz, despus se investiga la va area del odo peor y seguidamente se investiga la va sea Se comienza seleccionando una intensidad alta para dicho tono (p.ej.: 50 dB) y se presenta accionando el control correspondiente (as el sujeto conoce a que tipo de sonido debe responder)

Posteriormente se comienza a subir la intensidad, de 5 en 5 decibelios, partiendo desde 0 dB hasta que se obtenga una respuesta

Se desciende la intensidad 10 dB desde el punto donde el sujeto respondi y se incrementa nuevamente para confirmar el umbral obtenido (o corregirlo en caso necesario)

Una vez asegurada la fiabilidad de la respuesta esta se anota en el grfico audiomtrico.

Esta maniobra se repite para las distintas frecuencias sucesivamente. Se testarn 2000 Hz, 4000 hz y 8000 Hz, posteriormente los tonos graves de 250 hz y 500 Hz.Los tonos intermedios se deben explorar en el caso de que se obtengan unos umbrales muy dispares entre dos frecuencias prximas Medicin ascendente y descendente

Esta forma de obtener los umbrales auditivos se denomina ascendente y difiere de la descendente que se mencion anteriormente para el caso de los nios.En este ltimo caso los tonos se presentan a fuerte intensidad y se descienden de 10 en 10 dB hasta que desaparezca la respuesta del sujeto, para nuevamente incrementar la intensidad y disminuyendo de 5 en 5 dB hasta precisar el umbralEsta forma de realizar el test proporciona mejores niveles de respuesta por parte del sujeto, pero se debe a que continua la sensacin sonora aunque el sonido no sea percibido, por eso es preferible realizar el test de forma ascendenteAtencin!!!Al practicar la medicin de la audicin por va area con los auriculares si en un odo se obtienen valores superiores a 50 dB, puede ocurrir que el sujeto los est percibiendo por el odo contrario al examinado

Esto ocurre si un odo tiene una hipoacusia profunda y el otro es normal, la energa sonora pasar desde un auricular al odo contrario a travs del crneo (transmisin transcraneana), pero para ello el sonido debe igual o superior a 50 decibelios

Debe sospecharse este fenmeno cuando el grfico audiomtrico del odo que oye peor tiene la misma forma del odo que oye mejor pero desplazado 50 o 60 dB hacia abajo (lo que se denomina curva fantasma)

En este caso es el audiograma izquierdo el sospechoso de ser una curva fantasmaAtencin!!!

Cuando se mide la va sea, est situado el vibrador sobre la mastoides o en la lnea media, la energa sonora alcanza los dos odos internos por igual de forma que no se puede asegurar con certeza cual de los dos odos es el responsable de la respuesta

Cuando se sospeche que la audicin por va area produce una curva fantasma y en la mayora de los casos de medicin de la va sea se debe utilizar una tcnica de enmascaramiento para eliminar el odo contrario al explorado y asegurar que la respuesta corresponde al odo que se investiga

Enmascaramiento

Los ruidos de mscara son de dos tipos:

Ruido de banda ancha o ruido blanco (consiste en una mezcla de todas las frecuencias)

ruido de banda estrecha o ruido rosa (consiste en una mezcla de frecuencias mas restringidas a la frecuencia que se investiga), este ltimo, si el audimetro dispone de l, es el que se debe utilizar por su mayor efectividad enmascarante

Mtodo del Sombreado de Hood (o enmascaramiento en meseta)Es el mejor mtodo de enmascaramiento (se aplica para la obtencin tanto de la va area como de la va sea). El sonido enmascarante es emitido por uno de los auricularesDeben conocerse previamente los valores de los umbrales por va area del odo que mejor oye y que es el que se pretende eliminar con el ruido de mscara1) Al principio se obtiene el umbral del odo que se investiga sin utilizar ningn ruido de mscara (se anota como borrador)2) Despus se aplica sonido de mscara por el auricular en el odo contrario con una intensidad suficiente para abolir el umbral en ese odo en la frecuencia que se esta investigando. As se aadir al valor del umbral un plus de 25 dB (delta de enmascaramiento), por ejemplo si el umbral del odo mejor en 1000 Hz es de 20 dB se debe aplicar en ese odo 25 dB ms al sonido de mscara ( 20 + 25= 45 dB)

Si el sujeto continua respondiendo al estmulo, sin necesidad de subir su intensidad, es que efectivamente lo oye por el odo investigado (se anota como umbral correcto y se pasa a testar otra frecuencia), pero si el sujeto pierde la sensacin de la seal es que estaba oyendo por el odo que se acaba de enmascarar

3) Entonces se sube la intensidad del sonido que se testa hasta que el sujeto vuelva a percibirlo (se vuelve a anotar como borrador)

4) Inmediatamente se aumenta la intensidad del sonido de mscara en 5, 10 o 15 dB, si la seal vuelve a ser perdida por el sujeto, es que continua oyendo por el odo enmascarado

5) Entonces se repite el paso 3 y 4 hasta que a pesar de aumentar el nivel de mscara el sujeto continua oyendo la seal, ahora se puede afirmar que es el odo testado el responsable de la respuesta y se anota como umbral correctoEl ejemplo que se ilustra muestra un odo derecho con un umbral de 10 dB que es conocido por medicin previa - El odo izquierdo tiene un umbral de 95 dB, pero no es conocido

El sujeto responder ante un estimulo superior a 65 dB por el auricular izquierdo, aunque en realidad lo est percibiendo por el odo derecho

Al aplicar sonido de mscara en el odo contrario con una intensidad igual a la suma del umbral del odo contrario + el delta de enmascaramiento (10 + 25 dB = 35 dB) el sujeto deja de percibir el sonido, pero cuando la seal es aumentada a 90 dB es vuelta a percibir (en este caso tambin por el odo contrario)

Sucesivamente se incrementa el ruido de mscara en 5, 10 dB con lo cual el sujeto dejara de percibir la seal nuevamente, se incrementa la intensidad de la seal y se alcanza el umbral del odo que se estudia (odo izquierdo)

Una vez llegado a este punto (en el ejemplo los 95 dB) aunque se incremente la intensidad del sonido de mscara el sujeto continuar percibiendo la seal porque la oye con el odo testado (izquierdo) se anota el valor obtenido como fiable para el

odo testado. Atencin!!!El sonido de mscara tambin puede afectar al odo contrario cuando es intenso (al igual que los tonos), a partir de 55 65 dB comenzar a afectar al odo contrario, pudiendo en determinados casos (que se comentaran mas adelante dificultar la medicin real)Tipos de hipoacusia segn los audiogramas

Hipoacusia de transmisin: En ella la curva de la va sea se encuentra por encima de la curva de la va area; la distancia que queda se denomina Rinne audiomtrico, tambin G.A.P. (ganancia audioprotsica)

En este grfico se aprecia una hipoacusia de transmisin en el odo derecho, el odo izquierdo es normal

Para obtener la curva de la va sea derecha es preciso aplicar enmascaramiento en el odo izquierdo siguiendo el test del sombreado de Hood

En 500 Hz por va sea el sujeto respondi a 10 dB, se aplic un ruido de mscara en el odo izquierdo con intensidad de 35 dB (el umbral areo del odo izquierdo 10 B + 25 dB = delta de enmascaramiento) y el sujeto dej de percibir la seal [lo que significa que la estaba oyendo por el odo izquierdo], al incrementarla en 10 dB volvi a percibirla y a pesar de incrementar la intensidad del sonido enmascarante mas de 15 dB sobre el valor precedente el sujeto continuaba percibiendo la seal [lo que significa que la oye por el odo testado], por lo que se anot como umbral fiable para la va sea derecha el valor de 20 dB

En 1000 Hz el sujeto respondi a 15 dB de seal por va sea, al aplicar enmascaramiento en el odo izquierdo con intensidad de umbral para esa frecuencia el odo izquierdo + delta de enmascarmiento (15 + 25 = 40 dB) el sujeto continuaba percibiendo la seal [lo que significa que desde el principio lo oye por el odo testado] por lo que se anot como umbral vlido para esa frecuencia en odo derecho (=15 dB)Consideraciones generales!!!Hipoacusia de transmisin: Cuando existe una alteracin del odo medio que causa una hipoacusia de transmisin se afectarn todas las frecuencias, aunque en distinta medida, as que existir una brecha entre la va sea y la area en todas las frecuencias.El sonido por va sea y el sonido por va area:Cuando se estimula el odo con un mismo valor de dB por va sea con el vibrador o por va area con el auricular al odo interno debe llegar la misma intensidad sonoraLa energa necesaria para conseguir que llegu la misma intensidad al odo interno es muy superior cuando se utiliza el vibrador seo, una calibracin interna del audimetro permite corregir esta diferenciaPor definicin el umbral de va sea nunca estar por debajo del umbral de va area.Aunque en la prctica esto no ocurre siempre as, ya que la transmisin craneana de la vibracin sea puede variar de un sujeto a otro, dependiendo de su morfologa y cuando sistemticamente se realice la medicin de la va sea en muchas ocasiones se obtienen valores de umbral algo superiores al obtenido por va area.

La acumetra en las hipoacusias de transmisin:

Cuando en una hipoacusia de transmisin se practica una acumetra el Rinne no se har negativo hasta que el Rinne audiomtrico alcance los 35 dB.

En hipoacusias con menor transmisin el paciente oir algo mas por va area que por va sea con el diapasn, al acercarse a los 35 dB comenzar a or con igual intensidad por ambas vas y a partir de los 35 dB oir mejor por va sea.En el grfico anterior con el diapasn de 512 Hz se obtendra un Rinne negativo en el odo derecho, porque el Rinne audiomtrico en esa frecuencia es de 40 dB, pero si se hiciera la prueba con un diapasn de 2048 Hz se obtendra todava un Rinne positivo debil ya que el Rinne audiomtrico es de solo 25 dB

Hipoacusia neurosensorialEn la hipoacusia neurosensorial se obtienen unos umbrales que muestran una prdida auditiva superior a los valores normales, en estos casos los umbrales de va sea seran iguales a los de la va area (aunque como se mencion antes pueden resultar mayores en la medicin)

Hipoacusia neurosensorial en frecuencias agudas

En el grfico anterior se muestra una caida de umbrales en frecuencias agudas con cierta simetra, lo que sera compatible con una hipoacusia heredodegenerativa tarda o presbiacusia (hipoacusia ligada a la edad)

Hipoacusia neurosensorial que afecta fundamentalmente a 4000 HzEn el grfico superior se aprecia una prdida centrada en valores de 4000 Hz, este tipo de hipoacusia es muy tpico de lesin causada por traumatismo acstico (suele ocurrir bien por exposicin prolongada a ruidos intensos por encima de 80 90 dB, o bien por una exposicin aislada a ruido muy intenso, explosiones, etc)

Cuando se advierte este tipo de curva en un solo odo y si es del odo izquierdo, es probable que sea debido a la prctica de tiro con arma de fuego (escopeta) si el paciente es diestro, ya que la onda expansiva sale por el caon y este queda del lado izquierdo del sujeto. Sin embargo, si ello ocurre en el odo derecho indicara que el sujeto adems de practicar el tiro con escopeta es zurdo (en el caso de practicar el tiro con pistola de gran calibre, se afectara el odo derecho en los diestros y el izquierdo en los zurdos)

El grfico siguiente muestra una prdida de audicin en campana que es tpica en hipoacusias ligadas a hidropesa laberntica causante del vrtigo de Menire (en este caso afectara al odo derecho)

Hipoacusia neurosensorial derecha en campanaHipoacusia mixta

Es frecuente la asociacin de prdida auditiva de tipo neurosensorial y de transmisin, segn los casos predominar uno u otro tipo

Hipoacusia mixta derecha

Clasificacin de la prdida auditivaLos valores de audicin pueden variar desde audicin normal, hasta prdida total de la audicin (tambin denominado cofosis)

Se encuentra muy extendida la idea de que la prdida auditiva se clasifica segn porcentaje, es frecuente que el sujeto pregunte: qu tanto por ciento de prdida tiene, y hay que explicarle que el grado de hipoacusia no se expresa de esa forma sino tal como sigue:

Audicin normal = valores entre 0 y 20 dBHipoacusia leve = valores entre 20 y 40 dB

Hipoacusia moderada = entre 40 y 60 dBHipoacusia severa = entre 60 y 80 dB

Hipoacusia profunda = entre 80 y 100 dB

Audicin residual = superior a 100 dB (audicin no util)

Hay que investigar la va sea siempre?Cuando un sujeto muestra unos valores de va area normales no es necesario realizar la medicin de la va sea (se suponen que ambos valores son coincidentes)

En los ejemplos de hipoacusia neurosensorial pura anteriormente mostrados, cuando se obtienen valores normales para va area en algunas frecuencias, esto descarta que exista una hipoacusia de transmisin y por lo tanto los valores de va sea deberan ser coincidentes (solo deberan ser testados las frecuencias graves del odo con hipoacusia en campana)En los dems casos de hipoacusia neurosensorial (aquellos en que los valores de va area estn descendidos en general) se debe investigar siempre la va sea para descartar que exista una hipoacusia de transmisin aadida.

Si se obtienen valores igualmente bajos que en la va area para un par de frecuencias medias (por ejemplo 500 y 1000 Hz) esto indicara que la hipoacusia es neurosensorial pura y se puede entonces aplicar al resto de las frecuencias los mismos valores de va area a la va sea, sin realizar mas mediciones de la misma

Limitaciones del enmascaramiento por va areaCuando exista una hipoacusia de transmisin en ambos odos, al realizar la medicin de la va sea ser imposible aplicar sonido de mscara por va area en un odo sin que el odo contrario (el que se investiga) se vea afectado por dicho sonido de mscara ya que la intensidad necesaria para el sonido de mscara sera muy alta y por va transcraneana lo alcanzar

En este grfico superior se muestran hipoacusias de transmisin bilaterales.

Para investigar la va sea por ejemplo en 1000 Hz del odo derecho, si se aplica sonido enmascarante por va area en el odo izquierdo este debera comenzar con una intensidad igual al umbral areo mas el delta de enmascaramiento (65 dB + 25 dB = 90 dB) , dicha intensidad alcanzara por transmisin transcraneana al odo interno derecho (al menos en 20 dB) induciendo interferencia en la medicin de la va sea de ese odo

En estos casos se puede recurrir a un mtodo alternativo de enmascaramiento que consisten que consiste en aplicar el sonido enmascarante por el vibrador seoNo todos los audimetros vienen provisto de esta posibilidad, aunque se puede recurrir a introducir la clavija del vibrador en la salida de uno de los auriculares areos como alternativaEnmascaramiento por va sea, mtodo de RAINVILLEEn los casos antes descritos de hipoacusia de transmisin bilateral consiste en un mtodo bastante fiable para investigar los umbrales de la va sea

A continuacin se describe una modificacin personal a dicho mtodo

1) Se determinan los umbrales areos de ambos odos

2) Con el vibrador colocado en un punto medio del crneo (frente) se determinan los valores para la va sea sin aplicar ningn enmascaramiento (de entrada no se puede determinar cual de los dos odos es el que esta respondiendo nunca se har caso de la indicacin del paciente)3) A continuacin se emite sonido enmascarante por el vibrador seo y se anota la cantidad de intensidad enmascarante necesaria para que desaparezcan los umbrales de va area en cada odo, frecuencia por frecuencia

4) Los umbrales areos que necesitaron menor nivel de intensidad enmascarante para desaparecer indica las frecuencias del odo cuya va sea se investigaron en el punto 2 y se asigna para ese odo y esa frecuencias los valores que se obtuvieron de va sea5) Los restantes valores de va sea se obtendrn aplicando la siguiente frmula:

sea X = Mscara X Mscara V + sea V

Umbral seo desconocido (sea X) = Enmascaramiento de ese odo (Mscara X) Enmascaramiento del odo cuya sea se conoce (Mscara V) + el umbral seo conocido (sea V)

De esta forma la aplicacin del mtodo de Rainville se personaliza para cada sujeto (el mtodo clsico utiliza unos valores predeterminados promedio para restar de los valores de enmascaramiento, pero como cada sujeto tiene una configuracin craneana distinta, la variacin que se propone se ajusta a cada individuo en particular)

El fundamento es que los valores de va sea obtenidos al principio son reales, lo que sucede es que de entrada no se sabe a cual odo corresponde asignandose posteriormente al odo para cuya desaparicin del umbral areo se precisa menos intensidad enmascaradora por va sea

Para mejorar la respuesta se puede ajustar el vibrador seo a la frente sujetandolo con una correa alrededor de la cabeza, como preconizan Jerger & JergerCorreccin del valor de la va sea:Cuando hacemos una audiometra enmascarando por va area, muchas veces el valor obtenido en la va sea es superior al obtenido para la area (sobre todo cuando se coloca el vibrador en la frente) y es debido a la prdida de energa dependiendo de la configuracin craneana de cada individuo (se supone que esta prdida afecta por igual a ambos odos para cada frecuencia testada y vara de una a otra)

Una vez obtenidos los valores se aplica a la va sea obtenida con enmascaramiento la correccin correspondiente a la diferencia entre va sea y area en el odo contrario (siempre que la sea sea un valor superior)Por ejemplo hemos obtenido en 1000 Hz para el odo derecho un valor de umbral por va area de 25 dB, sin embargo el valor del umbral en la va sea para ese odo es de 35 dB (o sea 10 DB superior)

En el odo izquierdo se obtiene para 1000 Hz un valor de umbral de va area de 50 dB y tras enmascarar el odo derecho se obtiene un umbral para va sea de 40 dB (lo que indicara en este odo la existencia de una hipoacusia de transmisin)

Como el valor del umbral seo no puede ser superior al del umbral areo, en el odo derecho se anotar como valor de la va sea los 25 dB en lugar de los 35 obtenidos y en el odo izquierdo se le restara al valor de la va sea obtenida la diferencia encontrada en el odo derecho, asi quedar el valor en: 40 10 = 30 dB, dando por vlido este ltimoDe igual forma si en un odo se esta seguro de que no existe hipoacusia de transmisin alguna (odo con audicin normal o con hipoacusia de tipo neurosensorial) y en ese odo se obtienen valores de va sea mas bajos que en la area para determinadas frecuencias, la diferencia entre ambos valores debera ser sumada al valor del umbral obtenido en la va sea del odo contrario

As se pretende corregir los distintos desajustes en los umbrales seos debidos a que el crneo puede tener mayor o menor permisividad para la transmisin segn que frecuencias se est testando1

2

3

3

+ 65 dB

Odo izqdo

Odo dcho

10 dB

95 dB

10 dB

95 dB

10 + 25= 35 dB

Odo dcho

Odo izqdo

90 dB

125 ---------------------------------------------- 8000 Hz

Ruido Blanco

Frecuencia testada 1000 Hz

Frecuencia testada 1000 Hz

500 ------------ 1500 Hz

Ruido Rosa

10 dB

95 dB

10 + 25 + 15= 50 dB

Odo dcho

Odo izqdo

95 dB

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