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VoJ.2 - n° 3 - Jun.lJul. - 1994 Rev.ABO Nac. 187

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Manifestações bucais de doenças infecciosas em pacientesHIV positivos ou com AidsParte III - Doenças bacterianas*

Oral manifestations of infectious diseases in patients HIV positive or with AlDSIII Bacterial lesions

Palavras-chave: Infecções bacterianas - Gengivite - Periodontite - Doenças transmissíveis - Infecções por HIV, microbiologiaKey words: Bacterial infections - Gingivitis - Periodontitis - Communic~ble diseases - utv infections, microbiology

Odailton Cássio Lima CORREA **CatalinaRiera COSTA ***Esther G. BIRMAN ****

* Parte da dissertação de Mestrado doCurso de Clínicas Odontológicas daFaculdade de Odontologia da Universi-dade de São Paulo.

** Cirugião-dentista do Centro de Refe-rência e Treinamento Aids-SUS/SP.

*** Chefe do Serviço do Setor de Odontolo-gia do Centro de Referência eTreinamento AIDS- SUDS S.P.

**** Professora Associada da Disciplina deSerniologia do Departamento de Este-matologia da Faculdade. de Odontologiada Universidade de São Paulo. >. }t.

RESUMOÉ apresentada uma revisão quanto às principais lesões bucais relacionadas à etiologia

bacteriana. As controvérsias quanto aos problemas periodontais são relatadas e discutidas sobo ponto de vista dos autores. As ditas lesões "aftoides" são comentadas, fazendo-se também umbreve relato das drogas utilizadas no tratamento destas manifestações, bem como da infecçãopelo HIV para o conhecimento do cirugião-dentista,

ABSTRACTA review of the main lesions and alterations due to bacterial infection was realized, having

in mind the periodontal aspects in HN positive or Aids patients. The controversial aspects ofgingivitis and periodontitis in these patients are pointed out as also the concepts of themysterious ulceraiions denominated "aphtous" ulcers. A brief review of the medicationsuiilized to treat these manifestations are related as also are presented the main therapeuticsused on the basic disease for a general information to the dental surgeon.

INTRODUÇÃOA cavidade bucal é o "habitat" natural de

grande quantidade de bactérias que se mantêmem equilíbrio, considerando-se neste caso asespécies residentes e as transitórias. Das mani-festações bucais observadas na Síndrome deImunodeficiência Adquirida, destacam-se asinfecções fúngicas e virais, não se podendoesquecer as de origem bacteriana que, muitasvezes, não parecem tão claras, mas tambémmerecem ser pesquisadas. A participação debactérias deve ser ainda melhor avaliada,principalmente tendo em vista os problemasperiodontais ,neste caso relacionados a perdasósseas e à cicatrização retardada.

O propósito no presente trabalho é fazeruma revisão e discussão dos principais aspec-tos relacionados às manifestações bacterianasda cavidade bucal em pacientes imunode-primidos pela presença do vírus HIV.

REVISTA DA LITERATURAE DISCUSSÃO

Os estudos bacteriológicos têm demons-trado que em alterações sistêmicas graves seobservou a ocorrência de espécies bacterianasincomuns na microbiota local como ocorreem pacientes HIV , leucêmicos ou mesmosubmetidos a. quimioterapia: mielossu-pressora(SLOTS e RAMS15, 1991). A

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Fig.1-Aspecto gengival de um paciente HIV positivo,apresentando gengi-vite difusa podendo-se observar ulcerações focais, presença de contornoseritematosos, sangramento espontâneo, mesmo na ausência de fatoreslocais significativos.

microbiota subgengival, por exemplo, podeincluir não só os microrganismos comuns masapresenta em certos nichos, bacilos entéricos,outras espécies de estafilococos e até fungos,refletindo respostas imunoJógicas alteradasalém das conseqüências do uso de váriosmedicamentos que contribuem para modifi-car a microbiota local (HAFFAJEE et al. 8,

1988). Assim,a1guns pacientes homossexuaismasculinos que apresentavam células T4 re-duzidas e relação T4rr8 anormal, apresen-taram alta prevalência de GUNA(gengivitenecrosante aguda), em comparação a pacien-tes sadios, embora seja necessário o conhe-cimento da sua freqüência na população emgeral, para concluir-se sobre a real prevalên-cia dos microrganismos responsáveis pelalesão nestes pacientes (DENNISON etaI.4,1985; BIRMAN et aI.2, 1990). Outrosautores não encontraram alta prevalência deGUNA, observando-se em geral, ampla vari-ação quanto à sua real frequência (M ONIA CIetal.IO,1990). Também o envolvirnento bucalcom uma espécie de Mycobacterium já foirelatado (VOLPE et al", 1985) e posterior-mente outros casos foram observados (SPEN-CER e JACKSON 16,1989).

Bactérias Gram-negativas também foramdescritas associadas a lesões de mucosa bucalpor Greenspan et aI.7 em 1986. Inicia-se nestaépoca, uma preocupação muito grande comos problemas periodontais e trabalhos comoosde WINKLERetal. 19(1986) e WINKLEReMURRAY2°(1987) começam a associar apresença de uma periodontite progressiva se-

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Fig.2-Alterações gengivais e periodontais em paciente HIV positivo,notando-se a interação de vários problemas locais.

melhante a GUNA em pacientes infectadospelo HIV, embora alguns autores chamem aatenção para as condições periodontais pré-existentes (ANDRIOLO et al.',1986).Umperíodo de indefinição prolongou-se sobre areal etiopatogenia da gengivite e periodontitepresente nestes pacientes, atribuindo-se a gen-givite generalizada e a periodontite avançadaao vírus HIV(Figuras 1 e 2).

Ressaltavam os autores o aspecto das áre-as eritematosas difusas na gengiva marginalou do eritema de contorno linear característi-co, além das gengivites necrosantes e dadestruição óssea, sendo realizados raros estu-dos dirigidos à correlação de tratamentosantifúngicos e às espécies bacterianas encon-tradas (SPENCER e JACKSONI6, 1989;SCULLY et al.", 1990). Com o passar dotempo, mais informações começam a surgir ea idéia de que as lesões periodontais nãoseriam patognomônicas ao grupo'HIV positi-

vo parece tomar corpo, podendo por vezesapenas diferir em intensidade da populaçãonormal,já que sua evolução pode ser alteradapela condição sistêmica subjacente. A polê-mica sobre a gengivite e periodontite HIV,parecehojemaisesclarecida; odirecionamentopara as condições gengivais pré-existentesagravadas pelos problemas gerais toma-semais aceito, pois a doença sistêmica influen-cia a evolução da doença, mesmo em face detratamento adequado (DRINKARD etaLl,1991; RILEY et al.' I,1992).

Diferenças significativas da microbiotasubgengival foram observadas entre gruposde risco independente da infecção por HIV(SLOTS e RAMS 15,1991 ; ZAMBON etal.", 1992).

A influência de fatores locais não deve serdescartada como o cuidado com a higienelocal, hábitos bucais, estado da saúde geral egengival quando do início da infecção pelo

Fig.3- Paciente comAIOS, apresentandoexposição óssea in-tensa em área de ca-nino a canino, decor-rente de uma gengivi-te úlcero-necrosanteaguda, seguida de pe-riodontite progresSI-va associada.

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e procurar diferenciá-Ias, baseados na anam-nese bem executada, na observação dos fatoreslocais, utilizando-se quando necessário deexames complementares como esfregaços, bi-ópsias e culturas, a fim de realizar diagnósticosmais conclusivos 3,6,15(Figuras4, 5 e 6).

Deve-se lembrar aqui os casos de cicatri-zação retardada relacionados à infecçãosecundária, principalmente em tecido ósseo

Fig.4 - Ulceração palatina profunda, extensa,com bordas irregulares sem fundo necrótico ouhemorrágico, de longa duração e difícil remis-são, diagnosticada clinicamente como "afiamajor".

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(SANGIACOMO et al.12, 1990). Infecçõesimportantes por protozoários ou helmintosnão se destacam entre as manifestações bu-cais.

TRATAMENTOA influência de fatores locais não podem

ser descartadas e os cuidados com a higienebucal, hábitos, estado da saúde gengival quan-do do início da infecção pelo HIV devem serlevados em consideração(BIRMAN etal.', 1989).Profllaxia, manutenção da higiene,polimento coronário-radicular e controle ri-goroso da placa são importantes armas a seremutilizadas. A terapêutica recomendada incluitambém ouso deantibacterianos (metronidazolpor via oral), bochechos com clorhexidine(0,2%) em águadeionizada e irrigação subgen-gival com povidone-iodine(PVI) em soluçãoaquosa a 10% que age como antibacterianotópico, além de colaborar no controle do san-gramento gengiva!. Bochechos oxidantespodem ser às vezes indicados,não devendo-seutilizá-los indisciiminadamente, pois podemalterar a rnicrobiota local.

A indicação de antibióticos locais sob aforma de bochechos, tendo em vista bactériasGram-negativas, merecem cautela e nãodevem ser utilizados indiscriminadamente.Outras drogas como a talidornida,já utilizadapara outros fins, têm ação antiinflamatória,sendo seu uso muito controverso e atécontraindiçado pelas suas graves implicaçõestão conhecidas mundialmente.

A Síndrome de Imunodeficiência Adqui-

Fig.5- Múltiplas lesões ulceradas na mucosa labial e fundo de sulco,apresentando sintomatologia dolorosa e longo tempo de evolução,associada à presença de bactérias Gram-negativas.

Fig.6 - Extensa úlcera na região comissural, de forma irregular e fundonecrótico. A cultura revelou a presença de bactérias Gram-negativas(Enterobacter c/oacae).

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HIV (BIRMAN et al.', 1989) (Figura 3).A interação de fatores locais e sistêmicos

dificultam o isolamento da causa primária doenvolvimento gengival. O termo gengiviteprogressiva, no nosso entender, reflete-se noagravamento das condições sistêmicas mes-moem face do tratamento local,não se podendoesquecer das respostas individuais diversasapresentadas aos mesmos agentes etiológicos.A presença de C. albicans observada em fun-do de sulco, fala a favor não só do papel dasbactérias nestes quadros gengivais e perio-dontais como também dos fungos. SWANGOet al.", 1991, relacionam estes problemas àimunodisfunção, embora estes não pareçamtão objetivos nos problemas periodontais.

A sífilis não pode ser esquecida e emboraa literatura não relate sua freqüência, aexperiência demonstra sua alta prevalênciaem nosso meio, com formas muito variadas eem geral já sob medicação. Deve-se lembrarseu aspecto multiforme e seu clássicornimetismo. Em face da infecção associado aoquadro imunológico e sucessivos tratamen-tos, os quadros clínicos apresentam-se aindamais alterados e devem merecer toda a atençãodo cirurgião-dentista.

Ainda existe um claro quanto à participa-ção das bactérias Grarn-negativas nasulcerações ditas "aftoides" que são observa-das com freqüência em indivíduos infectadospelo HIV. Seria sua presença transitória ouestas realmente comporiam a rnicrobiota alte-rada destes indivíduos? É necessário ter emmente aetiologia das várias ulcerações bucais

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rida tem desafiado os cientistas de todo omundo. Assim, a procura e o empenho emdesenvolver drogas que permitam, ainda queprovisoriamente, o controle da infecção viral,aregressão dos sintomas constitucionais, alémde tentar dimunuir a freqüência das infecçõesoportunistas, tem sido uma constante.

As drogas que inibem o HIV são ditasanti-retrovirais e dividem-se naquelas que atu-am na ligação do vírus às células hospedeiras(Peptídeo T, sulfato de dextrana, CD4recombinante solúvel e o CD4 quimérico); asdrogas inibidoras da transcriptase reversa co-mo os pirofosfatos (Foscanet); a Neurapina;derivados do Tibo, além dos ddC, ddI, AzdUe AZT, bem como do Interferon que age pós-transcrição "lato senso". Outras drogas vêmsendo desenvolvidas e a possibilidade devacinas não parece tão distante.

Essas referências apenas demonstram quea pesquisa está ativa pois a cura da doença éum objetivo que, apesar das tentativas, pareceainda distante. Seu controle, porém, mais aces-sível e próximo a cada dia. Assim também o

. controle das infecções oportunistas merece docirurgião-dentista toda a atenção, uma vez quealgumas delas têm repercussões bucais quedevem ser diagnosticadas o mais precoce-mente possível e tratadas adequadamente,principalmentea candidose com sua possibi-lidade de disseminação.

A inter-relação entre infecções eneoplasias, principalmente com o Sarcoma deKaposi, tem sido observada por vários autorese merece uma cuidadosa avaliação, pois podedeterminar o aspecto evolutivo da doençacomo foi observado por KLEIN et aJ.9(1984);SILVERMAN et a1.14(1986) e ANDRIOLOet aI. 1(1986) entre outros.

Destaca-se o fato de que as infecçõesoportunistas são a causa predominante damorbidade e mortalidade em pacientes deAIDS.

O cirurgião-dentista deve estar alerta paraas manifestações bucais que apresentam umamplo espectro, importante para o diagnósti-co embora não haja nemhuma lesãopatognomônica bucal da infecção pelo HIV.As infecções bucais mais prevalentes tradu-zem uma sinalização quanto ao início e curso

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evolutivoda doença. O cirurgião-dentista tam-bém tem a obrigação de preocupar-se com atransmissão da infecção no ambiente odonto-lógico, com ações adequadas e seguindo asrecomendações universais do controle deinfecção cruzada. Só assim poderá trabalharpreventivamente e colaborar de modo efetivo,integrando-se nesta luta junto a outras áreasda saúde contra o chamado mal do século.

CONCLUSÕES1 - Os principais problemas bacterianos queafetam a mucosa bucal estiveram sempre rela-cionados à gengivite e à periodontite, emboraatualmente estes conceitos tenham se modifi-cado, considerando as condições locais, osproblemas em relação à resposta imunológicanão só geral como também local, bem como aspossíveis alterações da rnicrobiota bucal.2 - As ulcerações podem estar associadas abactérias não residentes bem como dos múlti-plos aspectos da sífilis, além dos problemasrelacionados à cicatrização retardada.

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