Mangelernährung & Schluckstörungen ________________________

Diagnostik und Therapie

in der Diätologie

Christine Kapeller, Diätologin Landesklinikum Donauregion Tulln

Inhalt und Ablauf

Teil 1: Mangelernährung Diagnostik, Praxisbezug

Teil 2: Grundlagen Schluckstörungen • Normaler Schluckakt/Pathologien

• Diagnostik (Bedside/Instrumentell)

• Therapeutische und pflegerische Maßnahmen

------------- PAUSE-------------- Fortsetzung Teil 2

Teil 3: Diätetik und Schluckstörung

Begriffe I

Mangelernährung bedeutet ein Ungleichgewicht in der Zufuhr von Energie, Eiweiß, Vitaminen und Spurenelementen zum Bedarf einer Person.

Dieses Ungleichgewicht kann entweder aus einer unzureichenden Nahrungszufuhr, einem erhöhten Bedarf oder einer veränderten Verwertung von Nährstoffen resultieren. -> Folgen sind ein veränderter Stoffwechsel, eine verschlechterte Funktion und schließlich ein Verlust an Körpergeweben.

Studienlage 30% Mangelernährung im Krankenhaus 20-60% aller Patienten sind beim Klinikeintritt mangelernährt und bleiben es auch. 60% verlängerte Krankenhausaufenthaltsdauer bei Mangelernährten vs. normal Ernährten

Initiative Mangelernährung, www.mangelernaehrung.at

Hackl, J.M: Mangelernährung in der Tiroler Bevölkerung, Aktuel Ernaehr Med 2005 Weinsier et al, Hospital malnutritio: a prospective evaluation of general medicalpatients during the course of hospitalisation. Am Clin Nutr 1979 Robinson et al, Impact of nutricional status on DRG length of stay, JPEN 1987

wissenschaftlich belegt…

Immunkompetenz

Infektionsrate, -dauer, -schwere

Allgemeine Komplikationsrate

Wundheilungsstörungen, Deku

Immobilität, Sturzgefahr

Allgemeinbefinden

Psychische Verfassung

Hilfs-, Pflegebedürftigkeit, Gebrechlichkeit

Therapietoleranz

Lebensqualität

Morbidität

Letalität

Prognose

Unter- und Mangelernährung im Krankenhaus, Löser, Deutsches Ärzteblatt, 2010

Kreislauf der Mangelernährung

Schindlegger W. Ursachen der Anorexie im Alter, J für Ernährungsmedizin

Körperzusammensetzung

adapted from Schock et. al (1984)

Fakt I 80 % essen weniger!

Ergebnisse des Beschwerdepools für Verbraucher im Seniorenalter, 2003

Fakt II 85 % essen weniger Fleisch!

Ergebnisse des Beschwerdepools für Verbraucher im Seniorenalter, 2003

Begriffe II

Mangelernährung bedeutet ein Ungleichgewicht in der Zufuhr von Energie, Eiweiß, Vitaminen und Spurenelementen zum Bedarf einer Person.

Malnutrition = Mangelernährung

Sarkopenie = „Fleischmangel“ = das Ergebnis von Alterungsprozessen verschiedener biologischer Systeme, die sich an der quergestreiften Muskulatur manifestieren. Endokrine Veränderungen im Alter wird eine zentrale Bedeutung bei deren Entstehung beigemessen. Mangel- und Fehlernährung trägt zur Sarkopenie bei.

(Kachexie Abmagerung aufgrund einer schweren, malignen chronischen Erkrankung.)

Begriffe III

frailty syndrom Gebrechlichkeits- bzw. Schwäche-Syndrom

Definition:

Sarkopenie = Hauptmerkmal des frailty syndroms

… Appetitlosigkeit, unspezifische Müdigkeit, sozialer Rückzug, Hilfsbedürftigkeit, STÜRZE!

… chronisches Problem!

- Ungewollter Gewichtsverlust von mehr als 5 kg/Jahr

- Langsamer Gang

- Rasche körperliche Erschöpfung

- Abnahme der körperlichen Aktivität

Fried LP et. al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J. Gerontol a biol sci med sci. 2001

Sarkopenie

Jung, aktiv alt, sitzend

Therapieansatz = ernähren UND bewegen

Orr R et. al. Efficacy of progressive resistance training on balance performing in older adult. Sports Med 2008v

Diagnostik I

Mangelernährung bedeutet ein Ungleichgewicht in der Zufuhr von Energie, Eiweiß, Vitaminen und Spurenelementen zum Bedarf einer Person.

Diagnostik:

Screening – Methoden Sinnvolle Labordiagnostik „Sehen, Hören, Sprechen“ Anthropometrie Tellerprotokoll

Diagnostik II

Mangelernährung bedeutet ein Ungleichgewicht in der Zufuhr von Energie, Eiweiß, Vitaminen und Spurenelementen zum Bedarf einer Person.

Screening – Methoden: Scores MNA… mini nutrition assessment (Nestle Nurtrition) AKE Screening für Mangelernährung Innsbrucker Ernährungsscore NRS 2002… nutritional risk screening nach Kondrup J et. al. SNAQ… short nutritional assessment questionnaire -> gleiches Prinzip: - Anamnese: Geschlecht, Alter, Größe, Gewicht, BMI - Gewichtsverlauf in den letzten 3 Monaten – ungewollter Verlust - Mobilität - Krankheitsverlauf (Grunderkrankung, Stressfaktoren)

Anthropometrie Vermessen wir den Körper

Körpergewicht

Körpergröße (Schublehre)

Wadenumfang (Messband einstecken) < 31 cm = Mangelernährung

Hautfaltendicke messen z.B. Trizeps

Bioimpedanz-Analyse

Body Mass Index

< 18,5 18,5-19,9 20-21,9 22-26,9 27-29,9 > 30

Schwere Mangelernährung

Mangelernährung Risiko! für Mangelernährung

Normalgewicht Übergewicht Adipositas

BMI-Beurteilung nach geriatrischen Kriterien, ab dem 65. Lebensjahr (ESPEN 2000)

Obesity Paradox: optimaler BMI bzgl. Mortalität 27-30 kg/m²

Unbeabsichtigter Gewichtsverlust!!!

Sarkopenische Adipositas

Serumproteine: - Albumin lange Halbwertszeit in der Langzeitbetreuung von Patienten geeignet CAVE: Albuminspiegel sinkt mit Alter physiologisch!

- Präalbumin kurze Halbwertszeit, Verlauf einer

Ernährungsintervention am besten beurteilbar Transferrin: kurze Halbwertszeit, gut beurteilbar Immunfunktion: Lymphozyten

beeinflussbar durch Infekte, Stress, Medikamente Cholesterin: guter Bezug zur Mangelernährung in Kombi mit den anderen

Werten -> Vitamin B12, Folsäure, Zink, Selen -> CRP (erhöhtes CRP = erhöhter Energiebedarf)

Wirnsberger G. et. al. geriatrie praxis 2009 * Baron M, Hudson M, Steele R, Is serum albumin a marker of malnutrition in chronic disease? The scleroderma paradigm, J Am Coll Nutr. 2010 Apr Bouillanne O, Hay P et al., Evidence that albumin is not a suitable marker of body composition-related nutritional status in elderly patients, Nutrition 2010 Apr

Labordiagnostik – sinnvoll?

Albumin ist kein geeigneter Parameter für die Diagnose Mangelernährung!*

Nutrogramm nach Morley et. al.

Schweregrad der Malnutrition

Normal Mild Schwer Sehr schwer

Serumproteine

Albumin g/L 35-45 30-34 23-29 < 22

Transferrin g/L 2,5-3,0 1,8-2,5 1,5-1,8 < 1,5

Präalbumin mg/L 250-400 120-250 100-120 < 100

Retinolbindendes

Protein mg/L

50-60 39-49 30-38 < 30

Cholinesterase

E/ml

> 7 5,0-6,9 3,0-4,9 < 2,9

Lipide

Cholesterin mg/L 155-200 130-150 80-125 < 80

Christian E. et. al. Malnutrition im Alter 2007

Sehen, Hören, Sprechen

Beobachten

Essen – ja oder nein?

Wie viel?

Geschmackspräferenzen

Diät (gar nicht notwendig!?)

Trinken – erinnern

-> Interdisziplinarität

Ernährungstherapie bringt`s! E. Burri, R. Meier, Mangelernährung im Spital, eine Pilotstudie, Praxis 2008; 97: 657–663

Neelemaat F, Bosmans JE et al., Oral nutritional support in malnourished elderly decreases functional limitations with no extra costs, Clin Nutr 2012, 31:183-90

Abwechslungsreiche Mischkost… auch im Alter möglich?

Täglich – Mindestens:

1 warme Mahlzeit

1 Stück Obst

1 handvoll Gemüse/Salat und mehr… natürlich!

1 Scheibe dunkles Brot

2 Portionen Milchprodukte

1,5 Liter Flüssigkeit

Mehrmals pro Woche:

Fleisch, Fisch, Eier

Fallbeispiel 1

psychiatrische Patientin (bipolare Störung, depressive Episode, psychogene Schluckstörung, Obstipation, Laxantienabusus), 72 Jahre

Betreuungsdatum: 23. Jänner bis 17. Februar

Einweisungsdiagnose: seit Tagen keine Nahrungsaufnahme, progredienter Gewichtsverlust

BMI: 18,1 kg/m² = schwere Mangelernährung

US-Umfang: 30 cm Energiebedarf: 1530 kcal

Labordiagnostik: Eiweißbedarf: ~ 60 g

CRP, Cholinesterase, Transferrin Albumin, Cholesterin im Normalbereich

BSG erhöht

Kalium erniedrigt

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2-Tages-Tellerprotokoll:

Energie, Eiweiß und Kohlenhydrate ~ 40% zu wenig

Fallbeispiel 1

Ernährungstherapie – Intervention: kcal Eiweiß

Weiche, teilweise pürierte Kost (3 Mahlzeiten) 900-1100 ~ 30 g

+ Resource 2.0 fibre (5 g Ballaststoffe, 18 g Eiweiß) 400 18 g

+ ½ Resource 2.0 fibre neutral (in die Suppe) 200 9 g

+ 3 ML Optifibre (über den Tag verteilt) - -

Energiebedarf 1530 kcal

Eiweißbedarf ~ 60 g

Flüssigkeitsbedarf ~ 1300 ml

+ + =

Sehen, Hören, Sprechen

Beobachten

Essen – ja oder nein?

Wie viel?

Geschmackspräferenzen

Diät (gar nicht notwendig!?)

Trinken – erinnern

-> Interdisziplinarität

Ernährungstherapie bringt`s! E. Burri, R. Meier, Mangelernährung im Spital, eine Pilotstudie, Praxis 2008; 97: 657–663

Neelemaat F, Bosmans JE et al., Oral nutritional support in malnourished elderly decreases functional limitations with no extra costs, Clin Nutr 2012, 31:183-90

Ende Teil 1

Schluckkost - multifaktoriell

Angehörige

Küche

Ärzte

Pflege

Diätologie

Logopädie

Patient

Schluckstörung - Folgen

• Angst vor dem Verschlucken

• Mangelernährung ca. 48 % *

• Dehydratation ca. 75 % **

• Aspiration ca. 34 % *

• Aspirationspneumonie ca. 20 % *

*Felt P., 2006; **Leibovitz A, 2007

Schluckstörung -> Schluckkost

• Definitionsproblematik

• Stiefkind

• Klassiker – Erdäpfelpüree

• Geschmack fad, öd, grau

• Farbenspiel beige in beige

Adaption der Nahrung

Die Anpassung der Kost an die individuelle Schluckfähigkeit ist eine wichtige Maßnahme zur sicheren, gefahrlosen Nahrungsaufnahme.

Form- und Fließbarkeit (Konsistenz), Art und Zusammensetzung der Speisen und Flüssigkeiten sind entscheidend.

Konsistenzen:

fest – breiig – flüssig – gemischt

Abgrenzung:

Breikost, weiche Kost, weiche pürierte Kost, flüssig-breiige Kost, etc.

Einteilung in Phasen

Phase I = breiig, cremeartige Kost

Phase II = Übergangskost

Phase III = modifizierte weiche Kost

Phase IV = Normalkost

Aus der Praxis: Schluckkost 1 und Schluckkost 2 Schluckkost 1 Diabetiker und Schluckkost 2 Diabetiker

Schluckkost… ungeeignete Lebensmittel

Stärke Reis, Ebly, Brot allgemein

Gemüse roh, Kraut, Sauerkraut, Hülsenfrüchte, Lauch, Spargel, Kräuter, Rhabarber, Tomaten, Paprika

Fleisch trocken (Rindfleisch, Hühnerfleisch) Rohschinken, grobe Mettwurst

Fisch trocken (Lachs), ganzer Fisch, Gräten!

Milchprodukte Fruchtjoghurt mit Stückchen

Früchte Zitrusfrüchte in reiner Form, Kiwi, Ananas -> Säure löst Eindickungsmittel auf, bitter

Sonstiges Nüsse, Mohn, Trockenfrüchte, Studentenfutter, Müsli, Zuckerl, Kaugummi

Fallbeispiel 2 Fr. F

-> 14.3. – Beginn Schluckkost 1

Patientin, 74 Jahre, Insult, Ernährungszustand reduziert, anämisch

55 kg, 165 cm, BMI 20 kg/m² = Risiko für Mangelernährung

US-Umfang: 32 cm = Risiko für Mangelernährung

Energiebedarf-SOLL: 1820 kcal

-> Schluckkost 1 1000-1200 kcal

-> Zusatznahrung 400 kcal

-> Anreicherung mit Maltodextrin (4 EL) 200 kcal

-> Regelmäßige Kontrolle der Laborparameter

Fallbeispiel 3 Fr. Lo

Patientin, 73 Jahre, Insult (16.1.), Re-Insult (5.3.)

65 kg, 165 cm, BMI 23,8 kg/m² = Normalgewicht

US-Umfang: 33 cm Energiebedarf: ~ 1900 kcal

Labordiagnostik: 27.1. 10.3.

Gesamteiweiß 5,4 5,2

Albumin 3,1 2,8

Cholesterin 171 154

CRP 2,1 3,7

-> GUSS (6.3.) – 13 Punkte = mittelgradige Dysphagie mit Aspirationsrisiko

-> Schluckkost 1 und Flüssigkeiten leicht eingedickt und Medikamente mit Hipp

Fallbeispiel 3 Fr. Lo

+ + = zuwenig

+ 400 kcal + 18 g Eiweiß + 5 g Ballaststoffe

Eindicken… und was man wissen MUSS!

Eindickungsmittel dicken nach

Je wärmer die „einzudickende“ Speise/Flüssigkeit, desto schneller wird die maximale Eindickung erzielt

Flüssigkeiten mit hohem Pektingehalt (Ribisel, Himbeeren, Karotten, Äpfel) dicken stärker nach

Milchprodukte benötigen mehr Eindickungsmittel

Die Eindickung kann sich durch zu langes stehen und wieder aufwärmen verändern

Wichtig: Die eingedickte Flüssigkeit wird im Magen wieder „verflüssigt“ und kann in der Flüssigkeitsbilanz 100% berechnet werden

Leichter Eigenschmack aller Eindickungsmittel

Wasser pur eingedickt – schlechte Adhärenz

Kohlensäurehältige Getränke schwierig eindickbar – Klümpchenbildung

Wer macht was?

Logopädie legt Kostform fest

Diätologie setzt Kostform in Speisen um

Kompensatorische Maßnahmen durch die Pflege für aspirationsfreies Schlucken

-> interdisziplinäre Zusammenarbeit!

Erarbeiten eines einheitlichen Konzepts – INDIVIDUELL angepasst.

Regelmäßige Evaluation im Team

Wer macht was – WIE?

Flüssigkeitsstufen:

Stufe 0

Stufe 1 – nektarartig

Stufe 2 – honigartig

Stufe 3 – puddingartig

Flüssigkeit Stufe 0

Flüssigkeiten bereiten keine Probleme

Kein eindicken notwendig

Wichtig: keine Bröckerl, Fasern, Flankerl, …

Beispiele: Suppen ohne Kräuter (bzw. mitpürieren und durch Spitzsieb) Kompottsaft ohne Fruchtfleisch Fleischsaft ohne Kümmelkörner

CAVE: gemischte Konsistenz! (fest und flüssig kombiniert)

Frittaten- oder Nudelsuppe, Kompott, Müsli, Joghurt mit Früchten -> schwierig im Schluckakt

-> Angehörige aufklären

Flüssigkeit Stufe 1 - nektarartig

Flüssigkeiten bereiten dem Patienten leichte Probleme -> eindicken notwendig (Bsp.: Marillenpago, Buttermilch)

Flüssigkeit Stufe 2 – honigartig

Flüssigkeiten müssen relativ stark eingedickt werden Bsp.: honigartig, dickflüssig, Vanillesauce, cremiges Joghurt

Flüssigkeit Stufe 3 – puddingartig

Flüssigkeiten müssen stark eingedickt werden -> geschmackliche Einbußen

Bsp.: Pudding, löffelfest

Conclusio

Schluckkost und Mangelernährung

Schluckkost definieren im „Haus“

Interdisziplinär arbeiten

-> Feedback von Pflege/Logopädie an Diätologin bzgl. Kostform

„Schluckteam“ gründen

Wir sind 1