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MANEJO DEL DOLOR MSCULO-ESQUELTICO

Comisin Hospital Sin Dolor.

Hospital Universitario La Paz

Coordinacin:Dr. M. Bernad Pineda

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MANEJO DEL DOLOR MSCULO-ESQUELTICO

Comisin Hospital Sin Dolor.

Hospital Universitario La Paz

Coordinacin:Dr. M. Bernad Pineda

Ttulo original: Manejo del dolor msculo-esqueltico

Copyright Textos : Autores Copyright Edicin 2012: GRNENTHAL PHARMA S.A.

ISBN: 978-84-940206-8-1Depsito Legal: M- 30515-2012

Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrnico o mecnico, incluyendo las fotocopias o las grabaciones en cualquier sistema de recuperacin de almacenaje deinformacin, sin el permiso escrito de los titulares del copyright.Esta obra se presenta como un servicio a la profesin mdica. El contenido de la misma refleja las opiniones, criterios, conclusiones y/o hallazgos propios de su autor, los cuales pueden no coincidir necesariamente con GRNENTHAL PHARMA S.A., patrocinador de la obra.

Edita: Enfoque Editorial S.C.Avda. de Europa 16, chalet 1328224 Pozuelo de Alarcn. Madrid.

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SRA. PALOMA APARICIO GRANDESupervisora de la Unidad del Dolor de Adultos y Formacin Continuada de Enfermera Hospital Universitario La Paz. Madrid

DR. MIGUEL BERNAD PINEDAConsulta de Dolor Msculo-EsquelticoServicio de ReumatologaHospital Universitario La Paz. Madrid

DR. ALFREDO FERNNDEZ ESPL Unidad Dolor CrnicoHospital Universitario La Paz. Madrid

DR. CARLOS GOICOECHEA GARCAProfesor de FarmacologaDpto. Farmacologa y Nutricin Facultad de Ciencias de la SaludUniversidad Rey Juan Carlos. Madrid

DR. JUAN IGNACIO GONZLEZ MONTALVOServicio de GeriatraHospital Universitario La Paz. Madrid

DRA. ANA MAAS RUEDAJefe Servicio Oncologa RadioterpicaPresidenta de la Comisin Hospital sin dolor Hospital Universitario La Paz. Madrid

DRA. ROCO MENNDEZ COLINO Servicio de GeriatraHospital Universitario La Paz. Madrid

DR. JOSE M MUOZ Y RAMNJefe Servicio Dolor AgudoHospital Universitario La Paz. Madrid

DRA. NGELA PALAO BARREROServicio de PsiquiatraHospital Universitario La Paz. Madrid

DRA. BEATRIZ PALLARDO RODILServicio de GeriatraHospital Universitario La Paz. Madrid

DRA. BEATRIZ RODRGUEZ VEGA Servicio de PsiquiatraHospital Universitario La Paz. Madrid

DR. FRANCISCO SNCHEZ DEL CORRAL USAOLAMdico Especialista en Atencin PrimariaMdico Especialista en GeriatraServicio de GeriatraHospital Central de Cruz RojaMadrid

DRA. MARA CRISTINA DE TENA-DVILA MATAServicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin Hospital La Paz. Madrid

SRA.GEMA YAGE DE ANTONIO Supervisora del Departamento de Calidad de Enfermera y Formacin Continuada de Enfermera.Hospital Universitario La Paz. Madrid

NDICE DE AUTORES

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SUMARIO

PRLOGO .......................................................................................................... 7 A. Maas Rueda y J.M. Muoz y Ramn

1. FISIOPATOLOGA DEL DOLOR. RELACIN CON EL EFECTO TERAPUTICO ........ 9C. Goicoechea Garca

2. EL DOLOR MUSCULO-ESQUELTICO EN ATENCIN PRIMARIA ........................ 21F. Snchez del Corral Usaola

3. SNDROME DE DOLOR MIOFASCIAL .................................................................. 33A. Fernndez Espl

4. DOLOR CRNICO PELVIANO QU HAY DE NUEVO? ....................................... 41 M. C. de Tena-Dvila Mata

5. CASOS CLNICOS EN DOLOR MSCULO-ESQUELTICO EN EL ANCIANO .......... 55B. Pallardo Rodil, R. Menndez Colino y J. I. Gonzlez Montalvo

6. EXPERIENCIA CLNICA CON TAPENTADOL EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR MSCULO-ESQUELTICO .............................. 65M. Bernad Pineda

7. IMPLANTACIN DE LA MEDIDA DEL DOLOR COMO 5 CONSTANTE EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ ....................................................... 77G. Yage de Antonio

8. ATENCIN Y ACEPTACIN PLENA EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR CRNICO .................................................... 89. Palao Tarrero y B. Rodrguez Vega

9. POR QU UNA COMISIN CLNICA HOSPITAL SIN DOLOR? ...................... 99A. Maas Rueda, J.M. Muoz y Ramn y M. C. de Tena-Dvila Mata

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E s la tercera vez que se celebra el Curso de Manejo del Dolor Msculo Esqueltico, desde que en octubre de 2009 se constituyera formalmente la Comisin Hospital Sin Dolor del Hospital Universitario la Paz. Sus coordinadores, la Dra. Cristina Tena-Dvila y el Dr. Miguel Bernad, miembros activos de la Comisin, consiguen elaborar un programa cada vez ms atractivo e interdisciplinar, dirigido a todo el colectivo de profesionales interesa-dos en la atencin al dolor, dando as respuesta a la demanda formativa de la Comisin, y alcanzando un gran xito como demuestra el nmero de asistentes a cada Curso, que este ao ha superado los 200 inscritos. El objetivo del Curso es difundir la importancia del dolor crnico msculo-esqueltico, no solo en los pacientes que acuden o ingresan en el Hospital sino en la poblacin en general.

El contenido de este tercer Curso, recogido en la presente monografa, permitir tener a nuestro alcance las interesantes intervenciones y poner en prctica todo lo aprendido en cuanto a recomendaciones y algoritmos de utilidad en los distintos niveles asistenciales. As, se han plasmado temas clnicos como la relacin del dolor con el efecto teraputico, la patologa miofascial, el dolor en el anciano o los casos clnicos presentados, junto con otros temas de abordaje por parte de psiquiatra, como es el afrontamiento del dolor crnico. Tambin hemos aprendido, las diferencias entre el abordaje desde atencin primaria o desde atencin hospitalaria y se ha realizado una puesta al da de las novedades farmacolgicas y de las nuevas vas de administracin.

Otro tema de relevancia ha sido poner en evidencia, de nuevo, que tener una comisin clnica de atencin al dolor permite desarrollar iniciativas docentes, logsticas y de gestin que facilitan la implantacin de un programa integral para la lucha contra el dolor a nivel institucio-nal. As, haber conseguido que en nuestro hospital el dolor sea medido sistemticamente como 5 constante, ha permitido dar visibilidad al programa, monitorizar su desarrollo y disear estra-tegias para el mejor manejo y tratamiento del dolor en las diferentes reas. La implementacin y los resultados de esta iniciativa quedan plasmados en el captulo elaborado por la supervisora de la Unidad de Calidad del Hospital.

Para la Comisin Hospital sin Dolor del Hospital Universitario La Paz es una gran satisfac-cin presentar esta monografa, fruto del esfuerzo de sus autores y que servir para seguir mejorando en este objetivo compartido que es conseguir que la atencin al dolor de todos nuestros pacientes sea cada da ms completa y eficaz.

PRLOGO

DRA ANA MAAS Jefe Servicio Oncologa RadioterpicaHospital Universitario La Paz. Madrid

DR. JOSE M MUOZ Jefe Servicio Dolor AgudoHospital Universitario La Paz. Madrid

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8. ATENCIN Y ACEPTACIN PLENA EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR CRNICO

. Palao Tarrero y B. Rodrguez Vega

El tratamiento del dolor es una necesidad en el trabajo de todos los mdicos. F. Sauerbruch,1936

E l dolor puede definirse como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesin tisular real o potencial, o puede describirse en relacin con dicha lesin1. El dolor es el sntoma ms frecuente de cualquier enfermedad. En su trata-miento, el mdico debe, en primer lugar, descubrir y tratar la causa del dolor, en segundo lugar, tratar el propio dolor, con independencia de que la causa subyacente se pueda tratar o no y, en tercer lugar, aliviar el sufrimiento causado por el dolor.

El dolor crnico representa un importante problema de salud pblica, tanto por su eleva-da prevalencia como por su coste econmico y social, que est relacionado con el envejeci-miento de la poblacin, existiendo asimismo un notable gradiente de gnero, pues afecta de forma ms notable a las mujeres que a los hombres. La Encuesta Nacional de Salud de 20061 recoga que el 23% y el 24% de la poblacin total entrevistada mayor de 15 aos, refera dolor crnico cervical o lumbar, respectivamente, en los ltimos 12 meses.

En el ao 1994 se puso en marcha la EFIC (Federacin Europea de Sociedades del Dolor) dentro de la cual se encuentra la Sociedad Espaola del Dolor; sta ha presentado ante el Parlamento Europeo (en el ao 2001) la propuesta de que el dolor crnico sea considerado por s mismo como una enfermedad y no como un sntoma. En encuestas realizadas en la comunidad se encuentra que el 15%-25% de los adultos sufren dolor crnico en un momento dado, una cifra que aumenta al 50% en los mayores de 65 aos.

En la literatura cientfica existe un gran consenso sobre que el dolor es un fenmeno complejo y multifactorial que depende de la interaccin de factores fisiolgicos, psicolgicos y sociocultura-les. Se han descrito diferencias no concluyentes en la percepcin del dolor o en su manifestacin.

La prevalencia del dolor crnico en Espaa se sita en un 11%, con una duracin media de 9 aos. Prcticamente la mitad de ellos, el 47%, padece dolor diariamente.

El dolor tiene un impacto directo, no slo sobre la calidad de vida del paciente, sino tambin sobre su mbito familiar y social, con graves repercusiones econmicas y laborales.

Las memoria, emociones, pensamientos y expectativas influyen en como la persona per-cibe el dolor. Las regiones del cerebro implicadas en la emocin (sistema lmbico-amgdala y lbulos frontal y temporal) participaran en circuitos neuronales que controlaran directamen-te las vas del dolor. El control de esta va es bidireccional, y puede, por tanto, reducir como aumentar el dolor2.

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O Los datos anteriores dan una idea de la importancia del dolor crnico en la salud general, de su negativo efecto sobre la calidad de vida y del sufrimiento de las personas consultantes. El dolor crnico impacta en la salud fsica y emocional de las personas correlacionndose con frecuencia con altos niveles de ansiedad y depresin3. Recprocamente los niveles de depresin y ansiedad tambin se han visto que alteran la percepcin del dolor4, hacindola ms intensa o difcil de soportar. Los programas multidisciplinares que tienen en cuenta las dimensiones emocionales del dolor crnico y no tratan el dolor como un mero sntoma aisla-do, son las que parecen obtener mejores resultados5.

En los estados de dolor crnico, el dolor ha dejado de cumplir una funcin protectora, siendo una enfermedad en s misma, con efectos devastadores sobre la calidad de vida.

La experiencia general es que el dolor pasa a ocupar un lugar central en la vida de la persona. La atencin est permanentemente dirigida hacia la sensacin dolorosa. Alteracio-nes en el procesamiento de la atencin se han implicado en la patognesis de sndromes de dolor crnico.

SESGO ATENCIONAL Y DOLOR

El dolor cumple una funcin de advertencia vital para evitar daos fsicos. Debido a esta relevancia biolgica en particular, los estmulos dolorosos involuntariamente afectan a la asignacin de recursos de atencin, priorizando el procesamiento del estmulo doloroso, frente al procesamiento simultneo de estmulos no dolorosos. De esta manera el dolor inter-ferira en el comportamiento actual exigiendo los recursos limitados de la atencin selectiva. Al mismo tiempo, se produce un estado de alerta6, que favorecera junto con la sensibilizacin central, la hipervigilancia frente al dolor. Hay estudios que sugieren que los pacientes con dolor crnico, comparados con controles sanos, demostraban una predisposicin atencional a palabras relacionadas con dolor tanto afectivo como sensorial 7.

Los modelos actuales de dolor crnico, enfatizan el rol del miedo, la ansiedad, la evita-cin, as como el sesgo en la atencin (el dolor capta toda la atencin), en el desarrollo y mantenimiento de la discapacidad causada por el dolor crnico. Se han encontrado diferen-cias individuales en parmetros tales cmo:

- La sensibilidad a la ansiedad

- La ansiedad relacionada con el dolor

- La actitud de catastrofizacin sobre la evolucin del dolor

- El sesgo atencional relacionado con el dolor8

Los pacientes con dolor crnico tienen una atencin selectiva (denominada sesgo atencional) di-rigida hacia la informacin relacionada con el dolor, con dificultad para fijar la atencin en otras reas diferentes. Es decir, con dificultad para mantener una atencin dividida. A esto se suma que el estado emocional, que modula el dolor, produce a su vez sesgos cognitivos (ej. sesgos de memoria, sesgos de interpretacin y sesgos atencionales) y se relaciona con escasa flexibilidad cognitiva.

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La atencin selectiva haca los estmulos sensoriales y afectivos se pone de manifiesto en situaciones en las que se demuestra que el miedo relacionado con el dolor es el mejor predictor del sesgo atencional hacia el mismo, por encima del propio dolor (Barke 2012; Roelofs 2002).

Ronald Siegel9 seala que en nuestros tiempos y en esta sociedad se est desarrollando una especie de epidemia de dolor, y concretamente l se refiere al dolor lumbar. En la gnesis de esta epidemia, Siegel afirma que actan como elementos mantenedores fundamentales, la experiencia de un miedo irracional (un miedo anticipatorio), el aumento de la alerta psico-fisiolgica que prepara al organismo para defenderse ante una amenaza y una equivocada interpretacin de sntomas que est sesgada hacia el lado del dolor y de la evitacin con-ductual (Figura 1). En el caso de sndromes como el dolor por fibromialgia la literatura no es concluyente con respecto al patrn de hipervigilancia en los pacientes con fibromialgia10.

ESTUDIOS DE NEUROIMAGEN Y DOLOR

Las nuevas tcnicas de neuroimagen han permitido, entre otras cosas, hacer accesible la actividad global del cerebro humano para examinar y comparar su funcionamiento. En el caso del dolor, estas nuevas tcnicas han posibilitado que se pueda estudiar el papel de determinadas regiones corticales y subcorticales en la percepcin subjetiva del dolor y su modulacin mediante factores cognitivos, emocionales y sociales. En la actualidad, hay suficientes datos empricos para afirmar que diversas estructuras cerebrales como la corteza somestsica (primaria y secundaria), el giro cingulado anterior, la nsula11, el tlamo, la corteza parietal posterior y la corteza prefrontal, podran estar profundamente implicadas en la representacin y modulacin de la experiencia del dolor en sujetos sanos. Estos cambios en la actividad cerebral se han relacionado con diferentes factores psicolgicos. As, por ejemplo, se considera que la respuesta de la corteza cingulada anterior ante estmulos nocivos est relacionada con el componente afectivo-motivacional del dolor. Investigaciones recientes han apoyado la participacin de la corteza cingulada anterior en las respuestas cognitivas ante el dolor, particularmente los aspectos relacionados con la atencin dirigida hacia el estmulo nociceptivo11.

En resumen, hay abundante evidencia emprica que apoya la contribucin de diversas regiones cerebrales en el procesamiento de estmulos nociceptivos en sujetos sanos, tales

DOLOR

Sensibilizacin dolor

Evitacin del movimiento

Miedo al moviento

Hipervigilancia

Figura 1. Sesgo atencional y cognitivo: atencin dirigida al dolor y a seales somatosensoriales y afectivas

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O como las cortezas somatosensoriales, la corteza cingulada, la nsula, (el sistema lmbico), las cortezas prefrontales y parietales y el tlamo.

Los datos anteriores vienen a poner de manifiesto que el dolor no es un fenmeno pasivo de transferencia de una informacin nociceptiva desde la periferia hasta la corteza cerebral, sino un proceso activo generado en parte en la periferia y en parte en el sistema nervioso central2, 12-14.

Pero una vez producida la experiencia dolorosa, muchos otros factores entran en juego para facilitar su permanencia y para construir un significado en torno al dolor que, recursi-vamente, va a actuar, a su vez, para facilitar o dificultar la calidad de vida de la persona que consulta por este problema.

La experiencia dolorosa as generada supone un ejemplo claro de un tipo de procesamiento de la informacin que va desde abajo hacia arriba, es decir desde la sensacin, recogida en el cuerpo por los receptores internos y externos, hacia la integracin en la corteza prefrontal, don-de se le da sentido y significado, historia y narracin. A travs de las conexiones entre la corteza cerebral y el sistema lmbico, el mensaje doloroso se convierte en una experiencia emocional y consciente. Hay una relacin indisoluble entre dolor y afecto o emocin.

ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO Y DOLOR

Las personas que padecen dolor crnico van a afrontar su experiencia poniendo en mar-cha diferentes estrategias. Algunas de estas estrategias como la de evitar a toda costa el dolor o la necesidad imperiosa de controlarlo, se han relacionado consistentemente con re-sultados negativos. Mientras que el mantenimiento de las actividades diarias incluso en pre-sencia de dolor (lo que supone la no evitacin del dolor) y el reconocimiento de la cronicidad del dolor se han asociado con mejores resultados.

Otros estudios han encontrado, tambin de modo consistente, que el uso de estrategias de afrontamiento pasivas, es decir, aqullas en las que se cede a otros el control del dolor, se asocia con un mayor nivel de dolor, un peor funcionamiento y un estado de nimo negativo15.

De modo contrario, la aceptacin del dolor se ha asociado con menos dolor, sufrimiento emocional y discapacidad, y un mayor bienestar psicolgico16. En el concepto de aceptacin, se refiere a un nico proceso o a pequeos procesos relacionados. Aunque el concepto no es del todo claro, se sabe que predice la discapacidad y la intensidad con la que se percibe el dolor, la depresin y la ansiedad relacionada con el dolor. Esto a su vez, afectara a la actitud de catastrofizacin que como se sealaba ms arriba, se relaciona con la potenciacin del dolor.

Es decir, las denominadas estrategias de afrontamiento cognitivas y emocionales van a jugar un papel importante en la experiencia global de dolor crnico.

INTERVENCIONES TERAPUTICAS

Las estrategias teraputicas modulan nuestra percepcin o interpretacin de la sen-sacin o la situacin. Actuaran sobre la red analgsica del cerebro y sobre la modulacin cognitiva del dolor. La efectividad vara entre individuos. Cada estrategia de tratamiento acta

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sobre zonas cerebrales diferentes, pero involucradas en la modulacin del dolor. En funcin de las estrategias de afrontamiento individuales, va ser ms eficaz una terapia u otra17.

En nuestra experiencia clnica las estrategias teraputicas que se vayan a poner en mar-cha, se han de desarrollar en el contexto de una actitud teraputica ms amplia que se resume en los siguientes puntos18-20:

- Dar informacin

- Promover la participacin activa

- Ayudar a construir el significado del dolor- la narrativa o historia que se cuenta el pa-ciente, acerca, de su dolor

- Trabajo con las familias

- Trabajar con la conexin mente cuerpo, promoviendo la conciencia somtica. No es posible aliviar un dolor crnico sin establecer una conexin mente-cuerpo. Aunque esto parece obvio, tambin es cierto que muchos pacientes intentan evitar focalizarse en su cuerpo. De acuerdo con Phillips21 la conciencia corporal es uno de los mtodos ms tiles para manejar el dolor crnico. Todas las sensaciones incluido el dolor estn gobernadas por esa conexin mente-cuerpo. Focalizar en el cuerpo implica establecer una forma positiva de relacionarse con l y encontrar un lugar seguro dentro del cuerpo que evoque sentimientos positivos y de seguri-dad. Todos los abordajes tipo relajacin, hipnosis, imaginacin guiada o ms recientemente mindfulness, comparten el objetivo de regular la alerta psicofisiolgica y de promover un equi-librio adecuado entre el esfuerzo orientado a conseguir un objetivo y el dejarlo ir. Trabajar con la conciencia somtica con cualquiera de estas tcnicas, supone construir un espacio que sea un refugio donde buscar alivio para el dolor, reduciendo la ansiedad anticipatorio y el sufrimiento a travs de promover una actitud de aceptacin (activa) ante el dolor y evitar la resistencia. Ya que dolor ms resistencia igual a sufrimiento todo lo que se resiste, persiste

En este texto nos vamos a focalizar en como promover la aceptacin y trabajar sobre el ses-go atencional puede tener resultados positivos en el tratamiento del dolor. De la revisin anterior de la literatura podramos concluir que la evitacin, el miedo y la anticipacin del dolor lleva a las personas a una peor adaptacin a la enfermedad y a un sufrimiento mayor y en segundo lugar podemos suponer que estrategias teraputicas basadas en la aceptacin y en promover el traer la atencin al momento presente, a travs de estrategias teraputicas basadas en Mindfulness, corrigiendo constantemente el sesgo atencional, se correlacionan con la salud20.

MINDFULNESS

Atencin Plena o Mindfulness se ha definido como:

- Traer la atencin plenamente a la experiencia presente momento a momento (Mar-latt & Kristeller, 1999, p. 68)

- prestar atencin de una forma particular, a propsito, en el momento presente y sin juzgar (Kabat-Zinn, 1994, p. 4).

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O La prctica de la atencin plena se ha demostrado eficaz para conseguir una mayor regu-lacin emocional y se ha correlacionado con el aumento de la flexibilidad cognitiva22 (Figura 2).

Se ha afirmado que mindfulness incluye dos componentes fundamentales:

- Traer continuamente la atencin a la experiencia presente, a las experiencias internas y externas segn van ocurriendo instante a instante en el momento presente

- Y hacerlo con una actitud particular, sin juzgar y abierto a la experiencia segn esta va surgiendo

Bishop et al. (2004) propusieron que Mindfulness actuaba eficazmente a travs de esos dos mecanismos1: la auto-regulacin de la atencin, de modo que sta se mantiene en la experiencia presente y2 la incorporacin de una actitud abierta, curiosa, una conciencia de aceptacin de las experiencias en el momento presente23.

Se ha informado que la prctica de Mindfulness se ha asociado con la exposicin a ni-veles ms altos de estmulos y emociones negativas y a un nivel mayor de aceptacin con la consecuente reduccin de la evitacin experiencial.

La prctica de la Atencin Plena o Mindfulness entrena la observacin de la experiencia de dolor o la experiencia sensorial, sin juzgarla como buena o mala, y sin reaccionar a ella de modo que se va produciendo una desvinculacin entre el dolor y la valoracin afectiva guiada por esa reaccin de alarma. De hecho algunas investigaciones sugieren que mientras la experiencia de dolor nociceptiva puede permanecer sin cambios, los componentes emo-cionales y cognitivos de la experiencia dolorosa parecen disminuir significativamente, dando como resultado menos sufrimiento emocional24.

Para Stahl et al25 habra tres puntos importantes para trabajar con Mindfulness en situa-ciones de dolor crnico:

sostiene la tensin y el dolor.

- Aunque la reaccin inmediata es salir huyendo del dolor o distraerlo, si la persona no llega a saber cmo est sosteniendo el dolor y la tensin en el cuerpo podra es-tar aumentndolo inadvertidamente. Muchas veces la reaccin de contraer la zona dolorosa evita que llegue el flujo sanguneo a la zona y hace perdurar un crculo vicioso. Con una de las prcticas clsicas de mindfulness, como es la prctica del escner corporal se produce una reeducacin, de modo que la persona aprende a distinguir sensaciones fsicas de emociones y sentimientos y aprende a reconocer

MINDFULNESSAtencin plena

Regulacin emocional

Flexibilidad cognitiva

Figura 2.

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sensaciones corporales intensas como slo eso, como solo sensaciones. Tambin se puede experimentar que alrededor de la zona de dolor se puede estar tensionan-do otros msculos que causan un sufrimiento extra. Y de esta manera ir aprendien-do a suavizar esa zona.

- Con la conciencia basada en la atencin plena tambin se puede practicar la lectura de los vaivenes del dolor, slo observndolos y dejndolos ir. Aprender a estar con el dolor puede parecer contra-intuitivo pero es un paso fundamental para la sanacin. Mejor que gastar energa en pelear contra el dolor es aprender a estar con l.

- Incluso cuando no se pueden cambiar las sensaciones fsicas de dolor, se puede cambiar la respuesta emocional a l y as evitar el sufrimiento.

- Con el dolor es frecuente que aparezca rabia, tristeza, desesperanza, ansiedad. Traer la conciencia mindfulness a las emociones nos permite empezar a reconocer-las, sin juzgarlas y sin resistirnos a ellas y aprender a observarlas y a dejarlas ir.

-mento presente.

- Solo es posible vivir en el presente y solo en el momento presente se puede producir el cambio. Mindfulness ensea a estar en el aqu y ahora, a aprender a estar con el dolor en este momento y desarrollar una actitud reflejada en la frase: Vamos a ver si puedo estar con el dolor en este momento. Ms que estar prisionero del dolor es desarrollar una actitud en que es posible aprender de esto. Dejando ir el pasado y sin tender a una visin especfica del futuro, ver las cosas como son en este mo-mento. Desde esta perspectiva se produce una transformacin de la relacin que se establece con el dolor.

Integrar Mindfulness en los programas de tratamiento en dolor crnico es tambin una forma de romper con actitudes dualistas, tanto de pacientes como de los sistemas sanitarios de atencin al dolor crnico

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