manejo terapéutico inicial de las heridas por arma de fuego en el

Resumen: Introducción. Las heridas por armas de fuego son poco frecuentesen nuestro medio, de ahí que la experiencia en el manejo de las mismas sealimitada. En este artículo mostramos la experiencia de nuestro Servicio en eltratamiento de estas lesiones y realizamos una revisión del tema para inten-tar protocolizar la actuación inicial ante este tipo de pacientes. Material yMétodo. Presentamos seis casos tratados en nuestro Servicio durante el año2002. Estudiamos las características demográficas, etiología, patrón de lesio-nes y tratamiento recibido. Resultados. Cinco hombres y una mujer presen-taron heridas por arma de fuego durante este período, con una edad mediade 38 años (Rango 13-74). La etiología más frecuente fue la agresión, segui-do del intento de autolisis. Sólo un paciente requirió estabilización urgentede vía aérea mediante traqueotomía. No existieron complicaciones postope-ratorias y sólo un enfermo requirió intervenciones secundarias por secuelas.Discusión. El aspecto más controvertido en el tratamiento de estas lesiones esel manejo quirúrgico de pacientes con lesiones extensas de la cara que invo-lucran partes blandas y hueso, ya que pueden tratarse con técnicas recons-tructivas complejas en el primer acto operatorio o, por el contrario, esta recons-trucción se puede realizar de forma diferida tras una primera fase de trata-miento quirúrgico de desbridamiento, estabilización de fracturas y cierre departes blandas con técnicas simples. Pensamos que la elección del tipo de tra-tamiento debe ser individualizada en cada caso, aunque solemos optar poruna reconstrucción diferida de los defectos tan pronto como sea posible.

Palabras clave: Armas de fuego; Traumatismos faciales; Reconstrucción.

Recibido: 19.04.2004 Aceptado: 06.10.2006

Abstract: Introduction. The firearm injuries are not very commonin our country, and the experience in its management is limited. Inthis review we show the experience of our Service in this woundsand review the literature to systematize the initial managementof the firearm injuries in maxillofacial region. Material and Met-hod. We present six patients treated in our Service in 2002. Westudy the demographics characteristic, aetiology, lesions patternsand treatment. Results. Five male and a female were treated of fire-arm lesions during this period, with a mean age of 38 years (range13-74). Most frequent aetiology was the aggression. Only onepatient required emergency airway control with tracheotomy. Nocomplications were noted after primary surgical treatment and onlyone patient needed secondary surgical intervention. Discussion.There are controversy in definitive surgical treatment in patientswith high-energy lesions in maxillofacial region , because the lite-rature describe two forms of management. The first way is theprimary reconstruction with microvascular techniques, or secondaryreconstruction after desbridement, stabilization of existing boneand primary closure of soft tissue. We think that the choice of tre-atment must be individualized, and we choose the secondary recons-truction as early as possible after primary stabilization of wounds.

Key words: Firearm; Maxillofacial injuries; Reconstruction.

Initial therapeutic management of firearm wounds in the maxillofacial area

L. Ruiz Laza1, J. Herrera Cobos2, J.M. Díaz Fernández3, J.D. González Padilla4, R. Belmonte Caro4,A. García-Perla García4, J.L. Gutiérrez Pérez4

Artículo clínico

1 F.E.A Cirugía Oral y Maxilofacial. Hospital Infanta Cristina. Badajoz. 2 Especialista en Cirugía Plástica, Reparadora y Estética.

Médico Residente de Cirugía Oral y Maxilofacial. Hospital Gregorio Marañón.Madrid.

3 F.E.4 Cirugía Oral y Maxilofacial. Hospital General Universitario de Valencia.Servicio de cirugía oral y maxilofacial. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla.Madrid.

Correspondencia:Luis Ruiz LazaAv. de Elvas s/n - 06080 Badajoz. Españae-mail: [email protected]

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Manejo terapéutico inicial de las heridas porarma de fuego en el territorio maxilofacial

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Introducción

Los traumatismos faciales provocados por armas de fuego ennuestro medio son raros, probablemente debido a la legislaciónsobre posesión de armas de fuego vigente en nuestro país. Esta faltade experiencia unido a las características especiales de estas lesio-nes, que requieren en muchas ocasiones el empleo de técnicasreconstructivas microquirúrgicas para su tratamiento definitivo,hacen que este tipo de pacientes constituyan un reto para el ciru-jano oral y maxilofacial.

La severidad de las lesiones por arma de fuego depende de dosvariables fundamentalmente. La primera variable se debe al calibredel proyectil y a la velocidad con la que se dispara, que son depen-dientes del arma utilizada. La segunda variable relacionada es la dis-tancia a la que se realiza el disparo, que fue clasificada por Shermany Parrish en tres tipos: tipo I, aquellos realizados más allá de 6,6metros; tipo II entre 6,6 y 2,74 metros; y tipo III a menos de 2,74metros.1 Como veremos posteriormente, estas lesiones se puedenclasificar de forma básica en dos grandes grupos: las de alto y lasde bajo grado de energía.2 Además, hay que tener en cuenta laregión donde se produce, ya que las lesiones en el territorio maxi-lofacial pueden tener importantes secuelas estéticas y funcionales,o lo que es más grave, provocar la muerte del paciente.

Manejo inicial del lesionadoEl paciente con lesiones por arma de fuego debe ser evaluado

inicialmente siguiendo las reglas de reanimación básica de cualquierpolitraumatizado (Regla ABC).3

El primer paso lo constituye la estabilización de la vía aérea. Sonmuchos los parámetros que debemos valorar para determinar lanecesidad o no de la estabilización de la vía aérea, ya que en diver-sos estudios publicados sólo necesitan estabilización urgente de lavía aérea un porcentaje que varía entre el 25 y el 35% de estospacientes.4 El factor más importante en este aspecto es la gravedady extensión de las lesiones provocadas, siendo las indicaciones másclaras para estabilizar de forma urgente aquellas que involucran eltercio inferior de la cara y suelo de la boca.5 Sin embargo, aquellospacientes con lesiones de menor importancia deben ser vigiladosde forma continuada las primeras horas de su ingreso por la posi-bilidad de formación de hematomas en la vía aérea. En cuanto a laforma de estabilización de la vía aérea, ésta debe estar en funcióndel patrón y localización de las lesiones que nos encontremos, sien-do preferible la intubación nasotraqueal cuando no existan con-traindicaciones, tales como la afectación del tercio medio.4 Una vezestabilizada la vía aérea debemos mantener la correcta ventilacióndel paciente con las medidas oportunas (Paso B).

El paso C de la reanimación básica es la estabilización hemodiná-mica. En estos pacientes podemos encontrarnos con un sangrado acti-vo por las lesiones, o lo que es más grave con alguna lesión vascularimportante. En el primer caso, el sangrado suele revertir con medi-das compresivas en la zona, tales como taponamientos nasales ante-riores y posteriores, taponamientos orofaríngeos, etc. En el segundocaso estaría indicado la realización de una arteriografía diagnóstica yrealización de embolización selectiva del vaso lesionado,6 o en su defec-to la exploración quirúrgica urgente y hemostasia del vaso afectado.

Introduction

Facial trauma produced through firearms is rare in ourcountry, probably due to current legislation on firearm pos-session. This lack of experience together with the particularcharacteristics of these injuries, which on many occasionsrequire the use of microsurgical reconstruction techniquesfor their definitive treatment, make this type of patient achallenge for the oral and maxillofacial surgeon.

The severity of firearm injuries depends fundamentallyon two variables. The first variable depends on the caliberof the projectile and the speed at which it is fired, and thisdepends on the firearm employed. The second related vari-able is the distance at which it is fired. This was classified bySherman and Parrish into three types: Type I, those carriedout at a distance of more than 6.6 meters; Type II between6.6 and 2.74 meters; and Type III from less than 2.74meters.1 As we shall see later, these lesions can be classifiedin a basic form into two large groups: high energy and lowenergy.2 In addition, one has to take into account wherethese are produced, as injuries in the maxillofacial regioncan have important aesthetic and functional sequelae, orwhat is more serious, lead to the death of the patient.

Initial management of the injuredThe patient with firearm injuries should be evaluated ini-

tially according to the rules of basic reanimation for any poly-traumatized patient (ABC Rule).3 The first step consists instabilizing the airways. There are many parameters thathave to be evaluated in order to determine the need or notfor stabilizing the airways, as according to various publica-tions only 25 to 35% of these patients require emergencyairway stabilization.4 The most important factor in this senseis the seriousness and extension of the injuries produced, andurgent stabilization of the injuries affecting the lower thirdof the face and floor of the mouth are clearly indicated.5

However, those patients with injuries that are less importantshould be monitored continuously for the first few hours afterbeing admitted because of the possibility of hematoma for-mation in the airways. With regard to airway stabilization,this should be carried out according to the pattern and loca-tion of the injuries encountered. Nasothracheal intubationis preferable when there are no contraindications such asinvolvement of the middle third of the face.4 Once the air-ways have been stabilized we should maintain the correctventilation of the patient with the appropriate measures(Step B).

Step C of basic reanimation is hemodynamic stabiliza-tion. In these patients we may find active bleeding becauseof the injuries, or what is more serious, vascular injury of con-siderable importance. In the first case, the bleeding tends torevert with the use of compression in the area, such as ante-rior and posterior nasal packing, oropharyngeal packing,etc. In the second case, carrying out a diagnostic arteriog-raphy and selective embolization of the injured vessel is indi-

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cated,6 or if not urgent surgicalexamination and hemostasia ofthe affected vessel.Once the more importantaspects of the patient have beencontrolled we can then proceedwith their assessment as awhole, concentrating especial-ly on the intracranial and ocu-lar lesions that are quite com-mon in these types of patients,with around 15% relating to thebrain, 30% to the eye, whichshould be managed by therespective specialists.7 In addi-tion, wide spectrum antitetanusand antibiotic prophylaxisshould be carried out in allpatients.1

Specific injury assessmentOnce the patient has been stabi-lized, a thorough evaluationshould be carried out of theinjuries produced by the firearmin the maxillofacial area. For thiswe proceed to clean the lesionusing a generous amount of ster-ile saline and any strange bod-

ies that are found are removed. In this examination we shouldconcentrate firstly on soft tissues. The area of the lesion is exam-ined, and the tissues that have been lost are noted togetherwith the degree of viability of those that have been damaged.At this point it is important to observe if there are any injuriesas a result of the exit of the projectile, as if there is no injury ofthis type we should assume that the missile is lodged in a dif-ferent part of the maxillofacial area. We will then examine theskeleton following the same system, that is, lost bone will benoted together with the viability of damaged bone.2

All this should be carried out together with specific radi-ologic tests. This should include plain film radiography oftwo vi ews of the face which is of great use, an orthopan-tomography and a Water’s view. In addition, when the mid-third of the face is affected, or an ocular or neurological lesionis suspected, carrying out a Computerized Tomography isindicated, with different views being necessary in order toevaluate all facial structures.5 Reconstructions in 3D in orderto plan treatment are particularly useful.8 Other diagnostictests can be useful, such as an arteriography. This is par-ticularly indicated when there is active bleeding that doesnot cease with the normal steps mentioned previously, andone should be carried out if a strange body is suspected nearthe main vascular bundle, and in general when there arepenetrating injuries in the area of the neck and skull base.5

When there are penetrating injuries or perforating neck

Una vez controlados los aspectosmás importantes del paciente pasamosa la valoración integral del mismo, cen-trándonos especialmente en lesionesintracraneales y oculares, bastante fre-cuentes en este tipo de pacientes, entorno al 15% las cerebrales y 30% lasoculares, que deben ser manejadas porlos respectivos especialistas.7 Además,debemos realizar profilaxis antitetáni-ca y antibiótica de amplio espectro entodos los pacientes.1

Valoración específica de las lesionesUna vez estabilizado el paciente,

pasamos a realizar una valoración inte-gral de las lesiones provocadas por elarma de fuego en el territorio maxi-lofacial. Para ello, procedemos a lim-piar las lesiones con suero fisiológicoabundante y a retirar cualquier cuer-po extraño que encontremos. En estaexploración debemos centrarnos enprimer lugar en las partes blandas,donde reflejamos el área de lesión, lostejidos que se han perdido y aquellosque están dañados con su consiguientegrado de viabilidad. En este punto esimportante señalar si existen o no lesio-nes provocadas por la salida del proyectil, ya que la falta de estas lesio-nes nos debe hacer sospechar la existencia del mismo alojado en algu-na porción del territorio maxilofacial. Posteriormente exploramos elesqueleto óseo siguiendo la misma sistemática, es decir, reflejar elhueso perdido y aquel que está lesionado y su viabilidad.2

Todo ello debe ser complementado con pruebas radiológicas espe-cíficas, siendo de gran utilidad radiografías simples de la cara endos proyecciones, una ortopantomografía y una proyección de Waters.Además, cuando se afecta el tercio medio facial o se sospecha lesiónocular o neurológica, está indicado la realización de una TomografíaComputerizada, debiendo realizarse distintos cortes para valorar todaslas estructuras faciales,5 siendo de especial utilidad las reconstruccio-nes en tres dimensiones para la planificación del tratamiento.8 Pue-den ser útiles otras pruebas diagnósticas, como la realización de unaarteriografía, que además de estar especialmente indicada ante unsangrado activo de las lesiones que no remiten con medidas habi-tuales, como ya hemos referido, se debe realizar ante sospecha decuerpo extraño cerca del paquete vascular principal, y en generalante heridas penetrantes en la región cervical y base de cráneo.5 Encasos de heridas penetrantes o perforantes cervicales puede estar indi-cado la realización de una endoscopia para valoración del esófago,buscando posibles lesiones a ese nivel.3

Tratamiento quirúrgicoUna vez que hemos realizado todos los pasos anteriores, debe-

mos estar capacitados para clasificar las lesiones provocadas por

Figura 1. Visión anterior del paciente 1 a su llegada.Figure 1. Anterior view of Patient 1 on arrival.

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el arma de fuego, y que va a servir deguía para el manejo definitivo de estostraumatismos. Existen múltiples clasifi-caciones, aunque nosotros nos basa-mos en dos de ellas: la primera distin-gue tres tipos en función del patrón deentrada y salida del proyectil, encon-trándonos lesiones penetrantes (sóloorificio de entrada); lesiones perforan-tes (orificio de entrada y salida) que sue-len estar provocadas por armas depequeño calibre y larga distancia; ylesiones avulsivas provocadas por armasa una distancia muy corta del pacientecon gran pérdida de sustancia.3 Otrosautores simplifican esta clasificación enlesiones de bajo y alto grado de ener-gía, en relación a la pérdida de sustan-cia y lesiones provocadas en la cara.2

Las lesiones de bajo grado de ener-gía son las más frecuentes; estas heri-das son provocadas por armas depequeño calibre a una distancia no cer-cana al paciente. Este grupo de lesio-nes presentan un patrón similar al deuna traumatismo facial con heridaabierta; el tejido blando presenta míni-ma pérdida de sustancia y escasa necro-sis perilesional; las lesiones óseas aso-ciadas son muy variables en función dela región afecta, no apreciándose avul-sión de hueso pero pudiendo dar lugara fracturas conminutas difíciles de tra-tar. En principio, este tipo de lesionesse deben tratar de forma similar a cual-quier otro traumatizado facial, tenien-do en cuenta que el paciente puedetener el proyectil en su interior y debeser valorada su extracción. El pronósti-co de este patrón de lesiones es buenodebido a la buena cobertura de tejidosblandos que existe; sin embargo, se handescrito complicaciones en pacientescon heridas en el tercio inferior facialque dan lugar a fracturas mandibula-res conminutas y daño en la mucosaoral que compromete la vascularizaciónde estos fragmentos; en estos casosdebemos reponer los fragmentos óseosy reparar los tejidos blandos, vigilandopostoperatoriamente la presencia deinfección localizada, fístulas resistentesa tratamiento adecuado o retardo enla consolidación de la fractura, donde debemos plantearnos el des-bridamiento precoz de la zona y posterior reconstrucción del defec-

injuries, carrying out anendoscopy may be indicatedin order to evaluate theesophagus, and any possibleinjury to this area should besearched for.3

Surgical treatmentOnce we have carried out theprevious steps, we should beable to classify the injuries pro-duced by the firearms. This willserve as a guide for the defini-tive management of these trau-mas. There are many classifi-cations, although we follow twoof these: the first distinguishesthree types according to thepattern of entry and exit of theprojectile. There are penetrat-ing injuries (with only an entryorifice); perforating injuries(entry and exit orifices) thattend to be produced by smallcaliber weapons from a longdistance; and avulsive injuriesproduced by arms at a shortdistance from the patient withgreat loss of matter.3 Otherauthors simplify this classifica-tion into lesions with a low orhigh-energy grade in relationto the loss of substance andinjuries produced in the face.2

Low-energy wounds are themost frequent. These woundsare produced by small caliberweapons a short distanceaway from the patient. Thisgroup of wounds have a sim-ilar pattern to that of facialtrauma with open wounds;soft tissue has a minimum lossof substance and there is littleperilesional necrosis; associat-ed bone injuries are very vari-able depending on the areaaffected. Bone avulsion is notappreciated, but comminutedfractures that are difficult totreat may occur. In principle,this type of injury should betreated in a similar fashion to

that of any other patient with facial trauma, bearing in mindthat the patient can have the projectile within him and its

Figura 2. Aspecto del paciente 1 tras tratamiento quirúrgico pri-mario.Figure 2. View of Patient 1 following primary surgical treatment.

Figura 3. Paciente 1 al mes de intervención primaria y tras comi-suroplastia unilateral.Figure 3. Patient 1 a month after primary surgery and unilateral com-missuroplasty.

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extraction should be assessed.The prognosis for injuries withthis pattern is good, due to therebeing good existing soft tissuecoverage. However, complica-tions have been described inpatients with wounds in thelower third of the face leadingto comminuted mandibular frac-tures and damage to the oralmucosa that compromises thevascularization of these frag-ments. In these cases bone frag-ments should be replaced andsoft tissue repaired. The pres-ence of localized infection shouldmonitored during the post-oper-ative period together with anyfistulas resistant to adequatetreatment. If there is a delay infracture consolidation we shouldconsider early debridement ofthe area and the posteriorreconstruction of the defect. Thisshould be carried out eightweeks later, once the integrityand health of the soft tissue inthe area has been confirmed.2,9

High energy injuries fromfirearms are those from large pro-jectiles or high energy firearmsat a short distance. These injuriesare quite complex; large areas ofsoft tissue and surrounding tis-sue is lost, and there is a ten-dency for ischemia to developand for later necrosis, accom-panied in addition by variablebone injuries with bone loss andcomplex fractures.2 When treat-ing this type of injury, priority isgiven to soft tissue replacementin order for there to be good cov-erage of bone injuries and pos-sible reconstruction with graftsand microvascular flaps. It isassumed that the surgical man-agement of these lesions is divid-ed into three phases: the first isdebridement, stabilization of frac-tures and primary closure withsimple techniques; the second,bone reconstruction with ade-quate soft tissue cover by meansof grafts or preferably microvas-

to, que se realiza unas ocho semanasdespués de que confirmemos la inte-gridad y salud de los tejidos blandosde la zona.2,9

Las heridas por arma de fuego dealta energía son aquellas provocadaspor grandes proyectiles o por armascolocadas a escasa distancia del enfer-mo. Son lesiones bastante complejas;donde se aprecia gran pérdida de teji-dos blandos y tejidos circundantes contendencia a la isquemia y necrosis pos-terior, acompañadas además de lesiónósea variable con pérdida de huesoy fracturas complejas.2 La prioridad detratamiento en este tipo de lesionadoses la reposición de partes blandas paratener una buena cobertura de las lesio-nes óseas y sus posibles reconstruc-ciones con injertos o colgajos micro-vascularizados. Se asume que el mane-jo quirúrgico de estas lesiones está divi-do en tres fases: la primera de desbri-damiento, estabilización de las frac-turas y cierre primario con técnicassimples; la segunda, de reconstrucciónósea con adecuada cobertura de par-tes blandas mediante injertos o pre-feriblemente colgajos microvasculari-zados; y la tercera y última, donde serealiza una corrección de deformida-des residuales y se prepara al pacien-te para una rehabilitación oral lo máscompleta posible.10 La controversiaradica en si estas fases se realizan enun solo tiempo quirúrgico de formaprimaria o en varias intervenciones, yaque mientras la mayoría de los auto-res recomiendan una reconstruccióninmediata de todas las lesiones paramejorar los resultados estéticos y fun-cionales mediante técnicas recons-tructivas complejas con colgajosmicrovascularizados,1,7,10 otros reco-miendan una actitud más conserva-dora realizando el tratamiento envarias fases en aquellos casos com-plejos donde existe una severa afec-tación de tejidos blandos y hueso quepuedan hacer fracasar la reconstruc-ción primaria.2,3 La elección de la acti-tud terapéutica viene en función devarios aspectos, tales como experien-cia y disponibilidad de medios, exten-sión de la lesión y estado de salud

Figura 4. Detalle de lesiones en región lateral del paciente 2.Figure 4. Detail of the injuries in the lateral region of Patient 2.

Figura 5. Visión lateral del paciente 2 a los 2 días de tratamientoy detalle de la OPG tras reducción anatómica de la fractura deángulo mandibular.Figure 5. Lateral view of Patient 2 after two days of treatment andOPG detail after anatomic reduction of the mandibular angle frac-ture.


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general del enfermo.10 De todasmaneras, todos los autores coincidenen que la reconstrucción secundariadebe ser realizada lo más precozmenteposible una vez que tengamos los teji-dos blandos en buen estado.

Material y método

Presentamos seis casos de pacien-tes con heridas por arma de fuego tra-tados en el Servicio de Cirugía Oraly Maxilofacial de los Hospitales Uni-versitarios Virgen del Rocío (Sevilla,España) durante el año 2002. En ellosestudiamos las características demo-gráficas, la etiología, el patrón de lesio-nes, el tratamiento recibido y su resul-tado estético y funcional.

Resultados

Los resultados obtenidos se resu-men en la tabla 1. Fueron tratados ennuestro Servicio cinco hombres y unamujer con una edad media de 38 años(Rango 13-74). Dos de los pacientesfueron intento de autolisis con rifle decaza colocado sobre el mentón, pro-vocando lesiones de alta energía. Loscuatro casos restantes fueron heridaspor armas de pequeño calibre a unadistancia mayor de 2,74 metros queprovocaron lesiones de baja energía,tres de ellos por agresión y otro deforma accidental. Sólo uno de ellosrequirió estabilización urgente de la víaaérea mediante traqueostomía (pacien-te 1) debido a la gravedad de lesionescentrofaciales que provocó el arma conafectación del tercio inferior facial. Nin-guno de los pacientes requirió medidasde estabilización hemodinámica porsangrado activo de las lesiones; sóloun paciente (paciente 3) requirió la rea-lización de una arteriografía por sos-pecha de lesión de los grandes vasoscervicales debido al orificio de entraday dirección del proyectil. Sólo en elpaciente 1 se realizó interconsulta con Oftalmología por posibilidadde lesiones oculares.

En los pacientes con lesiones de alta energía se optó por reali-zar tratamiento por etapas debido a la edad y complejidad de las


cular flaps; and the third and last,when there is a correction ofresidual deformities and thepatient is prepared for oral reha-bilitation that is as complete aspossible.10 The controversy lies inif these phases should be carriedout in a single surgical act in aprimary fashion, or as variousinterventions. While most authorsrecommend immediate recon-struction of all lesions in order toimprove aesthetic and function-al results by means of complexreconstruction techniques withmicrovascularized flaps,1,7,10 oth-ers recommend a more conserv-ative attitude and that treatmentbe carried out in various stagesfor those complex cases wheresoft tissue and bone is seriouslyaffected, and where primaryreconstruction may fail.2,3 Choos-ing a therapeutic approachdepends on various aspects suchas experience, availability ofresources, wound extension andthe general health of thepatient.10 In any event, allauthors agree that secondaryreconstruction should be carriedout as quickly as possible oncethe soft tissue is in good condi-tion.

Material and Methods

We present six cases of patientswith firearm wounds that weretreated in our department ofOral and Maxillofacial Surgeryin the Hospitales UniversitariosVirgen del Rocío (Sevilla,España) during 2002. Thedemographic characteristics, eti-ology, pattern of injuries, treat-ment received and aesthetic andfunctional results are examined.

Results

The results obtained are summed up in table 1. Five menand one woman were treated by our department. Mean age

Figura 6. Orificio entrada proyectil en paciente 3, se aprecia cuer-po extraño en estrecha relación con el glomus carotídeo derecho.Figure 6. Entry orifice of the projectile in Patient 3 and detail of thelateral radiograph of the skull.

Figura 7. Arteriografía de la paciente 3, se aprecia cuerpo extra-ño en estrecha relación con el glomus carotídeo derecho.Figure 7. Arteriography of Patient 3 showing strange body in closecontact with right carotid glomus.

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Manejo terapéutico inicial de las heridas por arma de fuego en el territorio maxilofacial284 Rev Esp Cir Oral y Maxilofac 2006;28,5 (septiembre-octubre):277-286 © 2006 ergonTa

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was 38 (range 13-74). Two ofthe patients were suicideattempts with hunting riflesplaced to the chin that pro-duced high energy injuries. Thefour remaining cases were smallcaliber injuries from a distanceof over 2.74 meters that causedlow energy injuries, three ofthese were because of aggres-sion, and the other was acci-dental. Only one patientrequired urgent stabilization ofthe airways by means of a tra-cheostomy (Patient 1) due tothe severity of the injuries to thecenter of the face from theweapon and that affected thelower third of the face. None ofthe patients required hemody-namic stabilization due toactive bleeding from injuries.Only one patient (Patient 3)required an arteriography asinjury to the large vessels in theneck was suspected, as a resultof the entry orifice and direc-tion of the projectile. There wasinterdepartmental consultationwith Ophthalmology only withPatient 1 as there was a possi-bility of ocular injury.

Treatment in stages wasopted for with the patients withhigh energy injuries due to theage of these patients and thecomplexity of the injuries(Patient 1); or because prima-ry treatment had satisfactoryresults (Patient 2). With regardto the remaining patients withlow-energy injuries, these weretreated as any other trauma ofanother etiology. There wereno intraoperative complicationsworth mentioning, and theresults were satisfactory.

The postoperative stay was14 days (range 4-36 days).There were no cases of post-operative infection, and onlyPatient 1 required reinterven-tion because of microstomia. Acommissuroplasty was carriedout so that the patient could

lesiones (Paciente 1); o porque el tra-tamiento primario tuvo resultados satis-factorios (Paciente 2). En cuanto al restode los pacientes con lesiones de bajaenergía se trataron como cualquier trau-matismo de otra etiología; sin presentarcomplicaciones destacables intraopera-toriamente y con resultados satisfacto-rios.

La estancia media postoperatoria fuede 14 días (rango 4-36 días). No tuvi-mos ningún caso de infección postope-ratoria, y sólo el paciente 1 ha requeri-do reintervención por microstomía, rea-lizándose una comisuroplastia para queel paciente pudiera colocarse una pró-tesis total removible. Este paciente estápendiente de reconstrucción nasal, res-pecto a la que hemos optado por el usode una epítesis implantosoportada, pen-diente de realización.

Discusión

Las características demográficas queencontramos en nuestro medio siguenbásicamente dos patrones: el primero loconstituyen pacientes de edad avanza-da, en medio rural, que por intento deautolisis se provocan lesiones de altaenergía al colocar el arma apoyada sobreel mentón; el segundo patrón está for-mado por pacientes más jóvenes enmedio urbano que sufren lesiones debaja energía por armas de menor cali-bre y producidas tras agresión, y queestán aumentando paulatinamente ennuestras ciudades. Estos patrones no soncomparables con otros estudios publi-cados debidos a las diferencias socio-culturales de nuestro país.

En nuestra experiencia sólo unpaciente requirió estabilización urgentede vía aérea (16,6%), coincidiendo conotras series, debido a la complejidad delas lesiones faciales que presentaba.4,5

Ninguno de ellos presentó sangrado acti-vo por las lesiones provocadas por elarma, probablemente debido al efectotérmico que provocan las armas de fuegosobre las partes blandas, y ninguno pre-sentó lesiones oculares ni neurológicasasociadas por los patrones de las heridassufridas en nuestros pacientes.

Figura 8. Detalle de intervención para extracción del cuerpo extra-ño vía cervical submandibular y cuerpo extraño extraído.Figure 8. View showing intervention detail in order to extract thestrange body via submandibular neck area and strange body onceextracted.

Figura 9. Visión paciente 5 con herida en sínfisis. Detalle del pro-yectil.Figure 9. VView of Patient 5 with symphysis wound. Detail of pro-jectile.


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El tratamiento realizado a todos ellosfue la estabilización de fracturas y repa-ración de partes blandas asociadasmediante técnicas simples. En este sen-tido pensamos que es el tratamiento deelección en la mayoría de los pacientes,dejando para un segundo tiempo recons-trucciones microquirúrgicas complejas unavez que tenemos bien delimitado losdefectos y las necesidades reconstructi-vas de cada paciente. Pensamos, al igualque otros autores, que esta reconstruc-ción secundaria se debe realizar lo másprecozmente posible para obtener losmejores resultados estéticos y funcionales.2,3

Conclusiones

Las heridas por arma de fuego son raras en nuestro medio y laexperiencia en el tratamiento de las mismas es limitada. Es impor-tante el manejo inicial de estos pacientes de forma integral comoen cualquier otro politraumatizado, y el tratamiento definitivo delas lesiones debe estar racionalizado en función de las característi-cas del enfermo y de la experiencia del equipo que lo trata.

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use a removable total pros-thesis. This patient is await-ing nasal reconstruction,and an implant supportedepithesis has been decidedon that has still to be made.

Discussion

The demographic charac-teristics in our country basi-cally follow two patterns:the first is made up of

elderly patients from rural areas who, following a suicideattempt, have high energy injuries because of placing theweapon to the chin; the second pattern is made up of youngerurban patients that suffer low energy injuries from lower cal-iber weapons that are produced following an aggression.These cases are increasing slowly in our cities. These pat-terns are not comparable with other studies that have beenpublished due to the social and cultural differences in ourcountry.

In our experience only one patient required urgent sta-bilization of the airways (16.6%) coinciding with other series,due to the complexity of the facial injuries presented.4,5 Noneof these cases had active bleeding as a result of injuries fromthe weapons, probably due to the thermal effect producedby the weapon on soft tissue, and there were no associat-ed ocular or neurological injuries in the pattern of injuriessuffered by our patients.

The treatment carried out for all these patients consist-ed in the stabilization of fractures and repair of the associ-ated soft tissue by means of simple techniques. In this sense,we believe that it is the treatment of choice for most patients,and that complex microsurgery techniques should be left fora second stage once the defects and reconstruction needs ofeach patient have been properly outlined. Like other authors,we believe that secondary reconstruction should be carriedout as swiftly as possible in order to achieve the best aes-thetic and functional results.2,3

Conclusions

Firearm injuries are rare in our country and experiencein this kind of treatment is limited. It is important that theinitial management of these patients is comprehensive, aswith any other polytraumatized patient, and definitive ther-apy of the injuries should be rationalized according to thecharacteristics of the patient and the experience of the teamcarrying out the treatment.

Figura 10. Visión del paciente 6 con orificio en región cervical.Detalle de radiografía.Figure 10. Vision of Patient 6 with orifice in the region of neck. Detailof radiograph.

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manejo terapéutico inicial de las heridas por arma de fuego en el

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