manejo medicamentoso de trastornos vestibulares y rehabilitación vestibular
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Manejo medicamentoso de
trastornos vestibulares y
rehabilitación vestibular
Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello
Dr. Alan Burgos P. Residente de Segundo año
VPPBEnfermedad de Mèniere
Neuronitis vestibular
Migraña Vestibular
PERIFERICO
CENTRAL
Causas comunes y mecanismos de mareo
SINTOMA CAUSAS MECANISMOS
Vértigo
VPPB, Laberintitis, Neuronitis Vestibular, Enfermedad de
Meniere, Migraña vestibular, Dehiscencia del Canal SCS,
Insuficiencia vertebrobasilar, Esclerosis múltiple, Infarto
cerebelar.
Desbalance de
señales vestibulares
Mareo Pre-
síncope
Hipoventilación asociada a ansiedad, Hipotensión postural,
Falla cardiaca, Enfermedad cerebrovascular
Isquemia difusa
cerebral
Desequilibrio
Ototóxicos, neuropatía periférica, presbiestaisa, Enfermedad
autoinmune del oído interno, Alteración genética, Atrofia
cerebelar, Infarto cerebelar, tumor de fosa posterior,
meningitis
Perdida vestibular
simétrica, perdida
propioceptiva, daño
cerebelar
Distorsión
visual
Nueva refracción, catarata con cirugía, ototóxicos,
disfunción de músculos extraoculares, esclerosis múltiple,
Disfunción del III, IV, o IV, Enfermedad corneal
Desajuste visual y
vestibular
Mareo
Multisensorial
Psicógeno, diabetes mellitus, Vasculitis sistémica, reacción
adversa a medicamentos
Disfunción integrativa,
involucro visual,
propioceptivo o
vestibular
Causas comunes de Vértigo periférico
VPPB
Enfermedad de Meniere
Neuronitis Vestibular
Postraumático
Hydrops endolinfático
Concusión laberíntica
Ototoxicidad
Minociclina
Fenitoina
Quiinidina
Gentamicina
Estreptomicina
Otros
Laberintitis bacteriana
Laberintitis Viral
Tumores
Otosclerosis
Vasculitis
Causas comunes de Vértigo Central
Lesiones de tallo cerebral
Malformación arteriovenosa
Tumor
Trauma
Enfermedad desmielinizante
Esclerosis Múltiple
Infarto o isquemia
Migraña vestibular
Insuficiencia vertebrobasilar
Cerebelo o tallo
Enfermedad hereditaria
Enfermedad espinocerebelar
Lesión de fosa posterior
Neurinoma acústico
Meningiomas
Quiste aracnoideo
Tumor metastásico
Otros tumores del APC
Malformación Arnold Chiari
Alteración a estructuras
Laberinto membranoso
Ramas periféricas del nervio vestibular
Ganglio de Scarpa
Nervio vestibular.
Ponen en peligro los circuitos vestibulares centrales que median
influencias vestibulares en la postura (a través de las vias
vestíbulo-espinal y vestibulo-colica), control de la mirada (a través de las vías vestíbulo-oculares y vestíbulo-colica) y las funciones autonómicas.
• Grupos específicos de células dentro de los núcleos vestibulares.
• Via vestibuloespinal, vestíbulocular, vestíbulocólica y vías vestibuloautonómica.
• Modulada por circuitos cerebelososespecíficas en el lóbulo floculonodular, vermis del lóbulo posterior y lóbulo anterior.
Difunción del lóbulo
floculonodular tiene un
impacto principal en los
movimientos del ojo.
Degeneración del lóbulo
anterior (por ejemplo,
degeneración cerebelosa)
afecta predominantemente
en el control postural.
Existe una pequeña región en
el flóculo del cerebelo que
contribuye al control de los
movimientos oculares en el
plano del CSC Horizontal por
conexiones con los núcleos
vestibulares.
Compensación
Una característica importante de los circuitos de la vía vestibular central es
su capacidad para compensar la lesión periférica. Se desconoce su
mecanismo de acción.
Plasticidad sináptica tanto en el tronco cerebral y el cerebelo.
2 puntos clave para la compensación:
Disfunción estable y predecible
Compensación por la fluctuación de hipo o hiperactividad (Mal Pronostico)
Estado funcional del sistema nervioso central,
Disfunción autonómica, ansiedad y ataques de pánico: Circuito vestibular.
Proyecciones del núcleo vestibular y secundario visceral, convergen en el
Núcleo parabraquial
Proveen información sobre los sustratos neurales y respuestas para
fenómenos como respiración, cardiovascular, gastrointestinal (vomito)
enfermedad del movimiento y respuesta a ambiente gravitacional.
Proporcionan una base neurológica potencial de la estrecha relación
entre la disfunción vestibular y los trastornos de ansiedadcon agorafobia
1947,
Levy y O'Leary
1975,
McCabe
1945,
Sir Terrence Cawthorne
Describió el terror que los pacientes
con lesión vestibular aguda.
Situaciones específicas que implican
cambios en la orientación espacial
que provocan los síntomas de ansiedad y pánico.
“Síndrome del supermercado” en
pacientes con Enfermedad de
Menière
Acuñaron el término “neurosis de
la calle” para describir la ansiedad
que algunos pacientes desarrollan
después de un ataque vestibular
agudo.
Intolerancia al mirar hacia atrás y
hacia adelante a lo largo de los
pasillos y de arriba abajo los estantes
Mediado por
Vías ascendentes vestibulares que implican el
núcleo parabraquial, la amígdala y la corteza
infralímbica
Vías noradrenérgicas
Vías serotoninérgicas
Tratamiento
Diazepam (2 mg por vía oral tres veces al día PRN)
Lorazepam (0,5 mg por vía oral tres veces al día PRN)
Son útiles en el manejo de los síntomas asociados de disfunción
autonómica, ansiedad, ataques de pánico y
agorafobia.
Para los síntomas que se producen de manera más consistente,
clonazepam (0,25 mg dos veces a tres veces al día)
Técnicas complementarias, Métodos de reducción de estrés,
como el biofeedback, la hipnosis y el yoga
Farmacoterapia especifica
ENFERMEDAD DE MENIERE
Dieta baja en sodio (1 a 1.5 gr /dia)
Diureticos
Triamtereno e Hidroclorotiazida
Acetazolamida
Vasodilatadores
Isosorbide
Niacina
Papaverina
Histamina
Betahistina
Cinarizina
Aminoglucosidos
Gentamicina (IT)
Estreptomicina (IM o perfusión)
Esteroides
Dexametasona (IT)
Diuréticos Tiazídicos
Aumentan la excreción de sodio, cloruro y agua al interferir con la
absorción de iones de sodio a través del epitelio del segmento cortical de
la nefrona.
Otros efectos de electrolitos incluyen mejora de la excreción de potasio,
magnesio, fosfato, bromuro, yoduro.
La terapia a largo plazo produce Hipocalcuria.
E.A. : Alcalosis metabólica, hipopotasemia e hipocloremia
Diuréticos ahorradores de potasio
Triametereno o espironolactona
EA: Hiperglucemia y empeoramiento de la diabetes mellitus.
Hiperuricemia y la hipotensión ortostática.
Estos agentes pueden exacerbar la insuficiencia renal preexistente o
hepática.
Inhibidores de la Anhidrasa carbónica
Acetazolamida
Disminuyen sodio en el intercambio de hidrógeno en el túbulo renal.
Se utilizan para disminuir la presión intraocular en pacientes con
glaucoma reduciendo la formación de humor acuoso, y una analogía se ha llevado a cabo en la enfermedad de Meniere.
Capaces de disminuir la producción de LCR hasta en un 50%.
Aumentan la excreción de bicarbonato, sodio, y potasio.
Efectos adversos incluyen nefrocalcinosis, hiperhidrosis, anestesia distal
y molestias gastrointestinales.
Vasodilatadores
Basado en la hipótesis de que la patogénesis de la hidropesía endolinfática por isquemia de la estría vascular.
Niacina, papaverina, nilidrina, dinitratode isosorbida, la histamina y
betahistina
Isosorbide:
sistema venoso
Histamina :
vasos sanguíneos pequeños y capilares
Producen dilatación
Betahistina:
Inhibición de las neuronas polisinápticos
La FDA ha retirado la aprobación para la
betahistina (SERC) a causa de los datos de
eficacia no concluyentes.
Las reacciones adversas más comunes a
estos agentes incluyen enrojecimiento,
cefalea e hipotensión.
Laberintectomia Química
Restricción diaria de sodio
a 1.500 mg / día
10% Refractarios a tratamiento
Candidatos a laberintectomia
Trabajar, conducir, Viajar o cuidar de una
familia
Objetivo:
Funcionalidad
Comodidad
Ablación vestibular unilateral completa
Efecto adverso mas común después de
cualquier procedimiento destructivo
vestibular (neurectomía vestibular, laberintectomía o tratamiento
aminoglucósido) es el desequilibrio
persistente
ocurre en el 20% de los casos.
Casi todos los pacientes experimentan vértigo y desequilibrio
inmediatamente después laberintectomía quirúrgica o neurectomía
vestibular.
Aminoglucosidos: 4 días después del tratamiento.
Vértigo rotatorio, desequilibrio, tendencia a caer hacia el lado
afectado e intolerancia al
movimiento rápido de la cabeza
Experimentan disfunción
autonómica (náuseas y
diaforesis), así como ansiedad y
malestar general
Mejoría en 6 a 8 semanas
después de
laberintectomia
En caso de persistencia,
realizar ejercicios de
rehabilitación vestibular
Infiltración intratimpanica con
Gentamicina
Alternativa a la cirugía del saco endolinfático y neurectomía vestibular
Procedimiento ambulatorio no quirúrgico.
Es un tratamiento impreciso, difícil de controlar, y una forma actual de administración de fármacos
Vértigo puede ser
controlado en 90% de los casos
Gentamicina 26,7 mg / ml, 0,4 ml
Hipoacusia en 10% de los oídos tratados
30 Minutos en contacto con VR
Otros protocolos aplican
mayor cantidad en caso de
persistencia después de 3
semanas post IT
Amikacina
Dihidroestreptomicina
Kanamicina
Gentamicina
Estreptomicina
COCLEOTOXICOS
VESTIBULOTOXICOS
Dosis altas, la estreptomicina también es cocleotoxica
Preparación
Gentamicina 40 mg / mL con solución con pH de
aproximadamente de 5,4, o a un pH de 6,4 para reducir la incomodidad
asociada con la inyección intratimpánica
1,5 ml de solución de gentamicina (40 mg
/ ml) se inyecta en un vial de 5 ml estéril
con 0.5 ml de solución de bicarbonato de
sodio (30 mg / ml, pH 6,4).
Técnica
Posición cómoda
Bajo visión microscópica
Decúbito supino con la cabeza volteada
Con jeringa de tuberculina y un aguja de calibre 25 o 27
Infiltración en cuadrante anteroinferior típicamente .5 ml
Se mantiene durante 30 minutos después de la inyección
Paciente es instruido de no hablar ni deglutir durante este
período
Protocolos de administración
Nedzelski y colegasGentamicina IT tres veces al día a
través de un tubo de timpanostomía
por 4 días
Segunda IT de aproximadamente 0,5
ml de gentamicina, 30 mg / ml,
3 semanas después de la primera si el
vértigo no se controla o se repite.
Otros investigadores Dosificación valorando la respuesta
del paciente en respuesta calórica,
audiometría y los síntomas del
paciente.
Beck y SchmidtUna vez al día hasta que se observe el
primer signo de ototoxicidad.
De 1 a 12 dosis, con una media de 4 a
6 dosis
Dexametasona Intratimpanica
Técnica de manejo emergente.
Doyle et al. Han inyectan dexametasona (24 mg / ml) y se permite que el
paciente permanezca en posición supina durante 20 a 30 minutos.
Se realiza 3 veces, 1 semana de diferencia
Otros autores han utilizado aplicaciones de dosis única a través de un tubo de
timpanostomia, seguido de la aplicación, en el nicho de ventana redonda,
dexametasona 8 mg
Arriaga y Goldman encontraron que una sola aplicación de la solución de
dexametasona/ácido hialurónico no produjo mejoría dramática a corto plazo; sin embargo, hubo mejoras reportadas tanto como una ganancia de 38
dB en el PTA y el aumento de 38% en la logoaudiometria. Se necesita mayor
cantidad de estudios clínicos controlados.
Otosífilis
Sospechar en paciente con disfunción cocleovestibularinexplicable pruebas treponémicas positivas (FTA-ABS)
Penicilina y los esteroides han sido las modalidades de tratamiento primario
Probenecid
Pumenta la vida media y facilita la penetración en el LCR de
antibióticos derivados de penicilina
1,8 millones de U de penicilina procaínica IM 1 g /dia
ò
1 g de amoxicilina por vía oral seis veces al día
Terapia IM , 2,4 millones U de Penicilina
benzatínica /Semana por al menos 3 dosis
Con probenecid 500 mg cuatro veces al día.
Terapia IV, 10 millones de unidades de penicilina G por día, en dosis divididas durante 10 días, seguido por 2,4 millones de unidades de penicilina benzatínica IM por semana durante 2 semanas adicionales
Neurosifilis, 24 millones de unidades de penicilina G por día, se administra por vía IV durante 14 días, seguido de un curso de 2 semanas de penicilina benzatínica y amoxicilina vía oral por 8 semanas.
Alérgicos. 500 mg de tetraciclina o eritromicina, cuatro veces al día durante 30 días.
Alternativamente, la doxiciclina (200 mg / día durante 15 a 20 días 2 veces al día).
Esteroides
Las recomendaciones de dosis varían
Prednisona 40 a 60 mg / día por 2 semanas
La terapia continúa durante 4 semanas en los pacientes
que responden y se disminuye posteriormente de
acuerdo a la sintomatología del paciente.
Farmacoterapia especifica
OTOSIFILIS
Penicilina IV, IM, Amoxicilina, VO
Doxicilina, tetraciclina, eritromicina (Alergia a penicilina)
Esteroides
75% de los pacientes sometidos a antibioticoterapia para la sífilis
secundaria experimentará una reacción aguda febril conocida como la
reacción de Jarisch-Herxheimer.
4 horas después de iniciar el tratamiento
Fiebre y síntomas de gripe
Probablemente relacionado con la liberación de la endotoxina de las
espiroquetas muertas o una reacción alérgica a los productos de
descomposición treponémicas.
Los síntomas generalmente desaparecen dentro de las 24 horas después
de iniciar el tratamiento y rara vez requieren la interrupción de la terapia.
Migraña
Trastorno VascularVasodilatación:
Cefalea
Vasoconstricción
Síntomas neurológicos
30% - 40% de los pacientes con
migraña clásica experimentan
vértigo verdadero
10% de los pacientes con
migraña vestibular tienen cefalea
Indicaciones para profilaxis
Migraña frecuente
Síntomas que ocurren
mas de 2 veces al mes
3 meses consecutivos
Adultos, responden mejor a los antidepresivos tricíclicos o los calcioantagonistas que a los
beta-bloqueantes.
Niños responden a los betabloqueantes extremadamente bien
Una vez que los síntomas se controlan con la terapia profiláctica durante 6 meses, los
pacientes son destetados de su medicación.
Asesoria nutricional
Evitar tiramina y alimentos con cafeína, ya que pueden servir como
desencadenantes de ataques migrañosos.
Queso azul, el vino tinto, jugo de uva, chocolate, y tomate
Consumo excesivo de bebidas con cafeína, la fatiga, el estrés y
omitir las comidas puede inducir ataques de migraña vestibular en
algunos pacientes.
Antidepresivos
Aminas terciarias, (amitriptilina e imipramina)
Efectos secundarios anticolinérgicos adversos, como el estreñimiento,
taquicardia, visión borrosa, alteración cognitiva, y la hipotensión
ortostática.
Aminas secundarias (desipramina o nortriptilina)
han disminuido los efectos secundarios y son eficaces en el tratamiento de
las migrañas. Son los tricíclicos de elección.
Betabloqueadores y
calcioantagonistas
Propranolol a dosis altas (80 a 240 mg / día) Puede
producir efectos secundarios significativos, incluyendo
fatiga, broncoespasmo, insuficiencia cardíaca
congestiva, y la impotencia masculina.
Flunarizina (dosis de 10 mg por la noche) o verapamilo
(240 a 320 mg / día) han sido beneficiosas. Los efectos
secundarios, sin embargo, incluyen sedación, aumento
de peso, depresión, y trastornos extrapiramidales.
Cinarizina, No disponible en USA; tiene función antihistamínica.
Anticonvulsivos
Acido valproico y Valproato de sodio
Como medicamentos para el tratamiento profiláctico de la migraña.
La dosis inicial recomendada es de 250 mg dos veces al día, aunque
algunos pacientes pueden necesitar 1.000 mg / día.
Contraindicados en pacientes con alteraciones hepáticas.
Ergotamina
Fármaco abortivo de síntomas de elección
Poco utilizado
Vasoconstrictor. Estimula los receptores alfa adrenérgicos y actúa
como un antagonista de la serotonina
Inhibe la receptación de monoaminas y sensibiliza el músculo liso vascular
a la estimulación simpática.
Contraindicado en pacientes con sepsis o infección local, enfermedad
hepática y enfermedad vascular
La dosis habitual es de 2 mg por vía oral o como un supositorio rectal,
seguida de dosis adicionales de 1 mg cada media hora, con 2 ó 3 dosis
adicionales, si es necesario. El uso frecuente de la ergotamina puede
provocar cefaleas de rebote.
Farmacoterapia especifica
MIGRAÑA VESTIBULAR
Terapia abortiva
Ergotaminicos
Supatriptan
Profilaxis
Imiptamina,o Nortroptilina
Verelan
Cinarizina
Propanolol (1ra línea en niños)
Neurontin
Flunarizina
Metisergida
Insuficiencia vertebrobasilar
Vértigo, diplopía, disartria, debilidad de las extremidades bilateral, ataxia de la marcha, alteraciones sensoriales
variables y a menudo bilaterales y pérdida de memoria
Síntomas de corta duración
Posición supina a bipedestación
Sedestación a bipedestación
Sintomatología empeora al realizar cambios bruscos del
cuerpo
Por Acumulación venosa en las E. I. y la hipoperfusión
transitoria del tronco cerebral causado por la vasculatura
vertebrobasilar comprometida
Angioresonancia: Vascularidad
tortuosa
Tratamiento antiplaquetario
Reducir la incidencia de
ictus después de un AIT
Aspirina reduce a la mitad el riesgo
Ticlopidina en 48%
La eficacia de otros compuestos no ha sido demostrada.
El dipiridamol y sulfinpirazona no confieren ningún beneficio añadido a la terapia con aspirina y ya no se recomienda.
Pentoxifilina es un derivado de xantina que disminuye la viscosidad de la sangre y mejora la microcirculación.
Ha demostrado mejorar los niveles de oxígeno del tejido en
pacientes con enfermedad vascular periférica, y puede ser útil
para los casos de insuficiencia vertebrobasilar.
Los glucocorticoides se han utilizado ampliamente para limitar el edema
cerebral, que puede predisponer a mayor daño isquémico.
Farmacoterapia especifica
INSUFICIENCIA VERTEBROBASILAR
Terapia antiplaquetas
Aspirina
Ticlopidina
Pentoxifilina
Anticoagulantes
Heparina
Warfarina
Sindrome postinfarto
Dihidroergocristina, flunarizina
Ganglosidos
Anfetaminas
Síndrome de Ataxia familiar
Herencia AD
Vértigo y ataxia en varios
miembros de una familia
Vértigo recurrente
Diplopía, disartria, tinnitus, y
parestesias
Síntomas varían de familia a
familia
Tratamiento
La acetazolamida, Diurético inhibidor de la anhidrasa carbónica
Previene con eficacia el vértigo episódico y la ataxia.
Mecanismo de esta acción no está claro.
Se produce acidosis en SNC mediante la reducción de lactato y piruvato en suero, pero los niveles séricos de lactato y piruvato son
normales en los pacientes con este síndrome.
Dimenhidrinato, alprazolam y la flunarizina
Mareo psicofisiológico
Asociado a múltiples cuadros psiquiátricos
Asociado a trastorno de ansiedad
Psicosis, abasia, depresión, histeria, trastorno de pánico
con agorafobia, la acrofobia, vértigo postural fóbico,
aturdimiento secundario a la hiperventilación durante el
pánico y el trastorno de la personalidad obsesiva
Pacientes con esquizofrenia mas propensos
Tratamiento
Tranquilizar al paciente
Psicoterapia
Farmacoterapia.
Las benzodiazepinas, antidepresivos tricíclicos e inhibidores de la
monoaminooxidasa son los medicamentos que han demostrado mayor
utilidad
ISRS, ultimo grupo incluido por menor efecto adverso
Farmacoterapia especifica
MAREO PSICOFISIOLOGICO
Antidepresivos
Imipramina
Desimipramina
Nortriptilina
Tranquilizantes
Alprazolam
Diazepam
Lorazepam
Inhibidores de la monoamín - oxidasa
Fenelzide
Farmacoterapia sintomatica
Anticolinérgicos, monoaminérgicos, antihistamínicos y
antidopaminérgicos.
Varios agentes que también son eficaces incluyen el diazepam
(benzodiacepina), los antagonistas del calcio (flunarizina y
cinarizina) y la betahistina (antihistamínico). Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y clonazepam,
Carvedilol, un beta-bloqueador ha sido investigado como un
agente para el alivio del vértigo.
Mecanismo de acción
Numerosos estudios en animales han documentado que los fármacos con
actividad anticolinérgica y monoaminérgica disminuyen la excitabilidad
de las neuronas en el núcleo vestibular.
Antihistaminicos
Poco conocido MA.
Actividad colinérgica antimuscarínica
significativa, además de antagonismo de
los receptores H1 de la histamina.
Deprimen nucleo vestibular
Antagonistas de los receptores de
dopamina D2, serotonina receptores 5-
HT2 y Alfa1 adrenérgicos
Incluyen las fenotiazidas, proclorperazina,
clorpromazina y los butirofenones,
haloperidol y droperidol.
Efecto antiemético por efecto en sitios
distintos de los núcleos vestibulares.
Tienen actividad antihistaminica (H1).
DiazepamDisminuye la actividad de reposo de las
neuronas de los núcleos vestibulares,
También afecta las vías cruzadas
vestibulares y la transmisión inhibidora
cerebelovestibular, y disminuye la
producción de LCF.
Profilaxis de la Enfermedad del Movimiento
Generalmente, todos los medicamentos antivertiginosos con alivio
sintomático son eficaces en el tratamiento y la prevención de la
enfermedad de movimiento
La tolerancia se desarrolla después de dos o tres días de estimulación
constante y el uso profiláctico de medicamentos varias horas antes de un
viaje es más eficaz que el tratamiento de los síntomas.
Escopolamina por vía oral o parenteral. Una
dosis de 0,6 a 0,8 mg Protege a 50% de los
sujetos susceptibles durante al menos ocho
horas, en un estudio realizado.
Los efectos adversos (principalmente
somnolencia, sequedad de la boca y visión
borrosa), sin embargo, limitan el uso de
escopolamina por vía oral o parenteral para
el mareo por movimiento.
Alternativa: Escopolamina transdermica