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P R O T O C O L O

Complejo Hospitalario Universitario Insular - Materno Infantil

Atención Primaria del Área de Salud de Gran Canaria

MANEJO DEL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA EN

ATENCIÓN PRIMARIA

COORDINACIÓN ENTRE NIVELES DE ATENCIÓN SANITARIA DE PEDIATRÍA DEL ÁREA DE SALUD DE GRAN CANARIA

COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO INSULAR – MATERNO INFANTIL

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PTLO/CPAP/0001/00/2010 Página 1 de 32Avda. Marítima del Sur, s/n 35016 – Las Palmas de Gran Canaria Telf.: 928 44 40 00 Telf.: 928 44 45 00

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PTLO/CPAP/0001/00/2010

S o c ie d a d C a n a r ia d e P e d ia t r ía E x tra h o s p ita la r ia

P R O T O C O L O Revisión 0

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PTLO/CPAP/0001/00/2010 Página 2 de 32

ÍNDICE

1. CONCEPTO Y DEFINICIÓN 3 2. DIAGNÓSTICO 3 3. COMORBILIDAD 7 4. PRONÓSTICO 8 5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 8 6. TRATAMIENTO 9

7. CONTROL EVOLUTIVO 15 8. PLAN DE ACTUACIÓN 15 9. GRUPO DE TRABAJO 17 10. BIBLIOGRAFÍA 17 11. ANEXO I. MANIFESTACIONES Y SÍNTOMAS SEGÚN EDAD 20 12. ANEXO II. INFORME EDUCATIVO 24 13. ANEXO III. INFORME CLÍNICO 26 14. ANEXO IV. VALORACIÓN CARDIOLÓGICA 27

15. ANEXO V. INFORMACIÓN PARA PADRES/FAMILIARES 28


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El diagnóstico del TDAH es exclusivamente clínico

1. CONCEPTO Y DEFINICIÓN El Trastorno por déficit de atención con

hiperactividad (TDAH) constituye la

alteración del comportamiento infantil

más común en el ámbito de la

pediatría. Sus síntomas cardinales son

el déficit de atención, la hiperactividad y la impulsividad, y

generalmente se acompaña de baja

tolerancia a la frustración y labilidad

emocional. Estos niños presentan, con

frecuencia, dificultades de aprendizaje

y respuestas desmedidas y

caprichosas, lo que hace conflictivas

sus relaciones en el colegio con

maestros y compañeros, y en el seno

familiar con sus padres y hermanos.

Se trata de un trastorno crónico que se

inicia en la niñez y cuyos síntomas

pueden persistir en la adolescencia y

en la edad adulta.

Los índices de prevalencia varían

ampliamente (3,5%-12%)1, según los

diferentes estudios epidemiológicos

debidos, en gran parte, a los diferentes

criterios diagnósticos utilizados. Aunque su etiología es desconocida,

cada vez parece más evidente que su

origen es el resultado de la interacción

entre factores genéticos2,3,

neurobiológicos 4,5,6,7,8, ambientales y

psicosociales. Por lo tanto, el abordaje

y seguimiento de este trastorno se

debe hacer desde un punto de vista

médico, psicológico, educativo y social. Existen estudios que indican un

origen genético en este trastorno, lo

que explicaría la incidencia familiar del

mismo.

2. DIAGNÓSTICO El diagnóstico del TDAH es

exclusivamente clínico, y se basa en la

observación clínica detallada del niño y

en la recogida de una amplia variedad

de información a partir de los padres y

profesores9,10.

Las manifestaciones clínicas, así como

los síntomas según la edad se recogen

en el Anexo I. Existen, en la actualidad, dos tipos de

criterios para el diagnóstico de este

trastorno; los establecidos por la

clasificación DSM-IV (Diagnostic and

Statistical Manual)11 y los establecidos

por la O.M.S. para la Clasificación

Internacional de Enfermedades (CIE-

10)12. Para la elaboración de este

protocolo, el grupo de trabajo ha

decidido utilizar los del DSM-IV.

El DSM-IV reconoce tres subtipos11:


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Subtipo combinado, en el que están

presentes los tres síntomas principales

(déficit de atención, hiperactividad e

impulsividad). Presenta 6 ó más ítem

de desatención y 6 ó más ítem para

hiperactividad-impulsividad.

Subtipo predominantemente desatento, en el que están presentes

en menor grado la hiperactividad e

impulsividad. Presenta 6 o más ítem de

falta de atención pero no

necesariamente de hiperactividad-

impulsividad.

Subtipo predominantemente

hiperactivo-impulsivo, en el que no

está presente el déficit de atención o lo

está en menor grado. Presenta 6 o más

ítem de hiperactividad–impulsividad

pero no necesariamente de falta de

atención.

Los niños suelen padecer con más

frecuencia el subtipo combinado o el

predominantemente hiperactivo-

impulsivo, mientras que en las niñas

predomina el déficit de atención sin

signos aparentes de hiperactividad,

pudiendo pasar, en estos casos,

desapercibido el trastorno.

DIAGNÓSTICO DEL TDAH 1. Cumplir todos los criterios esenciales

2. 6 o más de los 9 ítems de déficit de atención

3. 6 o más de los 9 ítems de hiperactividad-impulsividad

Criterios esenciales Edad de inicio: algunos síntomas deben estar presentes antes de los 6 años Duración: los síntomas deben haber persistido, al menos, los 6 últimos meses Ubicuidad: los síntomas deben presentarse en, al menos, 2 ambientes (por ejemplo,

en casa y en el colegio)

Disfunción: los síntomas deben provocar un deterioro significativo en su

rendimiento académico, actividad social o laboral

Exclusión: los síntomas no deben ser explicados por otro trastorno mental


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CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA EL TDAH (DSM-IV)

Déficit de Atención 1. A menudo no presta suficiente atención a los detalles o comete errores por

descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades 2. A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o juegos 3. A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente 4. A menudo no sigue las instrucciones y no finaliza las tareas escolares,

encargos u obligaciones en casa 5. A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades 6. A menudo evita, le disgusta o no quiere dedicarse a tareas que requieren un

esfuerzo mental mantenido 7. A menudo extravía objetos necesarios para sus tareas y actividades (juguetes,

ejercicios escolares, lápices, libros o herramientas) 8. A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes 9. A menudo es descuidado en las actividades diarias

Hiperactividad

1. A menudo mueve en exceso las manos y los pies, o no se queda quieto en su

asiento 2. A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se

espera que permanezca sentado 3. A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que no es propio

hacerlo 4. A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a

actividades de ocio 5. A menudo “está en marcha” o suele actuar “como si tuviese un motor” 6. A menudo habla en exceso

Impulsividad 1. A menudo precipita las respuestas antes de haber sido terminado las

preguntas 2. A menudo tienen dificultades para guardar su turno 3. A menudo interrumpe o estorba en las actividades de otros (se entromete en

conversaciones o juegos)


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Esta escala debe ser contestada por algún miembro de la familia (madre, padre,

abuela,etc.

El diagnóstico de TDAH no debe basarse exclusivamente en las

escalas de valoración

El diagnóstico se debe basar en13,14

1. Historia clínica bien detallada,

realizada mediante la entrevista a los padres o tutores y al niño. Es

importante preguntar:

Que síntomas presenta, a que edad

se iniciaron y si ha recibido

tratamientos previos

(farmacológicos o psicológicos).

Que repercusiones tienen en su

vida familiar, rendimiento escolar y

relaciones sociales.

Antecedentes personales de

embarazo, parto y periodo neonatal,

desarrollo psicomotor y del lenguaje

y enfermedades padecidas.

Antecedentes familiares de TDAH,

antecedentes de enfermedades

mentales y de abuso de drogas.

Valoración del ambiente familiar.

Preguntar por el rendimiento

académico.

2. Exploración Realizar una exploración física general

Descartar anomalías de visión o

audición

Exploración neurológica completa

Valorar la fluidez y organización del

lenguaje

3. Observación clínica, mediante el

análisis de la conducta del niño en la

consulta.

4. Información desde el centro educativo, a través del Informe

Educativo (Anexo II). Este informe

será emitido desde el centro educativo

por el orientador escolar del centro y

debe incluir, entre otros:

Valoración del nivel intelectual (C. I.),

mediante la aplicación de alguno de los

test destinado a tal fin.

Valoración de la conducta, especificando las dificultades de

comportamiento y aprendizaje, mediante la aplicación del cuestionario

para padres y profesorado (extraído del

DSM-IV y adaptado por Díaz y

Jiménez, 2006).

Para solicitar este informe deberemos

utilizar el “Procedimiento e

instrumentos de coordinación entre

educación y sanidad para la detección


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e intervención con escolares que

presentan dificultades susceptible de

atención educativa y sanitaria”, en

concreto el “informe clínico” (Anexo III) destinado para tal fin. Existen otras escalas para la valoración

de los niños con sospecha de TDAH en

el medio escolar, como la de

Conners15,16; sin embargo, en nuestro

caso y basándonos en las

recomendaciones del Programa para la

atención educativa del alumnado con

TDAH editado por la Dirección General

de Ordenación e Innovación Educativa

de la Consejería de Educación, Cultura

y Deporte; recomendamos utilizar el

cuestionario al que se hace referencia

en el apartado b del punto anterior, que

se desprende de los criterios del DSM-

IV.

5. No es preciso, por lo general,

solicitar estudios complementarios

específicos17

Solo los casos con disfunción académica, familiar o social pueden

ser diagnosticados de TDAH

3. COMORBILIDAD DEL TDAH Un alto porcentaje de niños con TDAH

sufren otros trastornos asociados18.

Para algunos autores, la comorbilidad

es la norma y no la excepción en los

niños con TDAH. Alrededor del 50% de

los que padecen un TDAH presentan al

mismo tiempo un Trastorno

Oposicionista Desafiante (TOD) y/o un

Trastorno de Conducta (TC).

La frecuencia con la que se presentan

otros trastornos asociados y la

envergadura de los mismos, nos obliga

a ser muy cautos a la hora de evaluar

la posible existencia de TDAH y, por lo

tanto el diagnóstico deberá realizarlo

un profesional con la suficiente

experiencia.

Los trastornos que, con más

frecuencia, se asocian con TDAH son19,

20

Trastorno oposicionista-desafiante

Trastornos de conducta

Trastornos de ansiedad

Trastornos afectivos (depresión)

Trastornos del sueño

Tics y síndrome de Gilles de la

Tourette

Trastornos de aprendizaje (dislexia,

disgrafía, discalculia)

Los trastornos comórbidos complican el

proceso diagnóstico, influyen en los


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tipos de tratamientos y suelen

ensombrecer el pronóstico.

4. PRONOSTICO El TDAH tiene mejor pronóstico cuanto

más precoz se realice el diagnóstico y

el tratamiento21. Depende, además, de

la intensidad del cuadro, de la

presencia o ausencia de trastornos

comórbidos y de que reciba el

tratamiento adecuado, así como del

apoyo y compresión que reciba de la

familia y del colegio y de la implicación

de estos en el tratamiento.

Son factores de buen pronóstico:

Inicio precoz del tratamiento, ausencia

de comorbilidad, estabilidad emocional

de la familia y ausencia de patología

psiquiátrica en el medio familiar.

Hasta un 50-80% de los niños con

TDAH seguirán con síntomas en la

adolescencia y hasta un 30-65% en la

edad adulta.22, 23

5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial debe

considerar las variaciones evolutivas en

la conducta, de acuerdo a la edad del

niño. Además, deben descartarse

principalmente

Problemas cognoscitivos Retraso mental leve o límite

Trastornos del aprendizaje

Riesgo social Secuelas de abuso o abandono Estimulación insuficiente o sobre

estimulación excesiva Medio socio-familiar desfavorable

Problemas psiquiátricos Trastornos ansiosos

Trastornos depresivos

Trastornos generalizados del

desarrollo (autismo, Asperger)

Trastorno negativista desafiante sin

TDAH

Trastorno obsesivo-compulsivo

Trastorno bipolar

Otros problemas Defectos auditivos o visuales

Determinados tipos de epilepsia

(ausencias)

Trastornos del sueño

Hipo-hipertiroidismo

Alteraciones genéticas como

síndrome de X-frágil, síndrome de

Turner o síndrome de William

Hiperactividad inducida por

sustancias exógenas o fármacos

como la intoxicación por plomo, las

benzodiacepinas, el fenobarbital o

la teofilina.


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6. TRATAMIENTO Una vez realizado el diagnóstico, se

debe informar al niño y a los padres

sobre el trastorno y los recursos

sanitarios, educativos y comunitarios

existentes en relación al TDAH.

El pediatra de Atención Primaria por su

accesibilidad y continuidad en los

cuidados será el responsable de

coordinar las intervenciones y

monitorizar la evolución.

Las consultas a otras especialidades

dependerán de la complejidad y

comorbilidad que presente el paciente y

del conocimiento y experiencia que en

este trastorno tenga el pediatra.

El objetivo principal del tratamiento es

mejorar la calidad de vida de los niños

y sus familias.

El tratamiento del TDAH debe ser MULTIDISCIPLINAR, debe asociar diversos tipos de intervención terapéutica: educativa, psicológica, apoyo y asesoramiento a la familia y farmacológico según la evaluación médica24,25 Adecuada asistencia escolar y apoyo por parte de los profesores. Será

necesaria la intervención del Equipo de

Orientación Educativa y

Psicopedagógica del colegio, para la

evaluación, tratamiento y seguimiento

de los casos.

Psicoterapia dirigida al niño e

intervención sobre los familiares y el

entorno.

Tratamiento farmacológico

En la actualidad el medicamento de

elección es el metilfenidato24,26. Este

fármaco inhibe la recaptación de

dopamina y aumenta su nivel. Su uso

está avalado por la Academia

Americana de Pediatría, la academia

Americana de Psiquiatría Infanto-

Juvenil y la guía Nacional de

Excelencia Clínica.

En un 75% de los casos de TDAH es

eficaz, mejorando la atención y

disminuyendo la hiperactividad y la

impulsividad; con lo cual, disminuyen

los síntomas, mejoran el rendimiento

escolar y aumenta la autoestima27. Sin

embargo, no todos los casos precisan

tratamiento farmacológico.

Está indicado para niños a partir de los 6 años, si bien en ocasiones es

preciso iniciarlo antes, cuando los

síntomas son muy llamativos e

interfieren gravemente en su entorno

social o familiar. En estos casos, la


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prescripción la realizará

exclusivamente el neuropediatra o el

psiquiatra.

Su eficacia es mayor en el TDAH puro,

que en los que asocian alteraciones de

conducta. En estos casos es

imprescindible la psicoterapia y terapia

familiar asociada28.

Se debe iniciar el tratamiento con las dosis más bajas posibles, e

incrementarlas lentamente según la

respuesta individual ya que, se sabe,

que ésta varía ampliamente de unos

pacientes a otros.

Sus efectos secundarios son

escasos, pero pueden ser llamativos en

las fases iniciales del tratamiento29. Los

más frecuentes son: insomnio, anorexia

y pérdida de peso, disminución de la

velocidad de crecimiento30, cefalea,

síntomas depresivos, alucinaciones o

aumento de la tensión arterial. El

metilfenidato puede producir visión

borrosa y dificultades en la

acomodación.

El comportamiento agresivo o la

hostilidad deben ser monitorizadas al

principio del tratamiento ya que pueden

ser manifestaciones que, en ocasiones

pueden ser motivo de abandono. La

familia debe ser informada de ellos y

facilitar un contacto con el médico

prescriptor para las dudas y

eventualidades.

Está contraindicado en pacientes con

marcada ansiedad, psicosis, síndrome

de la Tourette, hipertiroidismo,

enfermedades cardiovasculares31

(incluidas las cardiopatías congénitas),

hipertensión arterial y glaucoma. Se

administrará con precaución en niños

con epilepsia, tics y dependencia de

drogas o alcohol.

Precauciones, en aquellos pacientes

que tengan historia familiar de muerte

súbita o muerte relacionada con

problemas cardíacos; sí va a participar

en actividades deportivas que

requieran ejercicio extremo, o están en

tratamiento con drogas

simpaticomiméticas; se debe realizar

una evaluación cardiovascular antes de

iniciar el tratamiento32. (Anexo IV) Si durante el tratamiento presenta dolor

en el pecho, dificultad para respirar,

desvanecimientos, está receloso o

desconfiado o lo notan muy agresivo,

deben suspender el tratamiento y hacer

una Interconsulta con el especialista

correspondiente (cardiólogo o


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psiquiatra).

Formas de presentación del Metilfenidato a. Preparación de liberación inmediata y vida media corta (unas 4

horas), Rubifen® comprimidos de 5, 10

y 20 mg.

Se precisan dos o tres dosis al día

cada 4 horas para controlar

adecuadamente los síntomas.

Pueden ser ingeridos partidos,

disueltos o triturados.

Recordar que con esta preparación

(liberación inmediata) es conveniente

descansar los fines de semanas, los

festivos y las vacaciones, si bien hay

niños que por la intensidad de su

cuadro es necesario adminístralo todos

los días, o descansar solo el día que

no tenga ninguna actividad deportiva,

social, etc.

b. Preparación de liberación retardada y vida media larga (unas 12

horas) Concerta®. Comprimidos de 18,

27, 36 y 54 mg.

Se administra en una única dosis por

la mañana y ha de tomarse sobre las 8-

9 horas33.

Las cápsulas deben ser tomadas

enteras, no se pueden partir, triturar ni

masticar. Este es un inconveniente

que, en muchos casos impide su

administración en niños.

No es necesario interrumpir el

tratamiento los fines de semana ni

festivos.

c. Preparación de liberación mixta

(unas 8 horas) Medikinet®

Cápsulas de 10, 20, 30 y 40 mg. El

50% del fármaco se libera de forma

inmediata, alcanzando una

concentración máxima a las 2 horas y

el otro 50% se libera de forma

retardada, obteniéndose un efecto

mantenido durante 8 horas

aproximadamente. Ello se logra gracias

a la formulación galénica del producto,

en la que la mitad de los pellets están

recubiertos de una película resistente al

jugo gástrico y la otra mitad no.

La gran ventaja de este producto es

que las cápsulas pueden abrirse y

espolvorearse en una cucharada de

yogur o compota (no mezclar con

alimentos líquidos), lo que facilita su

administración en niños que no sepan

tragar comprimidos enteros. Debe

darse por las mañanas con o después

del desayuno. También pueden ser

tragadas enteras.


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Debemos comprobar la eficacia del tratamiento a través de los datos que

obtengamos de los padres, profesores

y la observación clínica directa del niño;

y verificar sí esto se refleja en una

disminución en la puntuación de los criterios del DSM IV. Sí no se observa

una mejoría significativa se deberá

abandonar el tratamiento en un plazo

de dos o tres semanas.

Modo de presentación y pauta de administración: RUBIFEN® comprimidos de 5 mg, 10

mg y 20 mg.

Dosis: 0.3-0.5 mg/kg/día al inicio, ir

aumentando si precisa hasta 1 mg/Kg

/día.

Se debe dar a las 8-9 horas, a las 12-

13 horas y si es necesario a las 16-17

horas.

CONCERTA® comprimidos de 18 mg,

27 mg, 36 mg y 54 mg.

Independientemente del peso o edad

del niño se debe iniciar con un

comprimido de 18 mg y según la

respuesta o la tolerancia, ir

aumentando hasta 27 mg, 36 mg o

54mg.

En ocasiones, cuando se precise un

mayor efecto durante las horas de

clase, puede ser necesario su

administración combinada, por ejemplo

un comprimido de Concerta de 18 o 36

mg más un comprimido de Rubifén de

5 o 10 mg. Cada paciente puede

necesitar una dosis distinta para

controlar sus síntomas y la tolerancia

puede ser muy variada de un paciente

a otro.

MEDIKINET® cápsulas de 10 mg, 20

mg, 30 mg y 40 mg.

Se da en una toma única por la

mañana con o tras el desayuno, nunca

con el estómago vacío.

La dosis inicial recomendada es de 10

mg (que equivale a 5 mg de liberación

inmediata y 5 mg de liberación

prolongada), si es necesario, según la

tolerancia y eficacia se puede ir

incrementando la dosis 10 mg

semanalmente hasta un máximo de 1

mg/kg/día.

Ejemplo de administración a un niño

entre 18-25 kilos

Si es capaz de tomarse los

comprimidos tragados enteros

administrar CONCERTA® de 18 mg por

la mañana con el desayuno, todos los

días.


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Si es bien tolerado, repetir el test a

las 2-3 semanas, y si la puntuación

ha disminuido seguir así todo el

tiempo que haga falta. Si no hay mejoría y no hay

importantes efectos secundarios

aumentar a 36 mg.

Si durante las horas escolares no

se consigue una buena respuesta,

se le puede asociar un comprimido

de Rubifén de 5 o 10 mg según la

intensidad de los síntomas; esta

dosis extra se administrará junto al

CONCERTA® en el desayuno o más

tarde dependiendo de cuando surjan

los problemas.

Si no es capaz de tragarse los comprimidos enteros:

RUBIFEN® a dosis de 0.3-0.5

mg/kg/día al inicio, ir aumentando si

precisa hasta 1 mg/kg/día, disueltos o

triturados con el desayuno, pudiendo

administrar otra dosis a las 12-13 horas

(con la comida de mediodía), y si es

necesario se puede administrar una

tercera dosis a las 16 horas. En la

segunda y tercera dosis se puede bajar

la dosis y observar respuesta.

Se pueden barajar las siguientes

opciones:

8-9 horas 12-13 horas 16 horas

10 mg 5 mg ---------

10 mg 5 mg 5 mg

10 mg 10 mg 5 mg

20 mg 10 mg 10 mg

MEDIKINET®, otra opción más cómoda

para niños que no sepan tragar los

comprimidos enteros es utilizar

MEDIKINET®, abriendo la cápsula y

mezclando el contenido con una

cucharada de yogur o de compota tras

el desayuno. Comenzaríamos por la

cápsula de 10 mg y si en una semana o

10 días la mejoría es escasa y no hay

efectos secundarios importantes

aumentaríamos a MEDIKINET 20 mg

(que equivale a 10 mg de liberación

inmediata y 10 mg de liberación

retardada).

ATOMOXETINA (Strattera®). Aprobada para el tratamiento del TDAH

por la FDA desde el año 2002. Se trata

de un fármaco no estimulante, cuyo

mecanismo de acción es inhibir el

transporte presináptico de la

Noradrenalina, aumentando la

concentración de Noradrenalina y de

Dopamina34.

Desde el año 2007 está comercializado


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en España y desde el 2008 está

financiado por el sistema Nacional de

Salud aunque precisa visado de la

Inspección Médica para su

prescripción. La eficacia, seguridad y

tolerabilidad son similares al

metilfenidato35. Está especialmente

indicado en niños con TDAH que

además presentan tics o síntomas

depresivos. Se da en una única dosis

por la mañana (con o sin alimentos), si

bien la dosis total puede dividirse en

dos tomas (mañana y noche). La dosis

de inicio es de 0,5 mg/ kg/día durante

una semana y si se tolera bien se

puede aumentar hasta una dosis

máxima de mantenimiento de 1,2 mg/

kg/día. Se presenta en cápsulas de 10,

18, 25, 40, 60, y 80 mg.

Otras alternativas terapéuticas

Aparte del metilfenidato y la

atomoxetina, existen otras alternativas terapéuticas que están indicadas

sobre todo cuando coexisten síntomas

depresivos o de agresividad, no hay

respuesta o son intolerables los efectos

secundarios del metilfenidato36. En

estos casos, la prescripción la realizará

exclusivamente el neuropediatra o el

psiquiatra.

Entre ellos destacan: los agonistas alfa-

adrenérgicos (Clonidina o Guanfacina)

que parecen ser más eficaces en niños

con agresividad, desinhibidos o con

tics; antidepresivos tricíclicos, como la

Imipramina y Desipramina, indicados

cuando asocian síntomas de ansiedad

o depresión; y otros antidepresivos

como la Fluoxetina, Bupropión y

Velanfaxina.

Duración del tratamiento El tiempo que se debe seguir dando la

medicación es variable de un niño a

otro, por lo que no se puede

establecer una norma rígida, siendo por lo general un tratamiento crónico que debe tomarse durante años.

Si el tratamiento ha sido eficaz el curso

anterior y la conducta ha mejorado se

puede probar a descansar durante las

vacaciones y en las 2-3 primeras

semanas del nuevo curso, y se

mantiene en observación sin

tratamiento. Pasado este tiempo, se

hace una nueva evaluación de los

síntomas y sí estos producen un

deterioro significativo de su rendimiento

escolar se recomienda iniciar el

tratamiento con la misma dosis que fue


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eficaz el año anterior y actuar, según la

evolución, rebajando o aumentando la

dosis según la intensidad del cuadro.

Hay que recordar que los síntomas de

inatención tardan más en desaparecer,

mientras que la hiperactividad suele

mejorar con el tiempo.

Si se presentan efectos secundarios

muy llamativos y que representan más

perjuicios que beneficios se debe

plantear la aplicación de las otras

medidas señaladas y no administrar la

medicación.

7. CONTROL EVOLUTIVO

El pediatra debe ser el responsable de

coordinar el trabajo multidisciplinar de

los diferentes profesionales: Unidad de

Salud Mental, Equipo de Orientación

Educativa y Psicopedagógica y otros

especialistas.

Así mismo será el responsable de

controlar la eficacia y los posibles

efectos secundarios de la medicación y

de realizar los controles clínico-

analíticos.

Controles clínico-analíticos

Una vez se haya constatado la eficacia

del tratamiento farmacológico, por la

mejoría sintomática, es preciso realizar

controles clínicos que incluyan:

Control de peso cada 6 meses y de

talla una vez al año

Inicialmente (los primeros 3 meses)

se recomendará el control mensual

de la tensión arterial y después una

vez cada 6 meses

Control por oftalmólogo de zona sí

refiere visión borrosa

Hemograma y bioquímica

(creatinina, GOT y GPT) una vez al

año.

8. PLAN DE ACTUACIÓN Ante la sospecha de un niño con

TDAH, lo derivaremos a la Unidad de Salud Mental correspondiente para

confirmar el diagnóstico y descartar

otras patologías menos frecuentes.

Cuando se sospeche que existe un proceso neurológico de base debe

ser derivado a la unidad de Neurología

Infantil del HUMIC.

Cuando se sospeche otro tipo de

patología, derivando al servicio o

unidad correspondiente; por ejemplo, a

Endocrinología si se sospecha

hipertiroidismo o hipotiroidismo


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Algoritmo de actuación ante la sospecha de TDAH

SOSPECHA TDAH

Informe educativo

S

E

G

U

I

M

I

E

N

T

O

PEDIATRA

Información padres

H. Clínica

E. Física

Observación

Diagnóstico

U.Salud

Confirmación diagnóstica

Descartar comorbilidad

Iniciar tto psicológico y

farmacológico

Centro Educativo

Informe clínico

Sospecha patología neurológica

(retraso mental, s. genético, ausencias,

t )

U. Neuropediatría


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9. GRUPO DE TRABAJO Doña Teresa Armas Falcón Psicóloga clínica. Unidad Salud Mental de El Lasso

Doña Carmen González Noguera Psiquiatra. Jefa de Servicio del Hospital de Día

Infanto-juvenil

Doña Milagros Martí Herrero Pediatra. FEA de la Unidad de Neuropediatría del

Servicio de Pediatría del Hospital Universitario

Materno Infantil de Canarias

Doña Laura Toledo Bravo de Laguna Pediatra. FEA de la Unidad de Neuropediatría del

Servicio de Pediatría del Hospital Universitario

Materno Infantil de Canarias

Don Tomás Doreste Martín Pediatra de Atención Primaria. Centro de Salud de

Vecindario

Don Francisco Machado Fernández Pediatra. Jefe de Servicio de Pediatría del Hospital

Universitario Materno Infantil de Canarias

Doña Ana Espino González Pediatra. FEA del Servicio de Pediatría del Hospital

Universitario Materno Infantil de Canarias

Don Valentín Ruiz Caballero Pediatra de Atención Primaria. Representante de la

Sociedad Canaria de Pediatría Extrahospitalaria

Doña Ángeles Cansino Campuzano Pediatra. Coordinadora de Pediatría de Atención

Primaria y Especializada del Área de Salud de Gran

Canaria

10. BIBLIOGRAFÍA 1. Scahill L Epidemiology of ADHD in school-age

children. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am

2000; 9: 541-555

2. Hechtman L. Genetic and neurobiological

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disorder: a review. J Psychiatr Neurosci 1994;

19: 193-201.

3. Faraone SV, Doyle AE, Bederman J. Meta-

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ANEXO I. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y SINTOMATOLOGÍA SEGÚN EDAD

Los tres elementos que definen el TDAH son:

1. Déficit de atención Escasa capacidad de concentración, se distraen fácilmente por estímulos

mínimos o irrelevantes.

Dificultad para seguir las directrices que se le marcan.

Escasa capacidad de organización y planificación.

Parece que no escuchan cuando se les habla.

Cometen errores por no fijarse en los detalles.

Con frecuencia saltan de una tarea o actividad a otra sin terminarla.

Evitan situaciones que requieren un esfuerzo mental mantenido.

2. Hiperactividad Presentan excesiva actividad motora. Suelen estar en continuo movimiento, les cuesta

mantenerse sentados, corren y saltan por la calle o en otros lugares en los que es

inapropiado hacerlo. Esta hiperactividad no persigue ningún fin.

3. Impulsividad No controlan sus reacciones, actuando de forma inmediata sin pensar en las

consecuencias.

Responden antes de que se haya finalizado la pregunta, y frecuentemente

interrumpen las conversaciones o juegos de los demás.

Tienen dificultad para esperar su turno.

Dependen demasiado de su estado de ánimo con baja tolerancia al

aburrimiento.


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Otros rasgos presentes en niños con TDAH:

Comportamiento Su comportamiento es imprevisible, inmaduro e inapropiado para su edad.

Se muestran violentos y agresivos verbal y físicamente.

Con frecuencia mienten y cometen hurtos.

Suelen ser desobedientes, les cuesta seguir las directrices que se le marcan en casa o

en el colegio.

Los padres tienen especial dificultad para educarles en la adquisición de patrones de

conducta (hábitos de higiene, cortesía…).

Aprendizaje La mayoría de los niños hiperactivos presentan dificultades en el aprendizaje.

Entre el 40 y el 50% de ellos tienen un bajo rendimiento escolar.

Estas dificultades estriban, por lo general, en la adquisición y el manejo de la lectura,

escritura y el cálculo, son torpes para escribir o dibujar, tienen mala letra y cometen

grandes errores de ortografía, y tienen dificultad para memorizar y para asimilar la

información adquirida.

Estabilidad emocional Presentan cambios bruscos de humor, tienen un concepto pobre de sí mismo y no

aceptan perder, por lo que no asumen sus propios fracasos.

Con frecuencia muestran indicadores de ansiedad, depresión y estrés.

SINTOMATOLOGÍA SEGÚN LA EDAD

De 0 a 6 años a.- Hasta los 18 meses. La observación clínica suele desarrollarse casi siempre

bastante más tarde por lo que la descripción de los síntomas precoces es muchas

veces retrospectiva, y por tanto sometida al recuerdo subjetivo de padres,

generalmente desbordados por una larga convivencia con un niño “imparable”.

Suelen ser descritos como bebés “muy movidos”, protestotes y gritones. El desarrollo

motor es generalmente rápido y marcado, a partir del desplazamiento, gateo y marcha,

por el desconocimiento del peligro y el riesgo o repetición de accidentes. Tienen


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alteraciones del sueño (dificultades para conciliar el sueño, que suele ser ligero y con

sobresaltos) y del apetito (escaso e irregularmente repetitivo). Los periodos de calma y

atención tranquila son escasos y predomina la inquietud y la irritabilidad. No suelen

buscar a la madre con la mirada o con la mímica, para utilizarla como punto de

referencia y orientación, y parecen recurrir menos que otros niños al abrazo y al apego

como búsqueda de contención. Es probable que se pueda generar así una

perturbación precoz de la interacción madre-hijo, y de los mecanismos de auto-

tranquilización del niño, alterándose así uno de los reguladores habituales de la

excitación y el desbordamiento del niño.

b.- De los 18 meses a los 3 años. El retraso en la adquisición y organización del

lenguaje es frecuente y contrasta con la precocidad motriz, en la se mezclan ciertas

habilidades de aparición rápida (sobre todo la marcha) y cierta impulsividad y

brusquedad que dan lugar a una motricidad en su conjunto poco armónica (con

frecuentes dificultades en la motricidad fina que exige fluidez y paciencia, o lo que es

igual, atención mantenida).

Los impulsos descontrolados y la imprudencia comienzan a ser frecuentes y a

angustiar a la familia (si ésta es medianamente sensata y coherente), que suele

consultar al pediatra a veces ya a esta edad. Otras veces, es con la entrada en la

guardería o preescolar, cuando otros adultos corroboran su inquietud, o se extrañan

de un comportamiento que la familia juzga como normal.

El riesgo de accidentes domésticos (contacto con enchufes, ingestiones indebidas) o

exteriores (caídas, comportamientos temerarios diversos) suele ser mucho más

frecuente que en otros niños.

c.- A partir de los 4-5 años. El comportamiento desordenado, involuntaria o a

veces voluntariamente destructor, genera rápidos conflictos desde la entrada del niño

en ambientes colectivos. Una vez en ellos, a partir de los 4-5 años la sintomatología se

va asemejando a la descrita en la edad de referencia (a partir de los 6 años). Desde la perspectiva de la evolución del comportamiento hiperactivo, una intervención

precoz, anterior a los 4-5 años, puede tener un valor preventivo importante porque

evita la distorsión progresiva de las relaciones familiares y escolares, y las


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interacciones desfavorables inevitables consecuentes (desde la impaciencia,

irritabilidad y reproches recíprocos hasta el rechazo-marginación y la desesperación).

Además, desde una perspectiva global del desarrollo que entiende la organización

motora, cognitiva y afectiva como un todo interrelacionado, la intervención terapéutica

en estos momentos clave para la evolución de la personalidad y para la función

estructurante o desestructurante, de las relaciones familiares, resulta fundamental.

Entre los 6-12 años. En esta edad que coincide con la incorporación a la disciplina escolar y primeros

años de aprendizaje y exigencias pedagógicas, y con la eclosión de las

manifestaciones clínicas, es la que se toma como referencia.

Los síntomas fundamentales son los descritos anteriormente de: falta de atención, hiperactividad e impulsividad. En el adolescente. Los adolescentes que no fueron diagnosticados durante la infancia pueden presentar:

Bajo nivel de rendimiento

académico.

Deserción escolar.

Tendencia a la distracción en

las actividades habituales.

Falta de organización en las

tareas.

Descuidos y negligencias.

Retardos y demoras para

empezar las tareas.

Habitualmente, llega tarde a las

citas.

Aburrimiento crónico.

Ansiedad.

Depresión.

Baja auto-estima.

Cambios de humor.

Problemas laborales.

Exceso de movimiento.

Abuso de sustancias tóxicas o

adicciones.

Problemas en las relaciones

con los demás.


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ANEXO II. INFORME DUCATIVO

INFORME EDUCATIVO

1. DATOS PERSONALES Apellidos____________________________________Nombre_____________

Fecha de nacimiento_______________ de __años, escolarizado en___curso

de__________(Primaria,ESO) del Centro___________________ Dirección del centro

c/_______________________Municipio__________________________________TF del

centro_______________hijo/a de: D.______________________________________________

y Doña______________________________________________Tf familiar__________con

domicilio familiar en c/_____________________________________

2. MOTIVO DE LA EVALUACIÓN

Quién la solicitita y por qué. Motivado por señales de alerta detectadas por el

profesorado, las familias, etc

3.-HISTORIA FAMILIAR, ESCOLAR,CONDICIONES PERSONALES DE SALUD Y OTROS

FACTORES DE RIESGO.

(Cuestionario Familiar, Inventario de Hábitos y Habilidades de Autonomía, condiciones

escolares y de salud..etc.)

4. SEÑALES DE ALERTA PRESENTES

4.1 DIFICULTADES DE COMPORTAMIENTO Y APRENDIZAJE

4.1.1 Presentes en el entorno familiar

4.1.2 Presentes en el entorno escolar

1.Resultados de las entrevistas con la familia y/o profesorado.(DSM IV, EDAH, señales de alerta del programa de Atención a la Salud Mental Infanto-Juvenil de la Comunidad de Canarias etc.)Cada uno de los indicadores o señales de alerta que se subrayen deben venir acompañados con al menos dos situaciones de la vida real que ejemplifiquen dicho indicador o señal.


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2.Para conocer los problemas en la familia y en la escuela se puede utilizar la EPC (Escala de Problemas de Conducta para padres, Navarro y otros 1993) y el material aportado por Grupo Albor-Cohs. Asimismo, el IPE (Inventario de Problemas en la Escuela, Miranda y otros 1993) y Grupo Albor-Cohs

3. La presencia de problemas graves de conducta asociado al trastorno disocial, negativista(a través del DSM-IV o a través de distintas escalas para la depresión o ansiedad

4.2. Resultado de las pruebas formales

- Atención (D2)

- Control inhibitorio (Prueba de Stroop)

- Inteligencia general (p.e.factor g de Catell , Wisc)

4.3. Problemas de rendimiento escolar

Según la información aportada por el equipo educativo, se describirá brevemente la competencia curricular del alumno respecto a sus compañeros de grupo y respecto de las distintas áreas, exponiendo las dificultades de aprendizaje más relevantes que puedan estar interfiriendo con su rendimiento escolar, de ser el caso.

4.4. Actuaciones realizadas con el alumno/a en el centro y en el aula

Descripción de las medidas que se han tomado para tratar las dificultades presentadas por el alumno/a y los resultados de las mismas.

5. CONCLUSIONES

Recoger las principales conclusiones derivadas de las observaciones realizadas y apoyadas por los datos de las escalas, cuestionarios y pruebas formales

Fdo: EL ORIENTADOR/A

D./Dña.____________________________

En _____________________a _____ de _________________________ de 20___


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ANEXO III. INFORME CLÍNICO

Centro de Atención Primaria de Salud _________ Municipio_____________________

Nombre del pediatra o médico de familia_________Teléfono de contacto____________

1.Datos de filiación Nombre________________Apellidos______________________________________________

Fecha de nacimiento ______________ Edad______Nombre del

padre________________________ Nombre de la madre_________________________

Domiciliofamiliar:______________________________________________________________

Teléfono:___________________________________________

2.Aproximación diagnóstica

3. Plan de actuación(tratamiento y seguimiento)

Atentamente:

EL/LA PEDIATRA/MÉDICO DE FAMILIA

Don/Doña:_________________________________________

En_________________a_____ de_____________________________ de 200___

INFORME CLÍNICO (Informe clínico confidencial, a entregar a los padres o tutores legales del niño/a, o adolescente para el centro educativo.)


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ANEXO IV. VALORACIÓN CARDIOLÓGICA No se recomienda realizar un EKG o una valoración por un cardiólogo infantil de

manera rutinaria antes de iniciar el tratamiento con fármacos estimulantes

(metilfenidato o atomoxetina). Únicamente se hará en los pacientes con

antecedentes personales de enfermedad cardiaca, palpitaciones o síncope; o una

historia familiar de muerte súbita en niños o adultos jóvenes, miocardiopatía

hipertrófica, síndrome del QT alargado, taquicardia polimórfica catecolinérgica familiar

del ventrículo derecho, etc.


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ANEXO V. INFORMACIÓN PARA PADRES/FAMILIARES ¿QUÉ ES?

El Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es el trastorno del

comportamiento crónico más frecuente en la infancia y la adolescencia. Estos niños

suelen ser más activos e impulsivos que los demás, y tienen dificultades para prestar

atención en el colegio o en la casa. Estos comportamientos pueden causar problemas

en sus relaciones sociales y en su aprendizaje.

Los niños con TDAH muestran signos de inatención, hiperactividad y/o impulsividad.

Su pediatra valorará el comportamiento de su hijo/a comparándolo con el de otros

niños de su edad.

No existe un único test o prueba para llegar al diagnóstico; se trata de un proceso que

requiere varios pasos y una gran cantidad de información a través de ustedes, su

propio hijo/a, el profesor/a y otras personas que intervengan en su cuidado o

educación.

Para confirmar el diagnóstico de TDAH, estos comportamientos deberán

Estar presentes en dos o más ambientes, por ejemplo en casa y en la escuela.

Ser más severos que en otros niños de su edad.

Haberse puesto en evidencia antes de los 7 años.

Presentarse de manera continúa durante más de 6 meses.

Producir dificultades en su desempeño escolar, en sus relaciones sociales o en

el hogar.

¿CÚALES SON LOS SÍNTOMAS?

• Les cuesta trabajo seguir instrucciones.

• Tienen dificultad para mantener su atención a la hora de realizar actividades,

tanto en las tareas escolares como en los juegos.

• Parece que no escuchan cuando les hablan.

• Son desorganizados.


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• Olvidan las cosas y las pierden con frecuencia

• Se distraen con pequeños estímulos.

• Se mueven constantemente y no pueden permanecer sentado mucho tiempo.

• Corren o trepan por sitios inapropiados y peligrosos.

• Responden las preguntas antes de haber terminado de hacérselas.

• Parece que tienen un “motor”.

• Interrumpen a las personas cuando hablan.

• Hablan demasiado.

• Cometen errores por no fijarse en los detalles.

• Con frecuencia saltan de una actividad a otra sin terminarla.

• Tienen dificultad para esperar su turno (son impacientes).

¿CÚAL ES LA CAUSA? Seguramente usted tendrá información sobre algunas teorías para explicar el origen

de este trastorno; sin embargo, en la actualidad, la causa del TDAH es desconocida.

Se sabe, no obstante, que se trata de un problema de causa multifactorial en el que

intervienen diferentes factores de riesgo, principalmente de tipo genético (aún no se ha

detectado el gen responsable) y neurobiológico (déficit de neurotransmisores, que son

las sustancias que transmiten la información en el cerebro).

Los niños con TDAH, son por otro lado, niños sanos con inteligencia normal.

¿EXISTE TRATAMIENTO PARA ESTE TRASTORNO? Al tratarse de un problema de causa desconocida y en la que intervienen muchos

factores (genéticos, ambientales, déficit de neurotransmisores, etc.), el tratamiento

deberá incluir los fármacos (en los casos que esté indicado), el apoyo psicológico,

el apoyo educativo y la adaptación social.

Es importante que sepa que este trastorno puede tener grandes repercusiones

negativas en el desarrollo académico, social y emocional de su hijo, provocando


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desequilibrios y conflictos importantes en su entorno familiar y escolar. Por lo tanto se debe iniciar el tratamiento desde el momento en el que se hace el diagnóstico. Existe un fármaco muy efectivo (Metilfenidato). Sin embargo debe saber que no

siempre está indicado, incluso en algunos casos puede empeorar el cuadro. Consulte

a su pediatra o medico de familia, quién valorará si esta indicado o no.

Los padres y familiares deben recibir instrucciones específicas sobre el trato que han

de dar al niño y como han de resolver las situaciones que se le presenten. En términos

generales, estas, se señalan a continuación, si bien en muchas ocasiones han de ser

específicas para cada niño en función a las características propias del mismo.

¿DÓNDE PUEDO RECIBIR MÁS INFORMACIÓN?

ASOCIACIÓN TDAH GRAN CANARIA (Asociación de Padres con hijos con TDAH)

Pagina Web: www.tdahgc.org Presidenta: Doña Alejandra Sanjuán

Teléfono: 616478889.


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ORIENTACIÓN A LAS FAMILIAS CON HIJOS CON TDAH

1. Lo primero es comprender su trastorno. Es decir, su impulsividad, su facilidad para despistarse y el incumplimiento de órdenes de manera reiterada. Así no caerá en la desesperación.

2. Mantenga la calma y muestre seguridad, no proyecte su angustia sobre su hijo/a.

3. No se deje contagiar por su inquietud. Los padres deben saber que educar a un niño cansa y agota, pero sí mantienen las pautas y no ceden tendrán éxito en su tarea educativa. Tenga en cuenta que el ejercicio de la autoridad en los padres genera seguridad en los hijos.

4. Estos niños necesitan un ambiente familiar ordenado, con horarios para las comidas, tareas escolares, deberes (higiene personal, ayuda en el hogar, etc.), juegos, descanso, etc.

5. Establezca normas para la convivencia familiar: horarios, tareas asignadas, paga semanal, etc. Las normas deben ser claras, sencillas y concretas. No se debe dar más de una orden a la vez. Además, habrá que saber exigir todo aquello que se mande.

6. Ante el incumplimiento de una norma, valore la importancia de la infracción. En general, sea tolerante y considere que en realidad existen muy pocas cosas “muy importantes”. Evite estar siempre encima del niño/a con expresiones de desprecio y pesimismo (eres un desastre, siempre te portas mal, ya no puedo más, no sé que hacer contigo, etc.)

7. Es importante la estabilidad emocional en el seno de la familia, favoreciendo aquellas actividades que reduzcan la tensión ambiental.

8. Evite aquellas situaciones en las que sea previsible un fracaso, como pueden ser ceremonias largas o visitas en casas con espacios reducidos. Usted sabe que determinadas circunstancias van a desencadenar esas conductas inapropiadas, y es posible que esta situación resulte humillante y comprometida para él y ustedes mismos.

9. Ni los castigos ni los premios han demostrado ser efectivos en el manejo de los niños con TDAH, aunque pueden estar justificados en algunas ocasiones; en estos casos los castigos deben aplicarse de manera inmediata y, además muy limitados en el tiempo, pues tendrán muchas dificultades para cumplirlos y esto generará nuevos conflictos. Las amenazas de castigo o las promesas de premios son aún más ineficaces. Se trata que el niño comprenda que sus acciones tienen unas consecuencias que debe asumir y así poder adquirir la capacidad de pensar en ello y poder repararlo.

10. También es importante tratar de controlar las amistades para evitar influencias manipuladoras.


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¿Dónde puedo recibir más información sobre el trastorno? Existen numerosos textos sobre el trastorno. Les recomendamos los siguientes:

1. Como vivir con un niño hiperactivo. Ayuda familiar y escolar. Ávila de Encio/Polaino Lorente.

2. Nuestro hijo es hiperactivo. Crecer feliz. Garcia Schmah.

3. Niños Hiperactivos. Educación familiar. AA.VV. RBA Editores.

4. AD / HD Síndrome de déficit de atención con o sin hiperactividad que es, que hacer: recomendaciones para padres y docentes. Joselevich, Estrella (comp.). Paidos Ibérica Ediciones, S.A. 2003, 1ª edición.

5. Convivir con niños y adolescentes con Trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Soutullo Esperon, Cesar. Panamericana 2004, 1ª edición.

6. Niño muy movido o despistado (TDAH: trastorno por déficit de atención con hiperactividad). Green Christofer / Chee, Kit. Medici Ediciones 2005, 2ª edición

manejo del trastorno por dÉficit de … · origen es el resultado de la interacción entre...

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