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Manejo del paciente pediátrico traqueostomizado 333

AVANCE, TENDENCIASY CONTROVERSIAS

MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO TRAQUEOSTOMIZADO. Veinte años de experiencia en el Hospital Garrahan

Dres. V. Fedrizzi, S. El Kik, F. Testoni, M. Nieto

DIAGNOSTICO DE SITUACIONLos pacientes traqueostomizados presentan una

de las estancias más prolongadas del hospital (es-tancia media 35 días).

Usualmente, las direcciones de los estableci-mientos gestionan recursos en función de la cuan-tificación de los productos intermedios (cantidad de determinaciones de laboratorio, de radiografías, de cirugías), y de dos indicadores que dan información sobre la gestión global de camas: porcentaje de ocupación y promedio de días de estada. De esta manera se calculan los índices de rendimiento. Los indicadores antes mencionados miden producción de las salas de internación, pero no permiten moni-torizar el impacto de los resultados de la actividad asistencial. La herramienta más útil para valorar impacto. Es el sistema de clasificación de pacientes según Grupos Relacionados de Diagnóstico (GRD), utilizada en el hospital desde 1998.

Este sistema logra la creación de grupos de pacientes homogéneos, en relación con sus dis-tintos aspectos: complejidad, gravedad, pronósti-co, consumo de recursos, categorías diagnósticas, etc. De esta manera, se simplifica la medición del producto, y se hace factible la evaluación de su costo, facilitando así la planificación de estrategias de mejora de la eficiencia hospitalaria.

Por lo tanto, los GRD constituyen un sistema de clasificación de los episodios de hospitalización, en clases de similar consumo de recursos, reduciendo

la variancia intragrupo de las distintas variables evaluadoras, principalmente de la estancia hos-pitalaria, la variable que más influye en el cálculo del costo de un determinado GRD.

Se concluye de lo anteriormente expresado, que la actividad asistencial de una sala de internación se mide por la complejidad de la patología atendi-da, valorando el peso relativo medio de los GRDs y, por otra parte, evaluando el tiempo medio que se tarda en resolver el problema patológico, reflejado en el promedio de estancia.

Las nueve salas del hospital son polivalentes (ingresando niños con todo tipo de patologías com-plejas), aunque cada una de ellas tiene internación preferencial para algún grupo de patologías. En el caso del CIM 62, ingresan en forma preferencial, desde 1995, los niños a los que se les ha realiza-do recientemente una traqueotomía por diferentes motivos y cuyos padres obviamente no conocen el manejo de la misma. La atención de estos pacien-tes demanda un alto grado de coordinación en el cuidado de los múltiples aspectos de la patología que llevó al paciente a requerir dicho procedimien-to. Simultáneamente a la ejecución del proceso de entrenamiento de los cuidadores en la adquisición de las destrezas necesarias, que les permitirán independencia y seguridad en su manejo. Al mismo tiempo, se deberán acelerar los mecanismos para la provisión de los insumos indispensables para su cuidado domiciliario.

Es por todo lo anteriormente expuesto, que la traqueostomía, constituye uno de los primeros 5 GRDs del hospital en mayor estancia media. En CIM 62. Servicio de Endoscopía Respiratoria.Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.

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los años 90, en el CIM 62, la permanencia de es-tos pacientes se prolongaba aproximadamente 3 meses. Los motivos eran fundamentalmente dos, la necesidad de entrenamiento de padres y cui-dadores en el manejo de la cánula de TQT, que se demoraba varias semanas, dado que solo era realizado por el equipo médico y de enfermería del servicio de endoscopía respiratoria. Pero la causa más importante de la prolongada estancia de estos pacientes, era la dificultad para la adquisición de los insumos necesarios para el manejo domiciliario.

El proceso de atención de estos niños, a pesar de tratarse de pacientes complejos con múltiples comorbilidades, ha mejorado francamente su nivel de eficiencia.

Esto fue posible gracias a la capacitación de médicos y enfermeras del servicio de endoscopia respiratoria y del equipo de salud del CIM (médi-cos, kinesiólogos y enfermeros). Ellos entrenan a los padres/cuidadores del paciente para que puedan manejar al niño en forma independiente y resuelvan las complicaciones que surjan tanto en el ámbito hospitalario como en el domicilio.

A pesar de todos estos avances, el tiempo de internación destinado al entrenamiento de los cuidadores y a la obtención de insumos para el manejo domiciliario del niño, sigue siendo más pro-longado que el estrictamente posible y necesario.

Todos los pacientes internados en el Hospital Garrahan, son atendidos gratuitamente y el área de auditoría médica se encarga de la cobranza a aquellos que declaren pertenecer a alguna obra social o empresa de medicina prepaga. Sin em-bargo, más de la mitad de estos niños son de bajo nivel socioeconómico y carecen de cobertura social (60%), lo que les impide comprar los insumos y equipamiento necesarios para su manejo domi-ciliario.

De todos los materiales que necesita el niño, uno de los más importantes es el nebulizador as-pirador, que no está al alcance de la mayoría de las familias de estos pacientes.

Las cánulas de traqueostomía y el resto de material descartable son otorgados en forma gra-tuita a estas familias al momento de su egreso.Una estrategia que consensuamos en la sala para adelantar la externación de estos niños fue solicitar la compra del nebulizador-aspirador a la fundación del hospital hasta tanto los cuidadores adquirieran el suyo a través del trámite correspondiente a su área de residencia (municipio, desarrollo social, o dependencias que correspondan).

Por otro lado, el éxito en la transición entre el hospital y el hogar depende fundamentalmente del manejo de la traqueostomía por los cuidadores. Una complicación secundaria a una capacitación insuficiente puede ser potencialmente fatal. Por esta razón se desarrolló entre el servicio de en-

doscopia respiratoria y el CIM 62 el denominado “Programa de entrenamiento para pacientes tra-queostomizados”.

La capacitación de todo el equipo de salud y la mejora de los procesos de gestión para la obten-ción de los insumos, permitirán optimizar la calidad de atención de estos niños y aumentarán la eficien-cia por medio del aumento del rendimiento de las camas y de la disminución de su morbimortalidad.

LA TRAQUEOSTOMIADefinición

La traqueostomía es un procedimiento quirúrgi-co por medio del cual se realiza un ostoma en la región cervical a la altura del 2° o 3° anillo traqueal, que permite colocar una cánula. Su finalidad es asegurar y mejorar la ventilación.

Indicaciones- Estenosis laríngea adquirida, por intubación

prolongada (es la indicación más frecuente).- Obstrucción de la vía aérea superior. Por ejem-

plo: estenosis laríngea congénita, parálisis recu-rrencial, tumores, angioma subglótico, laringo-malacia severa, síndromes genéticos que cur-san con obstrucción respiratoria alta (como Sme de Pierre Robin por retromicrognatia o Sme de Down por macroglosia severa); membrana la-ríngea, cleft o hendidura laríngea u obstrucción por cuerpo extraño.

- Intubación dificultosa (por ejemplo por malfor-maciones maxilofaciales o enfermedades reu-matológicas).

- Obstrucción extrínseca de la vía aérea superior. (Por ejemplo: tumores cervicales).

- Insuficiencia respiratoria crónica con patología pulmonar severa a fin de reducir el espacio muerto y facilitar la toilette de la vía aérea.

- Pacientes con traumas encéfalo-craneanos o daño neurológico severo de otra etiología y compromiso severo de la deglución y lago fa-ríngeo.

- Pacientes con patología neuromuscular y re-querimiento de ventilación domiciliaria.

Contraindicaciones- Requerimientos de Asistencia Respiratoria Me-

cánica con Presiones Inspiratorias Máximas (PIM) > a 35 cm de H2O.

- Sepsis.- Coagulopatías.- Papilomatosis laríngea (contraindicación relati-

va).- Falta de consentimiento informado por los tuto-

res.

Elección de la cánula de TQTEs realizada por el especialista, teniendo en

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cuenta la etiología de la traqueostomía, las carac-terísticas anatómicas de la vía aérea y el pronós-tico de la enfermedad de base.

La cánula utilizada debe ser segura, realizada en una sola termofusión. El material debe ser de polivinilo o silicona sin que se desacople la cánula de las orejuelas, pudiendo provocar este hecho si sucediera un accidente que ponga en riesgo la vida del niño.

Hay cánulas con fenestración para emitir so-nidos. Otras con balón para aquellos pacientes que presenten síndrome aspirativo o que requieran ventilación con altas presiones inspiratorias. Estas últimas son de uso muy restringido, tratando de evitar estenosis traqueal secundaria a su uso, difi-cultando la decanulación posterior. Existen cánulas de tamaño estándar, y otras extra largas para cier-tas patologías, como las traqueomalacias distales. Las cánulas para neonatos son más cortas que las pediátricas.

Materiales para el cuidado de la TQT- Sonda de aspiración de extremo romo. No debe

ser mayor a los 2/3 del diámetro interno de la cánula, para lograr una aspiración adecuada sin obstruir totalmente la luz, dificultando la venti-lación.

- Sistema de aspiración de secreciones. Debe contar con dos equipos de succión, uno para el manejo domiciliario (aspirador eléctrico con motor de una potencia de ¼ HP) y otro para los traslados (aspirador manual).

- Cánula de recambio. Idéntica a la que usa.- Tubo endotraqueal (TET). Debe ser un número

menor que el de la cánula.- Solución fisiológica, jeringa para instilar, guan-

tes descartables, gasas, sistema de fijación, lubricante acuoso, tijera, resalto para los hom-bros. Figura 1.

Aspiración de secrecionesSe recomienda realizarla siempre al despertar,

antes de comer, de dormir y de ser trasladado. O

en cualquier momento, ante respiración ruidosa o signos de dificultad respiratoria.

Es muy importante recordar que lo que se obs-truye es la cánula. La tráquea presenta una mu-cosa delicada, sensible al trauma de la sonda y a la presión negativa de aspiración. La aspiración inadecuada puede provocar sangrados en la vía aérea.

Técnica de aspiración1- Lavado de manos y uso de guantes. En el cui-

dado domiciliario no es necesario el uso de guantes.

2- Introducir la sonda de aspiración no más allá de la longitud de la cánula.

3- Aspirar y retirar aspirando con un movimiento rotacional entre pulgar e índice contando por 5 a 8 segundos. Figura 2.

Complicaciones de la aspiración- Sangrado por la cánula.- Accesos de tos y/o vómitos.- Hipoxemia.

Recambio de cánulaEl recambio programado debe ser semanal y se

requieren una o dos personas entrenadas.Debe ser realizado alejado de la ingesta (30

minutos antes o una y media hora después de comer porque puede provocar vómitos). Si el niño ya comprende, es conveniente explicarle el proce-dimiento antes de realizarlo.

Dicho recambio lo realizarán los cuidadores del niño en forma rutinaria. Deben ser entrenados an-tes de ser externados.

El recambio de emergencia debe ser realizado ante:- Respiración ruidosa.

Figura 1

Figura 2

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- Sudoración.- Signos de dificultad respiratoria.- Cambio de coloración de la piel.- Voz audible.

Procedimiento de recambio de cánula.1- Colocar al niño en una posición adecuada para

realizar el recambio: decúbito dorsal, cabeza hiperextendida con un realce debajo de los hombros.

2. Verificar que la cánula de recambio esté en bue-nas condiciones de higiene y con su sistema de fijación pronta.

3- Extraer las gasas que se encuentran entre la cánula y la piel, higienizar la piel periostomal.

4- Desatar las ataduras.5- Aspirar la cánula antes de su extracción.6- Extraer la cánula en uso y colocar la limpia se-

guidamente.7- Reemplazar la gasa por otra limpia y seca fijan-

do la cánula para evitar el accidente más ries-goso: la decanulación accidental. Sobre todo en aquellos pacientes con una lesión obstructiva de la laringe. La fijación se puede realizar con cinta hilera de algodón o collarines de velcro, siempre realizando doble nudo sin moño, con una tensión de ajuste de poder pasar un dedo ajustado entre la cinta hilera y la piel.En caso de no poder ingresar la cánula, intentar

colocar el TET más pequeño. Colocar al paciente en posición de recambio de cánula. Dilatar el osto-ma progresivamente con tubos endotraqueales de menor tamaño, hasta llegar al de la cánula en uso, previa colocación de lidocaína jalea y recolocar la cánula que usa el paciente.

Ante la emergencia dejar colocado el TET que pueda ingresar y estabilizar al niño.

Cuando el paciente requiera O2 suplementario siempre debe estar humidificado y calentado. Ve-rificar además que el sistema de conexión de O2 tenga válvula espiratoria. Limpieza de la cánula

Sugerimos su reutilización lavándolas con de-tergente enzimático al 0.8%, o algún otro que no la tiña ni la deteriore. Su efectividad es mayor si el lavado es inmediato al recambio de la cánula y se deja actuar la solución durante 15 minutos. Luego se deberá enjuagar con abundante agua a temperatura natural empleando agua destilada o previamente hervida. Sus elementos constitutivos toleran varios lavados.

Uso de humidificadores pasivosEstos dispositivos son útiles cuando los niños

salen al exterior, para disminuir la cantidad de partículas de polvo que ingresan a la vía aérea y además mantienen la temperatura del aire inhalado y la humedad. No hay que olvidar que aumentan la resistencia al flujo del aire, debiendo tener en cuenta la patología de base del paciente.

Válvula fonatoriaEs un buen elemento para comunicarse. La vál-

vula fonatoria provoca el cierre de la vía aérea. El paciente logra aumentar el volumen pulmonar, pue-de realizar la maniobra de valsalva y, en definitiva lograr el auto-peep de la vía aérea no ostomizada. El paciente debe ser previamente evaluado por endoscopía respiratoria.

No es útil en caso de estenosis laríngea.

Figura 3: Procedimiento de recambio de cánula.

Posicionar Limpiar la piel Colocar lidocaína Cortar fijación

Recambiar la cánula

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COMPLICACIONES DE LA TRAQUEOSTOMIAComplicacones inmediatas• Decanulaciónaccidental:Consisteenlasalida

accidental de la cánula de traqueotomía. Puede producirse cuando las ataduras de la traqueoto-mía están demasiado sueltas, entonces el tubo puede salirse con la tos, o puede caer el pasaje de aire, o también por el peso de la tubuladura en pacientes en ARM. Puede ocurrir en el ám-bito hospitalario y en el domicilio.

Para prevenir la decanulación accidental hay que verificar siempre que las ataduras de tra-queotomía estén seguras y secas; y no permitir al niño o cualquier otra persona que traccione el tubo de traqueotomía.

• Obstrucciónporsecrecionesocoágulosdesan-gre.

• DesconexióndeARMofuentedeoxígeno.• Falsa vía: enfisema subcutáneo, neumotórax,

neumomediastino.• Hemorragia de la vía aérea por traumatismo

durante la aspiración.• Hemorragiamasivapor lesiónde laarteria in-

nominada.• Perforacióntraquealofístulatraqueo-esofágica.

Complicaciones mediatas• Obstrucciónporsecreciones.• Lesióndelapielporlacintadefijación.• Decanulaciónaccidental.• Sangradodelavíaaéreasecundariaalaaspi-

ración.• Granuloma.• Espolóntraqueal.• Estenosistraqueal.• Muertesúbita.

MORTALIDADEn nuestro hospital la mortalidad va del 2.5%

al 3.1%, similar a otros centros de tercer nivel de atención.

La principal causa fue la obstrucción de la cá-nula y luego la hemorragia cataclísmica, la muerte súbita y el fracaso en la recanulación.

PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO DEL MANEJO EN PACIENTES DE TQT

El programa de entrenamiento debe ser me-ticulosamente planificado, utilizando diferentes métodos de enseñanza, como diagramas, figuras, manuales, muñecos con TQT, audios y videos. Pero lo más importante es la participación activa de los cuidadores en el manejo del paciente tra-queostomizado.

Para lograr un resultado eficiente, debe in-tervenir un equipo multidisciplinario formado por médicos, kinesiólogos, enfermeros y asistentes sociales.

La capacitación propiamente dicha de los pa-dres y/o cuidadores en el manejo de la cánula de TQT, estará a cargo de los enfermeros de cada sector (Endoscopía, UCIP-Unidad de Cuidados In-tensivos Pediátricos- y CIM) y de los kinesiólogos, con la supervisión de los médicos endoscopistas y clínicos pediatras.

La traqueostomía es realizada, previo consen-timiento, por los médicos de endoscopía respira-toria, ingresando el paciente en el postquirúrgico inmediato a la UCIP.

El entrenamiento se divide en dos etapas.

1. Etapa en UCIPEl paciente ingresa en forma electiva a la UCIP

durante los primeros días postquirúrgicos para con-trol y evitar las posibles complicaciones inmediatas al procedimiento quirúrgico.

El primer recambio de cánula, a cargo de los médicos y enfermeras del servicio de endoscopia se lleva a cabo entre el 5° y 7° día de realizada la TQT.

Los padres comienzan a entrenarse en la téc-nica de aspiración junto a las enfermeras de en-doscopia, enfermeros y kinesiólogos de UCIP. Se les entrega un didáctico cuadernillo informativo y realizan el curso de reanimación cardio-pulmonar (RCP).

2. Etapa en CIMEl paciente ingresa al CIM 62 a la semana de

su intervención.El equipo de salud del CIM supervisa que el

paciente cuente con el material necesario para la aspiración de secreciones y recambio de la cánula.

Diariamente el paciente y uno o dos cuidadores concurren al servicio de endoscopía respiratoria, donde se les enseña la higiene del ostoma, el re-cambio de cánula y el uso del TET. Se realizan entre 3 a 5 recambios. Una vez logrado el objetivo (poder hacerlo solos y reconocer y resolver las complicaciones) siguen las prácticas en CIM. En el espacio de la sala los kinesiólogos y enfermeros continúan con el entrenamiento en la técnica de aspiración, poniendo énfasis en el control de la mecánica ventilatoria y en la detección de signos clínicos de dificultad respiratoria.

Los padres y/o cuidadores realizan al menos 3 recambios de cánula en el CIM.

Se hace entrega del aspirador manual y se solicita la lista de materiales para su manejo do-miciliario.

La obtención del nebulizador-aspirador se rea-liza a través de la obra social o entidades corres-pondientes al área de residencia del paciente. Actualmente, a fin de acelerar el egreso, en caso de pacientes de muy bajos recursos, se solicitará en carácter de préstamo el nebulizador-aspirador

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a través de la Fundación Garrahan, previa auto-rización de la Dirección de Atención al Paciente.

CONDICIONES DE EGRESO HOSPITALARIO• Entrenamientofinalizado.• Manejodelaspiradordomiciliario.• CursodeRCPaprobado.• Materiales necesarios para elmanejo del pa-

ciente en el hogar a través de una lista de co-tejo.

Equipamiento necesario para el manejo domiciliario de la TQT- Cánula de TQT de igual tamaño a la que está

en uso.- TET de menor tamaño (un número menor al

tamaño de la TQT).- Aspirador manual para el traslado.- Aspirador eléctrico.- Sondas de aspiración, lubricantes, tijera, cinta

de fijación, gasas.

CONCLUSIONESLa TQT es un procedimiento indicado cada vez

con mayor frecuencia en niños que padecen enfer-medades complejas. Tiene una elevada morbilidad con riesgo de muerte, debida principalmente a la obstrucción de la cánula. Por lo tanto, el egreso hospitalario del niño con TQT exige una cuidado-sa planificación e implica un gran desafío para la institución y sus padres.

La morbilidad disminuyó en los últimos años, resultado directamente proporcional a la mejora en la calidad de atención en el período postquirúrgico y el entrenamiento de los padres para el cuidado en el hogar. Dicho entrenamiento es posible gra-cias a un equipo multidisciplinario constituido por pediatras, médicos especialistas en endoscopía respiratoria, enfermeros, kinesiólogos y asistentes sociales.

El programa de entrenamiento de padres y/o cuidadores constituye un proceso que se inicia previo a la realización de la TQT, continúa en la terapia intensiva y se consolida en la sala de inter-nación, donde mediante una capacitación intensiva se logra que los cuidadores obtengan la instrucción adecuada para el manejo seguro e independiente en el domicilio, evitando riesgos y recuperando rápidamente la dinámica familiar y laboral habitual.

Actualmente estamos trabajando en la mejo-ra del programa de entrenamiento del paciente traqueostomizado, con el propósito de agilizar la capacitación y la adquisición de los elementos ne-cesarios para el manejo domiciliario de estos niños, con la finalidad de disminuir la estancia media a 15 días desde la realización de la TQT, evitando comorbilidades como las infecciones intrahospita-larias y reducción de los días de internación.

LECTURA RECOMENDADA- Alborda Victoria. Cuidados en recién nacidos con traqueostomia- http://www.neumologiapediatrica.cl/pdf/20083Suplemento/Cuida-

dosNiños.pdf- Botto H, Nieto M, Zanetta A, Rodríguez H. Manejo domiciliario

del niño traqueotomizado. En: Arch Argent Pediatric 2008; 106(4): 351-360.

- Carrasco Rigoberto F, Galo Vargas MV, Escobedo Sanchez MS, Flores Hernandez SF, Estenosis subglótica adquirida en pediatría. Cinco años de experiencia en el Servicio de Broncoscopía INER. En Neumología y Cirugía de Tórax 2009;1. Articulo Original. Dis-ponible en: www.medigraphic.com.

- Community childrens nursing tracheostomy care procedure for a child whit an established tracheostomy in the community medigra-phic.com setting. November 2009. Disponible en: www.solihull.nhs.uk/getmedia/729b133en6-ef68-43b2.

- Emran M, Gerber M, Aresman R. Manejo Quirúrgico de la vía aérea. En: Goldsmith J, Karotkin E. Ventilación Asistida Neo¬natal Vol. II. Bogotá. Distribuna 2005; Capitulo 22. Págs.557-577.

- Fernández A, García A, Menchaca A, Alberti M, García D. Uti-lidad de la traqueostomía en la unidad de cuidados intensivos pediátricos. Experiencia de tres años. En: Arch Pediatric Urug 2002;73(3):137-139.

- El Kik S. y colab Hospital de Pediatría S.A.M.I.C. “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”: Personal médico y de enfermería del CIM 62, Servicio de En¬doscopía Respiratoria, Unidad de Cuidados Intensivos Pe-diátricos, Servicio de Kinesiología, Servicio Social. Traqueostomía: Información para padres, familiares y pacientes. Págs. 1-23.

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