Hipertiroidismo: Experiencias en el Hospital Universitario de Santander

LO QUE HE CAMBIADO en el manejo del hipertiroidismo DESDE las

experiencias en el HUS

Conflicto de interés

• Ninguno

MTC Mujer

39 años

12 meses con intolerancia al calor, nerviosismo, temblor en manos, sin hiperdefecación, con ansiedad y polifagia.

Pérdida de peso 7 kg en un mes

TSH 0.00mUI/mlT4 libre 4,31ng/dl

AntiTPO – AntiTg negativos

Peso 50Kg, IMC 22.7Kg/m2, FC 126x’Bocio IA, sin dolor, ni adenomegalias. Nódulo en LD 10 a 15mm, consistencia normal. Temblor y fasciculaciones

palpebrales y linguales.

¿Cuál es su diagnóstico?

Evolución 1 año

Ausencia de dolor en región tiroidea

Nódulo tiroideo dominante

Niveles de T4 libre

Bocio difuso hipercaptante con nódulo frío en istmo

Bocio difuso con nódulo de 10*9mm, hipecoico con microcalcificaciones en unión

de istmo y LD. Volumen LD 8.8cc y LI 5cc

Imagen no corresponde a la de la paciente

Se indica BACAF ecodirigido de la lesión

Objetivos del tratamiento en hipertiroidismo

1. Reducir la producción de la hormona

2. Mejorar síntomas

3. Preparar para tratamiento definitivo

Propuestas de tratamiento

Metimazol

Propiltiouracilo

Propranolol

Radioyodo ¡Ahora!

Radioyodo…después

Colestiramina

Colestiramina? No ve que no tiene colesterol?

Mecanismos de acción de antitiroideos

Tratamiento: Tionamidas

• Metimazol: de elección por mayor duración de acción lo que permite dosis única diaria, rápido inicio de acción y menos efectos secundarios

• Meta: llevar a eutiroideo en 3-8 semanas

• Evaluación al inicio de terapia con CH, bilirrubinas y transaminasas

• Duración: 1 - 2 años. Remisión 15-80% Usualmente 50%

Metimazol

• Pacientes con bocio pequeño y/o síntomas leves, se inician 10mg/d

• Bocio grandes y/o síntomas severos: iniciar 20-30mg/d

• Mayor número de pacientes normalizan T4 libre con dosis de 30mg/día que 15mg/día

• Mayores efectos secundarios a mayor dosis.

Propiltiouracilo PTU

• De elección para primer trimestre de embarazo por riesgo de aplasia cutis con MTZ

• Puede usarse en manejo inicial de tormenta tiroidea

• Riesgo de necrosis hepática fulminante. Cuenta para el 10% de los trasplantes hepáticos relacionados con medicamentos

Aspectos prácticos

Metimazol

• Puede darse una vez al día

• Dosis de inicio habitual 20-30mg/día

• Dosis mantenimiento entre 5-10 mg/día

Propiltiouracilo

• Debe darse cada 8 horas, iniciar con 100-200mg/8horas• Equivalencia a MTZ 1:20

• Dosis de mantenimiento 50-100mg cada 8-12 horas

• Capacidad de inhibir conversión periférica de T4 a T3 es más aparente con dosis de 600mg/día

Otras terapias

Expert Opinion on Pharmacotherapy 2016;17:2005

Tratamiento: Betabloqueadores

• Mejoría sintomática

• Propranolol reduce conversión de T4 a T3 pero con dosis >160mg/d. Inicia acción a los 7 días

• Metoprolol y atenolol son opciones más rápidas

Tratamiento: Betabloqueadores 2

• Contraindicados: Asma, EPOC, enfd vascular periférica severa, fenómeno de Raynaud, bradicardia, bloqueos cardíacos 2º o 3er grado, diabéticos con tendencia a hipoglucemia.

• Atenolol 25-50mg/d D.U, metoprolol 50-150mg/d, propranolol 40-120mg/día

4 gm cada 12 horas20 mg cada 8 horasCONFIRMADA DOSIS

40 mg cada 12 horas

Fondo hemorrágico hipercelular, con células foliculares de escaso citoplasma y núcleos con pseudoinclusiones que se diponen en

estructuras foliculares con acúmulo de coloide en goma de mascar.

Sospechosa de malignidad. Bethesda V

Biopsia tiroidea guiada por ecografía

¡Opérala ya!

TSH 0.00mUI/mlT4 libre 4,31ng/dl

AntiTPO – AntiTg negativos

CONTROL 1 MES POST INICIO TERAPIA

T4 LIBRE 3.91ng/dL

AST 157 UI/L

ALT 244UI/L

4 gm cada 12 horas20 mg cada 8 horasCONFIRMADA DOSIS

40 mg cada 12 horas

CONTROL 1 MES POST SUSPENSIÓN DEL METIMAZOL

T4 LIBRE 4.21 ng/dL

ALT 36 UI/L

Reiniciar metimazol a menor dosis:

10 mg/día

CONTROL 2 SEMANAS

TSH 0.005mUI/mL

T4 LIBRE 1.89ng/dL

AST 43 UI/L

ALT 74UI/L

Iniciar solución de

lugol 6 gotas al día

Colestiramina4gm/12h

Propranolol40mg/12h

Efectos adversos de antitiroideos

Expert Opinion on Pharmacotherapy 2016;17:2005

“Reacciones menores”: 1-5%

• Fiebre

• Prurito

• Rash

• Urticaria

• Artralgia

• Náuseas

• Astenia

• Cambiar de antitiroideo

• Usar otra alternativa no tionamida

• …O definir una terapia definitiva.

Se benefician de…

Agranulocitosis

• Incidencia 1:10.000, otros: 0.1-0.2%

• Ocurre con MTZ y PTU, usualmente en primeros meses de terapia, de manera dosis-dependiente

• Debutan con fiebre y dolor de garganta

• Suspender medicación

• Hospitalización con uso de antibióticos de amplio espectro

• CH diario

• Resultados conflictivos con uso de CSF-G

Se benefician de…

Hepatotoxicidad

• Baja prevalencia, generalmente con uso de PTU

• Seguimiento de transaminasas no es útil, pero debe vigilarse desarrollo de síntomas hepatobiliares

• Con MTZ se ha descrito una hepatitis-like más frecuente que con PTU, dosis-dependiente en los primeros 30 días

Colestiramina

• Su uso se basa en la acelerada circulación enterohepática de las hormonas tiroideas en la tirotoxicosis.

• Normalmente 20% de la T4 es excretada en la bilis, que se aumenta en estados hipertiroideos, lo mismo que la excreción urinaria y fecal.

• Resina de intercambio aniónico que incrementa la excreción fecal de tiroxina.

15 pacientesCross-over: 2 semanas con washout de 1 semana para el cambioMTZ+ Atenolol 50mg/d+ Colestiramina 4gm/6h o Placebo

Más rápida reducción en T4 libre, T4 total y T3 total en el grupo con colestiramina, sin cambios en anticuerpos

Clin Endocrinol 1993;38:39

30 pacientesGrupo 1= MTZ 10*3+ Propranolol 40*3+ Colestiramina 4*3 por 4sGrupo 2= MTZ 10*3+ Propranolol 40*3 por 4sGrupo 3= Como G1 por 2 semanas. Luego como G2 por 2 semanas

Mayor reducción en T4 libre, T4 total y T3 total en el grupo con colestiramina, que se atenúa al suspender el medicamento.

JCEM 1996;81:3191

30 pacientes – 4 semanasGrupo 1= PTU 100*2+ Propranolol 40*2+ Colestiramina 4*2 Grupo 2= PTU 100*2+ Propranolol 40*2

Mayor reducción en T4 libre y T3 total en el grupo con colestiramina, sin cambios en niveles de TRABs.

Clin Endocrinol 2005;62:521

45 pacientes – 4 semanasGrupo 1= MTZ 30mg+ Propranolol 40*1+ Colestiramina 2*2Grupo 2= MTZ 30mg+ Propranolol 40*1+ Colestiramina 1*2Grupo 3= MTZ 30mg+ Propranolol 40*1+ placebo

Lograron mayor reducción en T4 libre y T3 total en el grupo con colestiramina, usando dosis menores que otros estudios.

Endocr 2008;34:52

Yoduro de potasio: Solución de Lugol

• Usados en el siglo XIX

• Actualmente solo en preparación para cirugía y para tormenta tiroidea

• Actúa previniendo la liberación de hormona tiroidea bloqueando la oxidación y organificación del yodo – Efecto Wolff-Chaikoff – que se pierde con semanas de uso (*)

• En preparación a cirugía tiene la ventaja de reducir la vascularidad de la glándula (**)

(*)Usarlo solo por “semanas”

• El yoduro induce caída más rápida de hormonas tiroideas que tionamidas

• Experiencia en japoneses indica que puede hacerse manejo crónico sin antitiroideos

45 pacientes KI 50-100mg vs. 56 pacientes MTZ 15mg

El KI llevó a estado eutiroideo en 4 semanas vs. 6 semen MTZ (p<0.001)

Tratamiento hasta 18 meses con KI, manteniendo función tiroidea normal en 80% pacientes tras 31+/-12

meses

Estudio retrospectivo comparando 20 pacientes con EG recibiendo MTZ vs. KI

Evaluación a un año

Efectividad similar en reducción de T4 libre y T3 libre, con reducción de TRAb pero posiblemente

MTZ induce mayor remisión a largo plazo

44 pacientes con efectos secundarios a tionamidas,

recibiendo KI por mínimo 2 años

Pacientes NR: se ofrecía RI o tionamida menor dosisSeguimiento hasta por 28 años

JCEM 2014;99:3995

65% pacientes respondieron a KI <200mg/día

No se identificaron factores que predijeran la respuesta al KI

(**)Reducción de vascularidad de la tiroides

No encontraron que dar lugol preoperatorio se correlacionara con la densidad de microvasos ni con VEGF en pacientes llevados a tiroidectomía

Intern Med 2010;49:759

Yoduros

Iodo (6mg) – preoperatorio o en tormenta tiroideaLugol. Administrar 5 – 10 gotas VO tres veces al dia.SSKI. Administrar 1 – 3 gotas VO/dia.

Iodo – crónicoLugol. Administrar 1 gota por cada 10 Kg de peso

Para llevar a casa

1. Ante el hipertiroidismo: manejar síntomas –frenar producción/liberación hormonal –remitir/definir manejo a largo plazo.

2. Conozca y busque efectos secundarios de antitiroideos.

3. El lugol puede ser un medicamento de ayuda, más allá de la preparación a cirugía o el manejo de crisis tirotòxica. Conózcalo y vigile.