manejo de la nariz torcida
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MANEJO DE LA NARIZ TORCIDA
Lesly Jiménez García
R3 ORL y CCC
Manejo de la nariz torcida
• Espectro de deformidades nasales
• Aspecto lateralizado o irregular de la nariz
• Estigma social potencial
• Corrección difícil
• Recurrencia gradual de la deformidad
Manejo de la nariz torcida
Memoria elástica del cartílago
Formación progresiva de adherencias
Colapso de un tabique debilitado
Anatomía de la nariz torcida
• Espectro de deformidades nasales
• Esta heterogeneidad refleja la capacidad
del cartílago para fracturarse, torcerse,
doblarse y remodelarse en respuesta a una
lesión.
«donde va el tabique, va la nariz»
Anatomía de la nariz torcida
• Un traumatismo puede causar:
• La totalidad de la pirámide nasal se puede desviar a un lado o una piramide
nasal canteada se puede angular en la boveda media o en el tercio inferior
de la nariz
Angulación Telescopado Escalones
Aplanamiento Biselado
Clasificación de la nariz torcida
Etipatogenia de la nariz torcida
• Causas traumáticas
• Principal causa
• Para que ocurra una desviación verdadera suele ser necesario un vector
de fuerza frontal
• El tabique se suele fracturar o desplazar de la cresta maxilar
• Tabique cartilaginoso, primera estructura en absorber el trauma
Congénita Traumática Iatrogénica
Etipatogenia de la nariz torcida
• Causas traumáticas
• En casos de traumatismos
antiguos, los pacientes pueden
referir empeoramiento de la
deformidad con el tiempo
Etipatogenia de la nariz torcida
• Causas iatrógenicas
• Osteotomías asimétricas o incompletas
• Fracturas en tallo verde: la cúpula ósea puede mantener memoria residual
y fuerzas que desvían la nariz por la cicatrización
• Resección de una giba dorsal puede desenmascarar una deformidad
subyacente
Etipatogenia de la nariz torcida
• Causas iatrógenicas
• Rinoplastia de reducción
• Potencial para crear asimetrías que se evidencian años después
• Interrupción de los mecanismos de soporte nasal
Deformación y colapso del
debilitado andamiaje
nasal
Fuerzas de contracción
Gravedad
Edad
Etipatogenia de la nariz torcida
• Enfermedades que afectan al tabique y al interior de la nariz
Enfermedades autoinmunes:
reabsorción ósea o cartilaginosa
Enfermedades granulomatosas
Alteraciones vasculares/tejido
conectivo
Etiologías infecciosas
Poliposis nasosinusal
Enfermedades neoplásicas
Valoración: exploración física y análisis nasal
• Valoración general de la simetría facial
• Ruptura de la línea estética ceja-punta
nasal
• La vision basal evidencia desviaciones
caudales del tabique y subluxacion del
tabique caudal respecto a la cresta maxilar
• Rinosocopia
Valoración: exploración física y análisis nasal
• Examinar cada tercio
individualmente en relación a la
línea media o a la línea media
relativa
• Izquierda
• Derecha
• Centro
Valoración: exploración física y análisis nasal
Valoración: exploración física y análisis nasal
• Fotografías
Frontal PerfilTres
cuartosBasal
Vista de pájaro
Base tres cuartos
Elección del abordaje
• La corrección de la nariz desviada puede dividirse en tercio superior, medio e
inferior
• Fuerzas intrínsecas
• Crecimiento y desarrollo aberrante del tabique cartilaginoso
• Fuerzas extrínsecas
• Se transmiten al tabique a traves de las uniones con los huesos nasales,
cartilagos superiores e inferiores, vomer y lamina perpendicular y la cresta
maxilar
Elección del abordaje
Reorientación estructural
Camuflaje
Preservan mejor el soporte estructural
Fracasan en dar nuevo soporte
Implican cierto compromiso en el resultado estético
Consigue un excelente perfil
Corrige obstrucción de la vía aérea
Riesgo de colapso (si no se reconstruyen los mecanismos de
soporte)
Elección del abordaje
• Reorientación estructural
• Se recomienda abordaje abierto
• Técnicas de camuflaje
• Ilusión de corrección son manipulación del marco desviado
• Abordaje endonasal
El abordaje quirúrgico de elección es aquel queaporta la mayor probabilidad de resultado
quirúrgico satisfactorio y duradero
Elección del abordaje
Elección del abordaje
• Reducción cerrada:
• Fracturas nasales simples provocadas por fuerzas laterales
• Primeras 24 horas o a los 10 a 21 días
• Limitaciones para alinear correctamente los huesos y cartílagos
• Tasas de revisión inaceptablemente altas
Elección del abordaje
• Abordaje externo:
• Mejor exposición
• Colocación precisa de los injertos
• Abordaje endonasal:
• Permite la preparacion precisa de un bolsillo para injertos de camuflaje.
• Reduce tiempo quirúrgico
• Reduce edema postoperatorio
• Corrección menos exacta
Elección del injerto
• Cartílago septal
• Cartílago auricular: injertos alares en listón, relleno de pequeñas
concavidades del dorso
• Cartílago costal: deformidades en silla de montar, limitación de opciones de
injerto
Versatilidad
Mínima morbilidad en la zona donante
Facilidad de
obtención
Aspectos técnicos de la cirugía
Exposición de los deformidad
Liberación de las uniones del tabique
Reducción de la giba dorsal
Alineación de la piramide osea y la corrección de la
deformidad mediante injertos
estructurales y/o de camuflaje
Aspectos técnicos de la cirugía
Aspectos técnicos de la cirugía
Deformidad del tabique
• Clave del marco osteocartilaginoso
• Si se fracasa en la correccion de la deformidad del tabique dorsal y caudal
subyacente se producira inevitablemente la recidiva de la deformidad.
Deformidad del tabique
• Durante la diseccion hay que prestar atencion a la interseccion del tabique
nasal con el surco vomeromaxilar. El pericondrio del tabique, el periostio
maxilar y la cresta vomeriana forman una linea densa de adherencias que
tiene que ser liberada.
Deformidad del tabique
Deformidad del tabique
Cuando el tabique tiende a curvarse, podemos colocar un injerto de expansion del
vomer o de la laminaperpendicular del
etmoides.
Cartílago cuadrangular
Pulir
Rayar
Machacar
Triturar
Resección manteniendo
L
Septoplastiaextracorpórea
Tercio superior/pirámide ósea
• Asimetría causada por la desviación
del marco óseo nasal
• Asociado con desviaciones altas del
septum
• Desviaciones pequeñas pueden
reducirse con injertos onlay,
osteotomias
Tercio superior/pirámide ósea
• Reducción de la giba dorsal• En pacientes con dorso
razonablemente recto, huesos
nasales cortos y cartilagos
laterales superiores largos, la
giba dorsal resecada se puede
esculpir y reposicionar en el
dorso como si fuese un injerto
de aposicion
Tercio superior/pirámide ósea
• Osteotomias
Tercio medio
• Los injertos de expansion o los injertos de
soporte en sandwich para expansion juegan
un importante papel en la reconstruccion de
la boveda media
• Se fijan en el plano submucopericondral
Aumentan el angulo de la valvula nasal
interna
Mejoran la permeabilidad del flujo aereo
Mantienen el dorso recto
Fortalecen el 1/3 medio
Tercio medio
• Margen medial del cartílago lateral superior puede ser usado como auto-
spreader si el cartílago es redundante después de alinear el dorso
• Narices que requieren aumento dorsal y ensanchamiento de la válvula nasal
media, se puede usar injerto onlay
Tercio medio
Tercio medio
Tercio medio
Tercio medio
• Desviaciones del tercio medio también pueden deberse a dislocación de los
CLS del borde caudal de los huesos nasales
• Reaproximar y suturar
• Injertos de camuflaje
• Depresiones por colapso de osteotomias o fracturas de la pared lateral nasal
• Injertos Onlay sobre la pared lateral nasal
• Injertos de expansión
Tercio medio
Tercio medio
Tercio medio
Tercio inferior
• Desviaciones debidas a deflexión del septum caudal o desviación del
cartílago lateral inferior
• Aunque el refinamiento de la punta se puede realizar con un abordaje
endonasal, el abordaje externo permite un mayor exito en el tratamiento de
una punta nasal torsionada
• La punta nasal se alinea y talla con injertos o tecnicas de sutura y se
reconstruyen los mecanismos de soporte de la punta.
Estabilización nasal
• La rinoplastia es un procedimiento desestabilizante
• El abordaje estructural enfatiza la preservacion y reconstruccion de las
estructuras de soporte nasal
• La fijacion interna y externa suele ser util.
Ferulas de tabique ayudan a estabilizar la
linea media y previenen la formacion
de sinequias
Stent intranasal se puede fijar con suturas que pasan a través de la piel y se atan a un
vendaje
Vendaje de dorso nasal
Férula nasal