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MANEJO DE LA GESTANTE CON VIH ANTONIO MARQUEZ TRINIDAD R2 GYO HMI BADADAJOZ Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017

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  • MANEJO DE LA GESTANTE CON VIH

    ANTONIO MARQUEZ TRINIDADR2 GYO

    HMI BADADAJOZ

    Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017

  • HISTORIA…

    • EN 1981 la CDC identifico el SIDA en 5 varones homosexuales previamente sano con neumonía por Pneumocystis y en 26 casos de VIH en varones homosexuales con sarcoma de Kaposi con o sin Neumonía, en Nueva York y los Angeles.

    • En 1983 se aisló el virus a partir de una paciente con adenopatías linfáticas y en 1984 se vio claramente que el VIH era el agente causal del SIDA.

    Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017

  • ¿qué es el VIH?

    • Virus perteneciente a los Retrovirus dentro de ellos , del tipo Lentivirus.

    • Morfología icosaédrica provista de numerosa proyecciones. Proteínas de cubierta : gap210 y gap 41

    • Replicación: de RNA a DNA por transcriptasa inversa

    Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017

  • Fisiopatología

    Afecta a las células con receptores CD4- Linfocitos T- Enterocitos- Células de neuroglía- Mastocitos-macrófagos

    Disminución de linf CD4Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017

  • Transmisión de VIH

    • Contactos sexuales ( tanto homo como heterosexuales), sangre, hemodializados, transmisión vertical y leche materna.

    • TV: de la madre al feto en : vida fetal, momento del parto, lactancia.

    Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017

  • Transmisión vertical VIH

    • Estudio en EEUU siguiendo 522 embarazos con CV< 1000 copias de RNA/ ml fue del 0%; 16% en cargas de 1000 a 10000 copias; 21% de 10.000 a 50.000; 39% con 50.000 a 100.000 y 3l 46 % con cargas mayores de 100.000

    • Sin embargo no hay umbral por debajo del cual la tranmisión no ocurra

    Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017

  • Transmisión vertical VIH

    • La TV también se relaciona con la compatibilidad HLA entre madre y el niño

    • Mayor tiempo de RPM

    • Corioamnionitis, ETS, drogas, tabaquismo, parto prematuro, amniocentesis, amnioscopia, episiotomía

    Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017

  • Epidemiología

    • Prevalencia de VIH en gestante en nuestro medio se sitúa en el 1,4%o

    • La transmisión de VIH puede pasar intrautero25-40% o intraparto 60-75%.

    • La lactancia materna es responsable del 16% en casos de infección establecida y del 29% en casos de primoinfección.

    Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017

  • Diagnostico de la gestante

    infectada por VIH

    • Serología a toda gestante primera visita

    • Si positivo...........test de confirmación

    • Se repetirá en tercer trimestre

    • En conductas de riesgo, ETS trimestral

    • Serodiscordantes : serología por técnica rápida en el momento del parto. Carga viral.

    Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017

  • Diagnostico de la gestante

    infectada por VIH

    • Diagnóstico en el momento del parto/postparto inmediato:

    - Serología rápida de VIH a toda gestante sin serología previa.

    - Si test positivo: antirretrovirales intraparto y cesárea electiva

    Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017

  • Diagnóstico de la gestante

    infectada por VIH

    • Muy IMPORTANTE la información a la gestante con VIH de las medidas preventivas de TV.

    • Tanto la infección en si como el tto

    • Interrupción: legal hasta las 14 semanas. Entre las 14 y 22 por causas médicas propias del VIH

    • La infección de VIH por si sola no justificaría la interrupción de la gestación

    Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017

  • Manejo de la mujer infectada por VIH

    • Control multidisciplinar.

    • Control gestación:

    -HC: dx, momento, vía transmisión…

    -cultivos ETS en la semana 28-30. Tinción de Gram y urocultivo a las 12-16 semanas, descartar vaginosispor riesgo de APP

    -Hemograma, bioquímica, perfil hepático, ratio proteínas/creatinina trimestral.

    Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017

  • Manejo de la mujer infectada por VIH

    • Carga viral y recuento de CD4:

    - analítica en 1er y 2do trimestre

    - entre la 34-36 semanas

    - En el momento del parto

    Estudios de resistencia y HLA

    Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017

  • Manejo de la mujer infectada por VIH

    • Determinación de serologías habituales

    • Comprobación de inmunidad respecto VHB y A

    • Cribado de diabetes gestacional en el primer trimestre en pacientes tratadas con inhibidores de la proteasa

    • Cuidado con los procedimiento invasivos

    Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017

  • Manejo de la mujer infectada por VIH

    • Ecografía:

    Control habitual

    Valoración de longitud cervical 2º trimestre

    Eco Doppler sobre las 28 semanas

    Eco Cardio funcional: los ITAN se relacionan con disfunción cardiaca

    Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017

  • 1º visita: citología, cultivo ETS, analitica perfil VIH. O´Sullivan si IP o FR

    20-22 semanas: longitud cervical

    24-28 semanas Analitica VIH

    28-30 semanas ECO Doppler, Ecocardio, ETS

    34-36 semanas AnaliticaVIH

    Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017

  • Diagnostico prenatal

    • Mejor test disponible en función edad gestacional

    • No realizar procedimiento invasivos en ausencia de resultado serológico

    • Realizarla bajo tratamiento ARV con CV indetectable

    • No biopsia corial

    Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017

  • Tratamiento

    • Iniciar cuanto antes tto ARV

    • Suplementar con Acido fólico

    • Suplementar con hierro

    • Profilaxis si CD4< 200cel/mm3

    Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017

  • Vacunación en gestante con VIH

    • Mismas recomendaciones en no infectadas

    • Además

    - Antineumocócica 23 valente 14 semanas

    - VHB en no vacunadas 14 semanas

    - VHA en no inmunes 14 semanas

    TBC: si existe FR se realizará PPD (no en vacunación previa, ni en inmunosupresión)

    Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017

  • Tratamiento ARV en gestación

    • Indicado en TODOS los casos. Objetivo : CV indetectable

    • Efectividad / menor potencial tóxico teratógeno

    • 2 ITAN + IP

    • Zidovudina siempre

    • Nevirapina: Hepatotóxico

    Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017

  • Tratamiento ARV en gestación

    • Efavirenz catergoría D de la FDA. No en 1er trimestre.

    • Deben considerarse las variaciones farmacocinéticas que se producen durante el embarazo.

    • La Zidovudina en monoterapia no se recomienda

    Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017

  • Tratamiento ARVNo supenderlo

    Mantener pauta evitando el Efavirenz

    Iniciar lo antes posible TARV (si criterios de tto)

    Iniciar TARV > 12-14 semanas (no cristerios de tto)

    Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017

  • ITAN

    • Atraviesan la placenta pero no son teratógenos

    • Afinidad por ADNpoli mitocondrial: miopatías, neuropatía, acidosis láctica…

    • Sd. HELLP, estatosis hepática en tto de más de 6 meses de tratamiento. Reversible

    • Zidovudina: anemia macrocítica en feto y madre

    Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017

  • ITINN

    • Efavirenz: grupo D basado en estudios (anencefalia, anoftalmia, labio leporino) Estudios recientes?

    • Nevirapina: hepatotoxicidad

    • Efecto mas frecuente

    de este grupo rash cutáneo

    Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017

  • • IP: paso transplacentario mínimo. No teratógenos. Resistencia a insulina

    • Inhibidores de la fusión: no experiencia suficiente, aunque no hay evidencia de teratogenicidad

    • Inhibidores integrasa: Raltegravir, elevado paso transplacentario.

    Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017

  • Actuación durante el parto

    Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017

  • Actuación durante el parto

    • No se conoce el mecanismo exacto de TV : microtrasfusiones, ascenso del virus por vagina y cérvix…

    • Factor que mejor predice TV es la CV

    • Establecer la mejor vía del parto, teniendo en cuenta la CV a la 34-36 semana.

    Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017

  • Parto vaginal

    • Deben cumplirse TODOS:

    TARV durante gestación

    Viremia indetectable a las 34-36 semanas

    Buen control gestacional y cumplimiento terapéutico

    Edad gestacional >34 semanas

    Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017

  • Parto vaginal

    • La paciente no debe suspender el tratamiento durante el embarazo

    • La inducción no está contraindicada, de hacerlo se hará con prostaglandinas

    • Debe evitarse la RAM

    Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017

  • • En caso se RPM a término se iniciará la inducción con

    • GCP: finalizar en la 41 +/- 2

    • CIR, preclamsia, patología materna: cesárea

    • Forceps o espatúlas, no Vacuum

    • Lavado inmediato del RN y no coger vía parenteral antes de lavar.

    • En caso de atonía evitar el Metergin en pacientes tratadas con IP.

    Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017

  • Cesárea

    • CV detectable o desconocida

    • NO TARV combinado

    • DX VIH periparto o 3er trimestre

    • Edad gestacional < 34 semanas

    • Presentación no céfalica

    • Negación a parto vaginal

    • Monitorización patológica

    Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017

  • Cesárea electiva

    • 38 semanas por la propia indicación de VIH. Se administrará Zidovudina EV 4 horas antes

    • 39 semana en mujeres con tto ARV combinado, CV indetectable o decisión materna. No esta indicado el tto con Zidovudina.

    Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017

  • Tto ARV durante el parto o cesárea

    • Mantener el TARV combinado vía oral, siempre.

    • Zidovudina IV profilactica intraparto si:

    -cesárea por la propia infección VIH o < 34 semanas.

    -gestante < 37 semanas con opción a parto vaginal.

    Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017

  • Tto ARV durante el parto o cesárea

    • Zidovudina IV+ Nevirapina 200mg VO:

    -Dx intraparto o ausencia de tto ARV durante la gestación.

    - En gestantes pretérmino O con CV detectable y por debajo de 32 semanas especial. Dosis única de Neviparina 2 horas antes.

    Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017

  • APP/RPM

    • Estudios revelan tasas significativamente mas altas de prematuridad tanto por APP y RPM

    • Estudios revelan también el aumento de la tasa de TV cuanto mas horas de RPM ( aumento de un 2% por cada horas de bolsa rota)

    • Para el dx y tto de APP se seguiran las pautas habituales para la gestante no infectadas

    Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017

  • APP

    • Riesgo de parto elevado en gestante < 37 semanas Zidovudina IV.

    • SI cediese la DU se suspenderá el tto con Zidovudina

    • La vía del parto será cesárea en < 34 semanas. En > 34 semanas asegurar una CV indetectable y parto vaginal

    Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017

  • RPM

    • < 24 S : Riesgo de TV incierto. Posibilidad de finalización activa/interrupción. Zidovudina Iv. Parto vaginal

    • 24-32 S: actitud conservadora. Valorar edad , estado materno, CV y tto ARV: Cesárea. Considerar entre 24 y 26 semanas parto.

    • 32-34.6: finalizar. 34 parto

    • >35 S: finalizar: si < 37 s tto con Zidovudina y si >37 y CV indetectable TARVc. Parto vaginal.

    Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017

  • Control postparto

    • Control analítico

    • Determinar CV

    • Mantener la misma pauta ARV

    • En no inmunes a Rubeola, administrar 1º dosis de vacuna de Triple vírica

    • Inhibir lactancia

    Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017

  • Profilaxis de TV durante periodo neonatal

    • Profilaxis Antirretroviral ha demostrado ser efectiva en casos en los que no se ha podido aplicar las medidas preventivas.

    • Monoterapia con ZDV en pacientes controladas y con CV no detectable 4 semanas

    • También los prematuros < 36 semanas

    • Siempre durante las primeras 12 horas y antes de 72 horas

    Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017

  • Profilaxis de TV durante periodo neonatal

    • Triple terapia: en RN de madres sin TARV o con CV detectable en el momento del parto siendo la edad gestacional > 36 semanas

    • Zidovudina

    • Lamivudina

    • Nevirapina

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  • Control postnatal del RN

    • Lactancia artificial

    • Control clínico semanal para ajustar ARV

    • Seguimiento hasta las 18 años

    • Decteccion de VIH:

    -48 horas para descartar infección prenatal

    -2-3 semanas

    -4-8 semanas

    -16-24semanas

    Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017

  • Control postnatal

    • Descartar toxicidad

    • Estudio de co-infecciones

    • Inmunizaciones sistemásticas

    • Profilaxis ante P.Jiroveci a partir de la semanas 6 solo en caso de confirmar VIH o no poder descartarla.

    Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017

  • Planificación familiar

    • Métodos de barrera: elección

    • Anticoncepción hormonal: los ARV pueden alterar los niveles de estrógeno y progesterona

    • DIU de cobre o de progesterona son una opción valida pero NO se recomienda en estadio C/SIDA

    Sesión Pediatría. HMI. Badajoz, 2017

  • Consejo preconcepcional• Contracepción efectiva mientras se consigue estado optimo para

    gestación

    • Informar del riesgo de TV

    • Prevenir la transmisión sexual mediante preservativo

    • Paciente debidamente tratada con TARV evitando el Efaviernz

    • En caso de hombre no infectado deben indicarse autoinseminaciones en los días fértiles.

    • En caso de parejas ambos infectados y correcto tto ARV relaciones sin protección

    • En mujeres con VIH y criterios de estrilidad así como serodiscordancias se remitirá a la paciente a técnicas de reproducción

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  • Conclusiones

    • Importancia de las medidas preventivas

    • Importancia de la CV

    • Importancia de TARV

    • Rápida actuación

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