manejo de demencias y problemas añadidos
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Manejo de demencias y Manejo de demencias y problemas añadidos. problemas añadidos.
J Martínez CS Lucano. 10-2010
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Caso 1.Caso 1. Mujer de 78 años. Mujer de 78 años.
Viuda. 3 Hijos. Vive sola. Autónoma para las Actividades Viuda. 3 Hijos. Vive sola. Autónoma para las Actividades básicas e instrumentales de la vida diaria.básicas e instrumentales de la vida diaria.
Antecedentes de : Antecedentes de : HTA HTA
Diabetes .Diabetes .
Motivo de consulta: Motivo de consulta: Doctor: “Se me olvidan las Doctor: “Se me olvidan las cosas”cosas”
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¿Qué hacemos ¿Qué hacemos ??
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Cuestionarios para el cribado Cuestionarios para el cribado de demencia de demencia
Cuestionario Sensibilidad Especificidad
•Minimental State Examination (MMSE) 79% 95%•Miniexamen Cognoscitivo (MEC de Lobo) 89,8% 83,9%•Short Portable Mental Status Q (SPMSQ) 85,7% 79,3%•Prueba cognitiva de Leganés 93,9% 94,7%•Test del dibujo del reloj 79% 82%•Set-Test de Isaacs 79% 82%•Test del informador (IQCODE) 86% 91%
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Aparición de síntomas en la Aparición de síntomas en la
demencia.demencia. S. cognitivosS. cognitivos S. funcionalesS. funcionales S. conductualesS. conductuales S. PsicológicosS. Psicológicos
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Trastornos de memoriaAfasia (trastorno en comprensión/expresión del lenguaje)Apraxia (dificultad para realizar actos motores complejos)Agnosia (incapacidad de reconocer a través de los sentidos)
Desorientación temporo-espacialAprosexia (trastorno de la atención)Acalculia (dificultad para cálculos mentales)Pérdida de capacidad ejecutiva (incapacidad para ordenar una secuencia de actos) Alteración del pensamiento, capacidad de juicio y abstracción (incapacidad de “saber estar y comportarse”) Alteración de la capacidad de introspección
SÍNTOMAS SÍNTOMAS COGNITIVOSCOGNITIVOS
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SÍNTOMAS FUNCIONALESSÍNTOMAS FUNCIONALES
Incapacidad para realizar tareas complejas (desadaptación sociolaboral)
Dependencia para las actividades instrumentales de la vida diaria Dependencia para las actividades básicas de la vida diaria
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SÍNTOMAS CONDUCTUALES
•Vagabundeo•Inquietud, agitación psicomotriz•Desmotivación•Trastornos del sueño•Alteraciones de la conducta alimentaria•Comportamientos repetitivos•Agresividad•Conductas sexuales inapropiadas
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SÍNTOMAS PSICOLÓGICOSSÍNTOMAS PSICOLÓGICOS
Alteraciones del estado afectivo (tristeza, euforia, irritabilidad, labilidad afectiva, etc)
Alteraciones del contenido del pensamiento (ideas y/o interpretaciones delirantes)
Alteraciones de la percepción (alucinaciones, ilusiones)
Falsos reconocimientos e identificaciones Cambios de personalidad.
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Pruebas analíticas en el estudio de demencia.
•Hemograma•VSG •Bioquímica: glucemia, urea, creatinina, iones, •calcio, transaminasas.• Pruebas de función tiroidea *•Vitamina B12 *•Ácido fólico *•Serología lues *•Serologia de VIH *
* Discutible necesidad de solicitud en todos los pacientes
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+
Pérdida de memoria y otras alteraciones cognitivas
Sospecha de enfermedad psiquiátrica
Historia con el paciente y un informador fiable
Cuestionario GDS, entrevista de depresión
Iniciar tratamiento y/o derivación a Psiquiatría
SíNo
¿Inicio agudo, curso fluctuante, nivelde conciencia alterado, +/- fiebre, +/-cirugía, +/- cambio medicación?
¿La alteración cognitiva interfiere con el funcionamiento y supone un declive?
DELIRIUM: examen clínico y tratamiento
-
Sí
No
No mejoría
Probable demencia: Examen médico, exploración neurológica y SPMSQ/MEC
Pruebas complementarias: Analítica. TAC. RNM. …
Normal (salvo atrofia en el TAC): Demencia Primaria
Anomalía: Demencia secundaria
Inicio gradual, curso progresivo: EA
Trastorno motor y/o psiquiátricos: DCL/DP
Reversible: Tratamiento
Inicio brusco y curso escalonado: DV
AME: Alteración de memoria asociada a la edad. EA: Enfermedad de Alzheimer. DCL: Demencia con cuerpos de Levy. DP: Demencia por E. Parkinson. DV: Demencia vascular.
No demencia o AMAEReevaluación en 6-12 meses
Sí
No
Árbol de decisiones ante la sospecha de una alteración cognitiva
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Tratamiento específico de la Tratamiento específico de la demenciademencia
Tacrina (Cognex) Donepezilo (Aricep) Rivastigmina (Exelon , Prometax) Galantamina (Reminyl)
AnticolinesterásicosAnticolinesterásicos
Antagonista de receptores NMDAAntagonista de receptores NMDA
•Memantina (Memantina (Ebixa, AxuraEbixa, Axura) )
Demencia leves-moderadaDemencia leves-moderada
Demencia moderada-grave
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Tratamiento específico de la Tratamiento específico de la demenciademencia
No modifican el curso de le enfermedad: (retraso en la evolución entre 2-7 meses) .
Mejoran síntomas cognitivos, funcionales y conductuales en estadios leves-moderados.
No evidencia de mejoría en la calidad de vida. Retraso en la institucionalización.
Recomendaciones generales:Recomendaciones generales: •Establecer el tto con Minimental entre 10-20 puntos.•Reevaluación a los 6 meses de dosis terapeútica•Valorar retirada si:
Efectos secundarios (vómitos, diarrea, bradicardia, ..)Función cognitiva empeora tras 6 meses Minimental desciende por debajo de 10
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Problemas asociados en la Problemas asociados en la evolución de una demencia evolución de una demencia
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Comorbilidad más habitual en Comorbilidad más habitual en
pacientes con demencia.pacientes con demencia.
Incidencia: Incidencia: 40-60%. 25% fractura de 40-60%. 25% fractura de caderacadera
Prevención: Prevención: Reducción de psicofármacosReducción de psicofármacosBarreras arquitectónicasBarreras arquitectónicasFuncionalidad Funcionalidad Mejora de sentidosMejora de sentidos
CaídaCaídass
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Comorbilidad más habitual en Comorbilidad más habitual en
pacientes con demencia.pacientes con demencia.
Incidencia 50-80%. Incidencia 50-80%. (domicilio-institución)(domicilio-institución)
Evaluación: Evaluación: ITU, impactación fecal, retención urinaria, ITU, impactación fecal, retención urinaria, fármacos, delirium, .fármacos, delirium, .
Intervención: Intervención: reentrenamiento vesical,reentrenamiento vesical,ensayos Ca antagon/agonistas ensayos Ca antagon/agonistas
AlfaadrenérgicosAlfaadrenérgicosAbsorbentes.Absorbentes.
Incont Incont UrinariaUrinaria
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Comorbilidad más habitual en Comorbilidad más habitual en
pacientes con demencia.pacientes con demencia.
Modificar factores predisponentesModificar factores predisponentes: : • Fármacos: Fármacos:
Diuréticos, Fe, opiáceos, antiácidos, Diuréticos, Fe, opiáceos, antiácidos, calcioantagonistascalcioantagonistas. .
• InmovilizaciónInmovilización• DietaDieta
EstreñimienEstreñimientoto
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Caso 2. Caso 2.
Paciente varón de 80 años. Paciente varón de 80 años. Diagnosticado de demencia desde hace unos 6 años Diagnosticado de demencia desde hace unos 6 años
con deterioro progresivo de función cognitiva. con deterioro progresivo de función cognitiva. Actualmente dependiente para todas las actividades Actualmente dependiente para todas las actividades instrumentales y la mayoría de las básicas. instrumentales y la mayoría de las básicas.
En tratamiento con Exelon en parches. En tratamiento con Exelon en parches.
Motivo de consulta: Motivo de consulta: Acude la mujer (cuidadora principal) porque Acude la mujer (cuidadora principal) porque
desde hace unos 5 días el paciente no duerme, se desde hace unos 5 días el paciente no duerme, se agita , grita durante la noche diciendo que ve una agita , grita durante la noche diciendo que ve una persona en la puerta. Durante el día está tranquilo. persona en la puerta. Durante el día está tranquilo.
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Problemas conductuales y Problemas conductuales y psiquiátricos en pacientes con psiquiátricos en pacientes con
demencia.demencia. Prevalencia: Se desconoce (80%?) Prevalencia: Se desconoce (80%?) Su tto mejora la calidad de vida y funcionalidad, y Su tto mejora la calidad de vida y funcionalidad, y
el trabajo del cuidador. el trabajo del cuidador. Provocan más angustia en paciente y cuidador Provocan más angustia en paciente y cuidador
que el deterioro cognitivo. que el deterioro cognitivo. Aparición fluctuante. Aparición fluctuante. Investigar posibles desencadenantes: Investigar posibles desencadenantes:
o FármacosFármacoso Cambios en la rutinaCambios en la rutinao Enfermedades intercurrentes. Enfermedades intercurrentes.
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Recomendaciones generales en Recomendaciones generales en tratamientos de trastornos tratamientos de trastornos psiquiátricos y de conducta.psiquiátricos y de conducta.
• Retirar los fármacos no imprescindibles. • Conocer los efectos secundarios de los fármacos prescritos y valorar las
interacciones farmacológicas. • Evaluar periódicamente (6-8 semanas) la reducción/retirada de los fármacos. • Registrar el efecto positivo y negativo de los psicofármacos. • Informar a la familia de que en ocasiones es necesario “probar” más de un
fármaco y a dosis crecientes. • En principio desaconsejar la automedicación.• Con respecto a los psicofármacos se debe tener en cuenta:
iniciarlos con dosis bajas efectuar incrementos pequeños mantener la menor dosis efectiva retirada lenta cuando no son necesarios repetir los que previamente han resultado eficaces.
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Manejo de trastornos psiquiátricos y de Manejo de trastornos psiquiátricos y de conducta.conducta.
Puede ser: • Clínica del proceso neurodegenerativo. • Trastorno adaptativo. • Efecto 2º fármacos.• Nuevo episodio en pacientes con antecedentes.
Elección del tratamiento: • ISRS e IRSN. • Sin pruebas de su efecto
DepresiónDepresión
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Manejo de trastornos psiquiátricos y de Manejo de trastornos psiquiátricos y de conducta.conducta.
Suele acompañar a síntomas depresivos o psicóticos. Deben ser abordados para que no se incrementen. Tratamiento:
Ansiedad aguda: Dosis bajas de BZD y en cortos períodos de tiempo. • Elección: lorazepán y oxazepán
Ansiedad persistente: • ISRS. • Trazodona o antipsicóticos a dosis bajas (si agitación).
AnsiedadAnsiedad
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Manejo de trastornos psiquiátricos y de Manejo de trastornos psiquiátricos y de conducta.conducta.
Medidas no farmacológicas. Medidas farmacológicas:
Benzodiazepinas vida media intermedia. Hipnóticos no BZD: zolpidem y zopiclona. Trazodona Tto antidepresivo si síntomas
ImsomnioImsomnio
Retirada gradual. Duración del tto : 1-4 meses
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Manejo de trastornos psiquiátricos y de Manejo de trastornos psiquiátricos y de conducta.conducta.
Ideas delirantes simples y poco estructuradas. En ocasiones 2º a tto o retirada brusca de antipsicóticos. La agitación y agresividad puede derivar de la actividad
psicótica del paciente. Medidas farmacológicas (no evidencia) :
Haloperidol Antipsicóticos atípicos:
Menos efectos secundarios ACVA /mortalidad ?
Anticolinesterásicos ? Antidepresivos: Citaloprán y trazodona.
Síntomas psicóticos, agresividad, agitaciónSíntomas psicóticos, agresividad, agitación
Inicio y retirada gradual. Duración del tto : 6-12 semanas
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Antipsicóticos utilizados en la Antipsicóticos utilizados en la
demencia.demencia.
Menor riesgo de hipotensión y mejor perfil metabólico
++++40-100 mgZiprasidona
Evitar en diabetes y dislipemias. No está autorizado su uso en pacientes con
demencia por la agencia española del medicamento
++++5-10 mgOlanzapina
De elección en enf. de Parkinson y en pacientes con facilidad para presentar efectos
extrapiramidales
+-++50-200 mgQuetiapina
Precaución en pacientes tratados con antihipertensivos.
Los efectos extrapiramidales pueden aparecer con dosis altas o períodos prolongados
-++++0,5-1,5 mgRisperidona
Evitar pautas prolongadas en pacientes con síntomas extrapiramidales o depresión
-+++++++0,5-3 mgHaloperidol
Observaciones
Efecto anticolinérgico
Secundarios
Efecto extrapiramidal
Efectos
Hipotens
SedaciónDosis
habitual (mg/día)