manejo complicaciones postoperatoria
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MANEJO COMPLICACIONES POSTOPERATORIA
Dra Evangelina HernándezMédico Anestesióloga
EL ORGANISMO REQUIERE ADECUADAS CANTIDADES ENERGIA PARA MANTENER LA INTEGRIDAD
CELULAR Y EFECTUAR PROCESOS DE SÍNTESIS.
EL OXÍGENOES EL PROTAGISTA ESENCIAL
SU CONSUMO EN REPOSO ES DE4-5 mL/ kg/ min
EN ALTA DEMANDA METABOLICA SUELE INCREMENTARSE
EL DIÓXIDO DE CARBONOPRODUCTO FUNDAMENTAL DEL METABOLISMO
SU PRODUCCIÓN DEPENDE DE LA TASA METABÓLICA Y DE LA FUENTE ENERGÉTICA UTILIZADA
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
CONCEPTOS
INCAPACIDAD DE LOS PULMONES PARA
PROPORCIONAR UNA ADECUADA
OXIGENACION ARTERIAL, CON O SIN
ELIMINACION ACEPTABLE DE
DIOXIDO DE CARBONO
ALTERACION PARA EL RECAMBIO NORMAL DE LOS
GASES DE UNA GRAVEDAD TAL QUE REQUIERA
TRATAMIENTO URGENTE
LA DEFINICIÓN DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA ESGASOMÉTRICA
PaO2 < 60mm Hg
PaCO2 > 45mm Hg
ALTERACION AFECTATRANSPORTE OXÍGENO DE LOS ALVÉOLOS HACIA LA SANGRE
HIPOXEMIA
ELIMINACION CO2
NORMAL AUMENTADA
ALTERACION ELIMINACION CO2
(INSUF. VENTILATORIA PURA)
HIPERCAPNIA
CUANDO Ta CO2 ARTERIAL LLEGA A
75-80mmHg
PaO2 < 60mmHg
PaCO2 > 45mmHg
DIAGNOSTICO
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA:
PaO2 ES INFERIOR 60 mmHg
PaCO2 PUEDE SER NORMAL, ALTA O BAJA
DEPENDIENDO DE LA RELACION ENTRE LA VENTILACION ALVEOLAR Y PRODUCCIÓN METABÓLICA DE CO2
CAUSAS1.- ALTERACION DE LA VENTILACIÓN ( FALLA DE LA BOMBA VENTILATORIA )
2.- ALTERACION INTERCAMBIO GASEOSO
LA DEFINICIÓN DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA RESIDE
EN LA
ALTERACIÓN DE LOS GASES ARTERIALES
SU EVALUACIÓN PRESENTA ALGUNAS DIFICULTADES PARA
SU INTERPRETACIÓN:
• LOS GASES ARTERIALES SE MODIFICAN TARDÍAMENTE
• SE MODIFICA CON LA EDAD
• DECÚBITO DORSAL O ABDOMINAL
• CAMBIOS DE LA VENTILACIÓN (ENREQUECIMIENTO O2)
• FACTORES EXTRAPULMONARES
(CAMBIOS CONSUMO PERIFÉRICO DE O2 Y
PRODUCCIÓN CO2)
DIFERENCIA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA Y CRONICA
IRA: BRUSCO INCREMENTO DE LA PaCO2
DISMINUCIÓN pH
IRC: pH 7.35 – 7.45 INCREMENTO PaCO2COMPENSACIÓN( REABSORCIÓN IONES BICARBONATO POR TÚBULOS RENALES)
• HIPOXEMIA ARTERIAL• DISMINUCIÓN CAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL• DISMINUCIÓN DISTENSIBILIDAD PULMONAR• OPACIFICACIÓN DIFUSA BILATERAL PULMONES POR Rx• PRESIÓN OCULUSIÓN ARTERIAL PULMONAR ES INFERIOR A
15 mmHg• SI PERSISTE:
• AUMENTA RESISTENCIA VASCULAR PULMONAR• HIPERTENSIÓN PULMONAR
CAUSAS CLINICAS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
FALLA DE LA BOMBA INTERCAMBIO GASEOSO INEFICIENTE
Alteraciones control respiratorio EPOC
Intoxicación con depresores SNC ACV Sueño
Enf. restrictivas
Enf. Neuromusculares Neumonía
Parálisis diafragmática Síndr. Guillain- Barré Miastenia Gravis Distrofias Musculares
Edema Pulmonar cardiogénico
Enf. Pared torácica SDRA
Obesidad Escoliosis Espondilitis anquilosante
Fatiga Muscular
PRINCIPALES CAUSAS DE HIPOXEMIA
P(A-a)02 normal
- Hipoventilación alveolar: Opiáceos/BZ
- Fi02: alturas
P(A-a) 02 alta
-Limitaciones difusión: patologías intersticiales
-Shunt: áreas perfundidas - no ventiladas
-Desequilibrios V/Q ( shunt incluído): ++ frecuente
VENTILACION/PERFUSION ( V/Q )
SHUNT: áreas NO ventiladas/ perfundidas
Causa + frecuente de hipoxemia (atelectasias, EAP)
Si Fi02: puede shunt por colapso alveolar V/Q:
el 02
se absorbe rápidamente por el capilar:
P total que mantenía el alveolo abierto
Atelectasias de reabsorción
VENTILACION/PERFUSION ( V/Q )
ESPACIO MUERTO: áreas ventiladas/NO
perfundidas
-Fisiológico - Patológico (Embolia
P)
EFECTOS SOBRE C02: V/Q RETENCIÓN C02
Unidades alveolares con V/Q no eliminan C02:
Espacio muerto alveolar
LESIÓN PULMONAR INDIRECTA• Sepsis• Traumatismo grave con shock• Múltiples transfusiones sanguíneas• Circulación extracorpórea
HIPOXEMIA ARTERIAL ASOCIADA CON LESIÓN PULMONAR AGUDASE CARACTERIZA:
o DAÑO ALVEOLAR DIFUSOo EDEMA DE PULMÓN NO CARDIOGÉNICO
SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA(SDRA)
LESIÓN PULMONAR DIRECTA• Aspiración contenido gástrico• Neumonía• Contusión pulmonar
• HIPOXEMIA ARTERIAL RESISTENTE AL TRATAMIENTO OXÍGENO• PUEDE PROGRESAR A ALVEOLITIS FIBROSANTE• AUMENTO ESPACIO MUERTO ALVEOLAR• MAYOR DISMINUCIÓN DISTENSIBILIDAD PULMONAR• HIPERTENSIÓN PULMONAR INTENSA• INSUFICIENCIA VENTRICULAR DERECHA• NEUMOTÓRAX
TRATAMIENTO INSUFICIENCIA RESPIRATORIA OXÍGENO SUPLEMENTARIO INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL SOPORTE MECÁNICO DE LA VENTILACIÓN
(VOLÚMENES CORRIENTES 6-8 ml/kg EN COMPARACIÓN CON 10-15 ml/kg
PRESIÓN TELESPIRATORIA POSITIVA OPTIMIZACIÓN DEL VOLUMEN DE LÍQUIDO INTRAVASCULAR DIURESIS INDUCIDA POR FÁRMACOS SOPORTE INOTRÓPICO DE LA FUNCIÓN CARDÍACA GLUCOCORTICOIDES (?) ELIMINACIÓN SECRECIONES CONTROL DE LA INFECCIÓN SOPORTE NUTRICIONAL INHALACIÓN DE AGONISTAS β- ADRENÉRGICOS (?)
ASISTENCIA VENTILATORIA VENTILACION MECÁNICA
HISTORIA
El antecedente más remoto que se encuentra perfectamente documentado, es la experiencia de Andreas Vesalio, primer anatomista, en 1543El norteamericano Doddrill puede considerarse como el primero en la aplicación experimental de la respiración artificial.
LAS COMPLICACIONES PULMONARES POSOPERATORIAS
SON UNA DE LAS PRINCIPALES CAUSAS DE MORBILIDAD
DESPUÉS DE CIRUGÍA GENERAL, ESPECIALMENTE EN
CIRUGÍA TORÁCICA, CARDIOVASCULAR Y ABDOMINAL
MAYOR. DESDE SU INTRODUCCIÓN A LA
CLÍNICA EN LA DÉCADA DEL 50,
LA VENTILACIÓN CON PRESIÓN
POSITIVA HA SIDO EL PILAR DE LA
TERAPIA DE LA INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA AGUDA GRAVE,
TENIENDO SU APLICACIÓN
TAMBIÉN EN LA FALLA PULMONAR
PERIOPERATORIA.
LA TERAPIA A EMPLEAR FRENTE A
UNA COMPLICACIÓN PULMONAR
VA A DEPENDER DE NUMEROSOS FACTORES.
ENTRE ESTOS DESTACAN:
1. LAS CARACTERÍSTICAS Y RESERVA FUNCIONAL
DEL PACIENTE
2. EL TIPO DE PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO REALIZADO
3. LA GRAVEDAD Y EVOLUCIÓN ESPERADA DE LA
COMPLICACIÓN PULMONAR SUBYACENTE
4. EN FORMA MUY IMPORTANTE, DE LA EXPERIENCIA Y LAS
DISPONIBILIDADES TECNOLÓGICAS DE LA UNIDAD DE
TRATAMIENTO INTENSIVO EN QUE SE MANEJE EL PACIENTE.
EFECTO DEL TIPO DE CIRUGÍA SOBRE LA FUNCIÓN PULMONAR
LOS DIFERENTES TIPOS DE PROCEDIMIENTOS
QUIRÚRGICOS ASÍ COMO LA TÉCNICA
ANESTÉSICA EMPLEADA SE ASOCIAN A
CIERTOS MODELOS CARACTERÍSTICOS DE
COMPROMISO DE
LA FUNCIÓN PULMONAR.
LA CIRUGÍA TORÁCICA Y ABDOMINAL MAYOR
SE ASOCIA A ALTERACIONES IMPORTANTES EN LA
FUNCIÓN PULMONAR,
SIENDO ÉSTA LA PRINCIPAL DETERMINANTE DE
COMPLICACIONES
POSOPERATORIAS.
LA CAPACIDAD VITAL Y LA CAPACIDAD RESIDUAL
FUNCIONAL
DISMINUYEN, EN 70% Y 40% RESPECTIVAMENTE, EN LAS
PRIMERAS 24
A 48 HORAS, COMPROMETIENDO LA CAPACIDAD DE TOSER
Y DE ELIMINAR
SECRECIONES, FAVORECIENDO EL DESARROLLO DE
ATELECTASIAS E
INFECCIÓN PULMONAR.
EXISTEN PACIENTES CON MAYOR RIESGO DE PRESENTAR
COMPLICACIONES DERIVADAS DEL DETERIORO EN LA
FUNCIÓN
PULMONAR, COMO AQUÉLLOS CON PATOLOGÍA CARDÍACA
O
RESPIRATORIA PREVIA, AÑOSOS U OBESOS, EN QUIENES
ESTOS
CAMBIOS PUEDEN PRODUCIR POR SÍ SÓLOS UNA
INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA POSOPERATORIA.
UNA BUENA ANALGESIA PERMITE INSPIRAR Y TOSER EN
FORMA MÁS
EFECTIVA, LO QUE PODRÍA DISMINUIR LA INCIDENCIA
DE
ATELECTASIAS E INFECCIÓN PULMONAR
POSOPERATORIA.
ESTE PATRÓN RESTRICTIVO CARACTERÍSTICO DEL
POSOPERATORIO
PUEDE DEMORAR 1 Ó 2 SEMANAS EN REVERTIR A LA
NORMALIDAD,
PUDIENDO PROLONGAR EL DESTETE DE PACIENTES QUE
HAN
REQUERIDO SOPORTE VENTILATORIO POR OTRA
CAUSA.
LA CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
ASOCIA A COMPLICACIONES PULMONARES
LOS PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDÍACA MANEJAN MAL LOS CAMBIOS BRUSCOS EN LA PRE O POSCARGA, PUDIENDO FÁCILMENTE CAER EN EDEMA PULMONAR CARDIOGÉNICO Y PRODUCIR DISNEA Y AUMENTO DEL TRABAJO RESPIRATORIO.
LOS PACIENTES PORTADORES DE CARDIOPATÍA CORONARIA O AQUÉLLOS SOMETIDOS A CIRUGÍA DE REVASCULARIZACIÓN AÓRTICA Y DE EXTREMIDADES INFERIORES TIENEN UN ALTO RIESGO DE PRESENTAR COMPLICACIONES ISQUÉMICAS.
EL APREMIO RESPIRATORIO SECUNDARIO A UN EDEMA PULMONAR AGUDO PUEDE SER LA PRIMERA MANIFESTACIÓN DE UNA ISQUEMIA MIOCÁRDICA, EN CUYO CASO ÉSTA SE ASOCIA A UNA ELEVADA MORBIMORTALIDAD.
LOS EPISODIOS DE ISQUEMIA MIOCÁRDICA PUEDEN SER DESENCADENADOS POR UNA HIPOXEMIA SECUNDARIA A UNA COMPLICACIÓN RESPIRATORIA.
PACIENTES NEUROQUIRÚRGICOS O CON PATOLOGÍA NEUROMUSCULAR
PUEDEN DESARROLLAR COMPLICACIONES,
FUNDAMENTALMENTE
VENTILATORIAS, YA SEA POR ALTERACIONES EN LA MECÁNICA
VENTILATORIA (BRADIPNEA Y RETENCIÓN DE CO2), INCAPACIDAD
DE
MANTENER SU VÍA AÉREA SUPERIOR DESPEJADA, O RETENCIÓN
DE
SECRECIONES.
TODOS LOS PACIENTES QUE ESTÁN CON COMPROMISO DE
CONCIENCIA
DEBEN SER CONSIDERADOS, PARA EFECTOS PRÁCTICOS, COMO
PORTADORES DE UN ESTÓMAGO LLENO Y, POR LOS TANTO, CON
MAYOR
RIESGO DE ASPIRACIÓN PULMONAR DE CONTENIDO GÁSTRICO.
PACIENTES EN QUE SE PREVEE -RAZONABLEMENTE- DESDE EL
INGRESO UN
COMPROMISO PROLONGADO DE CONCIENCIA (P.E. TEC GRAVE,
ENCEFALOPATÍA ANÓXICA
Efectos de la VM en el Cerebro
COMPLICACIONES PULMONARES POSOPERATORIAS
TANTO PATOLOGÍAS PULMONARES COMO EXTRAPULMONARES
PUEDEN COMPROMETER LA FUNCIÓN RESPIRATORIA A TAL PUNTO
QUE REQUIERA DE SOPORTE VENTILATORIO ARTIFICIAL EN EL
POSOPERATORIO ATELECTASIAS INFECCIÓN PULMONAR (NEUMONÍA) SINDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO DEL ADULTO ASPIRACIÓN PULMONAR TROMBOEMBOLISMO INSUFICIENCIA CARDÍACA (EDEMA PULMONAR AGUDO) DEPRESIÓN RESPIRATORIA
MANEJO INVASIVO DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA POSOPERATORIA
POR MANEJO VENTILATORIO INVASIVO CONSIDERAMOS LA NECESIDAD DE INTERVENCIÓN SOBRE LA VÍA AÉREA -
INTUBACIÓN OROTRAQUEAL O NASOTRAQUEAL, O TRAQUEOSTOMÍA- ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA (VM).
LA INDICACIÓN DE VM ESTÁ DADO POR UN AUMENTO PROGRESIVO EN EL TRABAJO VENTILATORIO O POR UNA
HIPOXEMIA REFRACTARIA A LAS MANIOBRAS CONSERVADORAS, DEBIENDO EL PACIENTE INTUBARSE E
INSTAURARSE LA VM, IDEALMENTE, ANTES QUE EL PACIENTE CAIGA EN FATIGA.
EN LOS PACIENTES MENOS GRAVES, O EN QUIENES ES POSIBLE PREDECIR RAZONABLEMENTE UNA EVOLUCIÓN
RÁPIDA A LA MEJORÍA, SE PUEDE INTENTAR EL USO DE CPAP O PRESIÓN DE SOPORTE MEDIANTE UNA MASCARILLA
NASAL O FACIAL.
INDICACIONES DE VENTILACION MECÁNICA.
LAS INDICACIONES CLÍNICAS BÁSICAS SERÁN:
CORREGIR HIPOXEMIA, ACIDOSIS RESPIRATORIA O DETERIORO RESPIRATORIOPROGRESIVOS.
LAS INDICACIONES ESPECÍFICAS DE VENTILACIÓN MECÁNICA SERÁN:
- DEPRESIÓN DE LOS CENTROS RESPIRATORIOS, BIEN NEUROLÓGICA, BIEN FARMACOLÓGICA.- DISFUNCIÓN DE LOS MÚSCULOS RESPIRATORIOS.- DESCOMPENSACIONES DE NEUMOPATÍAS Y BRONCOPATÍAS.- SÍNDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO.- DESCOMPENSACIÓN AGUDA EN EL E.P.O.C.- EDEMA AGUDO DE PULMÓN.- DESCOMPENSACIÓN RESPIRATORIA POSTOPERATORIA.- PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE ATELECTASIAS PERIOPERATORIAS.- SITUACIÓN DE SHOCK ESTABLECIDO.
Objetivos ventilacion mecanicaSUPLIR EN FORMA TOTAL O PARCIAL LA
FUNCIÓN MECÁNICA DE LOS MÚSCULOS
RESPIRATORIOS
INCREMENTAR LA CAPACIDAD RESIDUAL
FUNCIONAL
O SEA EL VOLUMEN PULMONAR DE FIN DE
ESPIRACIÓN
OPTIMIZAR EL INTERCAMBIO GASEOSO INCREMENTAR LA VENTILACIÓN ALVEOLAR INCREMENTAR LA OXIGENACIÓN ARTERIAL
MANTENER EL VOLUMEN PULMONAR AUMENTAR LA CAPACIDAD RESIDUAL
FUNCIONAL AUMENTAR LA DISTENSIBILIDAD
PREVENIR LA LESIÓN PULMONAR PRODUCIDA POR LA V.M. BAROTRAUMA
VOLUTRAUMA
BIOTRAUMA
TIENE RELACIÓN CON LAS PRESIONES DE INFLACIÓN REPETIDAS ELEVADAS Y CON LA
ENFERMEDAD PULMONAR DE BASE
SE RELACIONA CON COLAPSO Y REEXPANSIÓN REPETIDOS DE UN PULMÓN NORMAL O
ENFERMO
1) EL OBJETIVO PRIMORDIAL DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA ES
CONSEGUIR UNOS VALORES ACEPTABLES DE O2 Y CO2 A NIVEL
SANGUÍNEO, IMPIDIENDO LA APARICIÓN DE HIPOXEMIA Y ACIDOSIS
RESPIRATORIA. PARA ELLO ES NECESARIO ASEGURAR LA
VENTILACIÓN ALVEOLAR.
2) EL SEGUNDO OBJETIVO
SERÁ EL CONSEGUIR UNAS MÍNIMAS
PRESIONES INTRATORÁCICAS. 3) EL TERCER OBJETIVO
SERÁ CONSEGUIR DEPENDENCIA
ABSOLUTA DEL PACIENTE AL RESPIRADOR COMO SUSTITUTO DE
ESTA FUNCIÓN VITAL, TENER LA MÁXIMA SEGURIDAD.
4) BAJO UNA SEDACIÓN MÁS O MENOS LIGERA, Y SOBRE TODO EN
LOS PERIODOS DE DESCONEXIÓN, DESPIERTOS Y COLABORADORES,
DEBEMOS CONSEGUIR EL MÁXIMO CONFORT.
LA VENTILACIÓN MECÁNICA REEMPLAZA EL TRABAJO DE
LOS MÚSCULOS RESPIRATORIOS
PARA MANTENER LA VENTILACIÓN ALVEOLAR DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES
INCREMENTAR LA CAPACIDAD FUNCIONAL RESIDUAL
MEJORAR EL VOLUMEN PUMONAR DE FIN DE ESPIRACIÓN Y
LA COMPLIANCE PULMONAR
POR LO QUE ES CAPAZ DE COLOCAR EN REPOSO LOS MÚSCULOS RESPIRATORIOS
DISMINUYE LAS CARGAS RESISTIVAS
NO SIEMPRE QUE SE COLOCA UN PACIENTE EN VENTILACIÓN MECÁNICA
SE REDUCE EL TRABAJO RESPIRATORIO.
DEPENDE DEL:• MONTO DE LAS CARGAS RESISTIVAS,
• DE LA FRECUENCIA DE DISPARO DEL CENTRO RESPIRATORIO QUE RESPONDE
INCREMENTANDO LA VENTILACIÓN MINUTO ALVEOLAR FRENTE AL INCREMENTO DE ESTAS
CARGAS,
• PROGRAMACIÓN DEL VENTILADOR POR PARTE DEL OPERADOR
SEDAR AL
PACIENTEUTILIZAR
RELAJANTES NEUROMUSCULARE
S
ADAPTACIÓN
FARMACOLÓGICA
AL VENTILADOR
CRITERIOS CLINICOS
LOS CRITERIOS CLÍNICOS CLÁSICOS DE INDICACIÓN DE VENTILACIÓN MECÁNICA SERÁN:
-FRECUENCIA RESPIRATORIA > 35 POR MIN.
- CAPACIDAD VITAL < 15 ML./KG.
- FUERZA INSPIRATORIA < 25 CM. H2O.
- PA O2 < 60 MM. HG. CON FI O2 DEL 50 %.
- PA CO2 > 45 MM. HG.
- P (A-A) O2 < 450 MM. HG.
- VD/VT > 0.6
PARÁMETROS PARA CONSEGUIR UN CORRECTO PATRÓN RESPIRATORIO
A.- VOLUMEN CORRIENTE ( VC)
ES EL PRIMER PARÁMETRO BÁSICO. UN VOLUMEN MINUTO
DETERMINADO LO PODEMOS CONSEGUIR MEDIANTE
DIFERENTES VC SEGÚN LA FUERZA QUE SE UTILICE.
LOS VALORES MÁS COMÚNMENTE ACEPTADOS SON ENTRE 10-
15 ML/KG., AUNQUE ES ORIENTATIVO Y PUEDE VARIAR EN
FUNCIÓN DE LA SITUACIÓN Y NECESIDADES DEL PACIENTE.
B.- FRECUENCIA RESPIRATORIA (F)
LAS VARIACIONES DE FUERZA VARÍAN ENTRE 10-25 RESP./MIN.
L F ÓPTIMA TENDERÁ A LOS VALORES MÁS BAJOS POSIBLE, EN
FUNCIÓN DE LA PATOLOGÍA DEL PACIENTE.
C.- FRACION INSPIRADA DE O2 ( FI O2)
LA ADECUADA OXIGENACIÓN ARTERIAL LA PODEMOS
CONSEGUIR, NO SOLO MEDIANTE UNA CORRECTA VENTILACIÓN,
SINO TAMBIÉN ADMINISTRANDO LA MEZCLA DE AIRE Y O2
ADECUADA.
D.- FLUJO INSPIRATORIO ( FL)
ES OBVIO QUE HABLAR DE FL ES HABLAR DE TIEMPO INSPIRATORIO
( TI). PARA UNA MISMA F, SI MODIFICAMOS EL FL, MODIFICAREMOS
LA RELACIÓN I/E, YA QUE A MAYOR FLUJO SE OBTENDRÁ ANTES
EL VC DESEADO, POR TANTO, SE ACORTARÁ EL TI. SIN
EMBARGO, PROBABLEMENTE INCREMENTEMOS LA PRESIÓN
EN VÍAS.
G.- FLUJO ESPIRATORIO
EL INICIO DE LA ESPIRACIÓN SE PRODUCE CUANDO EL VENTILADOR
PERCIBE, A TRAVÉS DE UN SENSOR, ALCANZADO UN
PREDETERMINADO VALOR:
TIEMPO, PRESIÓN, VOLUMEN O FLUJO.
LA CONSECUENCIA INMEDIATA SERÁ LA APERTURA DE LA VÁLVULA
ESPIRATORIA, PERMANECIENDO LA INSPIRATORIA CERRADA.
SE PUEDE CONTRIBUIR ACTIVAMENTE EN ESTA FASE
INTRODUCIENDO:
1.- PRESIÓN POSITIVA ESPIRATORIA FINAL ( PEEP):
• UTILIZADA BÁSICAMENTE PARA MEJORA LA
OXIGENACIÓN.
• AUMENTA DE MANERA INMEDIATA LA CAPACIDAD RESIDUAL
FUNCIONAL ( CRF) AUMENTANDO EL NÚMERO DE UNIDADES
ALVEOLARES EFECTIVAS EN EL INTERCAMBIO GASEOSO.
• ELLO PERMITE REDUCIR LA CONCENTRACIÓN DE OXÍGENO
INSPIRADO ( FI O2), EVITANDO SUS EFECTOS TÓXICOS.
LA INDICACIÓN DE LA PEEP SERÁ:- INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA, SIN PATOLOGÍA PULMONAR PREVIA, QUE CURSA CON HIPOXÉMIA Y CRF.
LAS CONTRAINDICACIONES DE LA PEEP SERÁN:
- SITUACIÓN DE HIPOVOLEMIA NO CORREGIDA
- PROCESOS QUE CURSAN CON CRF
- RESISTENCIAS DE VÍAS AÉREAS
- EXISTENCIA DE FÍSTULA BRONCOPLEURAL O NEUMOTÓRAX.
COMO INCONVENIENTES:
1) A NIVEL VENTILATORIO ENCONTRAREMOS UN INCREMENTO DEL
ESPACIO MUERTO.
2.- EL EFECTO PRESIÓN AGRAVARÁ LOS EFECTOS INDESEABLES DE LA
VM, FUNDAMENTALMENTE DEL GASTO CARDIACO.
LA COMPLICACIÓN MÁS IMPORTANTE SERÁ EL BAROTRAUMA.
LA MEJOR PEEP ES LA QUE CONSIGUE UN
TRANSPORTE DE O2 CON EL GASTO
CARDIACO MÁS ADECUADO, EN TANTO
QUE LA PEEP ÓPTIMA ES LA QUE
CONSIGUE UN SHUNT < 15 %.
QUÉ LOGRAREMOS
DISMINUYE EL COSTO DE O2 DEL TRABAJO RESPIRATORIO
PERMITE LA RECUPERACIÓN FUNCIONAL DE LOS MÚSCULOS RESPIRATORIOS
INCREMENTA LA DISPONIBILIDAD DE OXÍGENO A LOS TEJIDOS
DISMINUYE LA ACTIVIDAD VASOCONSTRICTORA DE LA ADRENALINA, NORADRENALINA Y LA ANGIOTENSINA ENDÓGENAS SEGREGADAS A RAÍZ DE LA HIPOXIA Y DE LA CAÍDA DEL VOLUMEN NMINUTO CARDÍACO.
MEJORA LA PERFUSIÓN Y OXIGENACIÓN TISULAR
PERMITE UNA MEJOR REDISTRIBUCIÓN DEL VOLUMEN MINUTO CARDÍACO ENTRE LOS ÓRGANOS
SIGNOS IMPORTANCIA QUE INDICAN LA NECESIDAD DE UN
MONITOREO ESTRICTO DEL PACIENTE SON:
LA UTILIZACIÓN DE LOS MÚSCULOS ESPIRATORIOS
ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO
ALAS DE LA NARIZ
LA RESPIRACIÓN PARADÓJICA
EN LA INSPIRACIÓN EXISTE HUNDIMIENTO EPIGASTRIO
EN LUGAR EXPANSIÓN HABITUAL
CREA UN GRADIENTE DE PRESIÓN EN FORMA PERIÓDICA
ENTRE
EL CIRCUITO DE LA MÁQUINA Y LOS ALVÉOLOS
FLUJO DE GAS INSPIRATORIO
LA EXHALACIÓN ES PASIVA
TIENEN FUENTE DE PODER NEUMÁTICA, ELÉCTRICA O
AMBAS
FLUJO DE GAS PROCEDE DE LA FUENTE DE GAS
PRESURIZADO O SE PRODUCE POR ACCIÓN DE UN
PISTÓN ROTATIVO O LINEAL
FLUJO PASA DIRECTO AL PACIENTE
COMPRIME UNA BOLSA O FUELLE RESERVORIO
VENTILADORES CON PRESIÓN POSITIVA
DEBEMOS TENER EN CUENTA POR UN LADO, QUE A
PESAR DE LOS DATOS FÍSICOS Y ANALÍTICOS, DEBE
PREVALECER SIEMPRE LA SITUACIÓN CLÍNICA DEL
PACIENTE.
EXISTIRÁN PACIENTES CON MENOS ALTERACIONES
EN LOS QUE SE OBJETIVARÁ NECESIDAD DE
VENTILACIÓN MECÁNICA, Y PACIENTES CON
FUNCIÓN MÁS DETERIORADA QUE LO TOLERAN.
LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD PULMONAR CRÓNICA, EN
LOS QUE NO SON APLICABLES SIEMPRE ESTOS CRITERIOS, YA
QUE LOS PACIENTES SE HALLAN ADAPTADOS Y NO TIENEN
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
SINO CON VALORES MUCHO MÁS BAJOS.
EN ELLOS DEBERÁ EXISTIR:
- PH < 7.20
- PA O2 < 50 MM. HG. , ADMINISTRANDO FI O2 AL 50 %.
- AGITACIÓN, FALTA DE COLABORACIÓN, QUE INDICA
AFECTACIÓN NEUROLÓGICA POR LA INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA.
- NECESIDAD DE SEDACIÓN, POR IGUAL MOTIVO.
- DETERIORO DEL ESTADO GENERAL, SIN NECESIDAD DE
EMPEORAMIENTO GASOMÉTRICO.
VENTILADORES CON PRESIÓN POSITIVA
POSEEN CUATRO FASES:
1. INSPIRACIÓN
2. CAMBIO DE INSPIRACIÓN A ESPIRACIÓN
3. ESPIRACIÓN
4. CAMBIO DE ESPIRACIÓN A INSPIRACIÓN
CLASIFICACIÓN DE LOS VENTILADORES
A. CARACTERÍSTICAS DE LA INSPIRACIÓN:PROPORCIONAN UN FLUJO DE GAS INSPIRATORIO CONSTANTESIN IMPORTAR LA PRESIÓN DEL CIRCUITO DE LA VÍA AÉREA
B. CICLAJE (CAMBIO DE INSPIRACIÓN A ESPIRACIÓN) :CICLAN A LA FASE ESPIRATOIRA UNA VEZ QUE TRANSCURRE UNINTÉRVALO PREDETERMINADO DESDE EL INICIO DE LA INSPIRACIÓN.
NO PROPORCIONAN EL VOLUMEN ESTABLECIDO AL PACIENTE
C. VENTILADORES CONTROLADOS POR MICROPROCESADOR:
PUEDEN PONERSE A FUNCIONAR CON CUALQUIER PATRÓN Y
CICLAJE INSPIRADO .PURITAN BENNETT 7200 Y 840
VENTILADORES MÁQUINAS ANEST. OHMEDA 7600 Y DRAGER 6000
MODALIDADES DE VENTILACION MECANICA
A) VENTILACIÓN CONTROLADA O TOTAL
( VC):
1.- VENTILACIÓN CONTROLADA
- POR VOLUMEN
- POR PRESIÓN.
2.- VENTILACIÓN SELECTIVA ( VS).
3.- VENTILACIÓN A ALTAS FRECUENCIAS ( HV).B) MODALIDADES DE VENTILACIÓN PARCIAL ( VP).
1.- VENTILACIÓN ASISTIDA ( VA).
2.- VENTILACIÓN MANDATORIA INTERMITENTE ( IMV).
3.- VENTILACIÓN MANDATORIA MINUTO ( MMV)
4.- MODOS DE AYUDA RESPIRATORIA:
A) AYUDA INSPIRATORIA O PRESIÓN DE SOPORTE ( AI
O PS)
B) FLUJO CONTINUO
C) PRESIÓN POSITIVA CONTÍNUA EN LA VÍA AÉREA
( CPAP)
D) VENTILACIÓN CON DOS NIVELES DE PEEP
( BIPAP).
MODOS DE VENTILACIÓN
• VENTILACIÓN MECÁNICA CONTROLADA (VMC)
• EL VENTILADOR CICLA DE LA ESPIRACIÓN A LA INSPIRACIÓN
DESPUÉS DE
UN INTÉRVALO FIJO.
SE REALIZAR CONTROLES GASOMÉTRICOS SERIADOS, YA
QUE NO
EXISTE NINGÚN MEDIO DE AUTORREGULACIÓN POR PARTE
DEL
ENFERMO. LA ADAPTACIÓN AL RESPIRADOR SE REALIZARÁ
BIEN DE
MANERA FARMACOLOGÍA BIEN INHIBIENDO EL CENTRO
RESPIRATORIO.
• LAS INDICACIONES SERÁN:
TÓRAX INESTABLE CON MOVIMIENTOS PARADÓJICOS,
INSUFICIENCIAS NEUROMUSCULARES ( NARCOSIS, TCE,
POLIRRADICULITIS, MIASTENIA), O SITUACIONES EN LAS QUE
EL
ESFUERZO RESPIRATORIO REPRESENTA UN GRAN TRABAJO
RESPIRATORIO.
CMV ( Ventilacion controlada mandatoria)
Pcte no realiza ningun ciclo respiratotio(esfuerzo)
No desgaste de energia
Musculos respiratorios
descansan
El ventilador trabajacon un VT y una FR
Programada
Sedación
no se Programa
sensibildad
TECHICGuillian BarreMiastenia Gravis
• VENTILACIÓN ASISTIDA
• EL ESFUERZO INSPIRATORIO DEL ENFERMO SE USA PARA
DISPARAR LA
INSPIRACIÓN.
COMO VENTAJAS PRESENTA:
1) AUTORREGULACIÓN DEL VOLUMEN MINUTO POR EL PROPIO
PACIENTE,
2) MENOR ESFUERZO INSPIRATORIO,
3)MENORES PRESIONES INTRATORÁCICAS, Y POR TANTO, MENORES
REPERCUSIONES HEMODINÁMICAS DE LA VM.
LA INDICACIÓN PRINCIPAL SERÁ EN PACIENTES
CONSCIENTES, QUE PUEDEN COLABORAR DURANTE EL
WEANNING.
A/C (Asistida y controlada)
Ventilador entrega el flujo determinado cuando la presion – intratoracica alcanza un umbral para
abrir la valvula e inicia el ciclado.
Asegura un VT y FR programado
El paciente inicia la inspiracion y establece la FR .
Modo A/C
AMV
CMV
A/C
0
0
0
Esfuerzo paciente
M
M
M
M respiración mecánica
•VENTILACIÓN MANDATORIA INTERMITENTE (IMV)
• PERMITE RESPIRACIÓN ESPONTÁNEA MIENTRAS EL
PACIENTE
SIGUE EN EL EL VENTILADOR
EL PACIENTE DEBE SER CAPAZ DE REALIZAR SOLO EL
ESFUERZO
INSPIRATORIO.
LAS INDICACIONES SERÍAN VM EN PACIENTES QUE
NO PRECISEN HIPERVENTILACIÓN ( TCE) O
SEDACIÓN
LAS CONTRAINDICACIONES SERÍAN PACIENTES CON
FALLO VENTRICULAR IZQUIERDO ( PUEDE
PRECIPITAR EL EAP), EN
BAJO GASTO CARDIACO ( EXCESIVO CONSUMO DE O2 POR
EL INCREMENTO DEL TRABAJO RESPIRATORIO QUE
CONLLEVA) Y
EN PACIENTES CON CRISIS ASMÁTICA Y BRONCOESPASMO
SEVERO. ( MÁS LA PRESIÓN INTRATORÁCICA).
•VENTILACIÓN MINUTO MANDATORIO (MMV)
• EL PACIENTE PUEDE RESPIRAR POR SÍ SOLO PERO TAMBIÉN
RECIBE RESPIRA CIONES MECÁNICAS Y EL EQUIPO VIGILA LA
VENTILACIÓN MINUTO EXHALADA
ACTUALMENTE NO SE ACONSEJA
• VENTILACIÓN CON SOPORTE DE PRESIÓN (PSV)
SUPONE MANTENER UNA PRESIÓN CONSTANTE PREFIJADA EN LA
VÍA AÉREA MIENTRAS EL PACIENTE REALIZA LA INSPIRACIÓN.
ESTA AYUDA SE REALIZA EN LOS CICLOS ESPONTÁNEOS DEL
PACIENTE. EL RESPIRADOR APORTA EL VOLUMEN CORRIENTE EN
CADA ESFUERZO INSPIRATORIO DEL PACIENTE CON UNA
PRESIÓN POSITIVA.
1.- DURANTE LA VM LAS PRINCIPALES CAUSAS SON:
A.- LA OBSTRUCCIÓN DEL TUBO: SECUNDARIA A
ACODAMIENTOS, HERNIACIÓN DEL NEUMOTAPONAMIENTO Y
SOBRE TODO LOS TAPONES MUCOSOS.
DE AQUÍ LA IMPORTANCIA DE LA HUMIDIFICACIÓN DURANTE LA
VM.
B.- LA AUTOEXTUBACIÓN: BIEN POR POCA SEDACIÓN O
EN EL MOMENTO DE LA DESCONEXIÓN INICIAL.
C.- INTUBACIÓN SELECTIVA DE UN BRONQUIO
PRINCIPAL, GENERALMENTE EL DERECHO, TAMBIÉN DEBIDO A
MOVIMIENTOS DE LA CABEZA DEL PACIENTE.
D.- LESIONES TRAUMÁTICAS EN COMISURA O NARIZ POR
ROCE, O/Y EN TRÁQUEA POR LAS ASPIRACIONES..
E.- EDEMA DE CUERDAS VOCALES Y GLOTIS.
COMPLICACIONES DE LA VM
2.- LIGADAS A LA VM:
A.- TÉCNICAS DEL APARATO: POR CHEQUEO
INSUFICIENTE ANTES DE LA CONEXIÓN. DEBE REALIZARSE
SIEMPRE DE MANERA OBLIGADA ANTES DE LA CONEXIÓN
TANTO EL FUNCIONAMIENTO DE LOS DISTINTOS PARÁMETROS
COMO LOS SISTEMAS DE ALARMAS.
B.- ATELECTASIAS: SU INCIDENCIA ES VARIABLE.
C.- BAROTRAUMAS: ES UNA DE LAS COMPLICACIONES
MÁS GRAVES Y QUE SE ACOMPAÑA DE UNA MORTALIDAD
MAYOR. COMPORTA IMPORTANTES ALTERACIONES HEMODINÁMICAS Y
GASOMÉTRICAS.
D.- SOBREINFECCIONES: LA INTUBACIÓN
ENDOTRAQUEAL SUPRIME LOS MECANISMOS DE DEFENSA DE
LA MUCOSA NASAL Y FARÍNGEA, E INHIBE EL REFLEJO DE LA TOS
FAVORECIENDO EL ACÚMULO DE SECRECIONES.
E.- TOXICIDAD DEL O2
3.- DURANTE LA EXTUBACIÓN:
A.- HIPOVENTILACIÓN, SECUNDARIA A UNA
PRECIPITACIÓN DE LA EXTUBACIÓN O A UN NUEVO
DETERIORO DEL PACIENTE.
B.- BRONCOPLEJIA. PUEDE DEBERSE A UN CIERRE
INSUFICIENTE DE LA GLOTIS DURANTE LAS PRIMERAS
HORAS DE LA EXTUBACIÓN QUE IMPIDE LA EFICACIA DE LA TOS.
TAMBIÉN PUEDE OBSERVARSE EN PACIENTES NEUROLÓGICOS,
COMO SECUELA.
C.- SECUELAS A NIVEL TRAQUEAL:
FÍSTULAS TRAQUEO-ESOFÁGICAS, POR EL EFECTO
PERNICIOSO DE MANGUITO .
DESCONEXION DE LA VM
LA PRIMERA CONDICIÓN PARA INTENTAR LA DESCONEXIÓN SERÁ UNA BUENA SITUACIÓN
GENERAL, A PARTE DE MEJORÍA DE SU SITUACIÓN RESPIRATORIA.
A.- CONDICIONES GENERALES:
1.- GRADO DE CONCIENCIA SUFICIENTE.
2.- HEMODINÁMIA ESTABLE ( PUEDE PERSISTIR
NECESIDAD DE APOYO INOTROPO)
3.- DEMANDA DE O2 NORMAL ( AUSENCIA DE
FIEBRE, ESCALOFRÍOS, AGITACIÓN).
4.- TRANSPORTE DE O2 NORMAL ( HTO >30 %, NO
ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO ÁCIDO/BASE).
5.- SITUACIÓN METABÓLICA ESTABLE ( NO
DESVIACIONES GLICEMIA, EQUILIBRIO
HIDROMINERAL).
B.- CONDICIONES RESPIRATORIAS:
LOS CRITERIOS QUEDAN EXPRESADOS EN LA TABLA:- VOLUMEN CORRIENTE > 5 ML./KG.- CAPACIDAD VITAL > 10 - 15 ML./KG.- FRECUENCIA RESPIRATORIA < 37 X'- VOLUMEN MINUTO REPOSO = 10 L./MIN.- VOLUMEN MINUTO MÁXIMO: DOBLE DE VM REPOSO.- FUERZA INSPIRATORIA > 20 - 25 CM. H2O.-CAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL > 50 % DE LA TEÓRICA.- PA O2 ( FI O2 0.4) > 60 MM. HG.- DIF. A-A ( FI O2 1) < 300 MM. HG.- QS/QT < 10 - 20 %.- PH > 7.30- VD/VT < 0.55 - 0.60- AUMENTO CO2 < 8 MM. HG.
CIRCUNSTANCIAS QUE OBLIGAN A SUSPENDER LA DESCONEXION:
1.- DISMINUCIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA.
2.- APARICIÓN DE INESTABILIDAD HEMODINÁMICA O
ARRITMIAS.
3.- APARICIÓN DE SIGNOS DE FATIGA MUSCULAR
RESPIRATORIA:
TAQUIPNEA, TIRAJE O MOVIMIENTOS PARADÓJICOS.
4.- HIPOXIA, CON INCREMENTO DE LA PA CO2 8 MM. HG.
O PH< A 7,30.
CUIDADOS POSTEXTUBACION
* OXIGENOTEPIA: FUNDAMENTAL LAS PRIMERAS HORAS O
IDAS DESPUÉS DE LA EXTUBACIÓN.
DEBE APORTARSE LA FI O2 NECESARIA PARA MANTENER LA PA O2
DENTRO DE LOS LÍMITES ACEPTABLES.
NUNCA DEJAR SIN OXIGENOTERAPIA DESPUÉS DE UNA VM
PROLONGADA. UNA VEZ ESTABILIZADA LA VENTILACIÓN
ESPONTÁNEA IR REDUCIENDO EL APORTE EN FUNCIÓN DE LAS
NECESIDADES HASTA SU COMPLETA RETIRADA.
* FISIOTERAPIA RESPIRATORIA:
TAMBIÉN FUNDAMENTAL YA QUE LAS PRIMERAS
HORAS PUEDE EXISTIR UNA INCAPACIDAD PARA
CERRAR CORRECTAMENTE LA GLOTIS Y TOSER Y
EXPECTORAR.
DEBE REALIZARSE: RESPIRACIONES PROFUNDAS, TOS
ASISTIDA, CLAPPING. SIN EMBARGO DEBE EVITARSE
LA FATIGA DEL PACIENTE.
