manažment diabetu u pacienta s pokročilým nádorovým ochorením

A. ŠkripekováNárodný onkologický

ústavBratislava

diabetes mellitus

• zahrňa metabolické poruchy, ktorých výsledkom je hyperglykémiazapríčinená nedostatkom inzulínu, účinnosťou inzulínu alebo ichkombináciou

• diagnostika:

glykémia nalačno ≥ 7 mmol/l

akákoľvek glykémia v priebehu dňa ≥ 11mmol/l

pri glukózo tolerančnom teste glykémia po 2 hodinách ≥ 11,1 mmol/l (normaje do 7,8 mmol/l)

• u paliatívneho pacienta

znižuje komfort

sťažuje protinádorovú aj symptomatickú liečbu

dm zhoršuje komfort

hyperglykémia

• suchosť v ústach

• polyúria

• polydipsia

• ospalosť

• recidivujúce infekcie

• rozmazané videnie

hypoglykémia

• potenie a bledosť

• zmätenosť

• bezvedomie, kóma

• pocit hladu

• ospalosť

• rozmazané videnie

• bolesť hlavy

dm zhoršuje komfort

zvyšenie rizika neuropatie pri chemoterapii u pacientov s diabetes mellitus

analýza 23 štúdií – ktorý faktor súvisí s rozvojom neuropatie u pacientovnad 65 rokov liečených taxánovým režimom

dm sťažuje protinádorovú liečbuvyhýbanie sa kortikoidom pri antiemetickej liečbe

Matsuzaki

dm sťažuje liečbu

• latentná renálna insuficiencia

• opakované infekcie

• problém pri hojení rán

• soor v ústnej dutine

• zvracanie a nemožnosť predvídateľného p.o. príjmu

• chudnutie: pacient si často “vstúpi do svedomia” a začne “zdravo” žiť

liečba

- adaptácia režimu na získanie th cieľa

- vyváženie rizika hypoglykémie a rizikavaskulárnych komplikácií

- vyhnúť sa hospitalizáciam

pacient

expektácia života

vek

funkčnosť, kognitívneschopnosti

komorbidity

sociálne zázemie

dm

trvanie

komplikácie

funkčnosť, mobilita, pády

kvalita života

faktory ovplyvňujúcerozhodovanie o liečbedm u paliatívnehopacienta

upravené podľa Sinclair, Lancet Diabetes Endocrinal

ciele

zabezpečiť kvalitu života:

• prevencia symptómov: hyper-, hypoglykémie, ketoacidózy, non-ketoacidotických hyperglykemických stavov

• zvážiť merania HgbA1 pri á 6-8 týždňov pri definovanej expektácii života

• zvážiť hodnotu “ideálnej” glykémie

• zvážiť dodržiavanie rigídnych diétnych opatrení

• pri stabilizovanom stave monitorovať glykémie nalačno maximálne 2x týždenne

• pri kachektizácii a zníženom príjme stravy znižovať dávky PAD a inzulínu

• prevencia fraktúr

• niekedy je kontrola glykémie pre pacienta spôsobom ako si udržať dôstojnosť –to vždy rešpektujeme,

snažíme sa to zistiť nonverbálne

PCF 4 2011, Pennel

individualny prístup

pacientka E.P., 67 r. 🐳

- morbídna obezita, CHOCHP s nutnosťou oxygenoth, praktickyimobilná

- ca ovarii, inic. IV. št, problematická diagnostika

- slabšie sociálne zázemie

- DM 2 typu, na PAD a inzulíne

chce: žiť a skúsiť cht

keď nemôže jesť, jej život nemázmysel

pacient V.V., 72 r. 🍷

- po duodenopankreatektomii, resekcii pravého laloka pečene, splenektomii pre NET v r. 2009

- do našej starostlivosti referovanýpre malnutríciu, recidivujúciascites, edémy

- DM po DPE, závislý na inzulíne

chce: normálne žiť. chodiť naochutnávky vín, maľovať, cestovať

“perorálne” antidiabetikábiguanidy metformin glukoneogeneza

vychytávanie glu vosvaloch

hmotnosťnauzea, hnačkyriziko laktátovej acidózy!!! renálna insf, pečeňové zlyhávanie, akútne stavy

deriváty sulfonylurey gliklazid, glimepirid, glibenklamidgliquidon

sekréciu inzulínu silný hypoglykemizujúciúčinok

tiazolidindiony pioglitazon, rosiglitazonprestáva sa používať

efekt inzulínu retencia tekutínexacerbácia kardzlyhavaniariziko fraktúr

inhibítory dipeptyl peptidázy4 (DPP4)gliptiny p.o.

saxagliptin, sitagliptin,vildagliptin, linagliptin

sekréciu inzulínu pri riziku hypoglykémie2-3 línia

agonisti glucagon-like-peptid-1 receptorovs.c.

exenatid, liraglutid sekréciu inzulínu pri BMI ≥35 kg/m2

glifoziny spätnú reabsorbciuglukózy v moči

glykozúria

inzulín

• humánne a analógové

• lantus, levemir – analógové dlhoúčinkujúce

zle účinkujú pri steroidnom diabete

• analógové rýchloúčinkujúce lepšie kryjú postprandiálnu glykémiu

• analógové mixy - riziko hypoglykémie naobed

• opakované vpichy pri monitorovaní a podávaní

• hepatálne zlyhávanie s nedostatkom glykogénu a zníženou syntetickoufunkciou pečne

podávanie steroidov

• lantus je málokedy efektívny

• možno podávať PAD

• ak je glykémia nad 17 mmol/l prechádzame na inzulín

• pri liečbe je najvhodnejšie kontrolovať hladinu o 18.00

individuálny prístup

pacientka E.P., 67 r. 🐳

- morbídna obezita, CHOCHP s nutnosťouoxygenoth, prakticky imobilná

- ca ovarii, inic. IV. št, problematickádiagnostika

- slabšie sociálne zázemie

chce: žiť a skúsiť cht

keď nemôže jesť, jej život nemá zmysel

ponechané PAD aj inzulín, tolerujeme niedobrú kontrolu

pacient V.V., 72 r. 🍷

- po duodenopankreatektomii, resekciipravého laloka pečene, splenektomiipre NET v r. 2009

- do našej starostlivosti referovaný pre malnutríciu, recidivujúci ascites, edémy

- DM po DPE, závislý na inzulíne

chce: normálne žiť. chodiť na ochutnávkyvín, maľovať, cestovať

intenzifikovaný inzulínový režim, neskôrúplná abstinencia, napriek tomu sa vyvíjasteatoza, opakovane podávaná PV –komplikovaný manažment s PV, steatózou, naposledy rozvoj renálnej insuficiencie, fatálna septická komplikácia

zhrnutie

• pri nechutenstve vysadit PAD

• ponechať bazálny inzulín večer

• ponechať miernu hyperglykémiu postprandiálne do cca 13 mmol/l

• dostatok p.o. tekutín a tekutých jedál charakteru polievok

• zisťovať prítomnosť sooru v dut. ústnej.