Manajemen Pemasangan Implan Gigi secara FlaplesDennis Flanagan, DDS Prosedur flapless pada proses implan gigi dapat dilakukan pada pasien dengan syarat keadaan daerah yang akan dilakukan proses implan memadai, dengan gingiva cekat yang baik dan volume serta kepadatan tulang yang cukup. Keadaan gingiva cekat, ketersediaan tulang dan kepadatan tulang yang tidak memadai dapat terjadi karena prosedur pre-, intra, dan post-operasi. Kontur tulang dapat dibentuk sedemikian rupa dengan menggunakan teknik site evaluation dengan fast set polyvinyl siloxane. Tulang dengan lebar 5 mm memenuhi standar diameter implan (3,5-4,2 mm). Namun, penempatan implan gigi dengan bentuk parabolik perlu ditempatkan lebih dalam untuk menghindari vertical bone loss. Dengan ridge expansion komplikasi dapat terjadi seperti malposisi dan labyrinthine concussion. Malposisi dapat dikoreksi secara intraoperative atau menggunakan graft baru kemudian dilakukan pemasangan implant.. Labyrinthine concussion umumnya berlangsung singkat, dan dapat dihilangkan dengan head manuveur. Daerah pemasangan implan dengan ketebalan tulang 2 mm atau kurang tidak dapat dilakukan prosedur flapless tetapi dirawat dengan extracortical augmentation grafting. Kata kunci: implan gigi, operasi flapless, bone expansion, evaluasi daerah pemasangan implan, deformasi tulang Pendahuluan Operasi flap mukoperiosteal yang dilakukan pada proses implan gigi dapat menyebabkan bone loss. Bekas luka dan komplikasi lainnya yang dapat terjadi karena operasi flap juga harus diperhatikan karena dapat menyebabkan hasil yang kurang memuaskan. Implan gigi dengan prosedur flapless atau envelope incision dapat mengurangi hal-hal diatas. Kualitas dan kuantitas tulang yang terdapat dibawah mucogingival sebenarnya tidak dapat diamati secara langsung. Plane Film Radiograph dapat menggambarkan keadaan tulang namun tidak dapat menggambarkan secara 3 dimensi sehingga tidak dapat memberikan informasi keadaan kontur tulang yang sebenarnya. Computerized Tomogram Radiograph (CT) scan dapat menggambarkan

kontur serta kepadatan tulang, namun metode ini mahal dan tidak praktis untuk satu daerah operasi atau daerah operasi yang kecil. Penempatan implan gigi dengan prosedur flapless memerlukan keterampilan dan teknik dari dokter bedah. Topografi tulang yang tersedia merupakan informasi utama dalam mengambil keputusan pada prosedur flapless. Site implan gigi yang baik harus memiliki lebar 5 mm (facial-lingual) dan panjang 7 mm ( mesiodistal). Ukuran tersebut memungkinkan penempatan sekrup atau press fit implan standar (3,5 - 4,2 mm) dengan penempatan pada tulang memenuhi syarat serta jarak implan gigi baik. Posisi platform secara vertikal harus berada 2 4 mm disebelah apikal dari cemento enamel junction. Junction. Implan dengan diameter yang sangat kecil (1,8 mm, mini) dapat ditempatkan dengan metode flapless, namun tetap memerlukan kualitas kepadatan tulang diperlukan unutk mendukung stabilitas implan dan zona gingiva cekat yang memadai untuk perlindungan perlekatan implan-epithelial coronal. Sisa ruang yang sempit dapat diamati dengan jelas dan direksi dengan pergerakan orthodonsi atau pencabutan gigi, namun tetap saja keadaan tulang yang sempit tidak dapat diamati dengan jelas. Jaringan epitel dan subumukosa dapat menyembunyikan tulang dengan keadaan narrow atrophic ridge, penyembuhan ekstraksi yang tidak sempurna, atau bahkan keadaan nonexisting bone ridge. Karena itu ahli bedah harus berhati hati. Prosedur flapless lebih aman (less traumatic), hemat waktu, kemungkinan terjadi komplikasi kecil, penyembuhan jaringan lebih cepat dan lebih restoratif bila dibandingkan dengan prosedur flap terbuka.

Seleksi Pasien Beberapa penulis meyakini tidak terdapat kontraindikasi yang berarti dari perawatan implan gigi. Kebanyakan pasien implan gigi masuk dalam klasifikasi American Society of Anesthesiologist (ASA) kelas I, II, dan beberapa III. Pasien ini dalam keadaan sehat atau dengan keadaan medis menderita penyakit ringan terkontrol. Perokok dan pasien dengan ekspresi gen interleukin (IL) 1, cytokine (IL-1 genotype polymorphism) dapat meningkatkan resiko kegagalan implan dalam osteointegrasi.

Namun, bukti terbaru menunjukkan gen IL-2 (T-330G) dan IL-6 (G-174C) tidak berhubungan dengan kegagalan implan sehingga single polymorphisms ini bukan merupakan faktor resiko genetik. Pasien dengan riwayat vertigo perlu penanganan bedah secara hati-hati untuk prosedur osteotomy. Keinginan dan harapan pasien perlu diperhatikan. Pasien perlu memahami dan dapat menerima prosedur, prognosis perawatan dan kemungkinan komplikasi.Pasien harus bersedia untuk dilakukan bedah 3implant dan prosedur estetik. Seleksi daerah pemasangan implan Panjang dan lebar daerah pemasangan implan harus memadai agar implant gigi bisa dipasang dengan tepat. Ketebalan tulang harus memadai untuk mendukung implan (jika ketebalan tulang kurang dapat ditambah ketebalannya) dan dalam batas aman dari struktur anatomi seperti jaringan neurovaskular. Selain itu ada beberapa ketentuan lain yang harus diperhatikan dalam pemasangan implan dengan metode flapless. Ketebalan gingiva cekat paling tidak 4 mm diukur dari gingiva bebas hingga mucogingival junction. Kepadatan tulang harus memadai untuk menghindari immobilitas Klasifikasi tulang untuk pemasangan implan berdasarkan panjang dan lebar yaitu: a. Kelas 1, lebar bone crest lebih dari 5 mm. Keadaan tulang ini dapat menerima implan dengan sedikit atau tanpa perubahan. b. Kelas 2, lebar bone crest 2-5 mm. Keadaan tulang ini membutuhkan persiapan daerah pemasangan implan jika ingin dilakukan pemasangan implan secara flapless. c. Kelas 3, lebar bone crest 2 mm. Keadaan tulang ini tidak memungkinka pemasangan implan dengan metode flapless. Daerah pemasangan implan dengan panjang kurang dari 7 mm memaksa ahli bedah untuk membuat irisan envelop yang mencakup papilla gingiva yang berdekatan. Hal ini dapat menyebabkan bekas luka yang dapat mengganggu hasil penyembuhan papilla gingiva yang estetik. Arsitektur gingiva yang berdekatan dengan daerah implan mempengaruhi posisi pemasangan implan. Daerah pemasangan implan dengan ketebalan gingiva yang tipis implan.

lebih sensitif untuk pemasangan implan karena ada kemungkinan kesalahan penempatan posisi. Oklusi dengan gigi antagonisnya juga harus diperhatikan. Jarak interoklusal harus diperhatikan karena tekanan oklusi dapat menyebabkan kegagalan implan seperti luksasi implan, fibrosis dan perdarahan. Selain itu jarak interoklusal juga harus diperhatikan untuk memberi kemudahan akses pembersihan.

Teknik Evaluasi Daerah Pemasangan Implan

Salah satu teknik evaluasi kontur yang bisa memberi gambaran kontur tulang yang dilakukan oleh Flanagan akan dijelaskan sebagai berikut. Pertama membuat cetakan daerah pemasangan implan menggunakan polyvinil siloxane. Hasil cetakan kemudian diukur dan dibagi menjadi dua bagian (faciolingual) menggunakan pisau laboratorium Bard Parker untuk mendapatkan dua bentukan lengkung dari daerah operasi. Jarak interoklusal gingiva diukur, hasil pengukuran ditambah dengan ketebalan gingiva untuk memperoleh gambaran jarak dengan gigi antagonisnya (paling tidak menyisakan 5 mm untuk memungkinkan sementasi restorasi gigi).

Kemudian dilakukan penapakan bentuk lengkung diatas kertas dan dilakukan perhitungan ketebalan gingiva. Hasil pengukuran ini dicatat dan dijadikan patokan dalam melakukan penapakan. Hasil perhitungan dimensi faciolingual tulang dapat dijadikan informasi bagi ahli bedah untuk menentukan ukuran diameter implan. Diamater implan yang terlalu besar atau terlalu kecil dapat menyebabkan kegagalan pemasangan implan. Implan harus ditempatkan dikedalaman 5 mm sebagai antisipasi absropsi tulang. Perusahaan implan memiliki transparansi yang menggambarkan ukuran implan yang tersedia. Transparansi ini dapat dicocokkan dengan hasil penapakan yang telah dibuat sebelumnya untuk menentukan ukuran implan yang paling pas dengan tulang pada daerah pemasangan implan.

Jika dilakukan pemasangan lebih dari satu implan harus dilakukan tomography sebelumnya untuk mengetahui dimensi dan kualitas tulang. TABLE 1 Various bone densities may require differing implant installation techniques and site development. This assumes adequate height and length of the implant bone site Bone Type I Bone Type II Bone Type III Bone Type IV Flapless or punch Class 1 .5 mm Flapless or punch incision Ridge Class 2 25 mm Class 3 ,2 mm expansion and/or bone flap Extracortical augmentation Ridge expansion Extracortical augmentation Panduan Bedah Ridge expansion Flapless or punch incision Flapless or punch incision incision and osteotome compression or grafting Ridge expansion and osteotome compression or grafting Extracortical augmentation Extracortical augmentation

Panduan bedah diperlukan untuk pemasangan implan yang baik dari segi estetik dan restorasi fungsional. Pada zona estetik implan kesalahan presisi sebesar 0,5 mm dapat menyebabkan hasil yang tidak memuaskan. a. Daerah pemasangan implan dengan ketebalan tulang 5 mm atau lebih Daerah pemasangan implan dengan ketebatan tulang faciolingual 5 mm atau lebih umumnya membutuhkan sedikit atau tanpa pembuatan site. Insisi envelope ukuran kecil atau penggunaan tissue punch dapat digunakan memperoleh akses langsung pada tulang yang akan dilakukan osteotomy. Bur yang sesuai dapat digunakan pada prosedur osteotomy untuk mendapatkan hasil implan yang baik. Gingiva cekat yang adekuat diperlukan untuk mendapatkan hasil restorasi yang tahan lama. Gingiva cekat dengan ketebalan 4 mm diperlukan untuk mendukung implan percutaneus, untuk mencegah coronal peri-implanitis yang dapat menyebabkan kegagalan pemasangan implan. Penambahan gingiva dapat diperoleh dari gingiva bebas, pedikel, dan acelullar dermal grafting. b. Daerah pemasangan implan dengan ketebalan tulang 2 sampai 5 mm Ridge expansion atau teknik split ridge dapat digunakan untuk menambah ketebalan tulang di daerah pemasangan implan dengan ketebalan tulang kurang dari 5 mm. Ridge dioperasi dan dibagi menjadi dua, kemudian dipisahkan dan dibur ke arah apikal untuk dilakukan pemasangan implan. Pembagian tulang ini akan menghasilkan dua korteks tulang yang menghasilkan dinding fasial dan dinding lingual yang akan merangsang proses penyembuhan tulang dan proses osteogenesis. Kedua dinding ini berisi osteocyt yang aktif dengan suplai darah yang baik. Ridge expansion hanya boleh dilakukan oleh ahli bedah yang berpengalaman. Puncak ridge dapat ditemukan dengan cara membuat insisi bentuk envelope dan kemudian membuat batas pada bagian facial dan lingual menggunakan scalpel terlebih dahulu. Setelah puncak ridge ditemukan, dilakukan skoring menggunakan scalpel. Scalpel kemudian ditekan perlahan hingga ke puncak, arah pergerakan scalpel mesiadistal untuk menghindari fraktur. Selanjutnya dilakukan penempatan slot implan. c. Daerah pemasangan implan dengan ketebalan kurang dari 2 mm

Secara teori tulang dengan ketebalan 2 mm dapat dilakukan penambahan tulang agar bisa menopang implan gigi. Namun resopsi yang terjadi pada tulang dengan ketebalan 2 mm dapat membahayakan restorasi dan implan gigi.

Flapless Ridge Expansion untuk Pemasangan Implan Lebih dari Satu Gigi

Prinsip pemasangan implan gigi dengan jumlah lebih dari tidak berbeda dengan pemasangan implan satu gigi. Namun masalah morbiditas dan estetis dapat terjadi. Jarak antar implan sebesar 3 mm harus mempertimbangkan suplai darah dan bisa mengurangi resopsi puncak tulang alveolar. Luas daerah operasi yang besar menyebabkan tingginya resiko trauma dan invasi bakteri pada jaringan keras dan jaringan lunak. Selain itu terdapat kesulitan untuk mengontrol dan mengurus jaringan keras dan lunak. Penempatan implant akan sulit dilakukan dan dibutuhkan keuletan dari ahli bedah. Perlu dilakukan penambahan material bone graft untuk menutupi celah antar implan dengan ukuran lebih dari 1,5 mm. Dukungan bibir juga harus diperhatikan dalam pemasangan implan lebih dari satu gigi. traumatic bone loss atau resorpsi tulang yang berlebihan dapat mengurangi volume tulang yang mempertahankan posisi bibir dalam kontur wajah. Pada kondisi seperti ini perlu dilakukan koreksi dengan desain prostetik. Pemasangan implan dengan diameter yang sangat kecil (1,8 mm) dapat dilakukan dengan prosedur flapless. Implan jenis ini dapat dipasang pada site dengan tulang yang padat untuk memperoleh dukungan prostetik.

Komplikasi

Infeksi pada pemasangan implan jarang terjadi, namun jika terjadi dapat dikontrol dengan penggunaan antibiotik, local debridement, dan pengambilan impan. Penempatan implan yang salah (malposisi) dapat menyebabkan kegagalan dalam mendapatkan hasil prostetik yang baik. Step yang terjadi harus dihilangkan untuk mendapatkan hasil yang fungsional dan estetis. Reposisi intraoperatrive scalpel, osteotome, atau implan lebih mudah dilakukan selama operasi dilakukan. Jila malposisi terlalu besar, dapat dilakukan grafting, lalu pemasangan implan dilakukan setelah proses penyembuhan berjalan dengan baik. Vertigo posisional jinak dapat terjadi pada pasien implan karena osteotome ridge expansion. Tekanan dari surgical mallet dapat menyebabkan dislokasi labyrinthine otoliths yang meninmbulkan vertigo pada pasien ketika pasie menggerakkan kepalanya. Keadaan ini terbatas pada pasien tertentu dan dapat dirawat dengan head maneuver untuk mereposisi otoliths.

Kesimpulan Seleksi pasien dan pemilihan lokasi pemasangan implan merupakan faktor utama yang harus diperhatikan untuk operasi implan dengan prosedur flapless. Untuk mendapatkan gambaran kontur tulang pada lokasi pemasangan implan, dapat dilakukan pencetakan menggunakan teknik yang menggunakan material fast polvinil siloxane. Dengan memperkirakan panjang dan lebar yang sesuai untuk lokasi pemasangan implan, kriteria prosedur flapless yang harus terpenuhi yaitu, kondisi pasien yang baik, keadaan tulang yang memadai atau kurang tetapi dilakukan penambahan tulang sebelumnya (dengan cara ridge expansion, split ridge), keadaan gingiva yang memadai atau kurang terapi dilakukan pelebaran gingiva cepat, kepadatan tulang yang cukup untuk menghindari kegoyahan implan. Pemenuhan kriteria di atas perlu dilakukan pada prosedur flapless untuk mendapatkan hasil yang baik. Keuntungan prosedur flapless antara lain tingkat traumatik yang rendah, hemat waktu, resiko komplikasi kecil, penyembuhan jaringan lunak yang cepat, serta hasil yang diperoleh memusakan secar estetik dan restoratif. Hal penting dalam prosedur pemasangan implan secara flapless mencakup osteotomy pada daerah

pemasangan implan dengan tulang yang tidak padat (kepadatan kurang). Pengarahan pisau bedah dengan seksama dan osteotomy harus diamati untuk mencegah malposisi pemasangan implan. Panduan bedah sangat berguna dalam menentukan posisi pemasangan implan. Klasifikasi tulang untuk pemasangan implan berdasarkan panjang dan lebar yaitu: Kelas 1, lebar bone crest lebih dari 5 mm. Kelas 2, lebar bone crest 2-5 mm. Kelas 3, lebar bone crest 2 mm. Daerah pemasangan implan yang optimal harus memiliki lebar setidaknya 5 mm, dan panjang dan tinggi tulang yang memadai, kepadatan tulang, dan gingiva cekat yang memadai. Implan harus ditempatkan sedikit lebih dalam dengan ridge berbentuk parabola untuk mencegah cretal bone loss. Daerah pemasangan implan dengan lebar tulang 2 5 mm dan kepadatan tulang serta gingiva cekat yang memadai ataupun kurang namun dilakukan penambahan sebelumnya dapat dilakukan prosedur flapless dengan pertimbangan tertentu. Tulang dengan lebar 2 mm atau kurang tidak dapat dilakukan prosedur flapless, daerah pemasangan implan seperti ini harus dilakukan prosedur open flap atau pengembangan site terlebih dahulu. Prosedur flapless dapat dilakukan pada pemasangan implan satu gigi atau lebih. Infeksi pada proses pemasangan implan secara flapless jarang terjadi dan dapat diatasi dengan penggunaan antibiotik, local debridement, dan pencabutan implan. Goncangan pada Labyrinthine merupakan salah satu yang mungkin terjadi karena osteotomy.

Makalah Seminar Jurnal Periodonsia

FLAPLESS DENTAL IMPLANT PLACEMENT (Manajemen Pemasangan Implan Gigi dengan metode Flaples)

Disusun sebagai tugas Kepaniteraan Periodonsia Angkatan XXIX

Lailatun Tedja 06/192515/KG/07990 Dosen Pembimbing : Prof. Dr. drg. Sudibyo, SU, Sp.Perio

BAGIAN PERIODONSIA FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS GADJAH MADA YOGYAKARTA 2011