MANAJEMEN CAIRAN PERIOPERATIF

Rosihan NIM. I11111079

PENDAHULUAN

PENDAHULUAN

PEMBAHASAN

ANATOMI CAIRAN TUBUHAir merupakan bagian terbesar pada tubuh manusia, persentasenya dapat berubah tergantung pada umur, jenis kelamin dan derajat obesitas seseorang.

Menurut pembagiannya, distribusi cairan tubuh didistribusikan ke dalam kompartemen intraselular dan kompartemen ekstraselular. Lebih jauh kompartemen ekstraselular dibagi menjadi cairan intravaskular dan intersisialANATOMI CAIRAN TUBUH

ANATOMI CAIRAN TUBUH

ANATOMI CAIRAN TUBUH : KOMPOSISI ELEKTROLIT

ANATOMI CAIRAN TUBUH : PROSES PERGERAKAN CAIRANDistribusi cairan antara intraseluler dan ekstraseluler. Proses ini dikendalikan oleh keseimbangan antara tekanan hidrostatik, yang memiliki kecenderungan untuk mendorong cairan keluar kapiler, dan tekanan onkotik yang beraksi mempertahankan cairan di dalam kapiler

ANATOMI CAIRAN TUBUH : Mekanisme pompa Natrium-Kalium

Asupan cairan didapat dari metabolisme oksidatif dari karbohidrat, protein dan lemak yaitu sekitar 250-300 ml per hari, cairan yang diminum setiap hari sekitar 1100-1400 ml tiap hari, cairan dari makanan padat sekitar 800-100 ml tiap hariPada keadaan normal, seseorang mengkonsumsi air rata-rata sebanyak 2000-2500 ml per hari, dalam bentuk cairan maupun makanan padat dengan kehilangan cairan rata-rata 250 ml dari feses, 800-1500 ml dari urin, dan hampir 600 ml kehilangan cairan yang tidak disadari (insensible water loss) dari kulit dan paru-paruHomeostasis cairan tubuh yang normalnya diatur oleh ginjal dapat berubah oleh stres akibat operasi, kontrol hormon yang abnormal, atau pun oleh adanya cedera pada paru, kulit atau traktus gastrointestinaLAsupan dan kehilangan cairan dan elektrolit pada keadaan normal

Rata-rata harian asupan dan kehilangan cairan pada orang dewasa

PERUBAHAN CAIRAN TUBUHDefisit volumeDefisit volume cairan ekstraselular merupakan perubahan cairan tubuh yang paling umum terjadi pada pasien bedah. Penyebab paling umum adalah kehilangan cairan gastrointestinal akibat muntah, penyedot nasogastrik, diare dan drainase fistula.DehidrasiDehidrasi sering dikategorikan sesuai dengan kadar konsentrasi serum dari natrium menjadi isonatremik (130-150 mEq/L), hiponatremik (150 mEq/L). Dehidrasi isonatremik merupakan yang paling sering terjadi (80%), sedangkan dehidrasi hipernatremik atau hiponatremik sekitar 5-10% dari kasus.Kelebihan volumeKelebihan volume cairan ekstraselular merupakan suatu kondisi akibat iatrogenik (over-hidrasi) ataupun dapat sekunder akibat insufisiensi renal (gangguan pada GFR), sirosis, ataupun gagal jantung kongestif

PERUBAHAN CAIRAN TUBUH : DEHIDRASI1).Nilai status rehidrasi (sesuai tabel paling atas), banyak cairan yang diberikan (D) = derajat dehidrasi (%) x BB x 1000 cc2). Hitung cairan rumatan (M) yang diperlukan (untuk dewasa 40 cc/kgBB/24 jam atau rumus holliday-segar seperti untuk anak-anak [tabel kedua])3) Pemberian cairan : o 6 jam I = D + M atau 8 jam I = D + M (menurut Guillot). o 18 jam II = D + M atau 16 jam II = D + M (menurut Guillot).

PERUBAHAN CAIRAN TUBUH : KONSENTRASIHiponatremiaJika konsentrasi Na < 120 mg/L Menghitung Koreksi Na : Na = Jumlah Na yang diperlukan untuk koreksi (mEq)Na1 = 125 mEq/L atau Na serum yang diinginkanNa0 = Na serum yang aktualTBW = total body water = 0,6 x BB (kg)HipernatremiaJika kadar natrium > 160 mg/L Terapi keadaan ini adalah penggantian cairan dengan 5% dekstrose dalam air sebanyak {(X-140) x BB x 0,6}: 140.

PERUBAHAN CAIRAN TUBUH : KONSENTRASIHipokalemiaJika kadar kalium < 3 mEq/L.K = kalium yang dibutuhkanK1 = serum kalium yang diinginkanK0 = serum kalium yang terukurBB = berat badan (kg)HiperkalemiaTerjadi jika kadar kalium > 5 mEq/LTerapi untuk hiperkalemia dapat berupa intravena kalsium klorida 10% dalam 10 menit, sodium bikarbonat 50-100 mEq dalam 5-10 menit, atau diuretik

PERUBAHAN KOMPOSISI

PENGGANTI DEFISIT CAIRAN PRA BEDAHPenderita dewasa yang dipuasakan karena akan mengalami pembedahan (elektif) harus mendapatkan penggantian cairan sebanyak 2 ml/kgBB/jam lama puasa

Defisit karena perdarahan atau kehilangan cairan (hipovolemik, dehidrasi) yang seringkali menyertai penyulit bedahnya harus segera diganti dengan melakukan resusitasi cairan atau rehidrasi sebelum induksi anestesi.

Tanda dehidrasi

RingansedangberatSSPmengantukapatis, respon lambat, anoreksia, aktivitas menurunReflex tendon turun, stupor, comakardiovaskulertakikardiTakikardi, hipotensi ortostatik, nadi lemah, vena kolapsSianosis, hipotensi, akral dingin, nadi perifer tak teraba, detak jantung jauhjaringanMukosa lidah kering, turgor turunLidah kecil, lunak, keriput, turgor turunAtonia, mata cekung, turgor turunurinepekatPekat, jumlah kurangoliguriadefisit3-5 %BB6-8%BB10%BB

Penatalaksanaan dehidrasi berat dan shock diperlukan rehidrasi cepat untuk mengembalikan dengan cepat volume intravasculerRehidrasi cepat pada tahap pertama diberikan cairan 20-40ml/kgBB dalam waktu 1-2 jam. Kemudian setengah defisit diberikan dalam waktu 6 jam dan setengah defisitnya lagi diberikan dalam waktu 16-17 jam pada tahap berikutnya.Contoh : BB 50 kg dengan defisit 10 % (syok hipovolemik, TD sangat rendah, nadi kecil, dan tidak teraba.Cara perhitungan : Defisit cairan = persentase defisit xBBx 1000cc = 10/100 x 50 x 1000 cc = 5000 cc

Cara terapi cairan :Pasang infus yang mengandung elektrolit 20cc/kgBB RL secara cepat , yaitu 20x50 = 1000 cc (1/2 s.d 1 jam) kemudian evaluasiJika tidak ada perbaikan dilakukan pemberian ulang , biasanya membaik. Jadi 1000 cc + 1000 cc = 2000 ccJika masih belum membaik berikan ulang RL 20 cc/kgBBJika sudah ada perbaikan maka sisa cairan 5000-2000=3000cc ditambah cairan maintenance, diberikan secara lambat selama 24 jam. Rumus cairan maintenance 50 cc/kgBB.

1) Nilai status rehidrasi (sesuai tabel paling atas), banyak cairan yang diberikan (D) = derajat dehidrasi (%) x BB x 1000 cc2). Hitung cairan rumatan (M) yang diperlukan (untuk dewasa 40 cc/kgBB/24 jam atau rumus holliday-segar seperti untuk anak-anak [tabel kedua])3) Pemberian cairan : o 6 jam I = D + M atau 8 jam I = D + M (menurut Guillot). o 18 jam II = D + M atau 16 jam II = D + M (menurut Guillot).

D = (10/100)x 50 x 1000 = 5000 ccM = (40x50)/24 = 83,33 = 84 cc8 jam I = D + M = (5000) + (84) = 2500 + 42 = 2542 cc16 jam II = D + M = (5000) + (84) = 2500 + 42 = 2542 cc

Terapi cairan selama pembedahanJumlah penggantian cairan selama pembedahan dihitung berdasarkan kebutuhan dasar ditambah dengan kehilangan cairan akibat pembedahan (perdarahan, translokasi cairan dan penguapan atau evaporasi)Pembedahan dengan trauma ringan diberikan cairan sebanyak 2 ml/kgBB/jam untuk kebutuhan dasar ditambah 4 ml/kgBB/jam untuk pengganti akibat trauma pembedahan. Total yang diberikan adalah 6 ml/kgBB/jam berupa cairan garam seimbang seperti Ringer Laktat atau Normosol-R.

Pembedahan dengan trauma sedang diberikan cairan sebanyak 2 ml/kgBB/jam untuk kebutuhan dasar ditambah 8 ml/kgBB/jam untuk pembedahannya. Total 10 ml/kgBB/jam.

Pembedahan dengan trauma berat diberikan cairan sebanyak 2 ml/kgBB/jam untuk kebutuhan dasar ditambah 10 ml/kgBB/jam untuk pembedahannya. Total 12 ml/kgBB/jam.

Stress operasi

dewasaanakOperasi kecil4-5 cc/kgBB/jam2 cc/kgBB/jamOperasi sedang6-8 cc/kgBB/jam4 cc/kgBB/jamOperasi besar10 cc/kgBB/jam6 cc/kgBB/jam

Terapi cairan pada luka bakarIndikasi pemberian reusitasi cairan : luka bakar derajat II-III pada orang dewasa >20%, anak-anak >15 %. Derajat luka bakar :I : hanya mengenai epidermis, ex : sun burnII : a. superfisial, mengenai epidermis dan lapisan atas dari koreum.kelnjar keringat, kelenjar lemak dan kelenjar rambut masih banyak b. profundal, sisa-sisa jaringan epitelial tinggal sedikitIII mengenai seluruh tebalnya kulit, tidak ada lagi sisa epitelial

Terapi cairan pada luka bakarLuasnya luka bakar (dewasa): Rule of nine atau rule of wallace

Kepala, muka, leher9%dada9%perut9%pinggang9%bokong9%Lengan+tangan kanan9%Lengan+tangan kiri9%Paha kanan9%Paha kiri9%Betis kanan9%Betis kiri9%kemaluan1%

Terapi cairan pada luka bakarBayi dan anak-anak

1 tahun5 tahunkepala18 %14%badan36%36%Tangan kanan, tangan kiri9%, 9 %9%,9%Kaki kanan, kaki kiri14%, 14 %16%, 16%Telapak tangan 1%1%

Terapi cairan pada luka bakarCairan yang digunakan adalah RLFormula EvansFormula BrookeFormula baxter Dewasa : 4cc/KgBB/% LB/24 jamAnak-anak : 2 cc/kgBB/ % LB/24 jam + kebutuhan faali cairan kristaloid :koloid = 17: 3 (menurut moncrief) nya diberikan 8 jam pertama nya diberikan 16 jam berikutnyaPaling penting observasi produksi urine. Bila urine

Contoh : BB 50 kg, LB 40 % pada pasien dewasaKebutuhan cairan : : 4cc/KgBB/% LB/24 jam 4 cc x 50 x (40/100) = 8000 cc8 jam pertama (sejak kejadian) x 8000 cc = 4000 cc16 jam berikutnya x 8000 cc = 4000 cc

Kehilangan darah sampai sekitar 20% EBV (EBV = Estimated Blood Volume = taksiran volume darah), akan menimbulkan gejala hipotensi, takikardi dan penurunan tekanan vena sentral. Kompensasi tubuh ini akan menurun pada seseorang yang akan mengalami pembiusan (anestesi) sehingga gejala-gejala tersebut seringkali tidak begitu tampak karena depresi komponen vasoaktif.Walaupun volume cairan intravaskuler dapat dipertahankan dengan larutan kristaloid, pemberian transfusi darah tetap harus menjadi bahan pertimbangan berdasarkan sbb :

Keadaan umum penderita (kadar hb dan hematokrit) sebelum pembedahanJumlah/penaksiran perdarahan yang terjadiSumber perdarahan yang telah teratasi atau belumKeadaan hemodinamik (tensi atau nadi)Jumlah cairan kristaloid dan koloid yang telah diberikanKalau mungkin hasil serial pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokritUsia penderita

Perkiraan EBV berdasarkan trauma status Giesecke

Tanda-tandaTS ITS IITS IIIKeadaan umumAkralKesadaran

Nadi

Tekanan darah

Sesak napasUrineGas darah

CVPNHangatN

Cepat

N

-NN

NPucatDinginDisorientasi, gelisahSangat cepat : 100-200 kali/menitMenurun : 90-100 mmHg

RinganOliguriaPa O2 menurunPa CO2 menurunRendahPucat sekaliSangat dinginMenurun sampai coma120kali/menit

Sistol

Prinsip-prinsip pemberian cairan pada perdarahanPerdarahan < 10 % EBV tidak diperlukan cairan secara parenteralPerdarahan 10-15 % volume darah diganti dengan cairan kristaloid ( RL, Ringer asetat/asering, atau Nacl) dengan volume 2,5-4 kali jumlah darah yang hilangPerdarahan 15-20 % volume darah diganti dengan cairan koloid sejumlah darah yang hilangPerdarahan > 20% volume darah diganti dengan darah sesuai darah yang hilang

Terapi cairan pasca pembedahanPemenuhan kebutuhan dasar/harian air, elektrolit dan kalori/nutrisi. Kebutuhan air untuk penderita di daerah tropis dalam keadaan basal sekitar 50 ml/kgBB/24 jam.Mengganti kehilangan cairan pada masa pasca bedah:Akibat demam, kebutuhan cairan meningkat sekitar 15% setiap kenaikan 1C suhu tubuhAdanya pengeluaran cairan lambung melalui sonde lambung atau muntah.Penderita dengan hiperventilasi atau pernapasan melalui trakeostomi dan humidifikasi.Melanjutkan penggantian defisit cairan pembedahan dan selama pembedahan yang belum selesai.Koreksi terhadap gangguan keseimbangan yang disebabkan terapi cairan

Terapi Cairan Pasca bedahDihitung dengan cairan 50cc/kgBB/24 jam atau Untuk cairan maintenance dihitung dari jumlah urine, N (1-2 cc/kgBB/jam) ditambah elektrolit na 2-4 mEq/kgBB, K 1 mEq/kgBB disesuaikan dengan cairan yang diberikan.Penggantian cairan selama pasca pembedahan tidak kaku, dapat diberi tambahan cairan ekstra. Contoh : pasien BB 50 kg cairan maintenance 50cc/kgBB/24 jam= 50x50= 2500 cc atau 1x50x24 = 1200cc + elektrolit (1 botol RL terdapat 50 mEq). Rumusnya 2x50 = 2x 500 = 1000 cc. sehingga total 1200+1000 = 2200 cc (-300cc perlu tambahan cairan ekstra)

Terapi cairan pasca bedahKalau dihitung penggunaan maksimal, misalnya kebutuhan urin 2cc/kgBB/jam maka 2x50x24 = 2400 cc dan elektrolit na 2 mEq/kgBB, 2x50 mEq= 2x500 = 1000 sehingga total yang diberikan 2400+1000 = 3500 cc (overload cairan)

PEMILIHAN JENIS CAIRAN

CAIRAN KRISTALOIDCairan ini mempunyai komposisi mirip cairan ekstraseluler (CES = CEF). Keuntungan dari cairan ini antara lain harga murah, tersedia dengan mudah di setiap pusat kesehatan, tidak perlu dilakukan cross match, tidak menimbulkan alergi atau syok anafilaktik, penyimpanan sederhana dan dapat disimpan lama. Komposisi cairan kristaloid

CAIRAN KOLOIDDisebut juga sebagai cairan pengganti plasma atau biasa disebut plasma substitute atau plasma expander. Di dalam cairan koloid terdapat zat/bahan yang mempunyai berat molekul tinggi dengan aktivitas osmotik yang menyebabkan cairan ini cenderung bertahan agak lama (waktu paruh 3-6 jam) dalam ruang intravaskulerKoloid alamiKoloid alami yaitu fraksi protein plasma 5% dan albumin manusia ( 5 dan 2,5%)mengandung alfa globulin dan beta globulin. Prekallikrein activators (Hagemans factor fragments) seringkali terdapat dalam fraksi protein plasma dibandingkan dalam albumin.seringkali menimbulkan hipotensi dan kolaps kardiovaskulerKoloid sintesis DextranHati-hati!!!! Reaksi Anafilaktik (+)Hydroxylethyl Starch (Heta starch)Reaksi anafilaktik jarangGelatin Berasal dari hidrolisa binatang namun minimal reaksi anafilaktik.

JENIS DAN KOMPOSISI CAIRAN KOLOID

Penyimpangan dalam terapi cairanSaline excess terapi cairan dengan kelebihan air dan Na secara berimbang pada tubuh. Hal ini bisa terjadi karena pemberian infus dengan elektrolit cairan isotonik yang terlalu banyak atau terjadi retensi air dan Na yang berlebihan. Ex : pada penyakit jantung dan GGA Tanda : edem paru terapi : diuretik untuk mengurangi na dan air. Kalau jelas GGA maka dilakukan hemodialisa untuk menghisap air yang ada pada sirkulasi kemudian membuang air dan NaSaline defisit Na dan air berimbang sangat rendah didalam tubuh (air + na = 145-150 mEq) terjadi pada muntah hebat dan diare, ileus obstruktif kronis, peritonitis dengan dehidrasi, DSS, perdarahan, luka bakar, dan pemberian diuresis yang tidak terkontrol

Penyimpangan dalam terapi cairan tanda : dehidrasi sedang s.d berat terapi : Nacl/ RL/ Ringer asetat dengan mengoreksi elektrolit dan cairan yang kurangWater excess kehilangan Na >> drpd air atau banyak mendapat air tanpa NaTerjadi karena penderita hanya diberikan infus air (D5, D10)Tanda : TIK meningkat dan edema cerebral , bila dibiarkan akan terjadi kerusakan otak secara permanenTerapi : mengurangi air memberikan cairan elektrolit kalaupun terpaksa (kesadaran cerebral sangat jelek)maka dberikan Na 120 mEq dalam cairan Nacl atau Na bicarbonat diuresis

Penyimpangan dalam terapi cairanWater defisit kehilangan air tubuh tidak disertai hilangnya Na atau Na hilang sedikitPasien yang berkeringat banyak, febris tinggi yang lama, hiperventilasi pemasangan trakeostomi, high output renal failureTanda : haus berlebihan + gelisah kesadaran menurun kejang terapi : sadar (beri minum), tidak sadar ( infus D5 tanpa elektrolit)HiperkalemiaPada GGA,luka bakar, dengan kerusakan jaringan yang luasTanda : baru tampak setelah K 6 mEq/L ex : aritmia, jika tidak titaggulangi bisa terjadi fibrilasi ventrikel dan cardiac arrestTerapi : kalsium glukonase clorida 10 % dan Na bicarbonat

Penyimpangan dalam terapi cairanHipokalemiaPasien diare dengan muntah-muntah hebat, pemberian furosemid diuretik dimana K ikut keluar. Tanda : lemas, ileus paralitik, perut kembung, bising usus negatif, aritmia s.d cardiac arrest. Bila tidak ditanggulangi dan

Monitoring dalam pemberian cairanUntuk menjaga agar pemberian cairan tidak mengalami kelebihan atau masih kekurangan cairan , yang meliputi :Perubahan sistem kardiovaskuler : nadi, TD (sistole,diastole, MAP)Perubahan turgor, mukosa lidah dsbPerubahan produksi urine dan berat jenis urinePerubahan hasil pengukuran tekanan vena sentralPerubahan hematokrit, elektrolit dsb

PENUTUPDefisit cairan perioperatif timbul sebagai akibat puasa pra-bedah, kehilangan cairan yang sering menyertai penyakit primer, perdarahan, manipulasi bedah, dan lamanya pembedahan yang mengakibatkan terjadinya sekuesterasi atau translokasi cairan. Tujuan utama terapi cairan perioperatif adalah untuk mengganti defisit pra bedah, selama pembedahan dan pasca bedah diamana saluran pencernaan belum berfungsi secara optimal disamping untuk pemenuhan kebutuhan normal harian. Terapi dinilai berhasil apabila pada penderita tidak ditemukan tanda-tanda hipovolemik dan hipoperfusi atau tanda-tanda kelebihan cairan berupa edema paru dan gagal nafas

dms