Managementul spitalier al politraumatizatilor

Criterii de gravitate pentru triajul pacientilor traumatizati (criteriile VITTEL) Variatiile fiziologice – GCS <13

- PAS < 90 mmHg- Sp02 <90 %

Mecanismul traumatismulu: cinetica violenta, ejectie din vehicul, cadere de la > 6m, alt pasager decedat in vehicul, explozie.

Leziuni anatomice: traumatism penetrant, amputatie sau ischemie de membru, fracas al bazinului, ars sever si/sau inhalatie de fum.

Reanimare pre-spitaliera: ventilatie asistata, umplere vasculara > 1000 ml, catecolamine, pantalon anti-soc umflat.

Teren: varsta >65 ani, insuficienta cardiaca sau respiratorie, sarcina in al 2-lea sau al 3-lea trimestru.

Inaintea ajungerii lezatului (ranitului) la spital:In mod ideal medicul SMURD ar trebui sa poata contacta direct un responsabil unic ce se va

ocupa de primirea pacientului (“liderul” traumei). El primeste informatiile (transmisia) cu privire la circumstantele traumatismului, leziunile suspectate, manevrele de resuscitare deja intreprinse la fata locului si stabilitatea pacientului. El organizeaza de asemenea primirea pacientului: avertizarea bancii de sange, avertizarea serviciului de readiologie, avertizarea echipei de anestezie si a eventualei echipe chirurgicale.

La ajungerea ranitului la spitalPrimirea pacientului e realizata intr-un spatiu special dedicat, in apropierea intregului platou

tehnic (radiologie, CT, arteriografie, bloc operator, reanimare) spatiu verificat zilnic si intre fiecare pacient (dupa check list). Obiectivul este de a urma etapele reanimarii, de a asigura functiile vitale (respiratorie, circulatorie, neurologica) si de a realiza un bilant lezional exhaustiv in scopul realizarii unei cat mai bune organizari si a unui management multidisciplinar cat mai rapid.

Inceperea pregatirilor de la receptionarea transmisiei SMURD-ului Transfer al monitorizarii pe monitorul punctului de primire Verificarea unei eventuale manevre rigide Transfer in monobloc strict de pe targa ambulantei pe targa punctului de primire. Masurarea imediata a parametrilor: FC, PANI (presiunea arteriala non-invaziva), Sp02 ,

etCO2 (daca este ventilat), evaluarea unui scor Glasgow, dimensiune si motricitate pupilara (reactivitate la stimul luminos), motricitate a membrelor inferioare, temperatura,

glicemie capilara, hemocult-test (masurarea rapida a hemoglobinei), hemochrom-test, Quick-test (test de imunizare anti-tetanica)

Antibioprofilaxie: - Amoxicilina + Acid clavulanic 2g apoi 1g x 4/24 ore- Suplimentarea cu Gentamicina (5-8 mg/Kg/zi) in caz de fractura

deschisa CAUCHOIX II sau III (Bacil cereus); tratamentul se pastreaza 24h in az de osteosinteza

Analgezie pentru pacientul nesedat. Nu se face sedare in cazul in care pacientul nu se intubeaza (este considerat cu stomac plin)

Infasurarea plagilor dupa dezinfectarea rapida Imobilizarea fracturilor prin atela depresibila (gonflabila)

Bradicardia in soc hemoragic e semn de hipovolemie extrema, afectare cardiaca iminenta, fiind un semn ce anunta un stop cardiac.

Presiunea arteriala este un parametru ce reprezinta corect volemia la un pacient anesteziat care sangereaza activ. Pe de alta parte, la pacientul constient, presiunea arteriala este conservata pana in stadiul avansat de exanguinare (contrar pacientului sub anestezie).

EtCO2 este un bun parametru ce reflecta DC (debitul cardiac).

In faza initiala a primirii pacientului obiectivul este de evaluare rapida a prezentei unei instabilitati a functiilor vitale, de a determina originea instabilitatii si de a o corecta imediat. Pentru a determina originea instabilitatii se realizeaza explorari rapide de diagnostic la locul de primire.

Examene initiale de diagnostic rapid Efectuarea pe targa din sala de primire urgente a unei radiografii toracice de fata, a unei radiografii de bazin de fata , care sunt recuperate imediat ( manipulatorul radio prezent in sala de primirea a pacientului inainte ca acesta sa ajunga).

Eco rapida (E-fast): raspunde la intrebarea: “ are pacientul lichid intraperitoneal sau intratoracic?” in caz de instabilitate hemodinamica. Aceasta consta in vizualizarea spatiului inter-hepato-renal, inter-spleno-renal, fundul de sac al lui Douglas. Se cauta de asemenea prezenta unui pneumotorax sua al unul hemotorace in momentul explorarii pleuro-pulmonare anterioare si posterioare. Se asociaza sistematic vizualizarea pericardului pe cale sub-xifoidiana in cautarea unui hemopericard.

DTC (doppler trans-cranian) blilateral al ACM (arterei cerebrale medii) in cautarea unei HTIC (hipertensiuni intracraniene) (index de pulsabilitate IA≥1,4 si Vdiastolica <20 cm/sec)

Evidentierea unei fracturi pubiene pe Rx de bazin contraindica sondajul vezical la barbat.Este indispensabila ealizarea in prealabil a unei ureterografii retrograde.

Pe baza acestor examene “liderul traumei” decide atitudinea adoptata”:

Cateter venos cu 3 ai sau cateter venos de tip MAC daca este necesara o umplere masiva Cateter arterial de 5 F ( in caz de arteriografie, radiologii pot utiliza abordul arterial deja

existent, economisind timp) Bilant sangvin (analize) recoltat de la punerea cateterului arterial: grup sangvin, Rh esus,

RAI, Hemoleucograma, hemostaza comleta, ionograma sangvina, calcemie, fosfatemie, magnezemie, mioglobina, LDH, troponina IC, transaminaze, FAL( fosfataza alcalina), lactatemie, alcoolemie, toxice (recoltate in urma unei rechizitionari judeiciare), Beta HCG ( la femeia la varsta procreerii).

Sutura rapida ( cu agrafe a plagilor hemoragice (in special la nivelul scalpului, tamponamentul unui epistaxis masiv (prin sonde cu balon)

Punerea de centuri pelvine sau de pantaloni antisoc ( in absenta unei sangerari intratoracice la un pacient intubat, ventilat) in caz de sangerare pelvina majora in urma unui traumatism de bazin.

Transfuzie imediata cu masa eritrocitara grup “0” Rh (-) daca avem anemie extrema (Hb < 5g/dl)

Decizie de gest de hemostaza imediata: laparatomie de hemostaza, toracotomie de hemostaza sau arterio-embolizare pelvina. Pregatirea dispozitivului de economie sangvina la blocul operator eventual retransfuzia unui hemotorax masiv (vedeti capitolul “drenaj pleural”)

Mentinerea unei PAS intre 80-90mmHg sau/si unei PAM la 60-65 mmHg pana la efectuare hemostazei

Umplere vasulara cu cristaloizi (ser fiziologic- izotonic) si/sau coloizi daca PAS < 90mmHg

Introducerea Noradrenalinei pe seringa automata daca nu obtinem tinta de TA dupa o umplere adaptata (>1000-1500 ml)

Obiectiv de Hb cel putin 7 g/dl (10g/dl daca pacientul are antecedente cardio-vasculare sau daca exista un traumatism cranian asociat).

Administrarea acidului tranexamic (Exacyl) (pacient in soc hemoragic, administrare in primele 3 ore de la producerea traumatismului, 1g in 10 minute apoi 1g in 8 ore), fibrinogen, transfuzie de PPC (ratie de 1/1 cu MER), cu un obiectiv de TP>60% si fibrinogen >1,5g/l

Transfuzie de trombocite pentru un obiectiv >50.109/l (100.109/l daca exista o trauma craniana asociata)

Controlul cu corectia calciului corectat (calculat) Incalzirea pacientului, transfuziei, solutiilor de perfuzat Administrarea de factor VII activat recombinat este prevazuta doar in ideea de ultima

alternativa de salvare a pacientului, doar daca este in soc neontrolat in ciuda gesturilor chirurgicale de hemostaza si a arterio-embolizarii, cu un pH< 7.20, plachete< 50.109/l, fibrinogen >1g/l si un hematocrit >24%. Doza administrata va fi de 200µg/kg eventual urmata de o a doua doza de 100µg/kg (o ora mai tarziu daca prima doza a fost ineficace)

Detresa neurologica Prezenta unei midriaze este semn de angajament cerebral si trebuie tratata imediat

prin osmoterapie ( a se vedea osomoterapia) In absenta instabilitatii hemodinamice si a sangerarii, mentinerea unei PAM la 90-100

mmHg. Daca este asociat un soc hemoragic este necesara respectarea PAM la 60 mmHg si efectuarea cat mai rapida a hemostazei chirurgicale

Mentinerea unei hemostaza normale chiar in absenta unui soc hemoragic este cruciala pentru a limita agravarea ulterioara (TP> 60%, trombocite >100.109/l)

Controlul unei hipernatremii, hipoxemii si a hipotensiunii sunt cei 3 factori prognostici principali.

Realizarea unui tuseu rectal (tonusul sfincterian) este indispensabila pentru a decela prezenta unei leziuni medulare, in special la pacientul sedat.

In cazul coexistentei unei leziuni responsabile de un soc hemoragic si a unei leziuni nerurochirurgicale este indicat sa se asigure mai intai chirurgia de hemostaza inaintea neurochirurgiei.

Orientarea pacientului dupa evaluarea initiala Pacient stabil: pacientul este orientat fara intarziere spre radiologie pentru efectuarea

unui bilant lezional Pacient instabil, stabilizat prin manevre de reanimare: pacientul este orientat spre

radiologie pentru efectuarea rapida a unui CT dupa realizarea manevrelor de reanimare initiale

Pacient instabil in ciuda manevrelor de reanimare: pacientul nu poate fi deplasat dupa manevrele de reanimare initiale, doar poate fi orientat spre locul unde va fi realizata hemostaza (bloc operator pentru toracotomie sau laparotomie, asteriografie pentru embolizare pelvina, hepatica, lombara, renala etc)

Examene ce permit bilantul lezional exhaustiv CT cerebral fara injectare CT cervico-toraco-abdomino-pelvin cu injectare de substanta de contrast ( de la

poligonul lui Willis la tuberozitatile ischiatice in cel putin in cel mai bun caz incluzand si sub inferioare. Injectarea produsului de contrast este indispensabila pentru localizarea leziunilor vasculare ( disectia de aorta, obstuctia vasculara ..) pierderile vasculare active si pentru a studia cu precizie parenchimul organelor pline (splina, ficat, rinichi).

Reconstructii osoase ale coloanei cervicale, dorsale, lombare si sacrate (frontale, sagitale si axiale)

Doar acest examen permite un bilant complet si exhaustiv. Ideal ar fi sa fie interpretat dupa un protocol precis pentru a decela leziuni ce pot trece nevazute

Realizarea unei uretrografii retrorade in caz de fractura a simfizei pubiene inaintea oricarei tentative de sondaj vezical. In caz de leziune de cai urinare se amplaseaza un cateter subpubian dupa controlul hemostazei.

Realizarea de clisee ortopedice necesare in functie de stabilitatea pacientului.

Orientare ulterioara “Liderul traumei” decide planul de terapie si indicatiile date echipei in comun acord cu

echipele chirurgicale Este privilegiat “damage control” (controlul socului) in caz de disfunctie vitala, cum ar fi

hipoxemie severa, soc persistent cu acidoza severa (pH< 7.20), tulburari metabolice (hiperK, rabdomioliza, anurie) hipotermie profunda.

Sunt abordate (tratate) doar leziunile unde tratamentul nu suporta nici o amanare, prin tehnica cea mai rapida: mesaj, fixator extern..

Interventii urgente: o toracice: toracotomie de hemostaza in caz de hemotorace >1l si/sau debit hemoragic

>150 ml/ho laparotomie exploratorie daca exista lichid intraperitoneal rapid progresiv asociat unei

instabilitati sau contracturio hemostaza chirurgicala a unei leziuni vasculare periferice ± decizie de amputatie in

caz de delabranta majora (traumatism delabrant major)o hemostaza radiologica prin embolizare in caz de traumatism pelvin

o neurochirurgie de evacuare a unui hematom intracranian si/sau craniectomie

decompresiva in caz de angajament cerebral. In cazul coexistentei unei leziuni responsabile de soc hemoragic si a unei leziuni

neurochirurgicale, se recomanda inceperea prin chirurgia de hemostaza. In ceea ce priveste reanimarea, este indispensabil de a asigura cat mai rapid posibil

masurarea debitului cardiac, pentru a optimiza umplerea vasculara si adaptarea vasopresorilor (ecografie, Doppler esofagian, PICCO).

Traumatisme vertebro-medulare

Generalitati Trebuie suspectata o leziune rahidiana post traumatism: in functie de traumatism, durere

rahidiana, simptome senzitive sau motorii sau inconstienta Leziunile secundare unui traumatism rahidian sunt susceptibile de agravare in cursul

timpului. Leziunie osoase si disco-ligamentare pot antrena cu ele o suferinta medulara prin deplasare. Leziunile medulare se pot extinde prin agravarea ischemiei neuronale, secundara unei agresiuni de origine sistemica.

Deplasarea unei fracturi de coloana in timpul transportului de la locul accidentului nu apare decat daca precautiile de imobilizare nu sunt strict respectate.

ReanimareaEvaluarea clinica initiala:

Doua intrebari fundamentale: - care este nivelul lezional motor si senzitiv? -leziunile sunt complete sau incomplete? (examen al sensibilitatii perineale si al motricitatii anale; flexia voluntara a degetelor de la picioare poate fi o prima abordare)-> acest examen initial trebuie consemnat ca un prim scor ASIA de referinta

Probabilitatea unei leziuni medulare la un pacient inconstient este de 5-10%. Elemente de suspiciune: traumatism violent, bradicardie, disparitia raspunsurilor motor la durere sub un anumit nivel, priaprism, beanta anala.

Imobilizarea Guler cervical rigid de la locul traumei: indispensabil dar insuficient

Mentinerea stricta a axului rahidian pe parcursul oricarei mobilizari: monobloc strict, saltea “scoica” in cazul leziunilor medulare complexe ( risc de extensie a nivelului lezional).

Reanimare respiratorie Atingere medulara > C4 (nervul frenic): detresa respiratorie. Atingerea medulara toracica

inalta: atingere intercostala si a muschilor abdominali (balans toraco-abdominal) Daca este necesara intubatia se face inductie rapida (cu Succinilcolina este posibil daca

traumatismul este <48h). Un ajutor trebuie sa mentina capul in axul rahidian fara tractiune. Se poate discuta intubatia cu un videolaringoscop/ fibroscop, utilizat de persoane antrenate. Manevra Sellick este contraindicata in caz de leziune C5 sau C6

Obiectivul ventilator: evitarea hipoxiei, capnie normala.

Reanimare cardio-vasculara Toate atingerile medulare >T5: hipotensiune prin vasoplegie sub-lezionala si bradicardie,

in special in timpul modificarilor de pozitie, laringoscopie, aspiratii traheale. O agravare eventuala poate aparea printr-un soc hemoragic asociat sau prin ventilatie cu presiune pozitiva cu risc de stop circulator.

Mentinerea unei PAM intre 80-90 mmHg timp de 7 zile prin expansiune volemica in hipovolemie si vasoconstrictor (Noradrenalina) precoce, risc de sideratie miocardica

Monitorizare hemodinamica: cateter arterial obligatoriu, evaluarea debitului cardiac si a volemiei (ECO, Doppler esofagian, controlul undei pulsului, PICCO..)

Imagistica Radiografia coloanei cervicale (de profil) nu ne intereseaza decat daca pacientul necesita

a fi intubat inaintea CT-ului CT helicoidal cu reconstructia 3D a intregii coloane, cat mai curand posibil ) care sa

includa descriptia precisa a leziunilor osoase, atingerea la nivelul canalului rahidian, a leziunilor asociate).

Contentia cervicala nu poate fi inlaturata decat dupa eliminarea leziunilor ligamentare pe clisee dinamice in flexie si extensie ( daca pacientul este constient)

Singura indicatie de RMN in urgenta este cautarea leziunilor discoligamentare la pacientii cu simptomatologie dureroasa sau neurologica, cu un CT normal.

In caz de traumatism izolat al coloanei cervicale, 5 criterii clinice permit eliminarea unei leziuni cervicale semnificative si nu pun indicatia de realizare de clisee radiologice in urgenta:

1. Lipsa durerii la nivelul liniei mediene cervicale.2. Lipsa unui deficit neurologic focalizat3. Vigilenta normala4. Absenta intoxicatiei5. Ansenta de leziune sau de durere ce produce confuzie, agitatie

Tratamentul chirurgical Are doua obiective: fixarea leziunilor instabile si daca este posibil decompresiunea

medulara Beneficiile chirurgiei realizate in primele 24h post traumatism (oricare ar fi tipul, nivelul

si caracterul complet sau nu al leziunii): limitarea extinderii leziunilor neurologice, debutul unei kinesiterapii precoce, scaderea complicatiilor pulmonare, scaderea duratei de sejur in reanimare.

Gestul chirurgical schematic:o Fixarea dorso-lombara: abord posterior, laminectomie, osteosinteza cu vizare

pediculara si eventual grefon osos. Principalele probleme anestezice: hemoragii in decubit ventral deci monitorizare hemodinamica, acid tranexamic si “Cell saver” peroperator.

o Fixarea coloanei cervicale: abord anterior, eliberarea canalului medular, eventual

discectomie sau corpectomie, apoi artrodeza cu placa visata (cu suruburi) in corpurile vertebrale sub si supradiacente cu grefon osos. Principalele probleme anestezice: intubatie (crash inductie, videolaringoscop, fibroscop) si lipsa accesului la cap.

Tratament medical asociat

Evitarea perfuzarii de solutii glucozate si controlarea glicemiei dupa protocoale de insulino-terapie.

Profilaxia trombo-embolica precoce: ciorapi elastici de contentie si compresie surala intermitenta de la ziua 0 sau 1, heparine cu masa moleculara mica (HBPM) de la ziua 1 sau 2 postoperator.

Retragerea sondei vezicale cat mai rapid posibil (ziua 2) si realizarea unui sondaj vezical iterativ pentru limitarea complicatiilor urinare (infectii, litiaza..)

Pana acum niciun tratament neuroprotector nu si-a demonstrat deficacitatea pe leziunile medulare. Nu exista indicatie de metilprednisolon in doze crescute.

PrognosticClasificarea lui Frankel (scorul ASIA) evalueaza prognosticul neurologic in functie de atingerea initiala:

Leziune medulara:o Grad A: afectare neurologica limitata adesea la 1 sau 2 metamere.

o Grad B dau C: la ziua 3 de la traumatism: in jur de 2/3 din pacienti

recupereaza mobilitateao Grad D: in principiu mobilitate recuperata

Mortalitatea la 1 an este de aproximativ 5% supravietuirea medie este actualmente superioara la 30 ani (>30 ani). Primirea si ingrijirea de catre echipe si centre specializate amelioreaza prognosticul functional ( dar nu si mortalitatea).

Traumatism cranian non-grav:Conduita de urmat

Taumatism frecvent (155000/an in Franta) Dificultatea consta n aprecierea nivelului de gravitate a traumatismului: evaluarea

medicala initiala trebuie sa evidentieze riscul de leziune (atingere) cerebrala sau medular-cervical.

Elemente de anamneza: Cinetica socului Existenta si durata unei pierderi de cunostinta initiale Terenul: varsta, o eventuala intoxicatie asociata, tratament in curs cu anticoagulante sau

antiagregante plachetare.

Examen clinic: Cautarea unui deficit neurologic focalizat Examenul si palparea fetei, craniului (cautarea unei fracturi a cutiei craniene)

Cautarea de leziuni asociate ( in politraumatism). Cautarea de dureri cervicale spontane sau la palparea coloanei cervicale. Purtarea unui minerve rigide daca GCS <15, dureri cervicale, redoare cervicala (nucala), parestezii a extremitatilor sau deficit focalizat.

Gravitatea comei se evalueaza prin scorul Glasgow.

Scara Glasgow:Scara de clasificare a comelor, studiind 3 parametrii:

O (deschiderea ochilor), V( raspuns verbal), M (raspuns motor) Cel mai bun raspuns – unic- este luat in considerare Fiecare raspuns este cotat in felul urmator:

O deschiderea ochilor – Spontana= 4- La zgomot= 3- La durere =2- Absenta=1

V raspuns verbal - orientat=5- Confuz= 4- Raspuns inadecvat= 3- Raspuns neinteligibil=2- Raspuns absent=1

M raspuns motor la nivelul membrului superior - executa ordinele simple spuse oral=6

- Adaptat la durere =5- Orientat la durere=4- Flexie reflexa=3- Extensie reflexa= 2- Absent=1

Scor Glasgow= O+V+M= de la 3 la 15 La sugar raspunsul verbal este apreciat in felul urmator:

- Strigat=5- Gangureala=3- Nul=1

Trauma craniana grava daca GSC ≤8Trauma craniana moderata daca 9 ≤ GCS ≤12Trauma craniana lejera daca GCS ≥13.

Cum este indicat (tabelul1) ideal, CT-ul ar trebui realizat intre orele 4-6 dupa traumatism. In anumite cazuri CT ul cerebral trebuie efectuat mai precoce (tabelul 2). In cazul modificarii examenului neurologic trebuie realizata o noua imagistica cerebrala

in special daca primul CT a fost realizat in primele 4 ore post traumatic.

Daca exista o suspiciune a existentei unei leziuni de coloana cervicala ( conform examenului clinic) se realizeaza si un CT de coloana cervicala.

Tabel 1: Factori de risc ce pun indicatie de CT- Deficit neurologic focalizat- GSC ≤15 la 2 ore de la traumatism- Amnezia evenimentelor petrecute cu mai mult de 30 minute inaintea

traumatismului (amnezie retrograda)- Pierdere a cunostintei sau amnezie a faptelor asociata cu: unul din mecanismele

traumatice urmatoare: pieton rasturnat de un vehicul motorizat, ejectat din vehicul, cadere de la o inaltime >1m; varsta >65 ani

- Suspiciunea de fractura de craniu sau de penetrare osoasa intracranian.- Orice semn de fractura de baza de craniu ( hemotimpanl echimoza periorbitala

bilaterala), otoree sau rinoree de lichid cerebrospinal.- Mai mult de un episod de varsatura la adult- Convulsie post traumatica- Tulburari de coagulare (tratament AVK, antiagregante..)

Tabel 2: Factori pentru realizarea CT-ului cerebral imediat

- Deficit neurologic focalizat- GCS <15 la 2h de la traumatism- Suspiciune de fractura de craniu sau fractura cu patrundere osoasa intracerebrala- Orice semn de fractura de baza de craniu (hemotimpan, ehimoza periorbitala

bilaterala), otoree, rinoree de LCR- Mai mult de un episod de vomisment la adult- Convulsie post traumatica- Tulburari de coagulare (tratament cu AVK, antiagregante)

Prezenta unei midriaze areactive ( sau a unei anizocorii) este un element majjor de gravitate si impune o actiune terapeutica imediata (osmoterapie, sedare, mentinerea unei PAM...) (conform capitolului Hipertensiune intractaniana acuta)

Dopplerul trans cranian poate fi util in a depista pacientii cu risc de agravare (IP> 1.30 = index de pulsabilitate)

Criterii de internare a unei traume craniene lejere (TC lejer): Pacient prezentand anomalii TDM recente semnificative Pacient cu GCS<15 Imposibilitatea realizarii unei TDM in ciuda indicatiei Persistenta varsaturilor si/sau cefaleei importante Pacient sub tratament cu AVK (antivitamina “K”) sau antiagregante Intoxicatie cu alcool, medicamentoasa, alte intoxicatii

Suspiciune de .... Alte motive la discretia medicului: izolament social, supraveghere non-fiabila

Ecografia pleurala anterioaraRealizarea acestui examen pune diagnosticul de pneumotorax ant.Tehnica si criterii diagnostice:

Sonda este pozitionata pe fata anterioaraa toracelui (linia medioclaviculara) la nivelul diferitelor spatii intercostale

Diagnosticul necesita localizarea ecografica a pleurei viscerale confirmand lipirea ei la pleura parietala prin:

- Glismentul (alunecarea) pleural ce vizualizeaza miscarea foitelor pleurala una langa alta. Prezenta sa elimina un pneumotorax. Modul TM (Timp-Miscare) care sectioneaza imaginea bidimensional in plan, in functie de timp, confirma caracterul dinamic al alunecarii pleurale. Observam imaginea ecografica in ordonata si timpul in abcisa.

- Cozile de cometa ce sunt artefacte verticale ce pornesc de la pleura viscerala fara sa se termine pana in fundul ecranului (materializand grosimea patologica a septelor interlobulare de la pleura viscerala in cazul unui sindrom interstitial). Prezenta lor elimina un pneumotorace Ca revansa absenta acestor doua semne nu afirma in totalitate pneumotoraxul.Absenta cozilor de cometa semnaleaza absenta sindromului interstitial si nu este deloc specifica pentru pneumotorax (specificitate= 60%)

Absenta alunecarii pleurale (aspect de cod de bare in TM) poate fi explicata de o apnee sau de o simfiza pleurala (specificitate=91%)

Combinarea celor doua semne (vizualizarea alunecarii pleurale prin miscarea cozilor de cometa ) amelioreaza specificitatea fara a obtine 100%

Singur “punctul plaman” care e stigmatizat ca punct de jonctiune intre alaturarea pleurala normala si peneumotorax prezinta o specificitate de 100% si delimiteaza talia decolarii pleurale anterioare.Se inregistreaza deci, in acelasi punct toracic, anternanta de semne de pneumotorax (fara alunecare) apoi de pleure normal lipite (glismentul) in functie de ciclul respirator. Sensibilitatea acestui semn nu este ridicata 66% deoarece acesta nu se intalneste decat in cazuri de pneumotorax ant cu zone de lipire laterala, dar pneumotoraxul importan, fara “punctul plaman” este vizibil pe radiografia toracica de fata.

Valori diagnostice la traumatizat Ecografia pleurala anterioara are o sensibilitate de 87%, valoare predictiv negativa de

96% si o specificitate de 100%. 50% din pneumotoraxuri nu erau atelectatice pe cliseele Rx toracice standard de fata; asociatia intre Rx-Eco amelioreaza sensibilitatea diagnosticului de peneumotorax (97%)

Ecografia pleurala anterioara este importanta in 0.5-1% din azuri (emfizem subcutanat).

Drenajul pleural

Pregatirea drenajului: Pregatirea intregului material. Asepsia chirurgicala Informarea pacientului ± premedicatia (analgezie + anxioliza) O2 terapie la pacientul cu ventilatie spontana Minim o cale venoasa de calibru bun, eficace si verificata Monitorizare continua (TA, EKG, SpO2) Corectarea tulburarilor de hemostaza inaintea drenajului daca este posibil Decubit dorsal, bratul homolateral in abductie, mana sub cap, in caz de abord axilae sau

de-a lungul corpului in cazz de abord anterior Ecuflatie cu acul – de prima intentie- in caz de tamponada gazoasa La politraumatizat intubatie oro-traheala si mentilatie mecanica (VM) sistematic in caz de

indicatii extratoracice urgente (stare de soc, traumatism cranio-facial..) inaintea drenajului . Doua cai venoase (≥8G ± cateter venos de umplere (scurt- 8F) pe cale femurala , fara a intarzia umplerea).

Punctionarea cu acul a unui pneummotorax sufocant Al 4-lea spatiu intercostal pe linia axilara medie sau in al 2-lea spatiu intercostal pe linia

medio-claviculara Ac de 14G montat la o seringa Reflux de aer franc observat la penerarea in spatiul pleural. Decompresie toracica audibila si ameliorare clinica a pacientului Masura temporara de salvare necesitand apoi amplasarea unui drenaj pleural

Insertia drenului Anterior: linia medio-claviculara- al 2 lea spatiu interostal Lateral: linia axilara medie sau anterioara: in spatiile 3-4 intercostale pe relieful

muschiului mare- pectoral Dezinfectie cutanata, asepsie chirurgicala Punctie exploratorie prealabila cu anestezie locala cu ac fin

Incizie cutanata la talia drenajului Disectia diferitelor planuri cu o pensa cu capat moale (tip Kelly) pana la spatiul

intercostal Deschidere pleurala realizata cu pensa Tuseu pulmonar cu degetul si verficarea absentei aderentelor Insertia drenului in cursul unei pauze expiratorii la pacientul ventilat mecanic. Cu drenuri

de tip mandren-trocar, trocarul nu trebuie introdus in cavitatea pleurala, trebuie doar sa ghideze traiectul parietal al drenului

Inserarea drenului cu 2-3 cm dupa ultimul orificiu lateral Fixarea la piele (cu fire “ spatiate”), conexiunea la sistemul de drenaj si pansament. Bursa

este inutila Rafiografie toracica de fata de control

Dispozitivul de drenaj si supravegherea Sistem de drenaj cu 3 trocare. Numeroase chituri comerciale ce asigura depresia de 10-40

cmH2O Tubul de conexiune dintre dren si sistemul de drenaj trebuie sa fie drept sau rulat

orizontal, in asa fel incat a nu crea bucle verticale cu efect de sifon Inchizatoare hiraulica unic sau aspiratie suficienta pentru un pneumotorax, in absenta

pierderii de aer, in caz de colectie importanta cu cronicitate a colapsului pulmonar (>24h) , (risc de edem pulmonar de reexpansiune)

Bilant al volumului drenat la fiecare 4ore: radiografie toracica o data pe zi In caz de scapari de aer, punerea in evidenta a unei aspiratii de bule persistent la nivelul

borcanului cu inchizatoarea hidraulica in absenta aspiratiei:- Pentru eliminarea unei scapari de aer de origine extra-pleurala (la nivelul

circuitului)- In cazul ventilatiei mecanice, a se evita VT importante, nivelurile importante de

PEEP si optimizarea ventilatorie fara presiune pozitiva cat mai repede posibil- In ventilatie spontana, optimizarea nivelului de decompresie pentru a favoriza

inchiderea spontana a bresei- Pierderile de aer persistente trebuie sa beneficieze de un management medico-

chirurgical specific.

Alegerea tipului de drenaj pleural In cazul unui prim episod exclusiv de pneumotorax spontan fara semne de gravitate,

drenajul nu si-a demonstrat superioritatea fata de exuflatia simpla cu seringa Colectiile pleurale aerice izolate sau transudative, pot fi drenate (daca sunt drenate) cu

tuburi de dren de calibru mic ( dren Fuhrman 8,50F) In traumatlogie prezenta unui hemotorax justifica utilizarea de drenuri de calibru moale

(Ch 28 la 32) pentru asigurarea unei vidari pleurale corecte (suficiente) si evitarea coagularii reziduale. In caz de pneumotorax izolat se poate utiliza un tub de drenaj de

calibru inferior (Ch 18-24). In cazul unui hemotorax tardiv (>2-3 zile) in urma de fracturi costale multiple se recomanda un drenaj de tip Fuhrman multiperforat (8,50F), introdus prin tehnica Seldinger.

In prezenta unei colectii pleurale exudative in special in pleureziile purulente trebuie utilizate drenuri de diametru mare.

Exista si drenaje dublu-laminale ce permit lavaj sau instilatii.

Ecografia pleuro-pulmonara si drenajul Ecografia pleuro-pulmonara anterioara confirma prezenta unui pneumotorax anterior,

vizibil uneori si pe radiografia toracica de fata realizata la un pacient culcar ( absenta alunecarii pleurale, absenta artefactelor in coada de cometa, vizualizarea unui “punct plaman”)

Ecografia pleuro-pulmonara posterioara confirma prezenta unei colectii, evalueaza volumul sau, ajuta la localizarea precisa a locului de insertie a drenajului in caz de colectie localizata, vizualizeaza prezenta bridelor sau cloazoanelor.

Hemotoraxul masiv si retransfuzia imediata Realizata in caz de hemotorax masiv responsabil de un soc hemoragic cu instabilitate

hemodinamica majora Drenaj cu dren de calibru mare fara a fi pus in aspiratie , cu recuperarea sangelui prin

declivitate si retransfuzie imediata Solutia de salvare, permitand disponibilitatea imediata de eritrocite, in timpul realizarii

unei toracotomii de hemostaza. Limitarea volumului retransfuzat la 25% din masa sangvina datorita riscului tulburarii de coagulare.

Indicatia toracotomiei de hemostaza In prezenta unui volum de hemotorax imediat> 1000ml la punerea drenajului si/sau in

prezenta unui debit hemoragic persistent ≥150ml/h, trebuie realizata o toracotomie exploratorie

Ablatia drenului toracic Criterii de ablatie a unui dren toracic:

- Dren exclus sau una din criteriile urmatoare persistente cel putin 12 ore consecutive:

Rezolvarea episodului care motiveaza punerea de dren Reexpansiune pulmonara completa Absenta de pierdere de aer (bule de aer persistente Productie lichidiana <100 ml.24h

Nu clampam niciciodata un drenaj toracic, fie ca pacientul este ventilat sau nu Ablatia drenului:

- Curatarea locului

- Retractie rapida in aspirare profunda, in timpul unei manevre Valsalva la un pacient in ventilatie spontana. In cursul unei pauze inspiratorii la pacientul ventilat

- Sutura inciziei cutanate, preferabil prin puncte Blair Dorcti- Radiografie toracica de fata in 12-24 ore post ablatie.