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MANAGEMENT, ECONOMIA E POLITICA SANITARIA

00_introduzione_01_18.qxd:00_16 Introduzione 12-10-2011 11:23 Pagina 1

MANAGEMENT, ECONOMIA E POLITICA SANITARIAcollana della Fondazione Smith Kline

DIRETTOREMarco Trabucchi

CONDIRETTOREFrancesca Vanara

BOARD PREVENZIONE FONDAZIONE SMITH KLINEMaurizio Bassi, Antonio Boccia, Francesco Calamo Specchia,Cesare Cislaghi, Antonio Federici, Fausto Francia, Domenico Lagravinese, Lorenzo Marensi, Fabrizio Magrelli,Anna Lisa Nicelli, Maria Grazia Pompa, Giovanni Renga,Walter Ricciardi, Giuseppe Scaramuzza, Carlo Signorelli,Marco Trabucchi e Paolo Villari

La Fondazione Smith Kline, riconosciuta dall’Organizzazionemondiale della sanità (Oms) come «Centro di collaborazione perla formazione del personale sanitario» nel 1987 e come «Centrodi collaborazione in management ospedaliero» nel 1997, da moltianni si occupa di economia sanitaria, come testimoniano decinedi seminari e la ricca pubblicistica. Più recentemente ha esteso ilproprio ambito di interesse alle politiche sanitarie e sociali per lamodernizzazione e la crescita armonica del sistema di welfare. LaFondazione ha ottenuto, dal 2004 al 2010, la Certificazione diQualità per la progettazione e l’organizzazione di eventi formati-vi in ambito socio-sanitario e per la progettazione e l’erogazionedi servizi di formazione dedicati ai professionisti della sanità nel-l’ambito dell’Educazione Continua in Medicina. Con la casa edi-trice il Mulino di Bologna pubblica (dal 2011 on line) la rivistabimestrale «Tendenze Nuove» (Materiali di lavoro su sanità esalute) e, annualmente, il Rapporto Sanità (dal 1997) e il RapportoPrevenzione (dal 2010) .


RAPPORTO PREVENZIONE 2011

Le attività di prevenzione

a cura diAntonio Boccia, Cesare Cislaghi, Antonio Federici,

Domenico Lagravinese, Anna Lisa Nicelli, Giovanni Renga, Walter Ricciardi, Carlo Signorelli,

Marco Trabucchi, Paolo Villari

SOCIETÀ EDITRICE IL MULINO


I lettori che desiderano informarsi sui libri e sull’insieme delle attivitàdella Società editrice il Mulino possono consultare il sito Internet:www.mulino.it

ISBN 978-88-15-23410-0

Copyright © 2011 by Società editrice il Mulino, Bologna. Tutti i dirittisono riservati. Nessuna parte di questa pubblicazione può essere fotocopiata,riprodotta, archiviata, memorizzata o trasmessa in qualsiasi forma o mezzo –elettronico, meccanico, reprografico, digitale – se non nei termini previstidalla legge che tutela il Diritto d’Autore. Per altre informazioni si veda il sitowww. mulino.it/edizioni/fotocopie

Gli autori del volume ringraziano Giusi Carai per l’intelligente e accurato lavoro redazionale.

Impaginazione a cura di Eurologos Milano.


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INDICE

Presentazione, di Antonio Boccia, Walter Ricciardi ePaolo Villari

OSSERVATORIO PREVENZIONE

Osservatorio italiano sulla prevenzione (Oip):precisazioni metodologiche e primi risultati,di Domenico Lagra vinese e Francesco CalamoSpecchia

LE ATTIVITÀ DI PREVENZIONE

La governance della prevenzione in Italia tra livel-lo centrale e livello regionale, di Antonio Boccia,Antonio Federici e Walter Ricciardi

Le malattie infettive in Italia: un’analisi comparatadel contesto epidemiologico e delle attività pro-gettuali dei piani di prevenzione, di CarolinaMarzuillo, Corrado de Vito, Guerino Gatto,Ferdinando Romano e Paolo Villari

Prevenzione delle malattie attuabile con la vacci-nazione, di Walter Ricciardi, Chiara Cadeddu eMaria Rosaria Gualano

Prevenzione cardiovascolare: organizzazione dipercorsi innovativi per la valutazione e il conte-nimento del rischio cardiovascolare, di AntonioFerro, Vittorio Carreri, Tiziana Menegon,Barbara Pellizzari, Massimo Valsecchi e SandroCinquetti

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Prevenzione secondaria in oncologia per i tumoridi seno, cervice uterina, colon retto, di AntonioFederici, Fausto Francia e Marco Zappa

Prevenzione nutrizionale delle principali malattiecronico-degenerative: patologia cardiovasco-lare, tumorale e diabete mellito di tipo II, diGiorgio Gilli, Felicina Biorci ed ElisabettaCarraro

Si può vivere 120 anni?, di Marco Trabucchi

La prevenzione della perdita dell’autosufficienza, diGiuseppe Bellelli, Paolo Mazzola e MarcoTrabucchi

La prevenzione nei vari ambiti di vita dell’anziano,di Renzo Rozzini e Angelo Bianchetti

Prevenzione delle problematiche relative alla gra-vidanza e al parto, di Giorgio Vittori e RinaldoZanini

Essere mamma: dalla maternità al parto.Problematiche e prevenzione, di FrancescaMerzagora

La prevenzione degli incidenti stradali in Italia, diGiuseppe La Torre, Alice Mannocci e AntoniettaMonteduro

La prevenzione sul lavoro, degli infortuni e dellemalattie professionali, di Maria Triassi eVittorio Carreri

La prevenzione delle dipendenze patologiche, diFabrizio Faggiano e Giovanni Corrao

Prevenzione negli ambienti di vita, di Carlo Signorelli

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Genomica di sanità pubblica e medicina preditti-va, di Stefania Boccia, Annamaria Del Sole,Benedetto Simone e Luca Sbrogiò

La prevenzione delle disuguaglianze, di GiuseppeCosta, Elena Gelormino e Cesare Cislaghi

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PRESENTAZIONE

L’avvento dell’aziendalizzazione ha segnato un passaggiodelicato nella storia sanitaria del nostro paese, poiché l’in-gresso dei direttori generali nella gestione delle organizza-zioni sanitarie in un momento di forte crisi finanziaria, conla necessità di focalizzarsi sulla contabilità, sulle spese e suicosti al fine di risparmiare, ha certo posto importanti limita-zioni all’autonomia operativa dei clinici, ma molto più spes-so ha identificato nella prevenzione la vittima sacrificale pre-ferita. Questo nonostante oggi, accanto alla prevenzione pri-maria delle malattie infettive, emerga imponente la necessitàdella prevenzione primaria delle malattie cronico-degenera-tive (in larga parte multifattoriali, fortemente condizionateda comportamenti individuali e con un lungo periodo dilatenza), nonché della loro prevenzione secondaria, basatasu importanti e complessi programmi di screening e sulladiagnosi precoce.

A fronte di ciò, a tutt’oggi, non vi è alcuna regione italia-na che raggiunga la quota, peraltro arbitrariamente indicata,del 5% della spesa sanitaria per la prevenzione, come livellominimo di impiego delle risorse per far fronte alle grandisfide epidemiologiche di questo secolo; inoltre, continua lasottostima dell’importanza strategica della prevenzione edella necessità di adeguati investimenti in questo settore.Sebbene i diversi atti programmatici e legislativi intervenutinegli ultimi anni, inclusivi dei Piani nazionali della preven-zione 2005-2007 e 2010-2012, sembrino indicare un’impor-tante inversione di tendenza, la convinzione, tra gli studiosidi sanità pubblica e gli operatori del settore, è che il cammi-no da fare per il raggiungimento nel nostro paese di una pre-venzione realmente al passo dei tempi sia ancora lungo.

In questa ottica si inserisce l’iniziativa della FondazioneSmith Kline, in collaborazione con la Società italiana di igiene,


medicina preventiva e sanità pubblica (S.It.I.), di costituire ungruppo di esperti per discutere lo stato della prevenzione inItalia, anche nel più ampio contesto europeo, per analizzare ediffondere le migliori pratiche preventive e per proporre inno-vazione in termini di politica sanitaria, di percorsi organizzati-vi e di tecnologie. Il gruppo di esperti è così costituito:

Prof. Antonio Boccia, direttore Dipartimento di sanità pubblica emalattie infettive, Sapienza Università di Roma, S.It.I.;

Prof. Francesco Calamo Specchia, Università Cattolica del SacroCuore;

Prof. Cesare Cislaghi, Agenzia per i Servizi sanitari regionali,Università di Milano;

Dott. Antonio Federici, ministero della Salute;Dott. Fausto Francia, Dipartimento di prevenzione, Ausl di

Bologna, S.It.I.;Dott. Domenico Lagravinese, Dipartimento di prevenzione, Asl

di Bari, S.It.I.;Dott. Lorenzo Marensi, Unità operativa igiene, Asl 3 – Genovese,

S.It.I.;Dott. Fabrizio Magrelli, Dipartimento di prevenzione, Asl RM/B

Roma, S.It.I.;Dott.ssa Anna Lisa Nicelli, Fondazione Smith Kline;Dott.ssa Maria Grazia Pompa, ministero della Salute;Prof. Giovanni Renga, Università di Torino, Fondazione Smith Kline;Prof. Walter Ricciardi, direttore Istituto di igiene, Università

Cattolica del Sacro Cuore, S.It.I.;Dott. Giuseppe Scaramuzza, Cittadinanzattiva;Prof. Carlo Signorelli, Università di Parma, S.It.I.;Prof. Marco Trabucchi, Università di Tor Vergata, Fondazione

Smith Kline;Prof. Paolo Villari, Sapienza Università di Roma, S.It.I.

L’obiettivo è quello di pubblicare un Rapporto preven-zione annuale, che si affianca al consueto Rapporto sanitàdella Fondazione Smith Kline, suddiviso in una prima partededicata alle attività dell’Osservatorio italiano sulla preven-zione (Oip), e una seconda parte relativa a uno specificotema di approfondimento. Il volume di quest’anno, il cui

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coordinamento editoriale è stato curato da Maurizio Bassi,Fondazione Smith Kline, rappresenta la IIa edizione delRapporto prevenzione e si apre con l’aggiornamento delleattività dell’Oip, relativo alla descrizione del percorsometodologico seguito e ai primi risultati dello studio pilota,e prosegue con l’obiettivo, senz’altro ambizioso, di descri-vere e analizzare, anche in chiave propositiva, le attivitàprincipali e più importanti di prevenzione.

L’Osservatorio italiano sulla prevenzione si propone dicostituire un centro di monitoraggio stabile sulle attività diprevenzione in Italia. Dopo il lancio dell’iniziativa, avvenutacon la prima edizione del Rapporto dello scorso anno,Domenico Lagravinese e Francesco Calamo Specchia, nellaprima parte del volume di quest’anno, descrivono il com-plesso percorso metodologico che, con il coinvolgimentomassivo di esperti e operatori del settore, ha portato alladefinizione dello strumento di rilevazione dei dati; espongo-no in dettaglio la logica e le finalità delle diverse parti dellostrumento di rilevazione; riportano i primi risultati dello stu-dio pilota effettuato su un numero già considerevole diDipartimenti di prevenzione (24, pari al 15% del totale);delineano, infine, gli obiettivi dell’Oip sia a breve sia a lungotermine, inclusivi della definizione di un profilo nazionale didipartimento e del confronto con le altre società scientificheimpegnate a vari livelli nelle attività di prevenzione.

La seconda parte del Rapporto si apre con una riflessio-ne sulla governance della prevenzione tra livello centrale elivello regionale, fornendo ad Antonio Boccia, AntonioFederici e Walter Ricciardi l’opportunità di schematizzare iprincipali atti legislativi e programmatori posti in essere nel-l’ambito della prevenzione dopo la riforma federalista delloStato del 2001, a partire dall’accordo di Cernobbio del2004 per finire con il Piano nazionale della prevenzione2010-2012, in cui si affronta in modo sistematico il temadella governance alla luce della riforma del Titolo V dellaCostituzione identificando il modello della stewardship. Sitratta di una strategia di gestione “orizzontale” del sistemasanitario che viene proposta con forza dal World healthorganization (Who; Organizzazione mondiale della sanità -

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Oms) e che molti paesi europei stanno adottando. In que-sto modello, il ministero svolge un ruolo di indirizzo e coor-dinamento, ma anche di interlocutore con le regioni; questeultime possono assumere lo stesso ruolo – quello di steward– nei confronti delle Aziende sanitarie locali (Asl).

Alla prevenzione delle malattie infettive sono dedicatidue contributi. Nel primo, Carolina Marzuillo, Corrado deVito, Guerino Gatto, Ferdinando Romano e Paolo Villarieffettuano un’analisi comparata tra il contesto epidemiolo-gico delle malattie infettive in Italia e gli indirizzi di pro-grammazione contenuti nel Piano nazionale della preven-zione 2010-2012 e nei Piani regionali della prevenzione,nell’ipotesi che i progetti delle singole regioni aderiscano aibisogni di salute effettivi e affrontino i problemi rilevabilida analisi obiettive dei diversi contesti epidemiologici regio-nali. Il quadro risultante dall’analisi effettuata presentanumerose luci ma anche alcune ombre e, più in generale,mostra che il modello di programmazione della prevenzio-ne da poco “decollato” nel nostro paese necessita di perfe-zionamenti ulteriori, che tuttavia sono del tutto fisiologici inconsiderazione della giovane età del modello stesso. Nelsecondo contributo Walter Ricciardi, Chiara Cadeddu eMaria Rosaria Gualano affrontano il tema delle malattieprevenibili con la vaccinazione, riassumendo le tormentatevicende dei Piani nazionali vaccinazioni ed evidenziandocome si stia facendo prepotentemente strada l’idea che dauna parte debbano essere chiaramente individuati criteriper l’inclusione dei vaccini nei piani nazionali di immuniz-zazione attiva, dall’altra che le metodologie di valutazionedebbano essere rigorose e multidimensionali.

La transizione epidemiologica da malattie infettive a cro-nico-degenerative, che si è verificata nel secolo scorso in Italiacosì come in tutti i paesi industrializzati, è stata affiancata dauna transizione dei fattori di rischio associati – con il coinvol-gimento dell’invecchiamento della popolazione, esito dei suc-cessi della prevenzione sulle malattie infettive – da fattori tra-dizionali (quali carenze alimentari, insufficiente disponibilitàd’acqua, carenze igieniche) a nuovi fattori, come l’inattivitàfisica, il sovrappeso/obesità e il fumo. Il progetto di screening

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cardiovascolare della regione Veneto, descritto in dettaglio nelcontributo di Antonio Ferro, Vittorio Carreri, TizianaMenegon, Barbara Pellizzari, Massimo Valsecchi e SandroCinquetti, rappresenta un esempio paradigmatico di “buonapratica” da esportare in altre realtà regionali: esso vede inprima linea gli igienisti dei dipartimenti di prevenzione, con ilcoinvolgimento attivo, tuttavia, di altre figure professionalimediche (come i medici di medicina generale) e non (come gliassistenti sanitari). Antonio Federici, Fausto Francia e MarcoZappa affrontano la tematica della prevenzione secondariadella patologia tumorale, non soltanto descrivendo i contestiepidemiologici, le evidenze scientifiche, lo stato di diffusionedei programmi di screening ed esempi di buone pratiche, maanche mostrando l’importanza della governance con la neces-sità di garantire funzioni centrali di governo e contempora-neamente di rafforzare il coordinamento intraregionale deiprogrammi di screening. Sempre nell’ambito delle patologiecronico-degenerative, Giorgio Gilli, Felicina Biorci edElisabetta Carraro sintetizzano le evidenze scientifiche dispo-nibili relative al ruolo causale della nutrizione e all’efficaciadei programmi di prevenzione primaria nutrizionale.

Nel suo contributo Marco Trabucchi sottolinea l’impor-tanza, insieme strategica e concreta, di stili di vita adeguatiper invecchiare bene e a lungo, con atteggiamenti di serenità,che impediscono la frustrazione di fronte alle difficoltà, maanche di serietà, perché il raggiungimento degli obiettivi disalute richiede un impegno non facile riguardo a tematicheforti, ben lontane dagli approcci superficiali di un certo suc-cessful aging, che è solo una parodia commerciale di scelte divita adeguate. Un aspetto specifico, ma non marginale,riguarda il ruolo dei servizi e il supporto alla vita sul piano cli-nico e assistenziale (con tutte le dovute specificità), che sonoindispensabili perché sia possibile “invecchiare a lungo”,dove invecchiare a lungo significa conservare nel tempo isegni dei giorni, senza che questi devastino la vita pur lascian-do le loro tracce. I due contributi, il primo di GiuseppeBellelli, Paolo Mazzola e Marco Trabucchi e il secondo diRenzo Rozzini e Angelo Bianchetti, forniscono un’esemplifi-cazione concreta di quanto affermato da Trabucchi in linea

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teorica, per dimostrare che è davvero realizzabile una vitasempre più lunga se si compiono scelte precise e adeguate.

La salute materno-infantile è un tema di enorme impor-tanza sanitaria e richiede investimenti, progetti, energie eimpegno e la sua tutela deve essere prioritaria nella agendapolitica e in quella della prevenzione in Italia. È questo ilmessaggio principale dei contributi di Giorgio Vittori eRinaldo Zanini e di quello di Francesca Merzagora.Nonostante in Italia si registrino indici di assistenza perinata-le particolarmente buoni, tra i migliori del mondo (mortalitàmaterna circa 4 per 100.000 e perinatale inferiore a 3 per1.000), tuttavia diversi dati dimostrano che l’attenzione allasalute materno-infantile nel nostro paese non è ancora radi-cata in modo omogeneo su tutto il territorio. Esistono infattisostanziali differenze, in particolare tra le regioni settentrio-nali e quelle meridionali, nell’utilizzo sia di pratiche preven-tive, quali per esempio la vaccinazione contro la rosolia o l’as-sunzione di acido folico in gravidanza, sia in quelle postnata-li come per esempio l’allattamento al seno o la copertura vac-cinale dei neonati. Persiste inoltre una rete ospedaliera obso-leta, pensata e costruita per il baby-boom degli anni Sessanta,e il ricorso al parto cesareo appare ancora molto elevato,soprattutto in alcune regioni. I due contributi contengonomolteplici elementi di tipo tecnico necessari per rendere laprevenzione una realtà applicabile ai punti nascita italiani.

Gli andamenti epidemiologici dell’incidenza degli inci-denti stradali e degli infortuni professionali in Italia, comebene evidenziato nei contributi di Giuseppe La Torre, AliceMannocci e Antonietta Monteduro e poi di Maria Triassi eVittorio Carreri, sono entrambi in diminuzione. Nel casodegli incidenti stradali tale decremento, però, non è in lineacon i parametri indicati nel Libro bianco, cioè nel piano d’a-zione attraverso il quale la Commissione europea si prefiggelo scopo di migliorare qualità ed efficacia dei trasporti nelvecchio continente: il nostro paese, infatti, si è fermato apoco più della metà dell’obiettivo fissato dall’UnioneEuropea che prevede la riduzione della mortalità del 50%tra il 2000 e il 2010. Relativamente agli infortuni del lavoro,il fatto che le statistiche dell’Inail ne indichino una riduzio-

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ne progressiva negli ultimi anni è indubbiamente un segnalepositivo, ma non ancora sufficiente per sostenere che il siste-ma sicurezza non necessiti di modifiche e integrazioni.Infatti i rischi professionali non si sono ridotti in modo uni-forme: alcune categorie di lavoratori vi sono particolarmen-te esposte, taluni tipi di aziende e realtà lavorative sono piùvulnerabili, alcuni settori sono ancora particolarmente peri-colosi. Inoltre, il numero di denunce di malattie professio-nali sta progressivamente aumentando. Come emerge daidue contributi, è necessario uno sforzo straordinario perrilanciare con determinazione una nuova “cultura della sicu-rezza” che veda nella prevenzione il suo punto qualificante.

Il contributo di Fabrizio Faggiano e Giovanni Corraomostra chiaramente che l’uso di sostanze psicoattive, tra cuitabacco e alcol, può essere considerato la prima causa diproblemi per la salute nei paesi sviluppati. Oltre all’impattodiretto sulla salute, l’impiego di tali sostanze determinanumerosi altri effetti negativi in termini di sicurezza perso-nale, di salute mentale e di benessere sociale. Trattandosi diuna patologia definita come cronico-recidivante, benché visiano strumenti efficaci di trattamento, la prevenzione rima-ne la strategia di intervento più razionale. Le evidenze ripor-tate nel contributo testimoniano che esistono azioni dotatedi prove scientifiche di efficacia, con le quali è possibile ela-borare una strategia complessiva, capace di avere un impat-to sostanziale sul problema, che dovrebbe associare inter-venti di popolazione, con l’obiettivo di de-normalizzarel’uso di sostanze e di ridurne l’accesso, a interventi ambien-tali mirati alla scuola e alla famiglia nonché a interventi sco-lastici di social influence. L’assenza di questa strategia, oggi,non è quindi un problema di mancanza di strumenti, né unproblema di risorse, in quanto con quelle che attualmentevengono destinate a interventi costruiti in proprio, sarebbepossibile probabilmente implementarne altre più efficaci.

Il ruolo dell’ambiente nella capacità di modulare la salu-te umana – a livello sia di popolazione sia di individuo – èoggi sostanzialmente indiscusso e la percezione del proble-ma da parte degli italiani è sempre più estesa. Tuttavia, comeemerge dal contributo di Carlo Signorelli, l’attenzione rivol-

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ta nel nostro paese alle tematiche ambientali è relativamentedeficitaria. Sicuramente non ha aiutato in questo senso ilreferendum abrogativo che ha sottratto alle Usl le compe-tenze in materia di controlli sull’ambiente (aria, acqua,suolo, rifiuti). In definitiva è possibile affermare che le atti-vità di prevenzione ambientale sono di difficile conduzionee devono vedere uniti medici, comunicatori sociali, media eistituzioni pubbliche. Tali iniziative nel nostro paese risento-no negativamente dei ritardi e delle difficoltà nell’affrontarela maggior parte delle problematiche ambientali da partedelle istituzioni, come testimoniato da alcuni esempi emble-matici, come il caso dei rifiuti a Napoli e in Campania.

Gli ultimi due contributi del Rapporto prevenzione 2011riguardano quelle che è possibile considerare, in Italia comealtrove, le “frontiere” della prevenzione. Stefania Boccia,Annamaria Del Sole, Benedetto Simone e Luca Sbrogiò, nel-l’esaminare la genomica di sanità pubblica, valutano lepotenzialità e i rischi dei cosiddetti test genetici predittivi,vale a dire di quei test diagnostici in grado di svelare un incre-mento del rischio individuale di sviluppare patologie nelfuturo. Cesare Cislaghi, Giuseppe Costa ed Elena Gelorminoanalizzano la problematica delle disuguaglianze di salute epropongono con forza che la programmazione sanitaria siafinalizzata alla prevenzione delle stesse.

È difficile prevedere se il Rapporto prevenzione 2011possa realizzare pienamente i propri obiettivi, vale a direfornire un aggiornamento, ancorché non esaustivo, sulleprincipali attività di prevenzione e, soprattutto, contribuiread assegnare alla prevenzione il valore che merita. La sualettura, tuttavia, è particolarmente stimolante in quantoricca di sfide e di traguardi, difficilmente ma sicuramenteraggiungibili, a patto che la prevenzione venga realmente eunanimemente riconosciuta come un potente mezzo per losviluppo sociale ed economico del paese.

ANTONIO BOCCIAWALTER RICCIARDI

PAOLO VILLARI

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OSSERVATORIO PREVENZIONE

Coordinatore: Domenico Lagravinese


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