malnutrizione nellanziano prof. m. cacciafesta dipartimento di scienze cardiovascolari,...
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MALNUTRIZIONENELL’ANZIANO
Prof. M. CacciafestaProf. M. CacciafestaDipartimento di Scienze
Cardiovascolari, Respiratorie, Nefrologiche e Geriatriche
UNA CORRETTA ALIMENTAZIONE OCCUPA UNA PARTE
PREMINENTE NEL FAVORIRE IL PROLUNGAMENTO DI
UNA VITA ATTIVA, AUTONOMA E CONSAPEVOLE
ALIMENTAZIONE CORRETTA
MALNUTRIZIONE DISABILITA’ E
MALATTIA
VITA ATTIVA E
AUTONOMA
RISCHIO DI
MALNUTRIZIONE
ANZIANI AUTOSUFFICIENTI
0-6%
Fontaine J. et al, 2008; Guigoz 2006
ANZIANI ISTITUZIONALIZZATI
30-60%
ANZIANI OSPEDALIZZATI
20-40%
PREVALENZA DI
LESIONI DA DECUBITO
Iizaka S. 2009; Tran C. et al, 2008
ANZIANI ISTITUZIONALIZZATI
7-54%
ANZIANI OSPEDALIZZATI
3-23%
Iizaka S. 2009
NEL 95%DEI CASILE LESIONI DA DECUBITO DEI PAZIENTE MALNUTRITI
PRESENTANO UNA GRAVITA’ MAGGIORE DI QUELLE DEI PAZIENTI
IN BUONO STATO DI SALUTE
MORBILITA’ E MORTALITA’MORBILITA’ E MORTALITA’
0
10
20
30
40
50
60
BENNUTRITI
MALNUTRITI
MORTALITA’MORBILITA’
BMI e mortalità nell’anziano (studio ILSA: 1663 M; 1447 F)
Sergi G et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 2005
PROGNOSIPROGNOSImalnutrizione calorico-proteica nell’anziano
“nell’anziano malnutrito la mortalità a 14 mesi è del 63% rispetto al 9% del
normonutrito”
(Roundmand)
La malnutrizione è uno stato di alterazione
funzionale, strutturale e di sviluppo dell’organismo
conseguente alladiscrepanza fra fabbisogni, introiti ed utilizzazione di
nutrienti, tale da comportare un eccesso
di morbilità e di mortalità oun’alterazione della qualità
di vita.
CAUSE DI MALNUTRIZIONECAUSE DI MALNUTRIZIONE
FATTORI FATTORI SOCIO-ECONOMICISOCIO-ECONOMICI
SOLITUDINESOLITUDINEALLONTANAMENTO DEI FIGLI ALLONTANAMENTO DEI FIGLI
PERDITA DI FAMILIARIPERDITA DI FAMILIARIDIETA POVERA E MONOTONA DIETA POVERA E MONOTONA
FATTORI FATTORI NEUROPSICHIATRICINEUROPSICHIATRICI
DEMENZA DEPRESSIONEDEMENZA DEPRESSIONEPSICOSI SINDROMI PSICOSI SINDROMI PARKINSONIANEPARKINSONIANE
STATI CONFUSIONALISTATI CONFUSIONALI
MALATTIE MALATTIE ORGANICHEORGANICHE
CARDIOMIOPATIEBRONCHITI CRONICHE
NEOPLASIE PATOLOGIE
GASTROENTERICHE AGEUSIA
XEROSTOMIA EDENTULIA
CATTIVE ABITUDINI OSPEDALIERE
MANCANZA DI EDUCAZIONE NUTRIZIONALE DEL PERSONALE
MANCATA REDAZIONE DEL DIARIO ALIMENTARE
CAUSE DI MALNUTRIZIONE OSPEDALIERA
RITARDO NEL SUPPORTO NUTRIZIONALE
SALTO DEI PASTI PER INDAGINI DIAGNOSTICHE
PROLUNGATA TERAPIA INFUSIONALE
Malnutrizione: un ciclo viziosoMalnutrizione: un ciclo vizioso
MalnutrizioneRidotta mobilità
Ridotta capacità di alimentarsi
Apatia, depressione, attenzione ridotta
Appetito ridottoPerdita di massa
muscolare
MALNUTRIZIONEMALNUTRIZIONE
DEPLEZIONE RISERVE TISSUTALIDEPLEZIONE RISERVE TISSUTALI
ALTERAZIONI FUNZIONALIALTERAZIONI FUNZIONALIE/O MICROSTRUTTURALIE/O MICROSTRUTTURALI
ALTERAZIONI STRUTTURALI ALTERAZIONI STRUTTURALI MACROSCOPICHEMACROSCOPICHE
SEGNI E SINTOMI CLINICISEGNI E SINTOMI CLINICI
STADI DELLA MALNUTRIZIONESTADI DELLA MALNUTRIZIONE
I STADIO I STADIO RIDOTTO APPORTO GIORNALIERO RIDOTTO APPORTO GIORNALIERO
DEI NUTRIENTIDEI NUTRIENTI
II STADIO II STADIO RIDUZIONE DEI LIVELLI PLASMATICI DI RIDUZIONE DEI LIVELLI PLASMATICI DI
NUTRIENTI E METABOLITINUTRIENTI E METABOLITI
III STADIOIII STADIOCOMPARSA DEI SEGNI COMPARSA DEI SEGNI
CLINICICLINICI
MALNUTRIZIONE LIEVE MODERATA GRAVE
calo del peso abituale
%5% - 10% 11% - 20% >20%
albumina
g/dl
3,,5 – 3,,0 2,,9 – 2,,5 <2,,5
transferrina g/dl
200 - 150 149-100 <100
linfociti mm3
1500-1200 1199-800 <800
Una malnutrizione significativa dal punto di vista clinico viene
diagnosticata se:
• l'albumina nel siero è < 3,5 mg/dl• la conta linfocitaria è < 1800 mm3• il peso corporeo è diminuito di più del 15%
PARAMETRI CLINICI
progressiva perdita di peso depauperamento muscolare tessuto adiposo scarso opacità della cornea fragilità ungueale perdita, opacità, fragilità dei
capelli
PRINCIPALI PARAMETRI ANTROPOMETRICI
altezza peso attuale e abituale circonferenza del braccio plica cutanea tricipitale indice della massa corporea (BMI) circonferenza vita
PARAMETRI EMATOLOGICI E BIOCHIMICI
proteine plasmatiche albumina serica trasferrina serica emoglobina colesterolo
GRADO DI AUTONOMIA DEL PAZIENTE
grado di mobilità capacità di sostenere un peso tempo che impiega per alimentarsi livello cognitivo
CONDIZIONI DEL CAVO ORALE presenza o assenza di
dentatura naturale presenza o assenza di protesi
dentaria abitudini igieniche (uso dello
spazzolino da denti, ecc) condizioni della mucosa
OSSERVAZIONI DURANTE IL PASTO quantità e qualità degli alimenti assunti comparsa di sintomi che possono
condizionare la capacità di alimentarsi del paziente (disfagia, singhiozzo, tosse, ecc)
soddisfazione del paziente circa la qualità e quantità del cibo
PRIMARIE
Guarigione ferite
Risposta immunitaria
Rischio infezioni
Forza muscolare
Deficit cognitivo
CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE
SECONDARIE Morbilità
Durata degenza Impiego di farmaci Durata riabilitazione
Qualità di vita Mortalità Costi gestione sanitaria
PRIMARIE
Guarigione ferite
Risposta immunitaria
Rischio infezioni
Forza muscolare
Deficit cognitivo
CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE
DANNO TESSUTALE E MALNUTRIZIONE
le lesioni da decubito possono causare:
DISPROTIDEMIA dovuta sia alla
necrosi dei tessuti (cutaneo, adiposo, e spesso muscolare), sia alla plasmorrea (perdita di plasma
dalle ferite)
ANEMIAdovuta allo
stillicidio dalle lesioni
CIRCOLO
VIZIOSO
MALNUTRIZIONE e DANNO TESSUTALE
PROTEINEInsufficiente apportoAumentato consumo
Aumentate perdite
Riduzione della massa muscolareRiduzione della riparazione tessutale
Formazione di edemaDiminuita elasticità cuteDiminuita produzione Ab
DISIDRATAZIONEDiminuita elasticità cute
Alterata perfusione
ANEMIA
Ridotta ossigenazionetessuti;< sintesi collagene
CARENZA MARZIALE
Rallentata proliferazionecellulare
IPOCOLESTEROLEMIA Alterata costituzione membrane
DEFICIT DI ZINCOAlterata funzione immunitaria e
rallentata cicatrizzazione
DEFICIT VIT ADiminuita formazione di tessuto
epiteliale
DEFICIT VIT CDiminuita sintesi di idrossiprolina
MALNUTRIZIONE e DANNO TESSUTALE
AUMENTATO CATABOLISMO PROTEICO
NEL TESSUTO MUSCOLARE
AUMENTATO CATABOLISMO LIPIDICO NEL TESSUTO ADIPOSO
AUMENTATO RILASCIO DI TNF E CITOCHINE INFIAMMATORIE
(IL-1, IL-6) CONAMPLIFICAZIONE DELLA
RISPOSTA INFIAMMATORIA CUTANEA
DISTRUZIONE TESSUTALE PER
AUMENTO DELLA MORTE CELLULARE DEI CHERATINOCITI
MALNUTRIZIONE ED INFIAMMAZIONE
EFFETTOPROINFIAMMATORIO
attivazione dei macrofagi produzione di
citochine e chemochine
STATO IPERCATABOLICO
L’infiltrato infiammatorio e’ responsabile del danno delle
cellule dell’epidermide (apoptosi mediata da Fas).
Il rilascio di proteasi e radicali da parte
dei neutrofili porta al danneggiamento
degli endoteli dei vasi capillari
FORMAZIONE DELL’ESCARA
ESCARA
OSTACOLA L’ARRIVO DEI FATTORI DICRESCITA,
IMPEDISCE LA RIEPITELIZZAZIONE
E LA CHIUSURA DELLA FERITA
DETERMINA UN’ULTERIORE
STIMOLO INFIAMMATORIO
LOCALE, CHE INCREMENTA IL
DANNO TESSUTALE
CIRCOLO VIZIOSO
PRIMARIE
Guarigione ferite
Risposta immunitaria
Rischio infezioni
Forza muscolare
Deficit cognitivo
CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE
MALNUTRIZIONE E
SISTEMA IMMUNITARIO• ridotta risposta umorale e
cellulare.• ridotto numero di cell. T, specie
delle sottopopolazioni con una marcata riduzione delle cell. T helper e una diminuzione meno ingente di T citotossiche e suppressor.
Prevalentemente anticorpali:
perdita di proteine (proteinuria, enteropatie proteino-disperdenti)
mielomi ed altre neoplasie (alcuni linfomi e tumori solidi)
cause varie: splenectomia (riduzione IgM);
alcuni farmaci antiepilettici (riduzione IgA)
Prevalentemente dei linfociti T:
infezioni virali
- transitorie: molte infezioni virali
- progressive: HIV
neoplasieneoplasie (es. linfomi, alcuni tumori solidi)
Miste cellulari ed anticorpali:
terapie cortisoniche, immunosoppressive e citostatiche
malnutrizione
Prevalentemente dei fagociti:
diabete, sindrome da iper-IgE (molto rara)
Principali Immunodeficienze Secondarie
PRIMARIE
Guarigione ferite
Risposta immunitaria
Rischio infezioni
Forza muscolare
Deficit cognitivo
CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE
Malnutrizione
Alterata risposta anabolica del muscolo allo
stimolo nutrizionale
SARCOPENIA
SARCOPENIA
Progressivo ed insidioso processo caratterizzato dalla graduale perdita di massa e della forza muscolare
dovuto alla riduzione del numero e del calibro delle fibre dei muscoli scheletrici.
La sarcopenia può essere considerata una vera e propria sindrome geriatrica, infatti si stima che il 30% degli over 65 e più del 50% degli ultraottanttenni presenti una sarcopenia avanzata con un incremento del rischio di cadute,di perdita dell’autosufficienza, della capacità di attendere alle attività della vita quotidiana e di allettamento.
sarcopenia
Chronic undernutrition
Aging per se
Chronic diseases
Chronic inflammation
Hormonal dysregulation
Resting metabolic rate
Total energy expenditure
strength
Poor endurance Exhaustion
Physical activity
Walking speed Adapted from
Fried LP
controlliprecoce cronica
0
5
10
15
20
25
30
35
Acqua extra-cellulare
Acqua
Lipidi totali
DNA, RNA, glicogeno
PROTEINE STRUTTURALI
Composizione del tessuto muscolare in soggetti di controllo e con malnutrizione per difetto in fase iniziale e cronica
massa muscolare totale (kg)
malnutrizione
Variazioni a tre anni di forza della mano per classi di
albuminemia
-12
-10
-8
-6
-4
-2
0
Uomini Donne
han
d-g
rip
(kg
)
**
*
*
Longitudinal Aging Study AmsterdamSchalk BWM et al., 2005
albumina < 43 g/L 43-45 g/L 45-47 g/L >47 g/L
PRIMARIE
Guarigione ferite
Risposta immunitaria
Rischio infezioni
Forza muscolare
Deficit cognitivo
CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE
numerose evidenze dimostrano che glisquilibri ionici possono essere almeno in parte responsabili del danno neuronale.
Vi sono prove che un basso apporto dietetico
di magnesio (Mg) di cui ènota l’azione protettiva, nel cervello sia
associato all’insorgenza di demenza
è ampiamente dimostrato come carenze viatminiche quali l’ ipovitaminosi B12
(anemia perniciosa), la mancanza folati, l’ipovitaminosi PP (pellagra) determinino
l’insorgenza di demenza
diminuzioni significative dei livelli di glutatione
perossidasi, vitamina E, C, carotenoidi,
zinco,transferrina e albumina
compromissione nell’utilizzo del glucosio e di altri
substrati difetti energetici neuronali
alterazioni della neurotrasmissione e di danni
strutturali
stress ossidativo con formazione di radicali liberi
invecchiamento e demenza senile
è stata dimostrato inoltre come una associazione di vitamina E, b-
carotene, vitamina C e flavonoidi
possa proteggere contro
l’insorgere della malattia di Parkinson
• le alterazioni cognitive e del tono dell’umore portano ad una riduzione dell’assunzione di cibo
• le alterazioni dell’olfatto (i neuroni dell’epitelio olfattorio sono uno dei bersagli del processo degenerativo dell’Alzheimer) e conseguentemente del gusto determinano la perdita di uno degli stimoli importanti per il comportamento alimentare
LA DEMENZA PUÒ ANCHE ESSERE CAUSA DI MALNUTRIZIONE
Conclusioni I pazienti anziani, soprattutto se ospedalizzati, sono a rischio di
comparsa di malnutrizione e lesioni da decubito
Vi può essere un nesso di causalità tra malnutrizione e piaghe da decubito e ciò innesca un pericoloso circolo vizioso che
può condurre rapidamente il paziente ad exitus
Screening e monitoraggio nutrizionale individualizzato appaiono pertanto sempre più appropriati e giustificati nel
paziente con piaga da decubito.