701Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 22 maart;152(12)

In een teratoom van het ovarium kan schildklierweefsel

voorkomen. Dat kan zelfs de belangrijkste weefselcom-

ponent zijn. In dat geval spreekt men van struma ovarii. Wij

beschrijven een patiënte bij wie in dat schilkdklierweefsel

maligne ontaarding was opgetreden.

ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 46-jarige vrouw, presenteerde zich op de poli-

kliniek Gynaecologie met klachten over een opgezette buik

en rugpijn sinds 3 maanden. Haar laatste menstruatie

da teerde van 3 maanden eerder. Er waren geen andere klach-

ten. Patiënte gebruikte geen medicatie, rookte ongeveer

5 sigaretten per week en gebruikte 1 à 2 alcoholische een-

heden per dag. De familieanamnese vermeldde dat zowel

haar vader als haar zuster hyperthyreoïdie had gehad en

dat zij daarvoor waren behandeld met radioactief jodium.

Beiden waren nu ingesteld op substitutietherapie in de vorm

van levothyroxine.

Bij lichamelijk onderzoek van patiënte werd een tumor in

de onderbuik gepalpeerd. Bij vaginale echoscopie zagen wij

een cysteuze massa, die waarschijnlijk uitging van het rech-

ter ovarium, met een maximale afmeting van 9,7 × 7,6 × 7,0

cm. In het linker adnexum ontdekten wij een kleinere cyste.

Er was geen vrij vocht in de buikholte. Bij laboratorium-

onderzoek werd een concentratie CA-125 van 1160 U/l aan-

getroffen (referentiewaarde < 65). Omdat wij een malig-

niteit van het ovarium vermoedden, werd een proeflaparo-

tomie gepland.

Bij laparotomie via een mediane onderbuikincisie werd

2,5 l ascites afgezogen. Het rechter ovarium was vergroot en

op basis van het macroscopisch beeld werd gedacht aan een

maligniteit. De tumor was vergroeid met het sacro-uteriene

ligament, het rectum en de bekkenwand, maar wij konden

deze in zijn geheel verwijderen (figuur 1). Het linker ova-

rium was cysteus vergroot (5 × 3 × 3 cm), maar wel mobiel.

Aan uterus, appendix, lever, galblaas, peritoneum en verder

in de bovenbuik zagen wij geen bijzonderheden. Vriescoupe-

onderzoek van het rechter ovarium mislukte doordat het

preparaat werd verzonden in formaldehyde. Op basis van

het macroscopisch beeld gingen wij uit van een ovarium-

carcinoom, minimaal stadium IIC, en verrichtten wij ad-

nexectomie links met uterusextirpatie, omentumresectie en

lymfklierdissectie. De ingreep verliep zonder complicaties;

het bloedverlies tijdens de operatie was 1000 ml. Het post-

operatief herstel verliep ongecompliceerd.

Pathologisch onderzoek. Het rechter ovarium had een maxi-

male diameter van 8 cm en was omgeven door een glad

kapsel. Microscopisch onderzoek toonde het beeld van een

struma ovarii, met centraal hemorragisch verval. De vitale

gebieden waren opgebouwd uit micro- en macrofolliculair

schildklierweefsel met daarin een papillair carcinoom van

1,2 cm in diameter met een microfolliculair aspect. De folli-

kelepitheelcellen hadden vergrote kernen met kerngroeven,

kernoverlap, intranucleaire inclusies en heldere kernen

(matglaskernen of ‘orphan-annie eye’-kernen) (figuur 2).

Verspreid werden een enkele delingsfiguur en meer kernige

reuscellen waargenomen. Wij zagen geen papillaire forma-

ties of psammoomlichaampjes. Wij konden geen andere

weefselcomponenten vinden die zouden kunnen passen bij

een teratoom. De uterus, het linker ovarium, de lymfklieren,

het omentum en het buikspoelvocht toonden geen relevan-

te afwijkingen.

Decursus. Direct na de operatie bedroeg de serumcon-

centratie thyreoglobuline 28 μg (referentiewaarde 1,7-25,0).

Het CA-125-niveau was 6 weken na de operatie genormali-

seerd. Patiënte kreeg een geringe, subklinische hypothyreoï-

casuïstische mededelingen

Maligne struma ovarii

J.Stekelenburg, H.G.ter Brugge, F.C.P.Moll en E.C.Dompeling

Een 46-jarige patiënte onderging een proeflaparotomie vanwege aanwijzingen voor een maligniteit van het ovarium. Bij de ingreep werden een uterusextirpatie met adnexectomie, een omentumresectie en een lymfklierdissectie verricht, zonder zichtbaar tumorrestant. Bij pathologisch onderzoek bleek het te gaan om een maligne struma ovarii, een zeer zeldzame afwijking. Patiënte behoorde tot de groep met een laag risico voor progressie van de ziekte (T1>1cmN0M0). Het beleid bestond uit een voorlopig conservatieve follow-up, waarbij thyreoïdstimulerend-hormoon(TSH)-suppressietherapie met behulp van levothyroxine werd gegeven.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:701-4

Isala klinieken, afd. Gynaecologie, Dokter van Heesweg 2, 8025 AB Zwolle.Afd. Gynaecologie: hr.dr.J.Stekelenburg, arts in opleiding tot gynae coloog (thans: gynaecoloog, Medisch Centrum Leeuwarden, Leeuwarden); hr. H. G.ter Brugge, gynaecoloog.Afd. Pathologie: hr.dr.F.C.P.Moll, patholoog.Afd. Interne Geneeskunde: mw.dr.E.C.Dompeling, internist.Correspondentieadres: hr.dr.J.Stekelenburg(jelle.stekelenburg@wanadoo.nl).

702 Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 22 maart;152(12)

die met een concentratie thyreoïdstimulerend hormoon

(TSH) van 4,7 U/l (0,4-4,0) en van vrij T4 (FT4) van 12,8 pmol/l

(10,0-24,0). Over de noodzaak en vorm van verdere behan-

deling of nabehan deling is er nauwelijks richtinggevende

literatuur. Na literatuuronderzoek, uitgebreid collegiaal over-

leg en besprekingen met patiënte en haar partner besloten

wij, conform de richtlijn ‘Schildkliercarcinoom’ uit 2007

(www.oncoline.nl), tot TSH-suppressietherapie. Daarbij

wordt tenminste gedurende de eerste 2 jaar gestreefd naar

een TSH-niveau < 0,1 U/l en daarna naar een TSH-niveau

rond de 1,0 U/l. Patiënte kreeg behandeling met levothyro-

xine 0,1 mg/dag. Bij follow-up bleek de TSH-spiegel te zijn

genormaliseerd. Zeven maanden na de operatie maakte

patiënte het goed.

beschouwing

Een maligne struma ovarii, zoals in bovenstaande casus

beschreven, is zeer zeldzaam. Er is dan ook weinig literatuur

beschikbaar en slechts 2 keer werd een casus door Neder-

landse auteurs beschreven.1 2 Het grootste gepubliceerde

overzicht betreft 39 casussen, waarbij 1 groep van 13, 1 klei-

ne groep van 5, 4 beschrijvingen van 2 casussen en verder

afzonderlijke casuïstische mededelingen.3 Van recentere

datum zijn nog enkele gevalsbeschrijvingen.4-7 Ongeveer

20% van de ovariumtumoren betreft mature teratomen. On-

geveer 15% van de mature teratomen bevat schildklierweef-

sel. Slechts bij 2,7% van de teratomen is er sprake van een

struma ovarii. Dit is een monodermale variant van een tera-

toom en men spreekt pas van een struma ovarii als het tera-

toom voor meer dan 50% bestaat uit schildklierweefsel.8

Hoe vaak er in een struma ovarii maligniteit voorkomt, is

moeilijk te zeggen. Er bestaan geen duidelijke criteria voor

de diagnose en er is waarschijnlijk sprake van aanzienlijke

onderdiagnostiek. De uitslag van peroperatief vriescoupe-

onderzoek luidt meestal ‘benigne’, omdat het vaak gaat om

een relatief kleine maligne tumor in een grote benigne

ovariumtumor. Daarom is het ook goed voorstelbaar dat de

aandoening soms wordt gemist. In de literatuur worden

frequenties van 0,1-0,3% van alle teratomen genoemd.9-11

In principe gelden voor de diagnose ‘maligne struma

ovarii’ dezelfde criteria als voor schildkliercarcinoom in de

schildklier. Voor papillair carcinoom, de meest voorkomen-

de variant van het maligne struma ovarii,8 12 zijn dat cyto-

nucleaire criteria. Voor het folliculair carcinoom zijn dat

kapseldoorgroei en vaatinvasie. Bij struma ovarii ontbreekt

meestal een kapsel, zodat dat maligniteitscriterium afvalt

en de diagnose ‘folliculair schildkliercarcinoom’ in een

struma ovarii vaak niet te stellen is.

Klachten van een struma ovarii zijn aspecifiek. Vaak heb-

ben patiënten geen symptomen. In 45% van de gevallen pre-

senteren zij zich met een zwelling in de buik, in 40% met

buikpijn, in 9% met menstruatiestoornissen en in 5% met

klachten die passen bij hyperthyreoïdie.3

Het maligne struma ovarii metastaseert volgens de mees-

te auteurs meestal niet, hoewel in een publicatie met name

intra-abdominale metastasering bij 23% van de patiënten

wordt gemeld.3 Ook hematogene verspreiding is beschre-

ven.

Voor de behandeling en nabehandeling van het maligne

struma ovarii zijn verschillende strategieën denkbaar. Om-

dat deze aandoening zeer zelden voorkomt, is het niet mo-

gelijk om aan de hand van grote patiëntengroepen met lang-

durige follow-up iets te zeggen over de uitkomst bij ver-

schillende strategieën. De auteurs van het grootste gepubli-

ceerde overzicht stellen voor, aan de hand van hun beschrij-

ving en analyse van 39 casussen,3 om bij uitgebreide meta-

stasering, bij kapselinvasie of bij patiënten bij wie de diag-

nose tijdens de operatie wordt gesteld complete stadiëring te

verrichten. Dit is gebruikelijk in geval van een ovariumcarci-

noom en dit deden wij ook in de hier beschreven casus. Ver-

volgens wordt dan 131I-scintigrafie van het gehele lichaam

verricht om een eventueel intra-abdominaal restant van ma-

ligniteit op te sporen. Tevens dient men de serumconcentra-

tie thyreoglobuline te bepalen.3 Bij afwezigheid van een res-

tant kan men dan een afwachtend beleid voeren, waarbij ge-

durende 5-10 jaar TSH-suppressietherapie wordt gegeven.

Bij een restant of een recidief dient met een totale thyreoïd-

ectomie uit te voeren, gevolgd door ablatietherapie met

radioactief jodium. Restant en recidief van een maligne

struma ovarii vertonen een goede respons op ablatietherapie

met radioactief jodium.13 14 Andere auteurs pleiten ervoor

om altijd een totale thyreoïdectomie te verrichten, omdat

follow-up met scintigrafie of thyreoglobulinebepaling wei-

nig zin heeft bij patiënten bij wie de schildklier niet is ver-

wijderd. Een nog werkende schildklier neemt immers al het

figuur 1. Tumoreus vergroot rechter ovarium van patiënt A na

extirpatie, met als afmeting: 8 × 6 × 5 cm.

703Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 22 maart;152(12)

figuur 2. Microscopische beelden van de ovariumtumor van patiënt A: (a) overzichtsbeeld van een papillair schildkliercarcinoom dat

is omgeven door een geïnfarceerd deel van een struma ovarii (HE-kleuring; circa 10 maal vergroot); (b) detailopname met cytonucleaire

afwijkingen die passen bij een papillair schildkliercarcinoom: kerngroeven, kernoverlapping en heldere, lege kernen (‘orphan-annie

eye’-kernen) (HE-kleuring; circa 450 maal vergroot); (c) ander detailbeeld van microfollikels bekleed door cellen met vergrote kernen

met soms intranucleaire inclusies (HE-kleuring; circa 450 maal vergroot).

a

b

c

papillair schildkliercarcinoom

geïnfarceerd deel van het struma ovarii

overlappende kernen

gegroefde kern

microfollikel

‘orphan-annie eye’-kernen

intranucleaire inclusie

microfollikel

704 Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 22 maart;152(12)

radioactieve jodium al op, waardoor ectopisch schildklier-

weefsel niet zichtbaar zal worden. Bovendien produceert

een normaal werkende schildklier thyreoglobuline, waar-

door de waarde van thyreoglobuline als tumormarker

marginaal is.15

Therapeutische opties. Voor beantwoording van de vraag

of bij de behandeling van patiënten met een gedifferentieerd

schildkliercarcinoom na totale thyreoïdectomie nog plaats

is voor nabehandeling in de vorm van ablatietherapie met

radioactief jodium is al eerder een literatuuronderzoek ver-

richt, tot 2005. De uitkomsten hiervan werden besproken

door een panel van experts uit 13 Europese landen.16 Een

aantal criteria werd opgesteld, die een indeling mogelijk

maken van patiënten met een zeer laag, laag of hoog risico

voor progressie van de ziekte, zodat men tot een therapie-

keuze kan komen. Patiënten bij wie een unifocaal papillair

schilkliercarcinoom met een diameter van minder dan 1 cm

volledig is verwijderd en bij wie geen lymfkliermetastasen

zijn vastgesteld (TB1cmN0M0) vallen in de klasse ‘zeer laag

risico’. Voor hen bestaat geen indicatie voor nabehandeling.

Patiënten bij wie de ziekte wel is gemetastaseerd of bij

wie incomplete chirurgie heeft plaatsgevonden, vallen in de

klasse ‘hoog risico’ en voor hen bestaat een absolute indica-

tie voor nabehandeling. De hier beschreven patiënte valt in

de groep met laag risico (T1>1cmN0M0) en dat is dus juist

de groep waarover het debat wordt gevoerd.

Wij kozen voor een voorlopig conservatieve follow-up,

waarbij TSH-suppressie met behulp van levothyroxine wordt

gegeven. Het behoud van de schildklier is hierbij natuurlijk

de grootste winst. Een nadeel is dat de voor recidivering

voorspellende waarde van de thyreoglobulineuitslag is ver-

minderd en dat scintigrafie bij de nog werkende schildklier

geen waarde heeft. De belangrijkste overwegingen bij de

keuze voor dit afwachtende beleid was de vaststelling dat

bij patiënte de tumor in zijn geheel werd verwijderd, het als

laag geschatte risico op recidief en de goede prognose van

een eventueel later toch nog optredend recidief na behande-

ling met jodium-131-ablatietherapie. Patiënte zal uiteraard

intensief worden gevolgd door zowel de behandelend inter-

nist als de gynaecoloog.

Dr.T.P.Links, internist-endocrinoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, adviseerde bij deze casus.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Aanvaard op 26 juni 2007

Literatuur

1 Willemse PHB, Oosterhuis JW, Aalders JG, Piers DA, Sleijfer DT, Vermey A, et al. Malignant struma ovarii treated by ovariectomy, thyroidectomy, and 131I administration. Cancer. 1987;60:178-82.

2 Aken ET van. Een geval van struma ovarii (teratoma strumosum thyreoideum). Ned Tijdschr Geneeskd. 1909;53:920-6.

3 Makani S, Kim W, Gaba AR. Struma ovarii with a focus of papillary thyroid cancer: a case report and review of the literature. Gynecol Oncol. 2004;94:835-9.

4 Navarro MD, Tan MAL, Lovecchio JL, Hajdu SI. Malignant struma ovarii. Ann Clin Lab Sci. 2004;34:107-12.

5 Osmanağaoğlu MA, Bozkaya H, Reis A. Malignant struma ovarii: a case report and review of the literature. Indian J Med Sci. 2004;58:206-10.

6 Bolat F, Erkanli S, Kayaselcuk F, Aslan E, Tuncer I. Malignant struma ovarii: a case report. Pathol Res Pract. 2005;201:409-12.

7 Zekri JM, Manifold IH, Wadsley JC. Metastatic struma ovarii: late presentation, unusual features and multiple radioactive iodine treat-ments. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2006;18:768-72.

8 Devaney K, Snyder R, Norris HJ, Tavassoli FA. Proliferative and histo-logically malignant struma ovarii: a clinicopathologic study of 54 cases. Int J Gynecol Pathol. 1993;12:333-43.

9 Matsuda K, Maehama T, Kanazawa K. Malignant struma ovarii with thyrotoxicosis. Gynecol Oncol. 2001;82:575-8.

10 Dardik RB, Dardik M, Westra W, Montz FJ. Malignant struma ovarii: two case reports and a review of the literature. Gynecol Oncol. 1999;73:447-51.

11 Zakhem A, Aftimos G, Kreidy R, Salem P. Malignant struma ovarii: report of two cases and selected review of the literature. J Surg Oncol. 1990;43:61-5.

12 Kostoglou-Athanassiou I, Lekka-Katsouli I, Gogou L, Papagrigoriou L, Chatonides I, Kaldrymides P. Malignant struma ovarii: report of a case and review of the literature. Horm Res. 2002;58:34-8.

13 O’Connell ME, Fisher C, Harmer CL. Malignant struma ovarii: pre-sentation and management. Br J Radiol. 1990;63:360-3.

14 Vadmal MS, Similari TF, Lovecchio JL, Klein IL, Hajdu SI. Diagnosis and treatment of disseminated struma ovarii with malignant trans-formation. Gynecol Oncol. 1997;64:541-6.

15 Balci TA, Kabasakal L. Is the I-131 whole-body scanning proper for follow-up management of the patients with malignant struma ovarii without performing the thyroidectomy? Gynecol Oncol. 2005;99:520.

16 Pacini F, Schlumberger M, Harmer C, Berg GG, Cohen O, Duntas L, et al. Post-surgical use of radioiodine (131I) in patients with papillary and follicular thyroid cancer and the issue of remnant ablation: a consensus report. Eur J Endocrinol. 2005;153:651-9.

Abstract

Malignant struma ovarii. – A 46-year-old patient underwent exploratory laparotomy due to indications of ovarian malignancy. Bilateral salpingo-oophorectomy, total abdominal hysterectomy, omentectomy and lymph-adenectomy were performed, but no residual tumour was seen. Histo-pathological examination of postoperative specimens revealed malignant struma ovarii, a very rare condition. The patient had a low risk of disease progression (T1>1cmN0M0). Management consisted of initial conser-vative follow-up, which included administration of thyroid-stimulating hormone (TSH) suppression therapy with levothyroxine. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:701-4