malattie della sfera digestiva - doctor33 · 2014-03-21 · 17. disturbi psicosomatici 331...

17Disturbi psicosomatici1. @CH17

IntroduzIone

Definizione

Parlare di psicosomatica riguardo alla patologia infantile ci pone fra due scogli: da un lato, dob-biamo descrivere in modo preciso e non esagerando l’estensione diagnostica, la definizione di psicosomatico e includervi i disturbi più diversi fin dal momento in cui, nel corso di una malattia, un fattore psicologico, causale o reattivo, può essere scoperto (questa posizione rischia per la sua estensione di svuotare di qualunque contenuto la nozione stessa di disturbo psicosomatico); dall’altro lato, esiste il rischio di effettuare delle generalizzazioni a partire dagli studi psicosoma-tici dell’adulto, dimenticando il carattere specifico delle manifestazioni somatiche del bambino, in particolare i loro legami costanti con i processi di maturazione e i processi di sviluppo. Pertanto, conviene delimitare innanzitutto quello che intendiamo con “psicosomatico”, seguen-do Kreisler et al. (1974), escludendo da questo campo:

OO le reazioni psicologiche secondarie a malattie somatiche (Cap. 23);OO gli aggravamenti di malattie somatiche dovuti a difficoltà psicologiche (Cap. 23);OO le manifestazioni somatiche legate a un meccanismo mentale di conversione (Cap. 15), seb-

bene la differenziazione tra una cefalea da conversione o da simulazione e una cefalea quale sintomo psicosomatico sia lungi dall’essere facile;OO infine, le multiple citazioni somatiche di bambini che si esprimono tanto più facilmente con

una lagnanza somatica quanto più il loro ambiente è troppo disposto ad ascoltarli: la fatica, i vari dolori ne sono esempi frequenti.

Del resto, la polisemia dei termini “psicosomatico” e “somatizzazione” è riscontrabile anche nelle classificazioni internazionali DSM-IV o ICD-10, dove non viene precisato se il concetto fa riferimento all’espressione clinica e/o a una partecipazione psicologica concomitante (Fig. 17.1). Nella sezione di tali classificazioni dedicata ai disturbi somatoformi ritroviamo affiancati: conversione, disturbo fittizio, somatizzazione, ipocondria, dolore cronico, ecc. Sul piano epide-miologico, i tassi di prevalenza dei disturbi a espressione somatica, compresi tra il 2% e il 10%, sono, anch’essi, molto variabili in funzione delle definizioni applicate (Garralda, 1996).

punto Di vista evolutivo

Il secondo punto concerne la seguente domanda: la sintomatologia psicosomatica del bambino presenta una particolarità in rapporto a quella dell’adulto? Bisogna innanzitutto riconoscere che alla nascita non c’è niente di più “psicosomatico” di un neonato: il corpo occupa un posto pri-

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330 III. Grandi raggruppamenti nosografici

vilegiato nel vasto campo delle interazioni con l’ambiente, le diverse funzioni fisiologiche (ali-mentazione, eliminazione sfinterica, tono statico e dinamico, ecc.) sono basilarmente usate per la comunicazione con l’ambiente, il cui ruolo è, d’altra parte, quello di “mentalizzare” questo com-portamento, in particolare grazie alle capacità della madre di indurre illusione anticipatoria nel bambino. Certi analisti hanno potuto considerare che i sintomi psicosomatici dell’adulto sono la traduzione di una perturbazione dell’organizzazione fantasmatica, in cui il pensiero funziona su un modello operatorio, senza che si instauri un dialogo con le immagini fantasmatiche interio-rizzate (Marty et al., 1963). Nel bambino, e ciò quanto più egli è piccolo, il dialogo si stabilisce all’inizio non con delle immagini, ma con le persone reali del suo ambiente: il sintomo psico-somatico prende un posto privilegiato nel sistema di interazione madre-bambino ed è in questa prospettiva che bisogna inquadrarlo. Si pone allora il problema di sapere se la sintomatologia psicosomatica che presenta un neonato o un bambino proseguirà sino all’età adulta. Gli studi ca-tamnestici sono ancora troppo poco numerosi e si estendono su tempi troppo corti per rispondere con rigore a questa domanda. Tuttavia, sembra che l’esistenza di turbe psicosomatiche gravi nel-la prima infanzia faccia piuttosto da base per organizzazioni ulteriori diverse (Garralda, 1996).Esiste quindi un’importante differenza con l’adulto poiché il fattore dell’evolutività ci conduce a un’altra caratteristica propria dei sintomi psicosomatici del bambino: i loro rapporti stretti con gli stadi maturativi successivi che egli percorre. Numerose manifestazioni psicosomatiche tendono a presentarsi a età specifiche, mostrando così come i disturbi debbano essere messi in stretta relazione con la maturazione del funzionamento degli organi e con le caratteristiche dello sviluppo psicologico. Si potrebbe così schematicamente fare una specie di “calendario” delle manifestazioni psicosomati-che in funzione dell’età (Fig. 17.2).

fattori eziopatogenici

A questa relativa specificità in funzione dell’età, certi autori hanno voluto associare una speci-ficità della relazione madre-bambino. Da una valutazione caratteriologica globale della madre (invadente e iperprotettrice oppure rifiutante e aggressiva o ansiosa) si è in seguito passati a un modello di interazione caratteristico di una patologia precisa. Spitz (1950) raggruppa così i di-sturbi psicosomatici secondo due principali tipi di attitudini materne: i disturbi psicotossici, che

Psicologica

EziopatogenesiFisiologica

Somatica

Espressioneclinica

Disturbo adattativoa un problema

medico

Disturbopsicosomatico

Psicologica

Disturbo fittizio

Conversione

Somatizzazione

Ipocondria

Figura 17.1 Dimensioni psicologiche e fisiologiche associate alla clinica e alla comprensione eziopatogenica dei disturbi a espressione somatica in età pediatrica. (Modificata da Carr, 2006.)

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Vomito CefaleaDoloriaddominaliAnoressia

AsmaEczema infantileColicaidiopatica

3 mesi 6 mesi 9 mesi

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Figura 17.2 Principali espressioni psicosomatiche del bambino in funzione dell’età.15. @CH17

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rispondono a relazioni inappropriate madre-bambino, e i disturbi per deficit, che rispondono a relazioni madre-bambino quantitativamente insufficienti e si associano a depressione anaclitica e marasma.Andando più avanti nella spirale di interazioni madre-bambino, è importante valutare non sola-mente l’influenza dell’attitudine materna sul bambino, ma anche la modificazione di tale attitudine di fronte ai sintomi del bambino. La madre, in effetti, è particolarmente sensibile alle manifestazio-ni psicosomatiche del figlio che inducono in lei delle nuove attitudini. L’aggressività, in tal modo, quella che sottende la relazione madre-bambino, è spesso totalmente annullata nel momento in cui compaiono i sintomi psicosomatici (aggressività spostata allora sulla relazione madre-medico), momenti durante i quali la madre prende un ruolo di madre-terapeuta, nel senso in cui lo intende Winnicott, e il bambino ha come beneficio di “farsi curare” da lei. Il rapporto di cura che la patolo-gia psicosomatica instaura frequentemente fra madre e bambino ci pare fondamentale.La Tabella 17.1 riassume le principali proposte teoriche relative ai disturbi psicosomatici e i principi terapeutici implicati (Carr, 2003; Garralda, 1996).Sul piano pratico, di fronte a un bambino che presenta una sintomatologia fortemente evocatrice di un problema psicosomatico bisogna condurre un’indagine duplice:

OO da un lato, tentare di mettere in evidenza il “legame psicosomatico” non solamente con lo studio di una correlazione tra un sintomo e un avvenimento esterno (i vomiti alla partenza della madre, la cefalea prima del compito di francese), ma anche alla luce delle tappe privilegiate dello sviluppo che abbiamo citato;OO dall’altro lato, tentare di cogliere il senso che veicola il sintomo psicosomatico nella spirale

di interazione madre-bambino e il ruolo economico che esso vi occupa.

MalattIe della sfera dIgestIva

colica Del neonato

La colica del neonato è caratterizzata dal manifestarsi, dopo un intervallo libero della durata di 8-10 giorni, di crisi di pianto irrefrenabili durante le quali il bambino è difficilmente consolabile e che, il più delle volte, si osservano dopo il pasto serale, al momento in cui il bambino sta per prendere sonno. L’esame somatico è nella norma: si rilevano soltanto segni funzionali rappre-sentati da abbondante meteorismo e da frequente emissione di gas intestinale. Le crisi di pianto terminano quando la madre dà di nuovo il latte al bambino, per poi ricomparire subito dopo. Il bambino si rilassa e si addormenta in braccio all’adulto dopo che è stato a lungo cullato e cal-mato anche con il succhiotto. Questi neonati sono spesso primogeniti, frequentemente di basso peso, dotati di un buon tono motorio e soprattutto hanno la tendenza a bere o a succhiare con voracità (Stagnara et al., 1997). Si riscontra anche che a questi bambini sono stati somministrati dei farmaci più spesso rispetto ad altri. La frequenza è stimata tra il 10% e il 40% secondo i ricercatori (22% nello studio epidemiolo-gico di Stagnara et al., 1997).

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vilegiato nel vasto campo delle interazioni con l’ambiente, le diverse funzioni fisiologiche (ali-mentazione, eliminazione sfinterica, tono statico e dinamico, ecc.) sono basilarmente usate per la comunicazione con l’ambiente, il cui ruolo è, d’altra parte, quello di “mentalizzare” questo com-portamento, in particolare grazie alle capacità della madre di indurre illusione anticipatoria nel bambino. Certi analisti hanno potuto considerare che i sintomi psicosomatici dell’adulto sono la traduzione di una perturbazione dell’organizzazione fantasmatica, in cui il pensiero funziona su un modello operatorio, senza che si instauri un dialogo con le immagini fantasmatiche interio-rizzate (Marty et al., 1963). Nel bambino, e ciò quanto più egli è piccolo, il dialogo si stabilisce all’inizio non con delle immagini, ma con le persone reali del suo ambiente: il sintomo psico-somatico prende un posto privilegiato nel sistema di interazione madre-bambino ed è in questa prospettiva che bisogna inquadrarlo. Si pone allora il problema di sapere se la sintomatologia psicosomatica che presenta un neonato o un bambino proseguirà sino all’età adulta. Gli studi ca-tamnestici sono ancora troppo poco numerosi e si estendono su tempi troppo corti per rispondere con rigore a questa domanda. Tuttavia, sembra che l’esistenza di turbe psicosomatiche gravi nel-la prima infanzia faccia piuttosto da base per organizzazioni ulteriori diverse (Garralda, 1996).Esiste quindi un’importante differenza con l’adulto poiché il fattore dell’evolutività ci conduce a un’altra caratteristica propria dei sintomi psicosomatici del bambino: i loro rapporti stretti con gli stadi maturativi successivi che egli percorre. Numerose manifestazioni psicosomatiche tendono a presentarsi a età specifiche, mostrando così come i disturbi debbano essere messi in stretta relazione con la maturazione del funzionamento degli organi e con le caratteristiche dello sviluppo psicologico. Si potrebbe così schematicamente fare una specie di “calendario” delle manifestazioni psicosomati-che in funzione dell’età (Fig. 17.2).

fattori eziopatogenici

A questa relativa specificità in funzione dell’età, certi autori hanno voluto associare una speci-ficità della relazione madre-bambino. Da una valutazione caratteriologica globale della madre (invadente e iperprotettrice oppure rifiutante e aggressiva o ansiosa) si è in seguito passati a un modello di interazione caratteristico di una patologia precisa. Spitz (1950) raggruppa così i di-sturbi psicosomatici secondo due principali tipi di attitudini materne: i disturbi psicotossici, che

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EziopatogenesiFisiologica

Somatica

Espressioneclinica

Disturbo adattativoa un problema

medico

Disturbopsicosomatico

Psicologica

Disturbo fittizio

Conversione

Somatizzazione

Ipocondria

Figura 17.1 Dimensioni psicologiche e fisiologiche associate alla clinica e alla comprensione eziopatogenica dei disturbi a espressione somatica in età pediatrica. (Modificata da Carr, 2006.)

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Vomito CefaleaDoloriaddominaliAnoressia

AsmaEczema infantileColicaidiopatica

3 mesi 6 mesi 9 mesi

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Figura 17.2 Principali espressioni psicosomatiche del bambino in funzione dell’età.15. @CH17

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Le madri sono state descritte, fin dalle prime ricerche, come particolarmente ansiose e questo trat-to è confermato anche negli studi recenti. D’altra parte, si osserva sistematicamente che le coliche si attenuano o scompaiono quando il bambino è accudito da un altro familiare, come il padre o la nonna, o dalla baby-sitter. Queste madri ansiose e molto tese dimostrano un’eccessiva sollecitu-dine verso il loro bambino e un’esagerata impazienza a volerlo calmare. Il pianto del bambino, infatti, è da loro vissuto sia come un segno di inadeguatezza, sia come un rifiuto da parte del bambino nei loro confronti, sia come una conferma dell’incapacità di acquietarlo. Questa intera-zione contrassegnata dall’ansia comporta anche il mancato rispetto dei ritmi propri del bambino.Spitz individua il fattore scatenante nello scontro fra questa «sollecitudine primaria eccessiva e ansiosa» della madre e l’ipertonia del bambino: questi manifesta più facilmente di un altro un certo fastidio e la risposta ansiosa della madre (più spesso per mezzo di un biberon supplemen-tare) non fa che accrescere questo fastidio (sovraccarico gastrico). Il succhiotto (possibilità di un investimento autoerotico della suzione; succhiotto pacificatore degli autori anglosassoni) o

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Tabella 17.1 Teorie e approcci terapeutici nei disturbi psicosomatici del bambino.

Campo teorico Principi teorici Principi terapeutici

Vulnerabilità biologica Vulnerabilità di un organo o di un sistema legata al patrimonio genetico o alla storia evolutiva del bambino, che rivela uno stress esterno (ad esempio: evento) o interno (ad esempio: infezione). Alcuni autori fanno riferimento a una risposta generalizzata allo stress che viene autonomizzata generando un’improvvisa carenza parziale delle difese immunitarie

Limitare le esposizioni a stress o stimoli ai quali il bambino appare vulnerabile

Psicoanalisi/Psicosomatico Lo spostamento del conflitto inconscio generatore di ansia avviene su un organo. I bambini, non esprimendo le loro emozioni, utilizzano la via somatica per comunicarle

Psicoterapia individuale durante la quale vengono interpretatii conflitti proiettati sul terapeutaIpnosi durante la quale vengono suggerite le modificazioni sintomatiche

Cognitivo-comportamentale I disturbi psicosomatici si basano su fattori di rischio complessi e intricati (ad esempio: stress psicosociale), di resistenza interpersonale (ad esempio: temperamento difficile), ecologica (ad esempio: ambiente familiare), di gestione dello stress (ad esempio: strategia di coping)

Rilassamento per diminuire il livello di risposta allo stressAddestramento cognitivo e psicoeducazione allo stress e alla gestione dei sintomiMiglioramento del supporto sociale se necessario

Sistemico Alcune difficoltà di adattamento familiari contribuiscono allo sviluppo e al mantenimento dei sintomi somatici (ostilità, discordia tra i genitori, iper-rigidità, limiti del gruppo familiare troppo labili, riorganizzazione attorno ai sintomi)

Guida genitoriale che si dimostra quasi costanteTerapia familiare con l’obiettivo di modificare le difficoltà di adattamento e di apprezzare il valore comunicativo dei sintomi

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il dondolamento (regressione allo stadio narcisistico primario attraverso l’effetto autocalmante) rappresentano due mezzi fisici per placare tensioni che permettono lo sbocco dell’eccitazione diffusa scatenata dalla presa del biberon (Szwec, 2004). La colica cessa sia per via di un miglior atteggiamento messo in atto dalla madre e da lei progres-sivamente più adeguato al suo bambino, sia anche perché quest’ultimo scopre, con l’età, nuove vie di scarico delle tensioni: gestualità intenzionale, succhiamento del pollice, ecc.

vomito

vomito del neonato e del bambino piccolo

Sintomo particolarmente frequente soprattutto nel neonato. Esiste tutto un continuum tra il sem-plice rigurgito banale e fisiologico, il grosso “rinvio” e il vero vomito. Teoricamente, il vomito riguarda un latte che ha già subito il processo della digestione (acrezza dell’odore), all’opposto di quello che si ha nel rigurgito. La distinzione non è tuttavia sempre facile, tanto più che la fisio-logia stessa del cardias (giunzione esofago-stomaco) del neonato rende più facile questi vomiti.Al di fuori di qualunque anomalia fisiologica (malposizione cardiotuberosa) o di episodi patolo-gici (infezione, disidratazione, ecc.), certi neonati vomitano con una facilità sconcertante.Spesso si tratta di neonati anoressici (Cap. 7, Anoressia del secondo trimestre) sui quali l’inte-razione alimentare tra madre e bambino si manifesta in modo conflittuale. I vomiti si alternano a episodi anoressici. Essi possono associarsi a comportamenti alimentari particolari: rifiuto di qualunque pezzetto di cibo che scatena subito il vomito, gusto elettivo o al contrario attitudine bulimica. Questi atti del bambino compaiono a volte senza alcuno sforzo apparente, altre volte sembrano secondari a sforzi di contrazione dei muscoli addominali. Più eccezionali sono le condotte quasi perverse nelle quali il neonato tenta di indursi il vomito introducendo le dita nella bocca (palato molle), per scatenare il riflesso di nausea.La distinzione fra questi neonati che vomitano, nei quali la dimensione psicopatologica sembra essere in primo piano, e quelli per i quali si tratta di un semplice disturbo funzionale (discreta beanza del cardias) non è facile.

vomito del bambino grande

Con l’età, con la diversificazione dell’alimentazione e con l’acquisizione dell’autonomia alimen-tare, i vomiti sfumano progressivamente nel corso del secondo anno. Tuttavia, in certi bambini la facilità a vomitare persiste e può ripresentarsi in vari contesti, in particolare quando compare una costrizione o una contrarietà oppure un sentimento di ansia e di angoscia: i vomiti del mattino prima di andare a scuola ne sono l’esempio tipico. A questo riguardo, segnaliamo che si ritrova-no abbastanza spesso negli antecedenti di questi bambini dei vomiti precoci, come se attraverso questo sintomo venisse segnata l’esistenza di una via privilegiata di scarica tensionale (meio-pragia di richiamo). Fra di essi, alcuni potranno sviluppare successivamente una fobia scolare.

mericismo

Il mericismo compare nel corso del secondo trimestre. Si caratterizza per un rigurgito provocato a volte da sforzi manifesti, a volte da un’esagerata facilità a riportare il cibo nella bocca. Tale vomito autoprovocato conduce a una ruminazione: il bambino trattiene totalmente o in parte gli alimenti nella bocca. Li biascica prima di inghiottirli. A volte gran parte del cibo viene rigettato e viene conservata solo una boccata. In questi casi possono comparire denutrizione o disidratazione.Questo disturbo compare quando il bambino è solo. Nel corso di questa ruminazione tutta la sua attività sembra sospesa: immobile, atono, lo sguardo vuoto, estraneo al mondo esterno. A volte altre manifestazioni si alternano con il mericismo: dondolamento della testa, suzione delle dita, tricotillomania. Questi comportamenti cessano quando il bambino sente la presenza di un adulto. L’appetito è conservato o addirittura esagerato.

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Tutti gli autori ammettono che tale attività è secondaria a una sindrome da carenza materna: le madri sono distanti, fredde, poco carezzevoli. Esse allevano spesso il loro bambino in un quadro ritualizzato e ossessivo. Alcuni autori hanno interpretato le loro frequenti paure di malattie o di morte del bambino come prove della loro aggressività inconscia diretta contro di lui. Lo stabilirsi di una relazione calda e ricca di affetto, d’altra parte, interrompe il comportamento mericista del neonato: questi si dimostra spesso avido di un contatto affettivo senza alcuna reticenza. La comprensione psicopatologica del mericismo deve tener conto dell’età elettiva di comparsa, fra i 6 e i 10 mesi: un’analogia con il gioco del rocchetto descritto da Freud è stata avanzata: ignorato, egli tenta di controllare la carenza materna con una soddisfazione autoerotica, manife-stando con essa il suo rifiuto di qualunque dipendenza. Tale autosufficienza va di pari passo con una erotizzazione secondaria della disfunzione musco-lare: inversione del funzionamento della muscolatura liscia esofagea che permette al neonato di evitare la posizione passiva.L’aspetto molto elaborato del mericismo pone il problema di una precocità e di una maturità ec-cessive al servizio di un comportamento autotranquillizzante, con tutte le ulteriori perturbazioni possibili nello stabilirsi di relazioni di oggetto soddisfacenti (Szwec, 2004).L’evoluzione rapida è favorevole, essendo la scomparsa del sintomo spiegata infatti, come nel caso della colica idiopatica, dall’investimento di nuove zone di scarico grazie alla maturazione neurofisiologica. La prognosi a lungo termine, dunque, resta non precisata.

asMa del baMbIno

La componente psichica dell’asma nel bambino è stata riconosciuta già da lungo tempo ed è stata persino per un certo periodo considerata il fattore essenziale. I lavori moderni hanno dimostrato l’importanza dei meccanismi allergici (in particolare il ruolo degli allergeni IgE), infettivi e tossici (inquinamento) all’origine del meccanismo di contrazione muscolare bronchiolare, senza tuttavia farne il solo fattore scatenante delle crisi. Se si è ben stabilito, in effetti, che il contatto respiratorio dell’allergene è suscettibile di provoca-re la scarica di istamina responsabile della broncocostrizione e quindi della bradipnea con il ti-rage inspiratorio tipico della crisi d’asma, si è altrettanto ben stabilito che in uno stesso soggetto una crisi può comparire in assenza di allergeni. Al contrario, malgrado la presenza dell’allerge-ne, la crisi può non scatenarsi nei pazienti che hanno seguito una psicoterapia. Questa mancanza di crisi d’asma in presenza dell’allergene si accompagna paradossalmente a una persistenza dell’ipersensibilità specifica ai test cutanei. Non si può quindi considerare come univoco il processo di scatenamento della crisi d’asma: nu-merosi fattori sembrano suscettibili di agire; d’altra parte, una volta iniziato il processo, si assiste a una specie di “via finale comune”, essendo la reazione identica qualunque sia la sua eziologia (ereditaria, allergica, infettiva, psicogena).Sembrerebbe vano, in queste condizioni, determinare una gerarchia di processi come si vede fare a volte per sapere che cosa di somatico e che cosa di psicologico sarebbe fondamentale. Come in tutti i disturbi psicosomatici, diventa spesso impossibile, una volta che si sia stabilita la reazione patogena, determinare nell’interazione familiare che cosa è costitutivo e che cosa è semplicemente reattivo. Ciononostante, l’ambiente gioca un ruolo fondamentale perché le crisi asmatiche compaiono spesso dopo un trauma affettivo e perché, in seguito, il bambino ha le crisi in condizioni ben definite: in presenza o in assenza di una persona, identità di luogo o di circostanza, senza che ciò sia direttamente legato all’allergene, ecc.Sul piano clinico, l’asma del bambino compare abitualmente nel corso del terzo anno e persiste per tutta l’infanzia. Riguarda circa il 3% dei bambini. La pubertà è un traguardo importante poiché un gran numero di asme migliorano, mentre altre persistono o si aggravano durante l’età adulta (Mrazec, 1994).

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personalità Del bambino asmatico e interazioni familiari

Di solito il bambino asmatico viene descritto come buono, calmo, piuttosto dipendente, sotto-messo all’ambiente, facilmente ansioso. La scolarità è spesso molto investita, mentre la malattia viene vissuta come un ostacolo per una riuscita migliore. Assenze troppo numerose possono es-sere all’origine di difficoltà scolastiche. Tuttavia, altri bambini si mostrano volentieri aggressivi, esigenti o provocatori.Le relazioni familiari sembrano abbastanza specifiche, soprattutto per quel che riguarda la ma-dre. Il funzionamento materno appare spesso come abbastanza rifiutante o per lo meno freddo, conformista, “ipernormale”. Non è raro che i soli scambi affettivi girino intorno alla malattia: la madre cura il bambino e cura insieme i propri sensi di colpa, il bambino si sottomette alla madre suscitando al contempo l’angoscia in lei. L’ambivalenza degli affetti sia della madre (rifiuto/col-pevolezza) sia del bambino (sottomissione/indipendenza) troverebbe così il suo sbocco nella re-lazione di cura stabilita intorno alle crisi d’asma. In altri casi sembra che si stabilisca un legame stretto di identificazione narcisistica tra il bambino e i suoi genitori, le cui perturbazioni psicopa-tologiche si equilibrano grazie alle proiezioni narcisistiche sul figlio. Quest’ultimo finisce con il “soffocare” sotto la massività di questo investimento (Minuchin et al., 1978). Il miglioramento delle crisi in occasione di separazioni dal contesto familiare confermerebbe la validità di questo punto di vista. Frequentemente, d’altra parte, le crisi ricompaiono al ritorno in famiglia.L’interpretazione psicologica delle crisi d’asma viene fatta di solito in riferimento all’arcaicità della funzione respiratoria: il pianto-paura, primo segno di disagio del bebè, precursore della comunicazione, non può essere superato. L’ambiente familiare darebbe valore di comunicazione alla crisi d’asma allo stesso modo in cui lo si dà ai pianti abituali del bambino normale. Nume-rosi autori segnalano in effetti che il bambino asmatico piange poco.Per quel che riguarda la psicopatologia del bambino stesso, sembra che sotto il suo aspetto fre-quentemente iperadattato l’organizzazione della sua vita fantasmatica resti largamente infiltrata da tratti pregenitali. Il “pensiero operatorio” descritto tipicamente nei soggetti allergici adulti (Marty et al., 1963) sembra presentarsi solo nei bambini.

attituDine terapeutica

Non c’è alcun parallelismo tra la gravità e la frequenza delle crisi d’asma e la gravità delle perturbazioni psicologiche. La prima tappa terapeutica consiste quindi nel valutare il posto che occupano i processi mentali, in particolare il ruolo dell’angoscia, nel contesto dei vari fattori scatenanti. Quando il meccanismo psichico appare prevalente, bisogna tenerne conto poiché un trattamento puramente fisico (disinfezione, desensibilizzazione, corticoterapia) rischierebbe di essere un fallimento. La separazione dalla famiglia dà certamente dei risultati spesso spetta-colari, che però scompaiono al momento del ritorno a casa se non è intervenuta nessuna mo-dificazione in profondità della dinamica familiare. La psicoterapia del bambino e, nei bambini piccoli, la psicoterapia accoppiata madre-bambino, per quanto difficile, può ridurre l’“angoscia del respiro” e creare le condizioni per un miglioramento sintomatico secondario.

asma Del neonato

L’asma del neonato, che altri preferiscono chiamare bronchite asmatiforme per via del contesto febbrile abituale, presenta alcune particolarità che meritano di essere sottolineate.Sul piano clinico, segnaliamo innanzitutto la sua comparsa nel secondo semestre e la sua fre-quente scomparsa verso i 2-3 anni. Notiamo anche l’assenza di angoscia manifesta nel bambino dispnoico che non sembrerebbe in nessun modo indisposto da questa dispnea: resta attivo, gioco-so, anche allegro. Sul piano psicologico è stata notata in questi neonati un’eccessiva familiarità, senza la comparsa dell’angoscia normale all’estraneo. La si può attribuire sia a condizioni di “maternage” difettose, in cui il sostituto materno cambia troppo spesso (balia a tempo parziale, ad esempio), sia a un ambiente iperprotettivo e invadente. Sul piano psicopatologico, la compar-

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sa dell’asma sarebbe il segno del fallimento dell’elaborazione mentale del meccanismo di ango-scia all’estraneo (Fain) poiché l’esito più frequente di questo fallimento, cioè l’autoerotismo che, ad esempio, si può osservare in corso di mericismo, sarebbe impedito dalla condotta “ipernorma-tiva” della madre. Lo sviluppo del secondo organizzatore di Spitz sarebbe così ostacolato sia da una triangolazione troppo rapida tra personaggi equivalenti (balia parziale), sia dalla massività dell’investimento materno.Tali ipotesi patogenetiche, tuttavia, non sono confermate da altri autori. Così, Gautier et al. (1976) non osservano nel neonato asmatico e nell’interazione con la madre nessuna caratteristica specifica al di fuori di un’inquietudine un po’ eccessiva per l’allontanamento materno. Gli au-tori considerano che le descrizioni di relazioni madre-bambino patogene, valide per il bambino asmatico più grande, non si osservano ancora in questo stadio precoce, non essendo la reattività asmatica che un fattore di vulnerabilità suscettibile di trascinare la relazione madre-bambino in un’ambivalenza secondariamente patogena e patologica.

spasMo affettIvo

generalità

Lo spasmo affettivo è caratterizzato da una perdita di coscienza breve dovuta a un’anossia cere-brale in un bambino la cui età va di solito dai 6 ai 18 mesi che compare in determinate situazioni. Si distinguono due forme:

OO forma blu, la più frequente (80%), caratterizzata da una perdita di coscienza che compare in un contesto di pianti dovuti a un rimprovero, a una frustrazione o a un dolore: il bambino sin-ghiozza, il suo respiro accelera fino a un blocco in inspirazione forzata, compare una cianosi e il bambino perde conoscenza per alcuni secondi;OO forma pallida, caratterizzata dalla comparsa di una sincope in occasione di avvenimenti di

solito sgradevoli: improvviso dolore, paura, emozioni intense. Il bambino lancia un breve grido, impallidisce e cade.

In entrambe le forme, queste perdite di conoscenza possono essere accompagnate da una con-trazione in opistotono, alcuni movimenti clonici degli arti, revulsione dei globi oculari. Li si osserva più spesso nella forma pallida.In entrambi i casi la crisi è breve, di alcuni secondi, un minuto al massimo, e il bambino ne esce affaticato. Abitualmente, lo stesso bambino ha sempre lo stesso tipo di crisi; può succedere, tuttavia, che la forma blu e la forma pallida si alternino. La frequenza dello spasmo affettivo sarebbe del 4-5% nella popolazione generale.Sul piano somatico, l’evoluzione è benigna e non c’è alcun segno neurologico associato né esiti da temere. Abitualmente, le crisi scompaiono verso l’età di 3 anni, ma possono a volte persistere più a lungo. Le circostanze di comparsa dello spasmo meritano di essere notate poiché non è raro che lo si osservi solo in presenza di certi membri della famiglia (madre o nonna), sempre gli stessi.Sul piano neurofisiologico, gli studi elettroencefalografici hanno mostrato l’assenza di qualun-que anomalia di tipo epilettico e l’esistenza di segni tipici di anossia cerebrale (asfissia dovuta al blocco respiratorio nella forma blu, ischemia dovuta all’arresto cardiaco nella forma pallida) nel momento della perdita di coscienza (Lombroso e Lerman, 1967).

approccio psicologico e psicopatologico

piano psicologico

Tutti gli autori notano la differenza tra la forma blu e la forma pallida. Nella prima, i bambini sono spesso energici, attivi, facilmente oppositivi e collerici, dominatori. Spesso si osserva un’a-noressia di opposizione.

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Nella seconda, la forma pallida, i bambini appaiono piuttosto paurosi, timidi, dipendenti, in una parola passivi. Si è facilmente tentati così di opporre una forma blu, attiva, virile, a una forma pallida, passiva, femminile (Kreisler et al., 1974).

piano psicopatologico

La comprensione di questo disturbo funzionale va fatta a diversi livelli. L’importanza della rela-zione tra il bambino e il personaggio sensibile, che abitualmente è la madre, deve essere sottoli-neata; l’angoscia che costei prova la conduce a un comportamento di previdenza, vale a dire di sottomissione, per evitare lo spasmo evocatore di morte del figlio. Quest’ultimo trarrà presto da questa paura dei benefici secondari che andranno ad alimentare una megalomania riconfermata continuamente dalle nuove crisi.Deve essere notata anche l’importanza del ruolo della respirazione. Questa è probabilmente la prima funzione il cui carattere immediatamente vitale viene percepito molto presto dal bambino; la possibilità di un controllo cosciente, le modificazioni indotte dall’ipo- o ipercapnia sono forse percepite molto più precocemente di quanto si pensi. A questo riguardo, Soulé parla di un vero “puntellamento” della funzione respiratoria nel senso che, come per la fame e l’oralità, la soddisfa-zione della funzione fisiologica funziona come puntello alla fissazione di un investimento libidico.

attituDine terapeutica

È tanto più semplice quanto più il bambino è piccolo. Si basa soprattutto sull’ambiente che è neces-sario rassicurare: bisogna spiegare la benignità dell’evoluzione somatica e la distinzione netta con l’epilessia. La madre o la nonna devono poter esprimere le loro angosce e può essere loro necessa-rio un supporto psicoterapico. È importante ottenere che la paura dello spasmo affettivo non sia più il pretesto per abbandonare ogni attitudine educativa e che la madre si disinteressi relativamente a tale manifestazione. Rapidamente, gli spasmi si fanno più rari nel tempo prima di scomparire. L’avvenire psicopatologico resta più incerto essendo gli studi catamnestici in pratica inesistenti.

patologIe della sfera cutanea

Luogo di contatto privilegiato con il mondo circostante, barriera contro le aggressioni esterne, involucro che limita e contiene il dentro, zona di scambio tra l’interno e l’esterno, la pelle è un organo le cui funzioni fisiologiche e psicologiche sono ricche e svariate. Specchio fedele del-le influenze psichiche, le manifestazioni cutanee (rossore, pallore, sudorazione, orripilazione) hanno origini tanto fisiologiche quanto psicologiche. Non stupisce che in queste condizioni le manifestazioni psicosomatiche siano spesso presenti.

eczema Del neonato

Nella sua forma tipica, l’eczema atopico del neonato inizia nel secondo trimestre. Esordisce sulle guance, sul collo e può estendersi progressivamente a tutto il corpo. È frequente vedere questo eczema regredire nel corso del secondo anno e, in alcuni casi, essere seguito da un asma infantile. Viene descritto anche l’eczema delle pieghe, forma in cui l’irritazione locale pare gio-care un ruolo più importante.Spitz ha dimostrato l’elevata frequenza di eczemi in neonati che vivono in istituti (istituti per ragazze madri). Secondo l’autore, l’ostilità, mascherata da ansia manifesta nella madre, sarebbe all’origine della risposta cutanea patologica di un neonato che presenta tuttavia una “predispo-sizione congenita”. La guarigione nel corso del secondo anno di vita si spiegherebbe, come nei casi di altre malattie psicosomatiche, con i nuovi investimenti resi possibili dallo sviluppo del bambino (nel caso

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dell’eczema, l’acquisizione del cammino rende il neonato meno dipendente dal contatto mater-no), ma anche grazie alla maturazione delle sue difese immunitarie.Viene descritta, nei bambini più grandi che presentano un eczema, una personalità in cui si notano sottomissione, sensibilità e un’ansia notevole. Le madri sembrano oscillare tra il rifiuto e l’iper-protezione, che si manifesta, d’altra parte, con una preoccupazione terapeutica invadente: i soli contatti teneri tra madre e bambino consistono per costei nello spalmare la pomata sul suo corpo.

alopecie

Il determinismo patogenetico delle alopecie, tanto dell’adulto quanto del bambino, è ben co-nosciuto, ma gli studi psicopatologici sono rari. Gli autori sono concordi nel riconoscere che lo shock affettivo all’origine dell’alopecia rappresenti spesso una perdita reale o simbolica. Si ritrova spesso la nozione di un abbandono (Dugas et al., 1983). Segnaliamo il caso partico-lare delle alopecie decalvanti che, clinicamente, si caratterizzano per la perdita di tutti i peli (capelli, ciglia, sopracciglia, peli ascellari, pubici, ecc.), la causa delle quali appare identica. Abbiamo avuto l’occasione così di osservare il rapido svilupparsi di un’alopecia decalvante in un bambino in una situazione di abbandono acuto e, in un altro, nel corso di un episodio psicotico acuto.

affezIonI dIverse

emicranie e cefalee

Le emicranie si caratterizzano per la comparsa brutale di un pallore con una cefalea intensa e pulsante, di solito senza alcun fenomeno visivo. Il bambino accusa nausea, poi vomita, e ciò cal-ma l’accesso. Queste emicranie compaiono generalmente in bambini in età scolare e sono spesso legate a una scolarità molto investita. Viene spesso rilevato il carattere familiare dell’emicrania.Le cefalee sono mal di testa semplici. Sono anch’esse legate alla scolarità e non è sempre facile distinguerle dall’emicrania, se non per la loro comparsa e la loro scomparsa meno improvvisa. La ricerca del beneficio secondario (restare a casa, evitare il compito in classe, la materia temuta, l’ora in piscina) è spesso chiara, essendo la cefalea il risultato diretto della tensione tra una paura e un’angoscia e un desiderio di autonomia o di affermazione di sé.In altri casi, le cefalee rispondono a un meccanismo abbastanza diretto di conversione (Cap. 10), in particolare quando il bambino si trova posto in seno a un conflitto sul quale non può agire (ad esempio, discordia fra i genitori o loro divorzio). La rinuncia al pensiero, all’elaborazione men-tale, rischia, in un bambino, di essere più carica di conseguenze che in un adulto in cui i processi cognitivi sono già giunti a maturazione. Da notare che uno dei genitori è spesso cefalalgico.

ritarDo Di crescita Di origine psicosociale

Descritto inizialmente da pediatri endocrinologi (Rappaport e Royer, 1975; Money, 1977), il “nanismo psicosociale” si caratterizza per l’esistenza di un grave ritardo di crescita (superiore a 3 deviazioni standard) associato a un rallentamento della velocità di crescita in un bambino di più di 3 anni. Sul piano clinico, questa piccola statura può essere isolata in un bambino peraltro in buono stato generale oppure essere associata ad altri elementi: tracce di colpi (ematomi, frat-ture) in bambini maltrattati, magrezza in caso di anoressia, sintomi psicosomatici vari (anores-sia, insonnia, diarrea, enuresi, encopresi) o disturbi del comportamento.Non appare traccia di dismorfia. L’esame radiologico rivela un grave ritardo della maturazione ossea che si avvicina in generale all’età corrispondente alla statura.Sul piano sociale questi bambini provengono da famiglie molto sfavorite, con spesso fratrie numerose, senza che ciò sia tuttavia costante.

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La diagnosi differenziale si pone sulla base patologica ipotalamo-ipofisaria, in particolare con le insufficienze globali ed elettive. È una diagnosi molto difficile poiché questo ritardo di crescita si accompagna spesso a una diminuzione del tasso di STH (ormone somatotropo chiamato anche ormone della crescita o GH). Il clima familiare può essere un indice. Il solo criterio diagnostico valevole è la rapida normalizzazione del tasso di STH e la ripresa della crescita staturale dopo la separazione dall’ambiente familiare.L’interpretazione fisiopatologica di questo ritardo di crescita non è univoca. Gli autori sono tutti concordi nel riconoscere la dimensione profondamente carenziale dell’ambiente familiare, ma il legame tra questa carenza affettiva spesso manifesta e l’alterazione neuroendocrina resta misterioso. L’estrema rapidità della reversibilità dal momento della separazione familiare e la normalizzazione dei tassi ormonali sorprendono e sconcertano gli autori. È stata invocata anche una scarsa nutrizione, in particolare di fronte a un aumento di peso spesso rapido e notevole. Il ritardo di crescita osservato in certe anoressie gravi è stato di aiuto come modello.Lo studio psicopatologico di questi bambini permette di distinguere un gruppo di bambini ini-biti, tesi, che vivono in modo difensivo, in una posizione sia di passività sia di opposizione. Un secondo gruppo si caratterizza, al contrario, per intense capacità proiettive, invadenti e spesso confuse, simili a quelle che si osservano nelle disarmonie o stati limite dell’infanzia.L’attitudine terapeutica suggerita è la separazione prolungata del bambino dall’ambiente fami-liare. Le ragioni addotte sono l’efficacia (ripresa di crescita che in certi casi si arresta di nuovo al ritorno in famiglia) e l’urgenza relativa che impone un sintomo la cui traccia evidente rischia di persistere per tutta la vita. Se i benefici della separazione sono evidenti per la crescita, restano, tut-tavia, ancora da condurre studi sulle conseguenze per l’equilibrio psicoaffettivo (Barranger, 1981).

psIcosoMatIca del baMbIno pIù grande: la relazIone terapeutIca

Per concludere, pensiamo sia utile ritornare su un modello di interazione già menzionato nell’in-troduzione: la relazione di cura tra la madre e il bambino.Se in un neonato si sono potuti descrivere tipi di organizzazione abbastanza precisi e particolari (mericismo o spasmo affettivo, ad esempio), ciò non è possibile man mano che il bambino cresce. Più il bambino è grande, in effetti, e meno sembra esistere un legame stretto tra un tipo di sintomo somatico e un’organizzazione psicologica specifica. La ragione di questa evoluzione sembra con-sistere nel fatto che, contrariamente all’adulto, in cui la relazione psicosomatica si interpone nel dialogo interno del paziente con le sue immagini interiorizzate, il sintomo psicosomatico del bam-bino occupa il campo molto concreto delle interazioni fra lui e l’ambiente, in particolare i genitori.A tal proposito, l’impossibilità tanto del bambino quanto del(i) genitore(i) di esprimere il ver-sante aggressivo della necessaria ambivalenza relazionale sembra essere all’origine di molte manifestazioni somatiche. Queste permettono la deflessione sul corpo del bambino dell’aggres-sività abitualmente socializzata e la sua trasformazione in sollecitudine eccessiva o in relazione puramente terapeutica di cura. Alcuni sintomi, quali i dolori addominali, così frequenti nel bam-bino e fonte di grandi inquietudini per le madri, ne costituiscono, a nostro parere, un esempio caricaturale. Altre manifestazioni hanno forse attirato l’attenzione in modo meno diretto, ma ci sembrano rispondere a una dinamica identica. È, ad esempio, il caso di certe angine od otiti a ripetizione. Grazie a tali osservazioni, abbiamo avuto più volte l’occasione di vedere attenuarsi un conflitto acuto tra una madre e un bambino centrato in particolare sull’alimentazione nello stesso momento nel quale l’angina oppure l’otite autorizza il bambino a non mangiare e sua ma-dre a non forzarlo: il conflitto si attenua, il bambino trova nella regressione e nelle cure materne le gratificazioni necessarie, la madre sposta allora sul medico generico, il pediatra o l’otorino-laringoiatra, la dipendenza aggressiva che prova nei confronti del figlio. Il carattere ripetitivo di questi episodi che si presentano ogni mese, ogni 15 giorni od ogni settimana, episodi la cui realtà somatica non è dubbia, come testimoniano l’infiammazione della gola o del timpano, do-vrebbe indurre il medico somatico a coglierne la dimensione realmente psicosomatica. Ciò vuol dire che, oltre al necessario trattamento somatico dell’episodio attuale, conviene integrarne il significato individuale e transazionale al fine di portare cambiamento per prevenire le ricadute.

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bIblIografIaConsigliataKreisler L, Fain M, Soulé M. L’enfant et son corps. Paris: PUF; 1974.Garralda E. Somatisation in children. J Child Psychol Psychiatry 1996; 37: 13-33.Minuchin S, Rosman B, Baker L. Psychosomatic families. Cambridge: Harvard University Press; 1978.Mrazek P. Psychiatric aspects of somatic disease and disorders. In: Rutter M, Taylor E, Hersov L. Child

and adolescent psychiatry: modern approaches. Oxford: Blackwell; 1994.

Per approfondimentiBarranger MH. À propos du nanisme psychosocial: étude d’une population exposée. VI. Paris: Thèse;

1981.Carr A. The handbook of child and adolescent psychology – a continual approach. London: Brunner-

Routledge; 2006.Dugas M, Morel P, Le Heuzey MF, Pringuey D. La pelade: une maladie psychosomatique? Neurospy-

chiatrie de l’Enfant 1983; 31, 4: 179-91.Gauthier Y et al. L’asthme chez le très jeune enfant (14-30 mois): caractéristiques allergiques et psy-

chologiques. Psychiatr Enfant 1976; 19 (1): 3-146.Kreisler L. L’enfant du désordre psychosomatique. 1 vol. Toulouse: Privat; 1981, 400 p.Lombroso C, Lerman P. Breath holding spells. Cyanotic and pallid infantile syncope. Pediatrics 1967;

39: 563-81.Marty P, De M’Uzan M, David CH. L’investigation psychosomatique. Paris: PUF; 1963.Money J. The syndrome of abuse dwarfism (psychosocial dwarfism or reversible hyposomatropism). Am

J Deasease Child 1977; 131: 508-13.Rappaport R, Royer P. Retard de croissance d’origine psychosociale et nutritionnelle. Journée Parisienne

de Pédiatrie, Paris, 1975. Paris: Médecine et Science/Flammarion; 1975, 145-55.Stagnara J, Blanc JP, Dantou G, Simon-Ghediri MJ, Dürr F. Éléments cliniques du diagnostic de coliques

du nourrisson. Enquête chez 2773 nourrissons âgés de 15 à 119 jours. Arch Pédiatr 1997; 4: 959-66.Szwec G. Les procédés autocalmants en psychosomatique et en psychiatrie de l’enfant. Neurospychiatrie

de l’Enfant 2004; 52: 410-3.

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