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5/22/2018 Malatie Infective App. Resp.pdf

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Cap. 6

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Malattie infettive dell'apparato respiratorio______________________________________________________________________

L'apparato respiratorio Rapporti tra microrganismi e apparato respiratorioMeccanismi di difesa"Flora" microbica residente del rinofaringeRINITISINUSITIFARINGITI e FARINGOTONSILLITIEPIGLOTTIDITI LARINGITI TRACHEITI e BRONCHITI

BRONCHIOLITIPOLMONITI A - Modalit di arrivo dei microrganismiB - Polmoniti acuteC - Polmoniti cronicheD - Diagnosi eziologica di laboratorio

ASCESSI POLMONARI EMPIEMI

_____________________________________________________________________

Quis enim diu exspirat?

(Chi pu continuare a lungo senza respirare?)Seneca - Lettere a Lucilio: Libro VI, lettera II

L'apparato respiratorio

finalizzato al verificarsi degli scambi gassosi tra aria atmosferica e sangue, e segna,quindi, il cammino che l'aria, penetrata dall'esterno attraverso le narici, compie pergiungere fino agli alveoli polmonari e che ripercorre, poi, a ritroso.

Anche per il riferimento che ai vari distretti viene fatto delle patologie infettiverespiratorie, le vie aeree sono spesso definite come alte vie (cavit nasale e faringe),medie vie(laringe, trachea e bronchi) e basse vie respiratorie(polmoni).

cavit nasale cavit paranasali

faringe* tonsilla faringea

apparato polmonare

laringe

trachea

bronchi

polmoni ramificazioni albero bronchiale

alveoli

* costituita di tre segmenti: nasale, buccale, laringeo


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La cavit nasaleospita l'organo dell'olfatto; in essa si aprono le cavit paranasali.Il faringe partecipa sia dell'apparato respiratorio, sia di quello digerente. Nella volta, che in diretta

continuit con le fosse nasali, localizzata la tonsilla faringea che - insieme alle tonsille palatine, compresetra i pilastri palatini, e alla tonsilla linguale, situata alla radice della lingua - fa parte dell'anello linfatico delWaldeyer. Nella parte nasale del faringe si trova l'orifizio della tromba di Eustachio che conduce all'orecchiomedio1.

La patologia infettiva di cavit paranasali, faringe e tonsille inclusa tra le affezioni respiratorie.Il laringe ha inizio a livello del faringe laringeo, in cui si apre con un orifizio che viene copertodall'epiglottide durante la deglutizione; oltre che al passaggio dell'aria, serve, tramite la glottide, allaproduzione dei suoni; si continua con la trachea, la quale si biforca nei due bronchi, destro e sinistro.

Ciascun bronco si dirige verso il corrispondente polmone in cui penetra a livello dell'ilo. A questo livello, epoi all'interno del polmone, i bronchi emettono rami collaterali di calibro pi ridotto, i quali a loro voltaemettono altri rami, e cos via, fino a quando quelli di circa 1 mm di diametro si continuano nelle cavit deilobuli polmonari: bronchi lobulari. Da ulteriori suddivisioni si hanno i bronchioli intralobulari, quindi i bronchioliterminalie, infine, i bronchioli alveolari.

I polmoni - il destro suddiviso in tre lobi, il sinistro in due - sono un agglomerato di lobuli polmonariricchissimi di alveoli, che offrono una estesissima superficie per il verificarsi degli scambi gassosi.

Ciascuna delle due cavit toraciche dove sono alloggiati i polmoni rivestita da una membrana sierosa -la pleura - che, a livello dell'ilo polmonare, si riflette a rivestire la superficie del polmone, delimitando, in tal

modo, la cavit pleurica.

Rapporti tra microrganismi e apparato respiratorio2

La situazione meno variegata di quella che caratterizza l'apparato digerente (vedi Cap.7), maanche qui sono individuabili diversi tipi di rapporti che intercorrono tra microrganismi e apparatorespiratorio:

microrganismi residenti che colonizzano il rinofaringe, unico distretto delle vie aeree cheoffre idonee condizioni di habitat (vedi paragrafo successivo sulla "Flora" microbica residente);

microrganismi caratterizzati da un non trascurabile potenziale di patogenicit che, pur nonpotendo essere inquadrati come residenti, sono in grado, come i precedenti, di colonizzare il

rinofaringe senza recare danno all'ospite; sono presenti occasionalmente e transitoriamente econfigurano uno stato di portatore(es., N.meningitidis, S.pyogenes, S.pneumoniae, C.diphtheriae);

microrganismi presenti nelle vie respiratorie in qualit di agenti eziologici di malattiarespiratoria (variano da situazione a situazione e sono il principale oggetto di questo capitolo);

microrganismi patogeni che si assicurano la persistenzanell'ospite stabilendosi allo stato dilatenza nelle sue vie respiratorie (es., M.tuberculosis);

microrganismi che utilizzano le vie respiratorie per accedere ad altre sedi (es., B.antrhaciscarbonchio inalatorio, virus della parotite).In ognuno dei rapporti suelencati - sia pure con diversa gradazione - implicita la possibilit di

danneggiare l'ospite.

L'apparato respiratorio il distretto del nostro organismo con maggioreincidenza e prevalenza di malattie da infezione.

1 In considerazione della via di comunicazione esistente tra parte nasale del faringe e orecchio medio(tromba di Eustachio), la patologia infettiva dellorecchio viene da taluni autori trattata contestualmente aquella dellapparato respiratorio.2 forse inutile sottolineare che la via aerea per i microrganismi quella di gran lunga pi utilizzata, vuoi perraggiungere le vie respiratorie dell'ospite, vuoi per abbandonarle: la trasmissione per via aerea caratterizza,come situazione pi comune, le malattie respiratorie.


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Meccanismi di di fesa

Tra i meccanismi di difesa dell'apparato respiratorio riportati nella Tabella 6.1, i pi risolutivisono il trasporto mucociliare e i macrofagi alveolari. Il trasporto mucociliare fa s che le particelleinalate di dimensioni in genere superiori ai 10 m restino intrappolate nel muco della cavitnasale, e quelle tra i 2 e i 10 m nel muco di trachea e bronchi; in entrambi i casi, il muco viene

poi spostato dal movimento ciliare (a una velocit di circa 1cm/min.) fino a raggiungere il faringe,dove viene deglutito. I macrofagi alveolarisi confrontano con le particelle pi piccole (inferiori ai 5

m), capaci di raggiungere gli alveoli polmonari: le fagocitano e le digeriscono o, se ci non possibile, le trasportano ai linfonodi regionali (questa seconda evenienza non corrispondenecessariamente alla distruzione dei microrganismi).

Tabella 6.1 - Meccanismi di d ifesa dell'apparato respiratorio

cavit nasale

"flora" batterica normale

mucosa, barriera meccanicatrasporto mucociliare (verso il faringe)IgAsinterferoneazione di schermo dei turbinatiazione di lavaggio delle secrezioni

medie e basse vie

mucosa, barriera meccanicatrasporto mucociliare (verso il faringe)riflesso della tosse

macrofagi alveolariIgG e IgAscomplementosurfattante

seni paranasali

mucosa, barriera meccanicatrasporto mucociliare (verso le fosse nasali)

"Flora" microbica residente del rinofaringeUna "flora" microbica residente presente soltanto nel rinofaringe. In condizioni di normalit, iseni paranasali sono sterili, mentre nelle medie e basse vie respiratorie - quelle al di sotto dellaringe - si trovano, transitoriamente, microrganismi inalati in via di rimozione.

Il rinofaringe ospita una ricca e varia flora microbica, che, a parte l'occasionale presenza dimiceti del genere Candidae di protozoi buccali, essenzialmente batterica. Lo stesso vale per letonsille che, per quanto riguarda la patologia infettiva, vengono - come si detto - esaminatenell'ambito dell'apparato respiratorio.

Comune la presenza di micrococchi, stafilococchi coagulasi-negativi, streptococchi orali, neisserie, emofili, moraxelle,corinebatteri e, soprattutto a livello tonsillare, batteri anerobi,

quali attinomiceti, batteroidi, fusobatteri, peptostreptococchi,veillonelle.

Il riquadro sottostante vuole sottolineare che, in assenza di patologia, a parit di genere di

La popolazione microbicadi rinofaringe e tonsille essenzialmente batterica


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appartenenza (e per gli emofili anche a parit di specie), la presenza di certe specie (perl'H.influenzae di un certo tipo) a elevato potenziale di patogenicit rappresenta una situazione cherichiede attenzione e che di rilievo anche sotto il profilo epidemiologico.

Streptococcus pyogenes*

Streptococcus pneumoniae*Altre Streptococcusspp. Staphylococcus aureus* * situazione che Altre Staphylococcusspp. configura lo statoNeisseria meningitidis* di portatore Altre Neisseriaspp.Haemophilus influenzae tipo b *Altri tipi di H.i. e altre Haemophilus spp.Corynebacterium diphtheriae * Altre Corynebacterium spp.

Anche se i ceppi sono in genere non tossigeni, tuttavia configurabile lo stato di

portatore, data la patologia connessa a questi ceppi (come, d'altra parte, a quellitossigeni): sepsi, endocardite, artrite settica.

Il pi comune processo infettivo a carico della cavit nasale ilraffreddore, patologia in genere lieve, a tutti nota e da tutti subta,causata da vari virus, tra i quali primeggiano i Rhinovirus., questo,un genere ricco di sierotipi - pi di 100 - che danno luogo a

un'immunit tipo-specfica (facilit alle reinfezioni) e che sitrasmettono con grande efficienza per via aerea da soggetto asoggetto (alta contagiosit). I rinovirus trovano, nella mucosa nasale,i propri recettori, garanzia per non essere rimossi dall'attivitmucociliare, e, nelle fosse nasali, un habitat favorevole alla lororeplicazione. Date la benignit della malattia e la complessit legataalla ricchezza di sierotipi, la diagnosi eziologica di laboratorio nonviene effettuata, se non a scopo di ricerca.

Altri virus, elencati a lato, possono determinare una riniteclinicamente sovrapponibile al raffreddore.

I batteri sono una causa rara di riniti, ma, nel corso di forme virali,possono dare complicanze infettive nei seni paranasali e nell'orecchio

medio. Anteriormente, le fosse nasali sono una delle possibililocalizzazioni del C.diphtheriae, patogeno ormai raro laddove lavaccinazione anti-difterite viene correttamente applicata.

Rare sono le riniti a eziologia micotica. Come ricordato anche nelCap.13, il R.seeberi (micete per ora non coltivabile) si localizza sullamucosa nasale - oltre che sulla congiuntiva - dando luogo a ungranuloma peduncolato a lento accrescimento, da asportarechirurgicamente. In soggetti compromessi per varie cause (diabetemellito, neutropenia, trapianti) si pu verificare la rara e grave formadi mucormicosi rinocerebrale, dovuta a miceti ubiquitari dell'ordineMucorales. Le manifestazioni pi vistose della malattia si hannoquando si verifica l'estensione a zone contigue, con possibilit dicellulite orbitale, panoftalmite e ascessi encefalici.

Un terzo dei casi di sinusite sono tuttora senza un'accertataeziologia.

Il raffreddore:

Rhinovirus

Coronavirus

Virus influenzalie parainfluenzali

Virus respiratoriosinciziale

Virus Coxsackie A

Virus Echo

Adenovirus

I batteri

RINITI

I miceti:

Rhinosporidium seeberi

Mucorales RhizopusMucorRhizomucor


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Il movimento mucociliare convoglia nelle fosse nasali le particelleeventualmente giunte nei seni paranasali, mantenendone la sterilit.Dalle fosse nasali, d'altra parte, possono penetrare nei seni gli agenti

eziologici delle sinusiti. Ai seni mascellari, batteri causa di sinusitipossono arrivare anche per estensione di processi infettivi dentali.

Data l'importanza dell'attivit mucociliare dei seni nel rimuovere ipossibili agenti infettanti, qualsiasi condizione (difetti anatomici,compressioni da tumori, presenza di polipi, congestione della mucosadi natura allergica o da infezione virale) che determini un ostacolo allibero deflusso del muco verso le fosse nasali fattore predisponenteal verificarsi delle sinusiti. Una sinusite subacuta o cronica spessopresente negli adulti con fibrosi cistica, nei quali comune lapresenza di polipi nasali. Forme nosocomiali possono conseguire atraumi facciali, a intubazioni naso-tracheali o naso-gastriche, maanche a semplici tamponamenti delle fosse nasali.

Come situazione pi comune, le sinusiti insorgono in forma acutacome complicanze batteriche del raffreddore, quando vienecompromessa la perviet degli orifizi con cui i seni si aprono nellefosse nasali.

Gli agenti eziologici sono comunemente batteri e, di essi, i piricorrenti sono senza dubbio lo S.pneumoniae e i ceppi acapsulatidell'H.influenzae,seguiti da M.catarrhalis.Altri batteri sono nell'elencoa lato. Quelli evidenziati con l'asterisco sono la causa pi frequente disinusiti in pazienti con intubazione endonasale. Abbastanza comune l'associazione con gli anaerobi (vedi oltre), i quali possono essereanche gli unici responsabili del processo infettivo, come avviene in

genere nelle sinusiti che colpiscono i seni mascellari perpropagazione di infezioni dentali. La C.pneumoniae si aggiunta direcente all'elenco; causa sinusite, di norma associata a faringite o apatologia infettiva delle basse vie respiratorie.

Anche certi virus respiratori (riquadro a lato) sono chiamati incausa nell'eziologia delle sinusiti, dato che sono stati riscontrati conuna certa frequenza in prelievi ottenuti dalle cavit dei seni, in genereassociati a batteri.

Numerosi micetisono stati segnalati come responsabili di sinusiti.Tra essi, i pi frequenti sono quelli appartenenti al genere Aspergillus.Vari miceti, agenti di feoifomicosi3 (Bipolaris spp., Exserohilumspp. ealtri), sono causa di forme subdole di sinusite che si possono

appalesare per i fenomeni di compressione che determinano(possibile l'improvvisa cecit per compressione del nervo ottico).Questi miceti, come quelli del genere Aspergillus, possono essereassociati a una sindrome allergica. Anche miceti dell'ordineMucorales(gi visti come causa di rinite) si ritrovano tra gli agenti disinusite in ospiti compromessi, con le stesse possibili complicanzeprecedentemente esaminate.

Il ripetersi di episodi di sinusiti pu determinare il passaggio daforma acuta a forma cronica, caratterizzata da alterazioni epitelialiche compromettono gravemente la funzione mucociliare,indispensabile per la difesa dell'habitat. L'eziologia batterica, ma

3 Sono indicate con il termine feoifomicosi (dal greco = scuro) le micosi causate da un gruppo dimiceti accomunati dal presentarsi come ife dematiacee (scure per la presenza di pigmenti melaninici nellaparete) e pertanto definiti funghi dematiacei.

Vai e vieni di microrganismi

StreptococcuspneumoniaeHaemophilus influenzae,

ceppi acapsulatiMoraxella catarrhalisStreptococcus pyogenesStaphylococcus aureus *Enterobacteriaceae spp. *Pseudomonas aeruginosa*Actinomycesspp.

Forme acute

Forme croniche

... gli anaerobi

SINUSITI

Fattore predisponente l'ostacolo al deflusso delmuco

Sinusite nelle fibrosi cistica

Sinusiti nosocomiali

Aspergillus spp. Funghi dematiacei Mucorales

Raffreddore

Sinusite

RhinovirusInfluenzali e

parainfluenzaliAdenovirus


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sono, qui, pi frequentemente coinvolti i germi anaerobi (soprattutto,Peptostreptococcus, Prevotella, Porphyromonas, Bacteroides nonfragilis, Fusobacterium) e gli streptococchi orali.

Per estensione dell'infezione, le sinusiti possono dare origine acellulite orbitale, osteomieliti, meningiti, ascessi encefalici, ascessiepidurali e subdurali.

Diagnosi eziologica - Va innanzitutto precisato che non un campione valido la secrezione prelevatadall'orifizio del seno. Infatti, per evitare la contaminazione con la "flora" microbica nasale, la ricerca degliagenti eziologici va effettuata su materiale prelevato, per puntura e aspirazione o lavaggio, direttamentedalla cavit del seno. La complessit del prelievo fa s che la diagnosi eziologica sia raramente perseguita,riserbandola a casi complessi, per i quali la precisazione dell'agente eziologico sia ritenuta indispensabile aifini di una pi puntuale terapia. Sul materiale, prelevato con le precauzioni d'obbligo per la ricerca deglianaerobi, verr eseguito l'esame colturale per batteri, aerobi e anaerobi, e per miceti.

Non certamente la localizzazione anatomica delle tonsille palatine e della tonsillalinguale a far s che le loro infezioni vengano esaminate in questo capitolo sull'apparatorespiratorio. semmai il loro appartenere a un sistema di organi linfo-epiteliali, l'anellolinfatico del Waldeyer, che interessa, oltre a rinofaringe, anche istmo delle fauci e lingua.

Faringite e faringotonsillite sono spesso usati come terminiinterscambievoli, con il significato riportato a lato; tuttavia, aseconda delle sedi prevalentemente coinvolte dal processoinfettivo, si parla di faringite, rinofaringite, faringotonsillite,tonsillite.Comune il coinvolgimento del palato e dei linfonodicervicali.

La faringotonsillite pu essere l'unica manifestazione

morbosa o pu far parte di un pi ampio quadro clinico.L'estensione dell'infezione in profondit causa, soprattutto neibambini, la formazione di ascessi peritonsillari, retrotonsillari,retrofaringei, che possono a loro volta diffondersi a struttureadiacenti, con possibili gravi conseguenze infettive.

I bambini sono i pi colpiti da questa patologia, che ha iniziocon la loro partecipazione alla vita sociale (asili-nido, scuolematerne, scuole elementari): quanto pi l'ambiente saraffollato, tanto pi facile sar la trasmissione per via aerea oper contatto con oggetti contaminati.

Della lunga lista di cause microbiche di faringo-tonsilliti,soltanto quelle di pi frequente riscontro sono riportate nelleTabelle 6.2a-6.2d. Le faringiti virali, spesso nel quadro di altremanifestazioni respiratorie, sono le pi comuni, seguite a brevedistanza da quelle batteriche. Rare le forme da miceti oprotozoi. I pi ricorrenti agenti eziologici sono, tra i batteri, loS.pyogenes (a cui si deve il 15-20% dei casi) e, tra i virus, irinovirus e i coronavirus - forme, tuttavia, secondarie al comueraffreddore - seguiti da adenovirus, virus influenzali eparainfluenzali.

Possibili gravi complicanze

Coinvolgimento delfaringe e del tessuto linfaticoche forma l'anello delWaldeyer: tonsille palatine,tonsilla faringea, tonsillalinguale

Possibile il verificarsi diascessi

FARINGITI e FARINGOTONSILLITI

L'inizio della vita sociale delbambino d il via a questaesperienza infettiva

Eziologia:

virus

batteri,

raramente, miceti e protozoi


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Tabella 6.2a - Virus, agenti eziologici di faring iti

Virus Note

Rhinovirus molto comune una modesta faringite in corso diraffreddore

Coronavirus molto comune una modesta faringite in corso diraffreddore

Adenovirus la faringite da adenovirus di tipo essudativo efrequentemente si accompagna a una congiuntivitefollicolare (febbre faringo-congiuntivale, dovuta ai tipi 3e 7)

Virus parainfluenzali molto comune un modesto interessamento faringeo

nelle forme respiratorie dovute a questi virusVirus influenzali una lieve faringite spesso parte della sintomatologia

influenzale

Virus respiratorio sinciziale bronchiolite e polmonite possono essere precedute dafaringite e/o rinite da RSV

Virus dell'herpes simplex 1 la prima infezione da HSV si pu manifestare con unafaringite acuta di varia entit, associata a gengivo-stomatite e talvolta accompagnata da vescicole e ulcerepiatte nel palato; una faringite cronica con ulcere dolentisi pu avere in soggetti immunodepressi

Virus di Epstein-Barr nella mononucleosi, molto comune una faringiteessudativa

Citomegalovirus molto blando l'interessamento del faringe nellamononucleosi da CMV

Virus Coxsackie A certi tipi di coxsackie A provocano, soprattutto neibambini, l'herpangina: faringite con vescicole tendentiall'ulcerazione, presenti anche nelle fauci e nel palatomolle

Virusdell'immunodeficienza

umana

una faringite non essudativa pu essere il primo segnodi infezione da HIV, nell'ambito di una sindrome simil-mononucleosica


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Tabella 6.2b - Batteri, agenti eziologic i di faringit i

Batterio Note

Streptococcus pyogenes comune causa di tonsillite essudativa cherichiede diagnosi tempestiva, per prevenire lemalattie post-streptococciche; sia pureraramente pu essere veicolato da cibi e acquacontaminati (Cap.8)

Streptococcus pneumoniae presente nel rinofaringe pi spesso comeespressione di stato di portatore che non difaringite

Streptococcus gruppi C e G * sono causa di faringite a cui sono stati associaticasi di glomerulonefrite post-streptococcica; cibie acqua contaminati possono essere veicolid'infezione (Cap.8)

Staphylococcus aureus presente nel rinofaringe pi spesso comeespressione di stato di portatore che non difaringite

Neisseria meningitidis presente nel rinofaringe in assenza disintomatologia (portatore) o come causa di lievefaringite che pu preludere a batteriemia

Neisseria gonorrhoeae per rapporti sessuali oro-genitali, causa difaringite, spesso asintomatica, che pupreludere a batteriemia

Moraxella catarrhalis * anche se inclusa tra le cause di faringite, lasua presenza nel rinofaringe in genere legataalla sua qualit di normale residente

Corynebacterium diphtheriae nella difterite, le sedi pi comunemente colpitesono tonsille, palato molle e faringe prossimale; una malattia di raro riscontro laddove lavaccinazione anti-difterite viene attuatacorrettamente4; da sospettare in presenza dipseudomembrane

Corynebacterium ulcerans pu causare faringite, talvolta con

pseudomembrane, in addetti alla cura dei bovinidi cui il germe commensale

Arcanobacterium (gi Corynebacterium)

haemolyticum*

causa faringite o tonsillite, talvoltaaccompagnate da esantema scarlattiniforme

4 Proprio in conseguenza di una ridotta attenzione verso la vaccinazione anti-difterite (vedi lettureconsigliate: George R.C. e coll., 1995; Rey M., 1996), uno stato di allarme si verificato in Europa, a causadel riemergere della difterite in forma epidemica nei Nuovi Stati Indipendenti della ex Unione Sovietica.L'epidemia, iniziatasi nel '90 e protrattasi negli anni successivi (pi di 120.000 casi entro il '95), ha anchecausato casi da "importazione" in altri paesi europei (Norvegia, Finlandia, Polonia, Bulgaria, Germania). bene che anche in Italia la difterite non venga dimenticata, visto che alcuni casi sono stati da noi registratidopo il '93.


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Treponema pallidum il faringe una delle varie sedi mucose dove,nella sifilide secondaria, si hanno lesioni ricchedi treponemi

Fusobacterium spp.*

e spirochete orali

causano l'angina di Vincent, forma oggi rara di

faringite o tonsillite a caratterepseudomembranoso, a rapida estensione, concaratteristiche necrotizzanti

Yersinia enterocolitica una poco comune causa di faringite essudativanegli adulti; si pu avere anche in assenza dipatologia intestinale e pu assumere un decorsomolto grave

Francisella tularensis veicolata da alimenti o acqua contaminati(Cap.8), o introdottasi nell'orofaringe perinalazione, una rara causa di faringite o

tonsillite essudativa, talvolta conpseudomembrane o ulcere

Chlamydia pneumoniae causa di faringite talvolta isolata, ma pispesso associata a localizzazioni nelle basse vierespiratorie

Mycoplasma pneumoniae una faringo-tonsillite pu essere presente,spesso come parte di un quadro respiratorio pigenerale

* germi normali residenti nel rinofaringe

Tabella 6.2c - Miceti, agenti eziologic i di faringi ti

Micete Note

Candida albicans una localizzazione tonsillare si pu avere perestensione della candidosi orale

Tabella 6.2d - Protozoi, agenti eziologici di faring iti

Protozoo Note

Toxoplasma gondii una faringite non essudativa pu accompagnarela linfoadenopatia cervicale con cui si presenta ingenere la toxoplasmosi

indubbio che, di tutti i microrganismi sopra elencati, lo

S.pyogenes a dominare il quadro delle faringiti; e ci, a causa dellegravi malattie post-streptococciche - malattia reumatica eglomerulonefrite acuta che possono succedere a questa patologiarespiratoria, di per s non pi grave di altre consimili ad altra

Nel quadro delle faringiti,

spicca lo S.pyogenes


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eziologia. Di qui l'importanza di enucleare, con la diagnosi, le faringitida S.pyogenes. Anche se certe caratteristiche della parte affettapossono essere pi indicative di determinati agenti eziologici piuttostoche di altri, non vi sono, tuttavia, elementi certi che possano garantireuna corretta diagnosi eziologica su base clinica; e neppure possibile essere certi se si di fronte a una forma batterica o a unaforma virale. La definizione dell'eziologia dovr quindi essere affidataal laboratorio, data l'esigenza di individuare e di trattare le forme daS.pyogenes, per impedire il possibile verificarsi delle malattie post-streptococciche.

Delle due complicanze suddette, la malattia reumatica si pu verificare soltanto dopo malattiestreptococciche di tipo respiratorio. dopo una ventina di giorni da una faringite che, nel 5% circa dei casi, siverifica l'esordio di questa grave sequela, caratterizzata da manifestazioni articolari vistose e, soprattutto, dagrave compromissione cardiaca ("la malatia reumatica accarezza le articolazioni e pugnala il cuore") . ,quindi, imperativa la terapia di una faringite da S.pyogenes, non solo, ma, in un soggetto in cui si sia giverificato un episodio di malattia reumatica, si rende indispensabile la messa in atto, per tempi lunghi, di unaprofilassi delle reinfezioni da S.pyogenes,dato che in concomitanza di nuove infezioni streptococciche chesi verificano le recidive della malattia reumatica: profilassi, quindi delle recidive reumatiche.

Lo S.pyogenes si mantenuto altamente sensibile alla penicillina G che, nella forma "ritardo", l'antibiotico di scelta, sia in terapia, sia nella profilassi delle recidive della malattia reumatica, sostituitadall'eritromicina nei soggetti allergici.

Diagnosi eziologica - Nonostante che i virus siano gli agenti pi comuni di faringiti, la loro dimostrazionenon comunemente perseguita dalla diagnosi di laboratorio, che lo riserva, in genere, a indagini di carattereepidemiologico o a situazioni di particolare rilievo. In base a quanto sopra esposto, l'obiettivo primo delleindagini di laboratorio infatti quello di stabilire se il processo infettivo , o no, di natura batterica e, inparticolare, se dovuto allo S.pyogenes. questo, quindi, l'unico aspetto diagnostico che viene quiesaminato relativamente alle faringiti.

Diagnosi diretta - Tipico campione da esaminare il tampone faringeo. La semina, da effettuare in tempibrevi (entro 2 h dal prelievo) a meno che non si debba ricorrere allimpiego di terreni di trasporto, vieneeffettuata su agar-sangue: sangue di cavallo o di montone, quest'ultimo in genere preferito per l'azioneinibente l'Haemophilus haemolyticus, comunemente presente nel faringe, le cui colonie possono essereconfuse con quelle dello S.pyogenes.Sostanze selettive diverse possono venire aggiunte al terreno se laricerca mirata all'isolamento del solo S.pyogenes. Le tipiche colonie -emolitiche vengono sottoposte aidentificazione, utilizzando, come prove preliminari, il controllo della mancata produzione di catalasi e laprecisazione delle caratteristiche morfologico-tintoriali e di disposizione reciproca dei batteri.Un'identificazione presuntiva di specie si ottiene con il test di Maxted alla bacitracina, test di buonaattendibilit, di facile esecuzione e di basso costo, consistente nell'inibizione specifica della crescita delloS.pyogenes, osservabile su un terreno solido, attorno a un dischetto contenente la concentrazioneappropriata di antibiotico. Per l'identificazione definitiva occorre per dimostrare, con antisieri specifici,l'appartenenza al gruppo A del ceppo isolato: immunofluorescenza diretta, reazione di co-agglutinazione,ricerca del polisaccaride C negli estratti acidi del ceppo mediante reazione di precipitazione.

Procedimenti pi rapidi, ma meno sensibili, sono l'immunofluorescenza diretta, eseguita sul campione

clinico dopo una sua breve incubazione, e la ricerca nel tampone dell'antigene di gruppo A con testimmunoenzimatici o di agglutinazione al latex.Pur essendo malattia reumatica e glomerulonefrite correlate, ciascuna, a determinati tipi M, la

determinazione di tipo non fa parte della pratica routinaria, ma viene eseguita soltanto per indaginiparticolari, in genere di carattere epidemiologico, in laboratori specializzati, utilizzando antisieri anti-T e anti-M, resi tipo-specifici con procedimenti di adsorbimento.

Diagnosi indiretta - Gli anticorpi cui si fa comunemente ricorso sono quelli verso i prodotti extracellulariche, nelle tecniche classiche, vengono evidenziati e titolati in base alla loro capacit di inibire l'attivitbiologica di una quantit standardizzata di prodotto. La determinazione degli anticorpi verso la streptolisinaO (titolo ASO) il test di gran lunga pi utilizzato; occorre tuttavia precisare che il ricorso ad anticorpi versopi prodotti extracellulari aumenta le probabilit diagnostiche. L'utilizzazione di una reazione diagglutinazione passiva, che ha ricevuto grande consenso, permette la contemporanea determinazione dianticorpi verso 5 diversi prodotti extracellulari: streptolisina O, DNasi B, ialuronidasi, streptocinasi, NAD-

glicoidrolasi.Anche se gli anticorpi che conferiscono protezione sono gli anti-M, la loro ricerca non un esameroutinario, ma - come la tipizzazione M dei ceppi - viene riservata a particolari indagini di carattereepidemiologico.

Per prevenire le malattiepost-streptococciche,occorre iniziare la terapia diuna faringite da S.pyogenes entro una settimana dal suo


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L'epiglottiditi (spesso per una acritica anglofilia etichettate comeepiglottiti), pur rientrando per ragioni anatomiche tra le laringiti,vengono trattate a parte per l'entit nosologica che costituiscono eanche - sotto il profilo microbiologico - per le peculiarit eziologicheche le contraddistinguono.

Come le faringiti, colpiscono preferenzialmente i bambini,soprattutto le forme pi gravi a pi elevato rischio di soffocamento perostruzione dell'orifizio del laringe da parte di un'epiglottideedematosa. Oltre alle gravi difficolt respiratorie, sono comuni idisturbi di deglutizione e fonazione, e la febbre.

A differenza di quanto accade nei distretti viciniori, faringe elaringe, l'eziologia di regola batterica (riquadro). Il batterio pisignificativo per questa patologia l'H.influenzae di tipo b, che, con

maggior incidenza nei bambini di et dai 2 ai 5-7 anni, responsabiledi forme ostruttive spesso associate a laringiti, cui si accompagnabatteriemia nell'85% circa dei casi. Sono forme molto gravi, a decorsorapido, caratterizzate da un intenso processo infiammatorio conspiccato edema. L'intubazione naso-tracheale - attualmente preferitaalla tracheotomia - il provvedimento di urgenza per consentire ilpassaggio dell'aria.

Diagnosi eziologica - Se il soggetto non intubato, il rischio di provocare una crisi di soffocamento vietadi effettuare prelievi dall'epiglottide; l'H.influenzaeviene ricercato nel sangue, anche con maggiori probabilitdi successo. Lo stesso vale per altri batteri, spesso isolabili dal sangue, con l'eccezione del C.diphtheriaeche deve essere ricercato in un prelievo dal faringe, da dove, in genere, l'infezione arriva per estensione.

Possono presentarsi inizialmente e improvvisamente come tali overificarsi per estensione di processi infettivi delle vie respiratoriesuperiori. La forma pi grave (che in genere coinvolge trachea ebronchi) denominata crup (dal termine onomatopeico inglese croup,atto a indicare una tosse aspra per infiammazione del laringe); il crupcomporta un ostacolo anche grave alla respirazione che, inparticolare nei bambini, pu richiedere il ripristino delle vie dipassaggio dell'aria5. L'interessamento delle corde vocali determinadisturbi della fonazione e anche una transitoria afonia.

I virus (riquadro) sono la causa pi comune di laringite. Il processopu estendersi alla trachea (laringotracheite) e anche ai bronchi(laringotracheobronchite),ed a queste due forme a eziologia virale -relativamente comuni nei piccoli bambini - che si applica attualmenteil termine crup (o croup), un tempo considerato appannaggio dellalaringite difterica. Dei virus causa di laringiti, quelli pifrequentemente responsabili di crup sono i parainfluenzali (al VPItipo 1 si deve circa il 50% dei casi) e gli influenzali; meno il virus respiratorio sinciziale e solo raramente gli adenovirus.

occasionalmente causa di crup anche ilMycoplasma pneumoniae.

5 La stenosi laringea dovuta a edema della mucosa, presenza di denso essudato e spasmo riflesso .

Laringite

crup

intubazione tracheale

tracheotomia

EPIGLOTTODITI

Epiglottiditenon

epiglottite

I virus causa di laringite

Parainfluenzali einfluenzaliAdenovirusVirus respiratoriosincizialeRhinovirus Coronavirus

Virus Echo

Haemophilus influenzae

tipo b

Streptococcus pneumonite

Streptococcus pyogenes

Staphylococcus aureus

Haemophilus parainfluenzae

Neisseria meningitidis

Corynebacterium diphtheriae

LARINGITI

Rischio di soffocamento


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Tra le affezioni virali del laringe, una posizione a parte la occupano i papillomi, lesioni ipertrofichebenigne, dovute ai papillomavirus umani. Gli HPV infettano il neonato verosimilmente intra partum (ma anche possibile che l'infezione avvenga in utero per via ascendente) e si localizzano sulle corde vocali,determinando, nei bambini, una papillomatosi giovanile, spesso ostruttiva.

Anche se l'eziologia della laringite pi comunemente virale, non escluso il primitivo intervento di batteri:- l'interessamento del laringe si pu avere, per estensione, nella

faringite da S.pyogenes;- in quei paesi dove non si affermata la vaccino-profilassi anti-

difterite, la localizzazione laringea del C.diphtheriae pu essere causadi gravi problemi respiratori (il crup difterico);

- l'H.influenzae tipo b causa di laringite, cos come, con buonaprobabilit, la M.catarrhalis, dato che la sua presenza nel faringe significativamente pi frequente nei soggetti affetti da laringite;

- rara ormai la laringite tubercolare, comune in era pre-chemioterapica.

Sono rari, ma non assenti, i miceti tra le cause di laringite, che , inquesto caso, di tipo granulomatoso: Candida, Histoplasma,Blastomyces, Coccidioides.

Diagnosi eziologica - Non certo una situazione comune, n facile. La presenza di virus pu esserericercata in campioni prelevati da faringe o trachea, mediante tecniche di isolamento, o con testimmunoenzimatici o di immunofluorescenza. Il classico doppio dosaggio di anticorpi nel tempo potr dareinformazioni retrospettive riguardo a un'eziologia virale. Un'emocoltura potr, come nelle epiglottiditi,consentire l'isolamento di batteri responsabili.

TRACHEITI e BRONCHITI

Forme acute: sono in genere dovute a estensione dall'alto diprocessi infettivi, di cui ripetono, quindi, l'eziologia, semmai conmaggior spazio per gli agenti batterici (riquadro).

Gli agenti Virus Batterieziologici delleinfezioni acutedell'alberotracheo-bronchiale

Rhinovirus CoronavirusVirus parainfluenzaliVirus influenzali

Virus respiratorio sincizialeAdenovirusVirus del morbilloVirus dell'herpes simplex

Bordetella pertussisBordetella parapertussisChlamydia pneumoniaeCorynebacterium

diphtheriae

Haemophilus influenzaeMycoplasma pneumoniaeNocardia asteroidesStaphylococcus aureusStreptococcus pneumoniaeStreptococcus pyogenes

Sono, per, sempre i virus gli agenti eziologici pi frequenti,soprattutto nei bambini.

Spesso i batteri - soprattutto S.pneumoniae ed H.influenzae- sonocausa di sovrapposizioni infettive secondarie, specialmente quando si

ha un'estesa distruzione dell'epitelio respiratorio, come avviene aopera dei virus dell'influenza, che hanno nell'albero tracheo-bronchiale, oltrech nella cavit nasale, la loro localizzazioneprincipale.

Le bronchiti acute

Haemophilus influenzae

Moraxella catarrhalis

Mycobacteriumtuberculosis

I virus, la causa picomune

Sovrapposizione batterica

L'influenza

I batteri

Streptococcus pyogenes

Corynebacterium


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In elenco si trovano due patogeni respiratori "atipici": laC.pneumoniae, inseritasi di recente tra le cause di bronchite acuta, eil M.pneumoniae, che causa il distacco delle cellule epitelialibronchiali a cui aderisce specificamente.

Le forme di laringotracheite e di laringotracheobronchitedi naturavirale sono state commentate nel paragrafo precedente.

Forme gravi di tracheite batterica acuta da S.aureus, S.pyogenes,H.influenzae tipo b , con quadro clinico di crup, possono verificarsi inbambini, sembra favorite da condizioni predisponenti, consistenti inlesioni subite dalla mucosa tracheale (ad es., per intubazionetracheale, infezioni virali). L'intubazione favorisce anche il virusdell'herpes simplex nel dare lesioni ulcerose tracheali, che possonoestendersi a bronchi e polmoni.

Il C.diphtheriae, gi incontrato in fosse nasali, faringe, epiglottide,laringe, ha nella trachea e nei bronchi l'ultima sua possibilelocalizzazione nell'apparato respiratorio.

Tra gli agenti eziologici riportati nell'elenco, si trovano quelli di due malattie altamente

contagiose, tipiche dell'infanzia: una virale, il morbillo, che ha la maggiore incidenza nell'etprescolare (fatti salvi i primi 6 mesi di vita), pur con una definita tendenza a spostarsi pi avantinegli anni; una batterica, la pertosse, con la maggiore incidenza nel primo anno di vita, senzanemmeno il beneficio dell'immunit passiva naturale nei primi 6 mesi. Comune alle due malattie la compromissione dell'attivit mucociliare, con conseguente suscettibilit a sovrainfezionibatteriche secondarie: sinusiti, otiti medie, polmoniti.

Il virus del morbillo - anche se nell'elenco delle cause di bronchiteacuta - pu interessare i diversi distretti respiratori, dal rinofaringe alpolmone, tutte sedi dove il virus pu moltiplicarsi e causare danno. Unaprima localizzazione respiratoria - da cui avr origine una prima viremia - siha all'arrivo del virus per via aerea. Un pi esteso coinvolgimentodell'apparato respiratorio si verifica, per, in seguito a una seconda e pi

consistente viremia, che si ha per la distruzione delle cellule del sistemareticolo-endoteliale in cui si nel frattempo svolta la moltiplicazione delvirus.

Il coinvolgimento respiratorio pu essere di entit e tipo variabili: rinite,laringite e anche crup, bronchite, bronchiolite, polmonite. Tipiche, anchecome aiuto diagnostico, le macchie di Koplik nella mucosa orale el'esantema, espressione di localizzazione cutanea del virus. Per i rapporti travirus del morbillo e SNC, si rinvia al Cap.12.

La pertosse 6, tossinfezione dovuta alla B.pertussis, una formaparticolare di bronchite acuta che ha come localizzazione elettiva le celluleciliate dei bronchi per le quali il germe possiede varie specifiche adesine.All'unione segue la ciliostasi e la distruzione delle cellule che sono, infine,

estruse dall'epitelio. Si ricorda che una sindrome analoga alla pertosse determinata da certi tipi di adenovirus.

Bronchiti croniche; hanno, come presupposto per il loroverificarsi, danni prodottisi a carico dell'epitelio bronchiale per tempi

6 Si rimanda ai testi di Microbiologia medica per le caratteristiche della pertosse e del suo agente eziologico.Qui si sottolineano soltanto alcuni aspetti relativi al controllo di questa malattia. Lo scarso gradimento dellavaccinazione anti-pertosse effettuata con il vaccino costituito di batteri uccisi, determin negli anni '80 deicambiamenti epidemiologici: aumento dei casi di malattia; epidemie di pertosse non dissimili, per entit, daquelle del periodo pre-vaccinale; presenza del germe non soltanto nei malati, ma anche in soggettiasintomatici o scarsamente sintomatici (parzialmente immuni). Tutto questo ha risvegliato nuovo interesseper questa malattia di cui sono stati studiati i meccanismi patogenetici, e gli aspetti immunologici. L'obiettivoera l'allestimento di un vaccino che fosse pi razionale, (e quindi pi efficace) e che fosse scevro di effetticollaterali sgraditi (e, quindi, pi accettato dalla popolazione). Questo obiettivo stato raggiunto nel '95, con ivaccini acellulari comprendenti vari fattori di patogenicit del germe: tossina detossificata, emoagglutininafilamentosa, pertactina.

Il crup

La tracheite batterica acuta

La difterite

Il morbillo:

arrivo per via aerea

prima modesta replicazionenell'epitelio respiratorio

iniziale viremia

e infezione dei leucociti

SRE

seconda viremiae infezione dei leucociti

apparato respiratorio(e altre localizzazioni)

Le bronchiti croniche

I batteri, la causa picomune

Fattori predisponenti

Le riacutizzazioni dellebronchiti croniche

La pertosse

Gli "atipici" (vedi notaalla Tabella 6.3)


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protratti, tanto da averne compromesso la funzione mucociliare,meccanismo di difesa basilare per le vie respiratorie. Tra le causelesive per l'epitelio vi il fumo - la causa pi comune, ma allo stessotempo quella che ognuno di noi avrebbe la possibilit di evitare -l'inquinamento atmosferico, la tubercolosi cronica e anche, neisoggetti con fibrosi cistica, l'eccessiva produzione di muco che al disopra delle possibilit di rimozione dell'epitelio ciliato.

La bronchite cronica - sostenuta da germi opportunisti, residentidelle alte vie respiratorie - tipicamente soggetta a riacutizzazionidovute a virus respiratori, a ceppi non capsulati di H.influenzae, aS.pneumoniae, a M.catarrhalis, a C.pneumoniae, a P.aeruginosanella fibrosi cistica. Il ripetersi degli episodi acuti, non soltantofornisce nuove occasioni di danno epiteliale, ma costituisce, altres,un fattore predisponente al verificarsi di polmoniti.

Diagnosi eziologica - Le indagini su una eventuale eziologia virale sono, in genere, affidate alla ricercadi anticorpi nei due campioni di siero, "acuto" e "convalescente". Questo vale anche per il M.pneumoniae,

per il quale, tuttavia, anche un titolo elevato in un unico campione giustifica una diagnosi positiva. Inpresenza di espettorato, questo il materiale dove ricercare i batteri, con esame microscopico diretto(colorazione di Gram) ed esame colturale, applicabile, questo, anche al M.pneumoniae. La pertosse ha unsuo protocollo ben standardizzato, con la annotazione che le probabilit di una diagnosi diretta diminuisconovia via che ci si allontana dal periodo catarrale.

BRONCHIOLITI

I bronchioli sono le ultime, sottili diramazioni dell'albero bronchiale; facilmente si occludono sele cellule che ne tappezzano il lume si rigonfiano a causa di processi infiammatori. Nellebronchioliti, l'ostacolo che si verifica al passaggio dell'aria, da e verso gli alveoli polmonari, causa

gravi problemi respiratori, che spesso richiedono il ricovero ospedaliero.Gli agenti eziologici sono quasi esclusivamente virali(riquadro). Il virus respiratorio sinciziale (RSV) responsabiledel 70-75% dei casi; seguono i virus parainfluenzali tipi 3 e 1 e,pi distaccati, gli altri in elenco.

Occasionalmente, anche il M.pneumoniae pu causarequesta patologia, mentre la partecipazione di batteri al processoinfettivo pu determinare un aggravamento del quadro clinico.

Le bronchioliti da RSV si presentano, soprattutto in inverno eprimavera, come casi isolati o episodi epidemici, in generenosocomiali. Sono malattie tipiche dei primi 2 anni di vita, con lamassima incidenza nei primi 6 mesi - periodo, si noti, in cui sono

presenti e ben rappresentati gli anticorpi materni. Il virus penetra pervia nasale, ma anche congiuntivale. In ambiente ospedaliero, le manidel personale di assistenza sono un efficace veicolo di trasmissione7

La bronchiolite, preceduta da rinite e spesso faringite, si manifestacon tachipnea e chiare difficolt respiratorie, responsabili diipossiemia pi o meno accentuata. Otite media e congiuntivitepossono far parte del quadro. Facile l'estensione del processo, fino apolmonite interstiziale. Facili le reinfezioni.

Nella patogenesi della malattia, oltre all'azione diretta del virus sulle cellule infettate che vanno incontro anecrosi, sono verosimilmente implicati anche fenomeni di tipo immunitario, mediati da anticorpi. Questo fatto stato evidenziato da effetti negativi sull'andamento della malattia, verificatisi negli anni '60, in seguito a

7 Si sottolinea la necessit di isolare in ospedale i piccoli pazienti, data la facilit con cui si verificano episodiepidemici nosocomiali.

Virus respiratorio sincizialeVirus parainfluenzali, tipi 3,1,AdenovirusRhinovirus Virus influenzaliVirus Coxsackie B

RSV

Nei primi 6 mesi

Arrivo del virus

Rinite, faringite

bronchiolite

polmonite interstiziale


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interventi di profilassi con vaccini a virus ucciso con formalina8. Un ruolo stato ipotizzato per IgE eistamina, ma anche altri mediatori di infiammazione sono risultati presenti nelle secrezioni respiratorie deisoggetti con bronchiolite.

I virus parainfluenzali sono responsabili del 15-30% dei casi dibronchiolite. Il tipo 3 quello pi comunemente coinvolto in questa

patologia, seguito dal tipo

1 (gi incontrato come comune causa dilaringotracheobronchite) e infine dal tipo2. Come l'RSV, anche questivirus danno infezioni delle vie aeree superiori, dell'orecchio medio edella congiuntiva, che possono accompagnare la bronchiolite.Polmonite interstiziale e tendenza alle reinfezioni sono altreconnotazioni, gi riscontrate con l'RSV.

Diagnosi eziologica - L'RSV pu essere dimostrato entro poche ore con l'IF diretta eseguita su secrezioni nasali ofaringee o, meglio, su cellule esfoliate ottenute con lavaggio rino-faringeo; possibile anche la dimostrazione, tramitePCR, del genoma virale. Per l'isolamento dell'RSV e dei virus parainfluenzali, lo stesso tipo di campione deve essereseminato, immediatamente dopo il prelievo, su cellule HeLa o HEp2, per l'RSV, e su cellule primarie renali di scimmia,per gli HPIV. Possibile, per entrambi i virus, la diagnosi retrospettiva indiretta su doppi campioni di siero, o, soprattuttoper l'RSV, tramite ricerca di IgM specifiche.

POLMONITI

Come le bronchiolitigi esaminate, le polmonitirientrano tra le malattie infettive delle basse vierespiratorie delle quali fanno anche parte gli ascessi polmonari e gli empiemi. Le polmoniti sonoprocessi infettivi del parenchima polmonare, vuoi degli spazi alveolari, vuoi del tessuto interstizialedi sostegno.

Sebbene sia trascorso molto tempo da quando (1901) Osler definla polmonite il "Capitano degli uomini della morte", e nonostante chel'era chemioterapica vanti ormai pi di mezzo secolo di vita, le

polmoniti batteriche (a cui si riferiva Osler, intendendo in particolarequella da S.pneumoniae) continuano a essere un rilevante problemasanitario e una tra le pi comuni cause di mortalit di natura infettiveper l'uomo. Ci che di nuovo si verificato in seguito alla disponibilitdi chemioterapici l'emergere sia di forme chemioresistenti deivecchi patogeni, sia di nuovi patogeni provvisti di un pi ricco corredodi chemioresistenze.

Altre recenti cause di modificazione eziologica sono:- i progressi della medicina, che con limmunosoppressione

hanno reso possibili i trapianti, creando, daltro lato, situazioni dirischio infettivo;

- i progressi delle condizioni di vita che, con laria condizionata,

hanno aperto le porte alla L.pneumophila; - lemergere dellHIV, situazione ad alto rischio infettivo perlimmunocompromissione che determina.

Un altro recente cambiamento laumentata incidenza dellepolmoniti dovute ai patogeni respiratori atipici: M.pneumoniae,Legionella spp., Chlamydia spp., C.burnetii. Questa particolaremodificazione eziologica solo in parte reale, essendo anche il fruttodel progresso compiuto dalle nostre conoscenze e dalle nostrecapacit di indagine.

8 La mancata protezione, e anzi la maggior gravit della malattia nei vaccinati, ha posto un freno allavaccino-profilassi Si privilegiato lo studio della risposta immunitaria nei confronti dell'RSV in modo daconsentire l'approdo a un vaccino sicuro, in grado di conferire una protezione anche migliore di quella datadall'infezione naturale, che non protegge dalle reinfezioni. Vaccini a subunit - glicoproteine F e G - sonoquelli attualmente allo studio per la loro capacit di indurre la formazione di anticorpi neutralizzanti .

HPIV: 3 > 1 > 2

La polmonite tuttora ungrave problema sanitario

Aumento dei patogenirespiratori atipici (vedi notaalla Tabella 6.3)

i trapianti

Modificazioni eziologichedovute a:

i chemioterapici

laria condizionata

linfezione da HIV


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La suddivisione in insiemi di questa patologia polmonare puavvenire secondo numerosi criteri diversi9, di cui quello pi consono aun testo di microbiologia parrebbe quello eziologico (riquadro a lato),anche perch la diagnosi eziologica per la gestione della malattia il problema pi importante da affrontare, anche se non semprefacile da risolvere.

Tuttavia primum movensil malato stato scelto il criterio clinico di suddividere le polmonitiin acute e croniche, criterio che non si discosta poi molto da quello eziologico, data lapartecipazione prevalente, alle due forme cliniche, di microrganismi diversi. Vero che questoavverrebbe con qualsiasi altro tipo di suddivisione che venisse scelto, data la peculiarit eziologicache caratterizza le varie forme di polmonite riportate nella nota a pi pagina.

A Modalit di arrivo dei microrganismi

Le basse vie aeree vengono in genere raggiunte dai microrganismiper inalazione. Utilizzano questa via i microrganismi esogeni,

provenienti, vuoi dallambiente (N.asteroides, L.pneumophila,C.immitis), vuoi da altri soggetti, siano essi malati, portatori o sani10.Unaltra modalit laspirazione, pi comune nelle forme nosocomialie tipica, ad esempio, della polmonite dovuta allarrivo nelle basse viedi un inoculo massivo di batteri residenti nella cavit orale (polmoniteab ingestis) o anche, pi raramente, provenienti dallo stomaco. Peraspirazione si verificano anche le polmoniti nei soggetti intubati. Unamicroaspirazione un evento giornaliero, che soprattutto se carente lattivit mucociliare pu consentire larrivo in profondit amicrorganismi endogeni, presenti nelle vie aeree superiori comecommensali normali o eccezionali (portatori).

Talvolta, alveoli e/o interstizio sono coinvolti per estensione di un

evento infettivo delle medie vie respiratorie, che, in tal caso,partecipano con la loro patologia al processo delle pi basse vie.

Pi rara la via ematica, seguendo la quale i microrganismipossono raggiungere la sede polmonare anche da focolai infettivilontani.

B Polmoniti acute

B.1.Presentazioni - Le polmoniti acute si possono presentare con modalit diversesotto il profilo anatomo-patologico. Broncopolmonite, detta anche polmonite a focolaio, in quanto caratterizzata da focolaibroncopneumonici sedi di lesioni essudative e infiltrative che hanno come centro un

piccolo bronco. I focolai possono essere in numero variabile, disseminati o confluenti.Lessudato pu essere di varia natura (catarrale, fibrinoso, emorragico, purulento). Polmonite lobare, o franca, o franca-lobare, cos definita poich interessa in genere

un intero lobo polmonare (lobare) e perch (franca) si svolge secondo cicli ben definiti11,cos paradigmatici nella polmonite da S.pneummoniae12.

9 Polmoniti da batteri, da virus, da miceti, da protozoi. Polmoniti nosocomiali ed extraospedaliere. Polmonitiacute e croniche. Polmoniti in soggetti normali sotto il profilo immunitario e in soggetti immunocompromessi.Polmoniti nelle varie fasce di et.10 Quando i microrganismi senza sostare nellambiente passano direttamente da un soggetto a un altro,la trasmissione viene definita diretta.11 Uno degli effetti della chemioterapia laddove, ovviamente, la polmonite venga correttamente curata laver reso ormai di rara osservazione il verificarsi dei vari cicli tipici della malattia.

Inalazione:

dallambienteda altri individui

As irazione

Microaspirazione

Estensione

Via ematica

Agenti eziologici dipolmonitibatterivirusmicetiprotozoi


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Polmonite interstiziale, tipica delle infezioni virali, e cos chiamata poich coinvolge il tessutoconnettivo interstiziale del polmone (setti interlobulari, interacinosi, interalveolari).

B.2. Fattori predisponenti - Anche se le polmoniti acute possono colpire soggetti in perfettecondizioni di salute, tuttavia da sottolineare la possibilit che il loro verificarsi esprima:

(1) la compromissione o ilsuperamente dei meccanismidifensivi locali;

(2) uno stato pi generale dicompromissione nelle difese anti-infettive dellospite;

(3) la presenza di una patologiainfettiva nelle vie pi alte, estesasialle basse vie;

(4) lesioni infettive locali predisponentia sovrapposizioni batteriche.

N.B. Un determinato fattorepredisponente porta in genere alprevalere di agenti eziologici diversi daquelli che sono tipici degli individui sani

Fattori predisponenti alle polmoniti acute( ): il meccanismo coinvolto

Qualche commento su alcuni fattori predisponenti; altri si incontreranno pi avanti, nel testo:

* asplenia: sia, essa, anatomica o funzionale, una precisa causa dipredisposizione alla polmonite e ad altre malattie pneumococciche, in virtdel particolare ruolo che la milza svolge nel liberare lorganismo da questocome da altri batteri capsulati (vedi lettura consigliata: Jenks P. J. e JonesE., 1996);

* et avanzata: a parte le maggiori probabilit che sia presentenellospite una patologia cronica dellalbero bronchiale, let avanzata diper s una condizione di ridotte difese sia immunitarie, sia respiratorie(attivit mucociliare e riflesso della tosse); i microrganismi molto spesso incausa sono batteri gram-negativi enterici;

* fibrosi cistica: una malattia ereditaria autosomica recessiva13, la cuiprincipale, grave manifestazione si ha a livello polmonare, dove si verifica unaccumulo di muco altamente vischioso; , questa, una condizione

predisponente a polmoniti croniche, suppurative e ostruttive, con ricorrentiriacutizzazioni e progressiva insufficienza polmonare; i principali agentieziologici sono, nei primi anni di vita, lo S.aureus e, in minor misura,lH.influenzae, mentre gi nei bambini pi grandicelli e ancor pi negliadolescenti e nei giovani adulti prevalgono i pi problematici P.aeruginosa eB.cepacia.

* influenza: oltre a essere di per s unimportante causa di polmoniteprimaria, fattore predisponente al verificarsi di polmoniti secondarie

12 Congestione, epatizzazione rossa, (essudato alveolare fibrinoso con globuli rossi e neutrofili),epatizzazione grigia (essudato alveolare che si arricchisce di macrofagi), risoluzione (colliquazione edeliminazione dellessudato, sia per riassorbimento, sia per espettorazione; corrisponde clinicamente allarisoluzione per crisi della polmonite, coincidente con la comparsa nel siero degli anticorpi).13 Il gene, le cui mutazioni sono alla base della fibrosi cistica, codifica una proteina transmembrana, CFTR(cystic fibrosis transmembrane regulator), che nelle cellule epiteliali coinvolta nel trasporto del Cl- e forse dialtri ioni.

Asplenia

Et

Staphylococcus aureusHaemophilus influenzaePseudomonasaeruginosa

Streptococcus pneumoniaeStaphylococcus aureusHaemophilus influenzae

Alterazione dello stato di coscienza (1)Asplenia (2)Bronchioliti (3)Broncopatie croniche (3), (1)Deficit immunologici (2)Diabete (2)Difetti congeniti dellattivit ciliare (1)Edema polmonare (1)Et avanzata (1), (2)Etilismo (1)Fibrosi cistica (1)Infezione da HIV (1), (2)

Influenza A (4), (1)Intubazione endotracheale (1)Mieloma (2)Morbillo (4), (1)Pertosse (4), (1)Respirazione meccanica (1)Tabagismo (1)

Influenza

Fibrosi


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batteriche da S.pneumoniae, S.aureus, H.influenzae14 - che notoriamenteaccompagnano le pandemie influenzali; i virus influenzali causano infattiperdita delle ciglia, estesa distruzione dellepitelio tracheo-bronchiale,inibizione dellattivit dei macrofagi e, in ipotesi, la comparsa alla superficiedelle cellule infettate, di strutture utilizzabili dai batteri per la loro adesione;

* morbillo: non soltanto pu determinare polmonite primaria (polmonite a

cellule giganti), soprattutto nei piccoli bambini e negli immunocompromessi,ma per i danni che arreca allepitelio respiratorio fattore predisponentea polmoniti secondarie batteriche;

* pertosse: per i danni che arreca allepitelio respiratorio, determina lanota predisposizione a polmoniti batteriche, prevalentemente daS.pneumoniae, nel secondo stadio, tossiemico parossistico, della malattia;

* tabagismo: soprattutto il fumare sigarette uno dei pi importanti fattoripredisponenti, poich determina la perdita delle ciglia da parte dellepiteliorespiratorio, facilita il costituirsi di una patologia cronica dellalberobronchiale e compromette la funzionalit dei macrofagi alveolari.

B.3. Agenti eziologici I pi frequenti sono riportati nella Tabella 6.3. per da rimarcarecome sia quasi impensabile unelencazione dei microrganismi causa di polmoniti acute che sia, se

non esauriente, almeno in grado di fornire unidea concreta della variabilit eziologica checaratterizza le diverse situazioni in cui si pu presentare, di volta in volta, lospite. Tuttavia oltread alcune informazioni ricavabili dai commenti fatti ai Fattori predisponenti qualche regolaeziologica viene pi avanti tentativamente enunciata. Fa, comunque, parte delle regole che nel35-50% dei casi leziologia resti, allo stato attuale, indeterminata, anche se la diagnostica direttabiomolecolare sta rapidamente modificando la situazione in maniera davvero significativa.

Tabella 6.3 Cause pi frequenti di polmonite acuta

Batteri

Acinetobacter spp.

Burkholderia (gi Pseudomonas) cepaciaChlamydia pneumoniaeChlamydia psittaci *Chlamydia trachomatis *Coxiella burnetii *EnterobacteriaceaeHaemophilus influenzaeLegionella pneumophila *Moraxella catarrhalisMycoplasma hominisMycoplasma pneumoniae *Pseudomonas aeruginosaStaphylococcus aureusStenotrophomonas (gi Xanthomonas, gi

Pseudomonas) maltophiliaStreptococcus agalactiaeStreptococcus pneumoniaeUreaplasma urealyticum

Batteri anaerobi orali, e altri, citati nel testo

Virus

Virus influenzali A e B *

Virus parainfluenzali *Virus respiratorio sinciziale (RSV) *Adenovirus*Virus del morbilloCitomegalovirus (CMV)Virus della varicella-zoster (VZV)Virus dellherpes simplex (HSV)Virus di Epstein-Barr (HBV)HantavirusAltri, citati nel testo

MicetiAspergillus spp.Candida albicans

Coccidioides immitisCryptococcus neoformansHistoplasma capsulatumPneumocystis carinii*Pseudallescheria boydiiAltri, citati nel testo

Protozoi Cryptosporidium spp.Toxoplasma gondii

* Sono causa di polmonite atipica primaria, e per tale motivo definiti patogeni respiratori atipici;questa forma clinica fu individuata quando per la terapia delle polmoniti si rese disponibile lapenicillina; fu cos chiamata poich, oltre a non essere secondaria ad altre forme, come adesempio linfluenza, esordiva con sintomi generali e solo lievi sintomi respiratori, non rispondevaallantibiotico e non era da essa isolabile lo pneumococco.

14 Fu proprio per lelevato numero di isolamenti di emofili nel corso della pandemia del 1889-93 che l H.influenzae,ritenuto lagente eziologico dellinfluenza, si conquist un immeritato nome di specie.

Morbillo

Pertosse

Tabagismo


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B.3.a. Alcune considerazioni eziologiche - Non sono regole fisse, ma possono orientareverso i microrganismi responsabili.

L eziologia batterica in assoluto la pi comune. Leziologiavirale pi tipica dellinfanzia (80% circa) che dellet adulta (10-20%circa).

Le polmoniti extraospedaliere (dagli autori di linguaanglosassone e purtroppo non solo da loro definite CAP =community-acquired pneumonia) sono cos etichettate perdistinguerle da quelle nosocomiali (vedi oltre).

La loro eziologia cambiata nel tempo, con una diminuzione diincidenza dello pneumococco (che ne resta tuttavia la principalecausa) e un aumento dei cos detti patogeni respiratori atipici, comemicoplasmi, clamidie, legionelle. Le pi ricorrenti cause di polmonitiextraospedaliere sono elencate a lato, con la precisazione che: - neipiccoli bambini sono pi frequenti i virus; - negli anziani ricoverati in

ospizi sono abbastanza comuni le enterobacteriaceae; -microrganismi pi insoliti possono essere favoriti in particolaricondizioni di esposizione, legate ad esempio al tipo di lavoro svolto oa viaggi in particolari zone (vedi oltre). La letalit delle polmonitiextraospedaliere oscilla intorno al 2-20%.

Le polmoniti nosocomiali (vedi anche Cap.15) sono perincidenza al secondo posto tra le malattie infettive contratte inospedale (dopo quelle a carico delle vie urinarie) e sono la picomune causa infettiva di morte nei soggetti ricoverati. La letalit elevata, con una variabilit (20-60%) che dipende dallo stato dicompromissione del soggetto che ne colpito, ma anche dal

microrganismo che ne la causa. La ventilazione assistita elintubazione sono importanti fattori predisponenti (spesso per lacontaminazione delle stesse attrezzature). Laspirazione la picomune modalit utilizzata dai microrganismi per raggiungere,dallorofaringe o talora dallo stomaco, le basse vie respiratorie.

Leziologia assai variabile e il carattere polimicrobicodellinfezione abbastanza comune. Per comprensibili motivi, sonofacili agenti eziologici i batteri dotati di chemioresistenze naturali e/oacquisite. Soltanto le cause pi frequenti sono riportate nel riquadro alato, con la precisazione aggiuntiva che pneumococchi, H.influenzae,M.catarrhalis possono essere responsabili di polmoniti che siverifichino entro i primi 3-4 giorni dal ricovero. Il successivo prevaleredei gram-negativi enterici la conseguenza della facilit con cuiquesti batteri colonizzano lorofaringe dei soggetti ospedalizzati,soprattutto anziani e malati cronici. Polmoniti nosocomiali virali, daRSV, virus parainfluenzali e influenzali, si possono verificaresoprattutto nei reparti pediatrici.

Le polmoniti da aspirazione (vedi sezione A) sono spessonosocomiali e riconoscono come fattori predisponenti lalterazionedello stato mentale o di coscienza, la compromissione del riflessoepiglottideo, le convulsioni, le malattie esofagee, lintubazione.Comuni agenti eziologici sono i batteri anaerobi orali (Fusobacteriumnucleatum, Peptostreptococcus spp., Prevotella melaninogenica,Prevotella oralis), ma anche Enterobacteriaceae spp., come avvienein genere nelle forme nosocomiali (si appena visto come inospedale sia facile la colonizzazione dellorofaringe da parte di questi

I batteri e i virus

Le polmoniti extraospedaliere

Eziologia

StreptococcuspneumoniaeHaemophilus influenzaeMycoplasma pneumoniae

Chlamydia pneumoniaeLegionella spp.Virus influenzaliVirus parainfluenzaliRSV

Le polmoniti

Eziologia

EnterobacteriaceaeKlebsiella pneumoniaeEnterobacterspp.Escherichia coliSerratia marcescens

Pseudomonas aeruginosaStaphylococcus aureus MRSA Acinetobacter spp.Stenotrophomonas maltophilia

Le polmoniti daaspirazione

Anaerobi orali

Enterobacteriaceae spp.


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batteri) o quando laspirazione interessa materiale proveniente dallostomaco15. La polmonite da aspirazione pu facilmente evolvere adascesso polmonare.

Anche se la maggior parte dei microrganismi d pi facilmente, ein maniera pi grave (letalit: 30-50%), patologia in soggettiimmunocompromessi (vedi anche Cap. 16), sono soprattuttoprivilegiati da questa condizione dellospite la Pseudomonasaeruginosa, i micobatteri, i miceti; linfezione da HIV, con laconseguente compromissione dellimmunit cellulo-mediata, unesempio drammatico di ospite in tal senso compromesso (vedianche Cap. 17), caratterizzato, anche a livello polmonare, dai suoidistintivi agenti eziologici, di cui a lato sono elencati in ordinealfabetico soltanto i pi tipici.

In questi soggetti, inoltre, danno patologia con maggioreincidenza gli pneumococchi, lHaemophilus influenzae e ibastoncini aerobi Gram-negativi.

Per gli importanti aspetti preventivi e il particolare approccioterapeutico che comportano, richiedono una speciale attenzione lepolmoniti del neonato16 (ospite immunologicamente compromes-so), suddivise in tre categorie a seconda del momento e,conseguentemente, della modalit del verificarsi dellinfezionerispetto al parto. Virus, batteri e anche protozoi ne sono gli agentieziologici; ogni categoria ha, comunque, la propria individualiteziologica, come si pu vedere nel sottostante riquadro.

Forme congenite Forme connatali Forme postnatali

Virus della rosolia VZV, CMV, HSV RSV, virus influenzali

CMV Streptococcus agalactiae virus parainfluenzali Treponema pallidum Chlamydia trachomatis enterovirus, CMV Listeria monocytogenes Ureaplasma urealyticum Staphylococcus aureusToxoplasma gondii Mycoplasma hominis Escherichia coliListeria monocytogenes Mycoplasma pneumoniae Legionella pneumophila

Nelle forme congenite, la trasmissione deimicrorganismi avviene verticalmente, in utero, pervia transplacentare. La polmonite, solitamente, parte di un pi diffuso e grave coinvolgimento

generale.

Nelle forme connatali o perinatali, il neonato siinfetta intra partum, per contatto con il sanguematerno e con le secrezioni del canale cervico-vaginale. Gli streptococchi di gruppo B e le clamidiesono le cause pi comuni.

Nelle forme postnatali, linfezione avviene postpartum: i microrganismi possono provenire alneonato dalla propria madre, dallambiente, o dapersonale sanitario e altri individui in esso presenti.

15 Soprattutto in soggetti sottoposti a trattamenti di alcalinizzazione gastrica.

Virus della rosolia, CMVTreponema pallidum, Listeria monocytogenesToxoplasma gondii

VZV, CMV, HSVStreptococcus agalactiae, Chlamydia trachomatis,Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis,Listeria monocytogenes

RSV, virus influenzali e parainfluenzali,enterovirus, CMVStaphylococcus aureus, Escherichia coli,

Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila

Le polmoniti nei soggettiimmunocompromessi

Nellinfezione da HIV:Aspergillus sppCitomegalovirusCryptococcusneoformansLegionella spp.Mycobacteriumspp;Nocardia spp.Pneumocystis cariniiRhodococcus e ui

Le polmoniti neonatali

La madre la fonte picomune, ma non unicadinfezione.


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Le forme postnatali rientrano spesso tra le polmonitinosocomiali.

Talvolta, come nei seguenti esempi, lanamnesi a fornire unindizio eziologico: - L.pneumophila: penetrazione nelle basse vieaeree, vuoi di aria contaminata (per inalazione di aerosol in ambienticon aria condizionata o umidificata), vuoi di acqua contaminata (peraspirazione in condizioni di intubazione o di respirazione forzata); - batteri anaerobi e aerobi orali: aspirazione massiva percompromissione del riflesso epiglottideo o per alterazione dello statodi coscienza; - Y.pestis: in periodi non epidemici, esposizione aipiccoli vertebrati e ai loro artropodi che sono rispettivamente serbatoie vettori del germe; la polmonite secondaria alla diffusioneematogena della yersinia dal bubbone presente nel punto dellapuntura; il germe potr poi trasmettersi direttamente per via aerea dasoggetto a soggetto; - C.psittaci: contatto con uccelli infetti e loroescrezioni; - C.burnetii: contatto con animali infetti (allevatori,

veterinari, addetti ai mattatoi), ma anche semplice esposizione adambiente da essi contaminato; - B.pseudomallei, B.dermatitidis,C.immitis: viaggi in zone endemiche; - P.carinii, Mycobacteriumspp.,CMV: infezione da HIV.

B.3.b. I batteri causa di po lmonite Qualche breve annotazionesui pi significativi patogeni respiratori: quelli della Tabella 6.3.

I primi a essere esaminati sono classici batteri, che condividono, in categorie diverse diospiti, il primato per incidenza quali patogeni respiratori: nelle polmoniti extaospedaliere, loS.pneumoniae, lH.influenzae e lo S.aureus; nelle polmoniti nosocomiali, leEnterobacteriaceae; nelle polmoniti neonatali, lo S.agalactiae.

*Lo Streptococcus pneumoniae, anche se con una percentuale diresponsabilit che tende a diminuire col tempo, resta tuttora la causapi frequente (25-60%) delle polmoniti acute in ambienteextraospedaliero, con maggior incidenza nei soggetti di et superioreai 50 anni. Soltanto il 3-8% delle polmoniti nosocomiali sono dovuteagli pneumococchi. La polmonite accompagnata da batteriemia nel20-30% dei casi e sono queste forme batteriemiche ad avere laletalit pi elevata, anche superiore al 15%.

La capacit dello pneumococco di evolvere verso lachemioresistenza si appalesata in Sudafrica nel 1977, con la

comparsa dei primi ceppi con ridotta sensibilit alla benzilpenicillina.Da allora, la penicillino-resistenza, intermedia o elevata, comparsaun po ovunque nel mondo, affermandosi con prevalenza variabile daluogo a luogo16: ad esempio, piuttosto modesta in Italia (6,1% neglianni 1993-95) (vedi letture consigliate: Marchese A. e coll., 1998;Martnez-Martnez L. e coll., 1997).

Lemergere della penicillino-resistenza ha determinato unripensamento sulluso empirico della benzilpenicillina nelle polmonitiextraospedaliere, ripensamento suffragato anche dalla raggiuntaconsapevolezza del ruolo eziologico non indifferente svolto daipatogeni respiratori atipici, insensibili a questo antibiotico. Il quadro

16 Laffermarsi della resistenza pu derivare allo S.pneumoniae da eventi mutazionali che riducono laffinit dellaPBP2 allantibiotico, da ricombinazione genetica con altre specie strettamente affini, dalla facilit al trasferimentogenico orizzontale intraspecie e dalla potenzialit diffusiva dei cloni resistenti.

Lanamnesi spia dellaeziologia

- Legionella pneumophila

- flora orale

- Chlamydia psittaci

- Coxiella burnetii

- Burkholderia pseudomallei,Blastomyces dermatitidis,

Coccidioides immitis- Pneumocystis carinii,Mycobacteriumspp. , CMV

I batteri

Levoluzione dellopneumococco verso la

penicillino-resistenza

Altre chemioresistenze

- Yersinia pestis

S. pneumoniae

La pi comune causaextraospedaliera

Alta letalit nelle formebatteriemiche


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si fatto pi complesso con la comparsa, tra gli pneumococchipenicillino-resistenti, di ceppi resistenti a cefalosporine di IIIgenerazione. Altre resistenze presenti negli pneumococchi sonoquelle verso eritromicina, cloramfenicolo, tetraciclina, cotrimossazolo,e anche quella, recentemente emersa, verso la sparfloxacina, nuovofluorochinolone con buona attivit anche nei confronti dei ceppipenicillino-resistenti.

* LHaemophilus influenzae un classico patogeno respiratorio,causa di circa l8-20% delle polmoniti extraospedaliere; esse siverificano prevalentemente nei piccoli bambini, negli anzianispecialmente se affetti da bronchite cronica, e in corso di fibrosicistica. Sono pi frequenti e pi gravi le polmoniti nei soggetti coninfezione da HIV. I ceppi in genere in causa sono non tipizzabili, ma il2% circa delle polmoniti dei piccoli bambini dato dal tipo b, che, perla sua notoria invasivit, ha una facile tendenza a complicare lapatologia respiratoria con meningite, otite, epiglottidite. Polmonitinosocomiali si possono verificare, precocemente dopo il ricovero, in

pazienti sottoposti a ventilazione forzata.Anche per lH.influenzaesono sorti problemi terapeutici, in seguito

alla comparsa e alla diffusione dellampicillino-resistenza, in genere acontrollo plasmidico. Variabile da luogo a luogo la diffusione dellaresistenza plasmidica al cloramfenicolo.

* Lo Staphylococcus aureus unimportante causa di polmonite,soprattutto nosocomiale (14-19% dei casi). Forme extraospedaliere sihanno a seguito dellinfluenza (sono queste che hanno guadagnatoallo S.aureus la fama di patogeno respiratorio), nei soggetti anzianiricoverati in ospizi, in diabetici, in alcoolisti, in tossicodipendenti e inimmunodepressi. Inoltre, lo S.aureus tra i primi responsabili di

polmonite in corso di fibrosi cistica, in cui prevalgono ceppi timidino-dipendenti se in terapia viene fatto ricorso al cotrimossazolo. Ascessipolmonari ed empiema pleurico sono facili complicanze perestensione del focolaio polmonare.

La chemioresistenza un evento inevitabile per i ceppi checircolano in ospedale. Oltre a essere penicillino-resistenti perproduzione di -lattamasi (ma questo ormai un carattere moltodiffuso anche tra i ceppi territoriali), sono in genere meticillino-resistenti (MRSA) per ridotta affinit della PBP2a. I ceppi MRSAcostituiscono in ospedale un serio problema terapeutico, ancheperch assommano in s altre resistenze: a tutti i -lattamici, amacrolidi, aminoglucosidi, chinoloni. tuttora valido il criterio di

considerare lo S.aureus sensibile ai glicopeptidi (vancomicina,teicoplanina), nonostante siano gi emersi ceppi con bassaresistenza a questi antibiotici.

* Le Enterobacteriaceae spp., anche se possono causarepolmoniti extraospedaliere (in anziani, alcoolisti, diabetici, in presenzadi patologia ostruttiva polmonare), sono tipici patogeni dospedale,responsabili di circa il 60% delle polmoniti nosocomiali. Laspirazioneinapparente la comune modalit con la quale i batteri raggiungonole basse vie aeree. Sono forme gravi (sia le intra-, sia le extra-ospedaliere), spesso accompagnate da empiema, con una letalitelevata, del 30-50%. La K.pneumoniae la specie tipicamente

associata alla polmonite, la quale ha spesso carattere necrotizzante,con particolare tendenza alla formazione di ascessi.In ospedale, i gram-negativi enterici sono favoriti in virt, vuoi della

facilit con la quale riescono, in questo ambiente, a colonizzare

S.aureus

Polmoniti nosocomiali epost-influenzali

Altri fattori predisponenti

Ceppi MRSA e altricaratteri di resistenza

Polmoniti nosocomiali e inospiti compromessiFattori favorenti: - facilecolonizzazione delrinofaringe;

H.influenzae

I pi colpiti: piccoli bambini,anziani, HIV+

Prevalgono i ceppi nontipizzabili

Complicazioni invasive con iltipo b nei piccoli bambini

Enterobacteriaceae

Klebsiella pneumoniaeEnterobacter spp.Escherichia coliSerratia marcescensProteusspp.


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lorofaringe (lo stesso vale per gli anziani che vivono in comunitchiuse), vuoi dalla ben nota duttilit con la quale riescono adadeguare il loro corredo di resistenze allo spettro di chemioterapiciche caratterizzano un determinato habitat ospedaliero.

* Forme gravi di polmonite sono dovute allo Streptococ

cus agalactiae (streptococchi di grupoo B). Luomo il serbatoio,albergando il germe principalmente nel retto, da dove avviene lacolonizzazione della vagina, mentre poco comune la localizzazionefaringea. La polmonite pi significativa quella connatale,manifestazione importante della malattia precoce del neonato,contratta intra partum, ma anche in utero per risalita del germe.

Negli adulti, la polmonite espressione di opportunismo, essendoassociata, nella maggior parte dei casi, a condizioni predisponenti,quali et avanzata, diabete, malattie neurologiche.

I quattro batteri che seguono (P.aeruginosa, B.cepacia, S.maltophilia eAcinetobacter spp.) compongono il gruppo dei cos detti bastoncini gram-negativi nonfermentanti, germi presenti nellambiente, ma opportunisti per eccellenza: benequipaggiati di chemioresistenze e in grado come i gram-negativi enterici dicolonizzare lorofaringe dei ricoverati, sono importanti protagonisti di gravi polmoniti insoggetti ospedalizzati e in ospiti compromessi.

Viene qui ad imperium inserita anche la M.catarrhalis, non correlata ai batterisuddetti se non per analogia di alcune situazioni (opportunismo, chemioresistenza).

* La Pseudomonas aeruginosa un tipico opportunista cheprovoca una grave forma di polmonite, in genere accompagnata daempiema. Condizioni predisponenti sono soprattutto la ventilazioneassistita, gli stati di granulocitopenia e la fibrosi cistica. Nella fibrosi

cistica (vedi Fattori predisponenti), lincidenza della polmonite dapseudomonas aumenta con landare avanti della malattia negli anni;la tendenza di queste forme verso la cronicizzazione, con fasi diriacutizzazione che causano danni polmonari progressivi; nella fibrosicistica, la polmonite da pseudomonas una complicanza assaitemuta, per la gravit e la difficolt di trattamento che comporta, datoil ricco corredo di chemioresistenze tipico di questi batteri. Fannoparte dellarmamentario terapeutico se non risultano emerseresistenze nei ceppi in causa aminoglucosidi, penicilline anti-pseudomonas, cefalosporine di terza generazione, imipenem,aztreonam, fluorochinoloni.

Importanti determinanti di patogenicit, ai fini della patologiapolmonare, sono labbondanza di glicocalice di alginato17 (proteggenei confronti di fagocitosi, anticorpi, complemento, antibiotici), laproduzione di elastasi(degrada lelastina del polmone) e di fosfolipasi(distrugge il surfattante polmonare ed potente mediatore diinfiammazione).

* Pseudomonas fluorescens e altre Pseudomonas spp. possonoessere causa di polmonite, anche in questi casi prevalentementenosocomiali.

* Le aumentate aspettative di vita che il progresso medico harealizzato per i casi di fibrosi cistica hanno consentito allaBurkholderia cepaciadi emergere come causa di forme spesso assaigravi di polmonite rapidamente evolutiva, particolarmente temibile nei

17 I ceppi mucosi sono tipici della fibrosi cistica.

S.agalactiae

P.aeruginosa

Fattori predisponenti

La polmonite nella fibrosi cistica:- fasi acute e fasi croniche- le chemioresistenze e laprevenzione delle riacutizzazioni

Determinanti di patogenicit

Altre Pseudomonas spp.

Polmonite in adulti a

Polmonite connatale

B. cepacia

Recente patogenonella fibrosi cistica


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soggetti che abbiano subito il doppio trapianto polmonare. Polmonitida B.cepacia si verificano anche in soggetti granulocitopenici. Alleresistenze della specie precedente, la B.cepacia aggiunge quella,naturale, agli aminoglucosidi.

* La Stenotrophomonas maltophilia si sta guadagnando maggior

spazio come causa di polmoniti nosocomiali, soprattutto in soggettidebilitati e immunocompromessi.

* Gli Acinetobacter spp. fanno parte dei bastoncini (ma cocchi infase stazionaria) gram-negativi non fermentanti. Come i precedenti, siritrovano nellambiente (acqua, suolo), ma possono anchecolonizzare vari distretti di soggetti sani, tra cui faringe e cute. Inospedale, la colonizzazione favorita (spiccatissima quella cutanea)e ci facilita a questi batteri il compito di causare polmonitinosocomiali, soprattutto in soggetti intubati o sottoposti atracheotomia.

Le Acinetobacter spp. causano anche polmoniti extraospedalierein ospiti compromessi adulti (alcoolisti, diabetici, fumatori).

Loriginaria sensibilit di questi batteri ai chemioterapici si radicalmente modificata nel tempo: resistenze ai -lattamici,cloramfenicolo, aminoglucosidi, sono molto diffuse tra i ceppinosocomiali, specialmente della specie baumannii. Anche laresistenza allimipenem ha fatto la sua comparsa.

* La Moraxella catarrhalis (gi Branhamella), normale residentedelle alte vie respiratorie, ha soltanto un piccolo spazio (circa l1%) trale cause di polmoniti extraospedaliere, ma si affermata di recentecome responsabile di polmoniti in soggetti ospedalizzati affetti dacarcinoma del polmone o da altra patologia polmonare di base. Moltocomune la resistenza allampicillina, dovuta a -lattamasi a

controllo plasmidico.

Sono di comparsa abbastanza recente (la data indicata nelle note a lato) i seguenti tre tipi dimicrorganismi (M.pneumoniae, L.pneumophilae C.pneumoniae), definitipatogeni respiratoriatipici per i motivi illustrati nella nota alla Tabella 6.3. Sono risultati sempre pi coinvoltinel determinismo di polmoniti, tanto da meritarsi, globalmente considerati, il secondo posto dopo gli pneumococchi e prima degli emofili tra le cause di polmoniti extraospedaliere (30-40% dei casi). Di gran lunga inferiore il loro ruolo nelle forme nosocomiali, soprattuttoaffidato allaL.pneumophila.La resistenza degli atipici ad alcuni farmaci di impiego nelle polmoniti batteriche, ma,

indubbiamente, anche laffinamento delle tecniche diagnostiche nei loro confronti, sono duedelle possibili cause per lemergere di questo incremento.

* per il Mycoplasma pneumoniae che stato coniato il terminepolmonite atipica primaria. Responsabile di forme sporadiche e di episodiepidemici in comunit chiuse, predilige i bambini di et scolare e i giovaniadulti (5-20 anni), in cui determina polmoniti in genere di lieve entit(walking pneumonia); polmoniti si possono tuttavia avere anche in altre et,soprattutto tra i 20 e i 40 anni, e, pure in questo caso, si tratta come regoladi una patologia non preoccupante. Forme gravi si possono verificare neineonati. La trasmissione diretta, per via aerea, da soggetto a soggetto.

* Delle numerose specie di Legionella (attualmente 42), la L.pneumophila

(in particolare il tipo 1, seguito dai tipi 4 e 6) di gran lunga la pi implicatanella patologia delluomo. Non soltanto una causa abbastanza comune dipolmoniti extraospedaliere, ma anche responsabile di polmonitinosocomiali, la cui incidenza soprattutto correlata al grado di

S.maltophilia

Acinetobacter spp.

Nellambiente e in vari distretticorporei

Polmoniti nosocomiali in soggettiintubati o tracheotomizzati

M.catarrhalis

M.pneumoniae

(1944 1962)

Casi sporadici ed episodiepidemici

Le chemioresistenze deiceppi nosocomiali

Forme extraospedaliere


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contaminazione della struttura sanitaria, nonch al numero e alla tipologiadei soggetti a rischio (pazienti intubati, malattie croniche respiratorie,immunocompromessi, neonati, et avanzata).

Linfezione esogena e le legionelle provengono alluomo dallhabitatacquatico dove esse vivono, e mai da altri soggetti infetti o malati (vediImportanza dellanamnesi); linalazione e laspirazione sono le modalit di

entrata del microrganismo. La malattia si presenta sia in forme sporadiche,sia in circoscritti focolai epidemici, ed di una certa gravit, con una letalitpi elevata delle altre polmoniti batteriche. Tipica la formazione diabbondante essudato alveolare fibrinoso-purulento ricco in neutrofili emacrofagi18. Comune la diarrea acquosa. Frequente la batteriemia conpossibilit soprattutto negli immunocompromessi di localizzazioni in variorgani (milza, fegato, reni, SNC, ecc.).

*Riconosciuta solo recentemente come specie, laChlamydia pneumoniae risultata responsabile sia di varie affezionirespiratorie, gi incontrate in questo capitolo, sia di una percentuale nonindifferente di polmoniti extraospedaliere, i cui valori estremi, riportati inletteratura, vanno dal 5 al 34%. La trasmissione diretta, per via aerea, dasoggetto a soggetto, e non sono noti altri serbatoi allinfuori delluomo. Lepolmoniti si presentano come casi isolati e come episodi epidemici familiari ein comunit chiuse; sono forme in genere non gravi, dal recupero tuttavialento, e interessano prevalentemente soggetti anziani. facile che unafaringite si manifesti e si risolva prima della comparsa dei segni diinteressamento polmonare, conferendo un andamento bifasico alla patologiarespiratoria.19

Oltre alla C.pneumoniae, vi sono, tra le cause di polmonite, altri batteri intracellulari obbligati:C.psittaci, C.trachomatis e C.burnetii; cos come, oltre al M.pneumoniae , vi sono altrimicoplasmi: M.hominis e U.urealyticum. Viene qui fatto qualche cenno al loro intervento inquesta patologia.

* Lornitosi, dovuta alla Chlamydia psittaci, una zoonosi che come giaccennato legata a esposizione ad animali infetti. Si presenta come casi sporadicio come circoscritti episodi epidemici tra quanti abbiano contatti, per vari motivi dilavoro o di piacere, con uccelli (e non solo pappagalli) e anche, sia pure raramente,con altri animali. La clamidia si trova in urine, feci, secrezioni congiuntivali e orali,e nella polvere circostante gli animali; penetra per inalazione e provoca lornitosi,malattia sistemica, talora assai grave, di cui la polmonite la manifestazione pitipica e frequente.

* Dato limportante compito di serbatoio di Chlamydia trachomatis biotipo trachoma (B, Ba, D-K) svolto dalle vie genitali femminili, questo batterioha un importante ruolo eziologico nelle polmoniti connatali. Sono anche dettepolmoniti del lattante, poich pur essendo linfezione contratta intra partum

possono manifestarsi o giungere allattenzione medica nel secondo mese di vita. Siverificano nel 10-20% dei nati da madri colonizzate, e sono spesso accompagnate dacongiuntivite e/o interessamento dellorecchio medio. La polmonite, di tipointerstiziale, in genere lieve, ma disturbi respiratori si possono protrarre a lungonegli anni.

* Linfezione da Coxiella burnetii si traduce costantemente in malattia: lafebbre Q; zoonosi anchessa, ha come principale manifestazione una polmoniteatipica, in genere non grave (letalit 2-3%), spesso accompagnata da epatitegranulomatosa. Gli animali serbatoio e fonte per luomo sono numerosi, ma i pi

18 I macrofagi alveolari sono fondamentali nella patogenesi: fagocitano la legionella con uno pseudopodoche la avvolge (coiling phagocytosis), inglobandola in un fagosoma che viene rivestito di ribosomi emitocondri; la fusione fagosoma-lisosoma pertanto inibita e la legionella si moltiplica nel fagosoma fino aquando la rottura della cellula ne libera la progenie.19 Si ricorda che la C.pneumoniae stata riscontrata nelle placche ateromatose, suggerendonelimplicazione nella genesi di questa patologia.

L.pneumophila (1976)

Oltre alla polmonite (malattia deilegionari) le legionelle causanoanche la febbre di Pontiac,sindrome febbrile simil-influenzaleFonte esogena: lambienteCasi sporadici ed episodiepidemiciLetalit elevata: 19%, ma anchefino all80% in ospiti compromessi

C.pneumoniae (1989)

C.psittaci

La polmonite nellornitosi(zoonosi, malattia

C.trachomatisbiotipo trachoma (sierotipiB, Ba, D-K)

Polmonite connatale

C.burnetii

La febbre Q (zoonosi)

Frequente lepatite

Frequente causa di episodisporadici ed epidemiciextraospedalieri

Pres

malatie infective app. resp.pdf

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cavit toraciche

alte vie cavit nasale

cavit deilobuli polmonari

faringe laringeo

bronchi lobulari

respiratorio rapporti

vie aeree

tonsilla linguale