MALARIA GRAVE

OBJETIVOReconocer las caractersticas clnicas de la malaria grave.Conocer el abordaje teraputico de la malaria grave y de sus complicaciones.

CONTENIDOINTRODUCCINMALARIA GRAVESNTOMAS GENERALESCUADRO CLNICOCRITERIOS DE GRAVEDADSIGNOS DE ALARMACOMPLICACIONESDIAGNOSTICOPRUEBAS INMEDIATAS DE LABORATORIOFACTORES PRONSTICOS DE MORTALIDAD AUMENTADAMANEJOTRATAMIENTOMANEJO CLNICO DE LAS COMPLICACIONES GRAVESMONITOREO

INTRODUCCINProblema de salud pblica.Se estima que esta enfermedad probablemente cause mayor morbilidad y mortalidad que ninguna otra en el mundo.Se calcula que se presentan probablemente 110 millones de casos de malaria al ao y al menos un milln de personas mueren anualmente por esta enfermedad, principalmente nios.

El 99% de los casos de malaria han sido debidos a Plasmodium vivax, el cual generalmente produce un cuadro benigno, lo que ha determinado en nuestro pas la percepcin de la malaria como un problema de poca gravedad. Se considera que los errores que con ms frecuencia se comete en el manejo de pacientes con malaria son: Retardo en el diagnstico y tratamiento inapropiado o excesivo.

Problema clnico: Diferenciar Malaria de Fiebre Tifoidea.(Dx 14% de los casos)Causa de alarma Malaria Maligna o Severa x Plasmodium falciparum.

MALARIA GRAVELa malaria severa o complicada aparece en la mayora de las ocasiones cuando el diagnstico y el tratamiento apropiado se han realizado de manera tarda.

Es una urgencia mdica.

SNTOMAS GENERALES

CUADRO CLNICOObnubilacin, estupor, Prdida de conciencia o coma profundodebilidad extrema, postracin,incapacidad para alimentarseconvulsiones mltiples: ms de dos episodios en 24 hsvmito, diarreaictericiaHemoglobinuria yhemorragia anormal espontnea.

CRITERIOS DE GRAVEDAD

Signos y Sntomas de Malaria Severaen Adultos y Nios.

SIGNOS DE ALARMA

COMPLICACIONES Malaria cerebral.Anemia severa (Hcto

DIAGNSTICOElemento ms importante para establecer el diagnstico de malaria es mantener un alto ndice de sospecha frente a pctes provenientes de zonas endmicas y que cursan con una enfermedad febril.Se fundamenta en dos aspectos:Procedencia de una zona geogrfica endmica.Identificacin de los microorganismos en frotis de sangre perifrica teidos de manera adecuada.

Parasitemia por encima de 100.000/mm3 (2% de eritrocitos parasitados en recuentos normales de sangre) indica enfermedad severa y requiere tratamiento urgente.

PRUEBAS INMEDIATAS DE LABORATORIOGota gruesa y delgadas o test de diagnstico rpido si microscopa no es inmediatamente posible o factible; fraccin de volumen de eritrocitos (hematocrito); El nivel de glucosa en la sangre; y El anlisis del lquido cefalorraqudeo (LCR; puncin lumbar). hemocultivo cuando sea posible

FACTORES PRONSTICOSDE MORTALIDAD AUMENTADAParasitemia >50.000 parsitos/L 1%.Leucocitosis perifrica > 12.000/L.Hematocrito

Durante los 2 o 3 primeros das de tto es conveniente medir la parasitemia c/4 o 6 hs.Con cualquier grado de parasitemia el pronstico empeora cuando se encuentran un mayor porcentaje de formas maduras en los extendidos de sangre.En general se considera que cuando existen ms de 20% de parsitos en forma de esquizontes el pronstico es malo.

Objetivo primordial Evitar la muerte.Malaria cerebral Prevencin del dficit neurolgico.En el embarazo salvar la vida de la madre.Prevencin de la recrudescencia y de los efectos adversos menores, es algo secundario.MANEJO

Valoracin e identificacin de:Alteracin del estado de conciencia.Alteracin en la eliminacin urinaria.Dficit en el volumen de lquidos.Cambios en la temperatura corporal.Dolor.Presencia de convulsiones.

Acciones:Comprobar la glucemia.Iniciar hidratacin por va parenteral.Iniciar tratamiento farmacolgico intravenoso.Hospitalizar si es posible en una UCI. Evaluar la presencia de posibles complicaciones.Evaluar c/2 hs el estado de hidratacin.Valorar si diuresis es igual o inferior a 50 mL/hora.Cambio de posicin del paciente c/2 hs.Observar signo de toxicidad por los medicamentos.Control de signos vitales.

Administrar antimalricos parenterales durante un mn. de 24 hs una vez iniciado (independientemente de la capacidad del pcte para tolerar medicacin VO antes); proseguir despus el tto con un ciclo completo de:Artesunato en combinacin con Clindamicina o con Doxiciclina,Quinina en combinacin con Clindamicina o con Doxiciclina.

Las opciones de tratamiento previo a la derivacin son: artesunato rectal, quinina IM, artesunato IM, artemeter IM.

Adultos:Artesunato IV o IM.Quinina es una alternativa aceptable si el artesunato parenteral no est disponible.Artesunato EV.Artesunato VO: 4 mg/Kg hasta completar 3 das (Artesunato tab 250 mg)TRATAMIENTO

Artemeter IM: Dosis de ataque 3,2 mg/Kg. Seguido de 1.6 mg/kg/da hasta tolernacia oral. Cara anterior del muslo.Vial de 80 mg/ 1ml.

Quinina: 20 mg/kg de peso en dosis inicial diluida en Dw 5% a razn 10 mg/ml (500 cc total) - pasar en 4 hs, veloc. 5 mg/Kg/h.8 hs despus de empezar la dosis de carga se contina con 10 mg/kg de quinina.Esta dosis se mantiene c/ 8 hs hasta cuando el pcte puede ingerir tabletas.Dosis VO es 10 mg/kg. Tto se mantiene hasta completar 7 das.Tab. 200 y 300 mg . Amp. 2 ml con 150 mg o 300 mg

Clindamicina: 10 mg/kg/dosis diluido en 50 ml de Dw 5% y/o SSF durante 20 a 30 min c/12 hs.

Nios:No hay evidencia suficiente para recomendar alguno de ellos con preferencia a otro.Artesunato IV o IM,Quinina (EV o IM dividida),Artemeter IM (solo debe usarse si ninguna de las dems opciones estn disponibles porque su absorcin puede ser imprevisible).

MANEJO CLNICO DE LAS COMPLICACIONES GRAVES

MONITOREO

BIBLIOGRAFAGuidelines for the treatment of malaria, 2nd edition. World Health Organization, 2010.NTS N 054 MINSA/DGSP V.01: Norma Tcnica de Salud para la Atencin de la Malaria y Malaria Grave en el Per.

25 de AbrilDa Mundial de Lucha contra la Malaria (World Malaria Day)

*