malaria · 2016-08-18 · malaria merupakan penyakit parasitik yang ... daerah tropis. ......
TRANSCRIPT
MALARIA 1
I . Definisi Malaria merupakan penyakit parasitik yang
ditularkan oleh protozoa Plasmodium spp dan
menyebabkan demam yang bersiklus akibat yang
khas dan berhubungan dengan siklus replikasi
aseksual parasit di dalam sel darah merah penderita
yang ditularkan oleh nyamuk Anopheles spp.
Bersama dengan demam berdarah dengue (DBD),
kaki gajah (limfatik filariasis), chikungnya dan
Japanese encephalitis, malaria termasuk ke dalam
mosquito-borne diseases.
II . Epidemiologi (fig.1) Dilihat dari sisi epidemiologis, penyakit ini
merupakan salah satu dari tiga penyakit infeksi
utama di dunia bersama dengan acquired
immunode f i c i ency s ynd rome (A IDS ) dan
tuberculosis (TBC). Malaria umumnya menyerang
penduduk dari negara-negara yang terdapat di
daerah tropis. Terdapat sekitar 3.4 milyar orang
berada di daerah tropis yang beresiko terkena
malaria dan sekitar 1.2 milyar pada daerah endemis
yang resiko tinggi terkena malaria. Pada daerah
resiko tinggi, terdapat lebih dari 1 kasus /1000
populasi. Pada tahun 2012 dilaporkan 207 juta
kasus malaria di seluruh dunia dengan 627.000
kematian, dimana 90% kematian terjadi di Afrika
dengan 482.000 adalah kematian pada usia balita.
Ini sama dengan kematian 1.300 anak setiap hari,
atau hampir 1 anak /menit. Di Indonesia, Papua,
Kepulauan Maluku dan Nusa Tenggara merupakan
daerah endemis tinggi malaria, diikuti oleh
Sulawesi, Kalimantan dan Sumatera yang endemis
rendah, semetara Pulau Jawa dan Bali sudah
hampir seluruhnya bebas malaria.
MALARIA
dr. Isra Wahid, PhDBagian Parasitologi, Fakulutas Kedokteran, Universitas Hassanuddin
Fig.1 Penyebaran Malaria di Dunia
2 MALARIA
IV . Biologi Malaria Terjadinya penyakit malaria bergantung kepada
tiga faktor penentu yang bisa disingkat dengan
3M: M1= Mikroorganisme parasites (Plasmodium
spp.), M2= Mosquito vectors (Anopheles spp.),
M3= Man (Human that are infected by the parasite
through the bite of the mosquito vectors).
M1, Parasit malaria:
Terdapat 4 jenis parasit malaria yang menyerang
manusia: Plasmodium palcifarum, Pl. vivax, Pl.
malariae dan Pl. ovale. Namun baru-baru ini
dilaporkan species Plasmodium monyet yang juga
ditemukan menginfeksi manusia, yaitu Pl. knowlesi
yang secara alamiah banyak ditemukan pada jenis
monyet berekor panjang (Long tail Macaca, M.
fascicularis) dan monyet berekor coil (Pig tail ed
Macaca, M. nemestrina). Perbedaan spesies parasit
ini mempengaruhi tipe gejala klinik yang timbul
dan kecendrungan untuk terjadinya relaps.
Manusia akan terjangkit penyakit malaria saat
nyamuk Anopheles yang membawa sporozoit
malaria menggigit orang yang sehat. Sporozoit
malaria masuk ke dalam aliran darah manusia
mengikuti sekresi saliva nyamuk yang dibutuhkan
un tuk mencegah pembekuan da rah saa t
menghisap darah korbannya. Sporozoit akan
yang mengikuti aliran darah terbawa ke hati dan
menginginfeksi sel-sel hati dalam beberapa jam
setelah gigitan. Pada saat ini belum ada gejala
klinis yang kelihatan karena jumlah kuman yang
masih terbatas. Sporozoit akan memasuki sel-
sel hati dan akan mengalami replikasi aseksual,
siklus eksoeritrositer primer, selama 10-14 hari di
mana terjadi perkembangan dari sporozoit menjadi
schizon yang menghasilkan banyak merozoit yang
kembali akan menginfeksi sel hati di sekitarnya.
Setelah beberapa siklus replikasi di dalam sel hati,
merozoit akan mulai masuk ke dalam aliran darah
dan menginfeksi sel darah merah (eritrosit). Dalam
10-14 hari, jumlah plasmodium yang menginfeksi
eritrosit sudah cukup banyak untuk menimbulkan
III . Ukuran Endemisitas Endemisitas malaria suatu daerah mulanya
diukur menggunakan banyak kasus baru malaria
yang ditemukan di suatu daerah. Insiden dihitung
berdasarkan angka kasus malaria yang didiagnosis
secara klinis dan dikenal sebagai AMI (Annual
Malaria Incidence). Namun karena gejala klinis
malaria juga dapat menyerupai penyakit lain
yang memberikan gejala demam, maka untuk
meningkatkan keakuratan pengukuran, maka
setiap kasus malaria klinis harus dikonfirmasi
menggunakan hasil pemeriksaan laboratorium,
dalam hal ini pemeriksaan apusan darah tepi
menjadi baku emas untuk melihat ada tidaknya
parasit malaria di dalam apusan darah. Indikator
menggunakan hasil pemeriksaan laboratorium
dikenal dengan nama API (Annual Parasite
Incidence) yang dihitung per seribu penduduk.
Kategori daerah dengan berdasarkan jumlah kasus
klinis maupun terkonfirmasi laboratorium adalah
sebagai berikut:
AMI : −High Incidence Area (HIA) : AMI > 50 ‰
−Medium Incidence Area (MIA) : AMI 10 – 50 ‰
−Low Incidence Area (LIA): AMI < 10 ‰
API : −High Case Incidence (HCI) : API > 5 ‰
−Moderate Case Incidence (MCI) : API 1 - < 5 ‰
−Low Case Incidence (LCI) : API < 1 ‰
Parasite Rate: −HPA : PR > 4 %
−MPA : PR 2 ~ 2 %
−LPA : PR < 2 %
Endemisitas juga dapat dinilai menggunakan
ukuran pembesaran limpa pada penduduk yang
dikenal dengan nama Spleen Rate (SR): −Hipoendemik: < 10 %
−Mesoendemik: 11 – 50 %
−Hiperendemik: > 50 % (SR dewasa > 25 %)
−Holoendemik: > 75 % (SR dewasa rendah)
MALARIA 3
gejala klinis. Periode sejak gigitan nyamuk yang
infektif sampai timbulnya gejala klinis dikenal
sebagai masa inkubasi intrinsik.
Merozoit yang menginfeksi eritrosit akan berkembang
menjadi parasit dengan bentuk cincin karena adanya
vakuola di dalam sel parasit yang mendorong inti
selnya ke tepi sel. Bentuk cincin ini dikenal sebagai
bentuk tropozoit. Tropozoit muda akan berkembang
menjadi tropozoit tua yang lebih besar sehingga
bentuk cincin kelihatan lebih tebal. Pada Pl. vivax
tropozoit tua biasanya mempunyai bentuk yang lebih
irregular menyerupai amuba dengan pseudopodia,
sementara Pl. malariae sering ditemukan berbentuk
memanjang seperti pita di dalam eritrosit, sementara Pl.
palcifarum biasanya terdapat lebih dari satu tropozoit
cincin di dalam satu eritrosit.
Tropozoit kemudian bereplikasi aseksual dengan
pembelahan inti menjadi schizon yang terdiri dari
10-30 inti bergantung species parasitnya. Setiap inti
akan menjadi parasit baru yang akan keluar dari sel
dengan melisiskan sel eritrosit dan keluar sebagai
merozoit yang pada akhirnya akan menginfeksi
kembali eritrosit yang lain. Demam yang timbul
pada pasien malaria mengikuti siklus replikasi di
dalam sel eritrosit ini yang dikenal sebagai siklus
eritrositer, dimana demam terjadi pada akhir siklus
saat eritrosit pecah bersamaan dan mengeluarkan
merozoit secara serentak.
Setelah beberapa siklus replikasi seksual di
darah, sebagian tropozoit tidak menjadi schizon
tapi berkembang menjadi gamet jantan dan
gamet betina. Gamet ini akan terisap bersama
sel-sel eritrosit lainnya saat nyamuk menghisap
darah. Di dalam usus nyamuk, gamet akan keluar
dari sel darah yang lisis dan akan melakukan
fertilisasi membentuk zigot, sehingga bentuk
replikasi seksual parasit justru terjadi di dalam
tubuh nyamuk. Zigot akan berkembang menjadi
oosit yang akan menembus dinding usus dan
menempel pada permukaan luar dinding usus
dan mengalami pematangan. Setiap oosit akan
menghasilkan ribuan sporozoit baru yang akan
mengikuti endolimf (cairan tubuh) nyamuk untuk
menyebar ke bagian tubuh lainnya termasuk
ke dalam kelenjar ludah nyamuk. Waktu yang
dibutuhkan oleh sel-sel gamet yang terisap dan
berkembang menjadi zigot untuk sampai ke dalam
kelenjar ludah nyamuk disebut dengan masa
inkubasi ekstrinsik yang berkisar antara 12-14 hari
di dalam tubuh nyamuk. Setelah sporozoit berada
Fig. 2 Siklus hidup parasit malaria di dalam tubuh manusia dan di dalam tubuh nyamuk(keterangan lihat teks)
4 MALARIA
di dalam air liur nyamuk, maka nyamuk Anopheles
akan menjadi infektif seumur hidupnya dan siap
menularkan parasit malaria ke orang sehat lainnya.
M2, Nyamuk Malaria:
Nyamuk yang menjadi vektor kuman malaria
adalah dari genus Anopheles. Nyamuk Anopheles
sangat mudah dikenali karena posturnya yang
tebal dari ujung mulut ke ujung ekor serta caranya
beristirahat yang menungging ke atas pada bagian
Fig.3 A. Schizon di dalam sel hati; B.
Bentuk tropozoit di dalam eritrosit C.
Oosit di permukaan luar usus nyamuk;
D. Sporozoit di dalam kelenjar ludah
nyamuk
Fig. 4 Perbedaan postur dan cara istirahat nyamuk Anopheles dan larvanya dibandingkan dengan nyamuk lain, serta kebutuhannya akan darah untuk digunakan memproduksi telur oleh nyamuk betina.
ekornya. Larva Anopheles juga mudah dibedakan
dari larva nyamuk lain karena posisi istirahatnya
yang sejajar dengan permukaan air dan bergerak
dengan mel int ing menghindar i gangguan,
sementara larva nyamuk lain seperti genus Aedes
dan Culex beristirahat dengan posisi menggantung
di permukaan air.
Nyamuk Anopheles dikenal juga dengan
nama nyamuk malaria karena kemampuannya
menularkan parasit malaria yang berkembang di
A
C
B
D
MALARIA 5
menularkan parasit malaria. Sementara jika dilihat
dari tingkat survival rate nyamuk sekitar 80-90%
per hari, maka jumlah nyamuk yang dapat bertahan
sampai melewati umur 14 hari sebenarnya
kurang dari 10%. Ini berarti bahwa nyamuk yang
berpotensi infektif di lingkungan kurang dari 10%
populasi nyamuk yang ada, sehingga tindakan
intervensi yang dapat mengurangi populasi nyamuk
atau mengubah komposisi umur nyamuk dalam
populasi menjadi lebih muda akan cukup efektif
untuk mengurangi penularan malaria di suatu
daerah.
M3, Penderita Malaria:
Malaria ditinjau dari faktor manusia atau pasien
dapat dilihat dari sisi gejala dan tanda yang timbul,
metode diagnosis yang dilakukan, pengobatan dan
pencegahan.
Gejala Klinik Malaria Penderita malaria ditandai dengan demam yang
timbul bersiklus di mana terdapat periode tanpa
demam. Siklus demam bervariasi antara 24-72
jam yang mengikuti siklus replikasi plasmodium
di dalam eritrosit: Pl. knowlesi (24 jam); Pl. vivax,
Pl. palcifarum (48 jam), Pl. malariae (72 jam).
Demam biasanya diikuti dengan tanda prodromal
lainnya seperti rasa dingin sampai menggigil dan
berkeringat. Selain demam, gejala yang paling
sering timbul pada malaria (terutama pada infeksi
Pl. vivax) adalah anemia dan munculnya ikterus
karena pemecahan eritrosit pada siklus replikasi
eritrositer. Anemia yang timbul akan disertai rasa
lemah dan tidak bersemangat. Malaria kronik juga
menyebabkan limpa hipertrofi untuk mendaur
ulang sisa eritrosit yang lisis, sehingga limpa dapat
diraba di bawah rusuk kiri (tanda schufner I-IV)
dan abdomen yang membesar. Pada infeksi berat
akibat infeksi Pl. palcifarum dapat terjadi malaria
cerebral akibat perlekatan eritrosit terinfeksi
pada ujung kapiler di otak yang menyebabkan
gangguan kesadaran sampai koma yang dikenal
sebagai malaria cerebral. Kasus infeksi berat
dalam tubuhnya. Penularan parasit malaria hanya
oleh nyamuk Anopheles betina yang membutuhkan
menghisap darah dan menggunakan protein dari
darah tersebut untuk memproduksi telur-telurnya.
Terdapat sekitar 80 species nyamuk Anopheles
di Indonesia dengan 20 di antaranya telah
dikonfirmasi sebagai vektor yang terdapat parasit
malaria. Vektor malaria yang telah dikonfirmasi
diantaranya adalah: An. sundaicus untuk daerah
pesisir Pulau Jawa dan Sumatra, An. subpictus
untuk daerah pesisir Kalimantan, Sulawesi dan
Nusa Tenggara, An. Farauti untuk daerah pesisir
Papua dan Maluku, An. barbirostris untuk daerah
pedalaman di Indonesia bagian barat dan tengah,
An. Balabacensis untuk daerah hutan di Pulau Jawa
dan Kalimantan, An. Punctulatus dan An. Koliensis
untuk daerah pedalaman Papua.
Nyamuk Anopheles yang telah menghisap darah
akan bertelur setelah 3 hari, kemudian dapat
menghisap darah kembali, yang dikenal sebagai
siklus sporogoni. Nyamuk betina umumnya
bertelur di genangan air yang terbuka pada area
yang cukup lebar. Mereka meletakkan telurnya
satu persatu di atas permukaan air yang akan
menetas dalam 2 hari. Telur yang menetas akan
mengeluarkan larva instar 1, yang akan berganti
kulit (moulting) menjadi larva dan akan berubah
menjadi instar 2, instar 3 dan instar 4 serta pupa
masing-masing dengan interval 1-2 hari. Pupa akan
mengeluarkan nyamuk dewasa muda juga setelah
2 hari. Nyamuk dewasa yang baru menetas akan
kawin dalam 24-48 jam dan mulai menghisap
darah. Jika mereka menghisap darah dari orang
yang terinfeksi malaria, parasit akan berkembang
sekitar 10-14 di dalam tubuhnya untuk menjadi
infektif. Sekali seekor nyamuk Anopheles infektif,
maka seumur hidupnya yang berkisar antara 2
minggu sampai 6 minggu akan tetap infektif, dan
setiap gigitannya selama masa itu akan menularkan
parasit malaria.
Dari siklus tersebut terlihat bahwa hanya nyamuk
dewasa dengan umur sekitar 2 minggu yang dapat
6 MALARIA
oleh Pl. knowlesi dapat meyebabkan lisis eritrosit
yang masif akibat siklus replikasi yang sangat
cepat sehingga sebagian besar eritrosit pecah di
saat yang bersamaan. Hal ini menyebabkan urin
yang berwarna hitam “black water fever” karena
pembuangan sisa protein hemoglobin darah
melalui ginjal, hal ini juga menyebabkan distribusi
oksigen ke jaringan sangat menurun sehingga
pasien menjadi sesak nafas serta terjadinya gagal
organ akibat hipoksia. Malaria pada ibu hamil
dapat menyebakan BBLR sampai kematian janin.
Malaria oleh infeksi Pl. vivax dikenal dengan nama
malaria tertiana (demam setiap hari ke-3), infeksi
karena malaria quartana (demam setiap hari ke-
4), dan infeksi oleh Pl. palcifarum sebagai malaria
tropika (malaria tertian maligna). Infeksi oleh Pl.
malariae dan Pl. ovale biasanya lebih ringan karena
schizon yang terbentuk pada siklus eritrositernya
lebih sedikit dibanding Pl. vivax dan Pl. palcifarum.
V .Diagnosis
Tabel 1 Daftar obat malaria yang telah digunakan
Baku emas untuk diagnosis malaria adalah
konfirmasi gejala klinis dengan hasil pemeriksaan
mikroskopis sediaan apusan darah tepi untuk
melihat jumlah parasit permikroliter darah dan
juga species plasmodiumnya. Selain itu dapat juga
diperiksa antigen parasit malaria menggunakan
Rapid Diagnostic Test (RDT) yang telah dilapisi
antibody anti malaria, atau menggunakan ELISA.
Pemeriksaan molecular adalah pemeriksaan yang
lebih sensitif dengan menggunakan polymerase
chain reaction (PCR) untuk mendeteksi DNA dari
parasit malaria, atau dilanjutkan dengan gene
sequencing untuk melihat species maupun variasi
genetik parasit.
Obat Malaria Terdapat banyak obat malaria yang telah
digunakan, sebagaimana terlihat dalam Tabel 1
berikut, namun sebagian besar telah menunjukkan
adanya tanda resistensi setelah waktu pemakaian
tertentu. Saat ini Kementrian Kesehatan Republik
Indonesia telah merekomendasikan turunan
Artemisin yang dikombinasi dengan obat malaria
Gol Jenis obatCinchona alkaloids Quinine
4-aminoquinolines Chloroquine, amodiaquine
8-aminoquinolines Primaquine, tafenoquine, Pamaquine
4-quinoline methanols Mefloquine
9-phenanthrene methanols Halofantrine
Antifolic drugs Pyrimethamine, proguanil
Sulfa drugs a) sulphones; dapsone
b) sulphonamides; sulphadoxine
Sesquiterpene lactones (Artemisinin derivatives)
a) artemisinin, dihydroartemisinin
b) artesunate, artemether, arteether
Antibiotics tetracycline, chloramphenicol, Fluoroquinolon
azithromycin, clindamycin, rifampicin,
MALARIA 7
Tabel 2
lain yang mempunyai waktu paruh lebih panjang
sebagai obat standar pengobatan malaria yang
dikenal sebagai ACT (Arteminsinin derivate
Combination Therapy).
Penggunaan obat malaria Berdasarkan petunjuk dari Kementrian Kesehatan,
penggunaan obat malaria harus mengikuti protap
standar yang mendasarkan diagnosis berdasarkan
konfirmasi hasil pemeriksaan laboratorium, baik
itu mikroskopis, RDT maupun PCR. Penggunaan
ACT hanya boleh diberikan pada pasien malaria
yang sudah dikonfirmasi laboratorium, sementara
untuk kasus klinis yang memberikan gejala malaria
tanpa adanya konfirmasi laboratorium disarankan
tidak menggunakan ACT tetapi menggunakan
obat malaria generasi sebelumnya untuk mencegah
timbulnya resistensi terhadap ACT dalam waktu
singkat akibat penggunaan yang tidak terkontrol.
VI . Pencegahan Untuk pencegahan malaria bagi orang yang
berkunjung ke daerah endemis, obat yang
direkomendasikan bagi yang melakukan kunjungan
singkat (<4 bulan) ke daerah endemis: Doxycyclin,
dengan dosis 100 mg/hari diminum 1-2 hari
sebelum berangkat, selama kunjungan, dan 4
minggu setelah pulang. Untuk kunjungan yang lebih
lama disarankan menggunakan personal proteksi
seperti kelambu, repelen nyamuk, serta pakaian
yang melindungi.
Vektor Kontrol Terdapat beberapa upaya yang dapat dilakukan da-
lam hal vektor kontrol sebagaimana daftar di bawah
ini:
Eliminasi Malaria di Indonesia
TYPE KEGIATAN SASARAN EFEKLLIINs(long lasting insecticide impregnated nats)
Pembagian kelambu berinsektisida
Individu beresiko Mencegah gigitan, mengurangi populasi nyamuk
IRS(Indoor residual spray)Penyemprotan dinding rumah
Nyamuk resting Mengurangi nyamuk yang akan bertelur,
MENGURANGI POPULASI NYAMUK
Animal barrier Menempatkan ternak besar di antara habitat dan pemukiman
Nyamuk dewasa yang akan menggigit ke pemukiman
Mengurangi jumlah gigitan yang terjadi di pemukiman
Barier trap berinsektisda Menempatkan perangkap berupa pagar jala berinsektisida di antara habitat dan pemukiman
Nyamuk dewasa yang akan menggigit ke pemukiman
Mengurangi jumlah gigitan yang terjadi di pemukiman
Larval control Penebaran agen larvasida Jentik nyamuk Mengurangi populasi nyamuk baru
SUSPEK MALARIA
PERIKSA LAB. MALARIAMikroskopikR.D.T
MALARIA POSITIFFAL CIP/VIVAX/MIXED
MALARIA NEGATIFTIDAK ASA HASILMALARIA KLINIS
OBAT A.C.TARTEMISININ-KOMBINASI
OBAT NON-ACTChloroqui/
sulfadoksin-pririmetamin/ KOMBINASI
Fig.5 Skema penggunaan obat malaria
8 MALARIA
Dasar: −KepMenKes No. 293/Menkes/SK/IV/2009
− Upaya untuk menghentikan penularan malaria
setempat dalam satu wilayah geografis tertentu
Tujuan:
− Masyarakat yang bebas dari penularan malaria
secara bertahap sampai tahun 2030.
Sasaran a. Provinsi DKI Jakarta, Bali dan Batam pada
tahun 2010;
b. Jawa, Aceh dan Riau pada tahun 2015;
c. Sumatera, NTB, Kalimantan dan Sulawesi pada
tahun 2020;
d. Papua, Papua Barat, NTT, Maluku dan Maluku
Utara pada tahun 2030.
Aktivitas Kampanye Anti MalariaDiagnostik
−Microscopist training
−Rapit Diagnostic Test (Malaria RDT)
−Molecular Confirmation
Pengobatan
−Artemisin derivates: ACT, DHP
−Radical cure: +Primaquin
−Prevention: Doxycyclin
Vektor Kontrol
−Indoor Residual Spray
−Long lasting Insecticide Impragnated Nets
−Larvacides
Surveilans
−Passive surveillance (Clinics)
−Active Surveillance (Mass Blood Survey, MBS)
−Migration Surveillance
VII . Daftar Pustaka1. WHO.WHO Report 2009.
2. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Profil
Malaria Indonesia, 2011.
3. The McGraw-Hill Global Education Holldings, LLC.
Malaria: Life Cycle of plasmodium. Biology, 8th
edition. The McGraw-Hill Companies, Inc.,2016.
4. Austin Journal of Pathology and laboratory Medcine
2004,1 (2)
Fig.6 Rangkuman Penanggulangan Penularan Malaria