MALNUTRITIADR. MARIANA IABLONSKISCOALA SANITARA POSTLICEALA ,,GRIGORE GHICA VODA

MALNUTRITIA

DEFINITIETulburare cronic a strii de nutriie datorat insuficienei aportului nutritiv (caloric i/sau proteic) specific perioadei de sugar i copilului mic.Tulburarea cronica de nutritie reprezinta o incetinire sau o stationare a curbei ponderale si/sau taliei , pe o perioada mai mare de o luna, cu o diferenta mai mare de 10% fata de valorile medii ale varstei sau cu o abatere mai mare de 2 deviatii standard fata de normal.Reducerea aportului alimentar duce la tulburari metabolice si de homeostazie nutritionala , la care organismul raspunde prin adaptari biochimice si hormonale complexe , capabile sa furnizeze pe cale endogena necesarul energetic necesar supravietuirii.

MALNUTRITIAMalnutritia poate fi:-prin aport in deficit ( subnutritie) =Distrofie-prin aport in exces= Supragreutate sau obezitatePediatrii prin termenul de malnutriie (anglo-saxon) sau distrofie (francez) definesc strile de subnutriie prin aport deficitar alimentar calitativ i/sau cantitativ.DISTROFIASe caracterizeaz printr-o greutate mic n raport cu vrsta, iar n formele cronice printr-o greutate mic n raport cu talia (abatere mai mare de 2 DS fa de normal).Alturi de deficitele majore n nutrimente apar i carene n vitamine i sruri minerale explic anemia carenial, rahitismul, avitaminozele.

MALNUTRITIADeprimarea imunitii celulare produs de malnutriie favorizeaz sensibilitatea crescut la infecii care agraveaz deficitul iniial, infecia fiind adesea cea care produce decesul.Jumtate din strile de malnutriie se instaleaz n primele 6 luni de via, suprapunndu-se perioadei maxime de dezvoltare a SNC (multiplicarea neuronal - pn la maxim 18 luni).Malnutriia severa produce handicapuri psihice permanente, adesea ireversibile.

MALNUTRITIAClasificarea malnutriieiMalnutriia primarMalnutriia secundar

Malnutritia primara (hipotrofie staturo-ponderala sau falimentul cresterii).

Caracteristici- se produce sub un aport alimentar corect;- prognostic sever datorit ritmului de cretere perturbat care nu poate fi influenat terapeutic i/sau asocierii frecvente cu deficitul mental;- se asociaz frecvent cu malnutriie fetal greutate mic la natere asociat uneori i cu talie mic.

MALNUTRITIACauze - organice (malformaii grave renale, digestive, cardiace);- boli condiionate genetic (cromozomiale, metabolice )- infecii fetale (toxoplasmoz, lues)Malnutritia secundara (exogena)Cauza- deficitul de aport alimentar calitativ sau cantitativ prognostic n general bun prin corectarea cauzei i aportului alimentar nu exist, de regul, deficite mentale

MALNUTRITIACLASIFICAREA MALNUTRITIEI SECUNDAREI. Malnutriia moderatA. uoar (distrofia grad I, hipotrofia , copil slab)B. medie (distrofia grad II)II. Malnutriia sever (distrofia grad III)- malnutriie proteincaloric (MPC) sever (marasm, atrepsie)- malnutriie proteic (MP) sever1. forma acut (kwashiorkor)2 .forma cronic (kwashiorkor marasmic)

MALNUTRITIAPentru aprecierea gradului de distrofie se folosesc criterii antropometrice:Metoda percentilelor (valori normale 10-90)Metoda deviatiilor standard (valori normale +/- 2 DS)Indicele ponderal (IP)IP = Greutatea real a copilului/greutatea ideal (G unui copil de aceeai vrst situat pe percentila 50 a curbei de cretere)

Dup valorile IP exist trei grade de MPC (Gomez)Gradul I IP = 0,89-0,76Gradul II IP = 0,75-0,61Gradul III IP = 0,60IP de 0,90 = subponderal sau copil cu risc de malnutriie

n MP - 2 grade:Grad I IP = 0,80-0,60 kwashiorkorGrad II IP < 0,60 marasm

MALNUTRITIAIndicele nutriional IN indice de slbireIN = Greutatea real / Greutatea corespunztoare talieiDup acest indicator 3 grade de malnutriieGrad I IN = 0,89 0,81Grad II IN = 0,80 0,71Grad III IN = 0,70PC evideniaz fidel creterea n primii 2 ani

Perimetrul bra mediu (msoar la distana dintre acromion i olecran)Patologic sub 13 cm valabil la copilul peste 2 ani.

MALNUTRITIA. Diagnostic pozitiv se stabileste pe baza anamnezei, a examenului clinic si examene de laborator1. Anamneza -stabilestea) La sugarul alimentat natural-cat suge - numarul de supturi , durata- cum suge-alimentatia mamei si daca mama primeste medicatieb) La sugarul alimentat artificial-ce preparat de lapte, in ce dilutie- cantitatea de lapte / pranz/24 ore-numarul de pranzuri-mod de preparare- ce primeste in completare( fainos, ulei , zahar). c) La sugarul alimentat diversificat-varsta diversificarii-cronologia( ordinea alimentelor de diversificare)-cantitatea

MALNUTRITIA

2. Examenul clinic- se urmaresc urmatoarele: activitate, apetit, toleranta digestiva, rezistenta la infectii, talie, greutate, indice ponderal, culoarea tegumentelor, turgor, musculatura, imunitate umorala.In malnutritia gr. II scaderea Ig A ( procese reversibile) In malnutritia gr. III , apar crize de hipoglicemie nocturne , dezechilibre hidroelectrolitice , autofagia rezervelor de grasime si a proteinelor de constitutie diaree de foame.

MALNUTRITIA3. Examene de laborator-constante hematologice: -eritrocitare- pentru anemie - vitamine- avitaminoze -fosfatul seric si eritrocitar - leucograma, Hb, Ht; -teste functionale si enzimatice- in caz de tulburari enzimatice -ionograma sanguina, Astrup, ( echilibrul hidro-electrolitic si acido-bazic) -Ph- scaun, chimism scaun -teste de malabsorbtie a lipidelor:- echilibrul lipidelor fecale-excreta fata de ingesta( excreta sa nu fie mai mult de 15% din ingesta la sugari si mai mult de 10% la copii) -teste de malabsorbtie a hidratilor - examene urinare-calciurie, fosfaturie, ionograma urinara. -examene microbiologice:- examen coproparazitologic (pentru Giardia) -aspirat duodenal si jejunal pentru cresterea excesiva a bacteriilor.

MALNUTRITIA 4. Imagistica Rx. abdominal - Rx. osos pentru determinarea varstei osoase- ecografii- pentru depistarea anumitor malformatii.5. Biopsie structura mucoasei intestinale deficiente de dizaharidaze

MALNUTRITIADiagnostic diferential diagnosticul diferential trebuie facut cu:a) Tulburari primare de crestere si dezvoltare( TPCD)-boli organice, metabolice , anomalii congenitale, anomalii cromosomiale, ( ce se insotesc de greutate mica la nastere);- aspectul fenotipicb) Tulburari secundare de crestere si dezvoltare(TSCD)-insuficienta respiratorie cronicaintarzieri de crestere- malformatii congenitale de cordnanism cardiac-insuficienta renala cronica, infectii urinare recidivantenanism renal- deficiente enzimatice-tezaurismoze:-intoleranta ereditara la fructoza-galactozemia cong.- mucoviscidoza-mucopolizaharidoze-endocrinopatii-nanism hipofizar, hipotiroidism secundar-encefalopatii- imunodeficienta primara-infectii recurente

MALNUTRITIATratament1. Profilactic2. Reechilibrare hidro-electrolitica si acido-bazica- in formele severe3. Terapie igieno-dietetica 4. Terapie antiinfectioasa5. Tratament recuperator1. Tratament profilactic- consta in:- se exclud greselile alimentare sau cauzele infectiilor;- antibioterapie infectioasa( pe baza antibiogramei);- stimularea apetitului;-supraveghere medicala atenta a sugarului cu risc-alimentatie naturala-alimentatie corecta in cazul alimentatiei artificiale- diversificarea corecta a alimentatiei;-vaccinare, educatie sanitara a mamei, etc.

MALNUTRITIA2. Reechilibrarea hidro-electrolitica si acido-bazica- este necesara in formele severe de malnutritie -consta in perfuzie i.v. de corectare , apoi nutritie parenterala cu solutii hipertone de glucoza , aminoacizi si lipide perfuzabile.3. Tratamentul igieno-dieteticDistrofia gr. I -eliminarea factorilor etiologici ( erori dietetice si tratarea infectiilor)-ratia calorica, proteica, lipidica , glucidica este aceea corespunzatoare varstei:-proteine=2 g/kg/c-lipide =5,5 g/kg/c;-glucide=10 g/kg/c( pentru sugarul alimentat natural)-proteine=3g/kg/c; lipide=5g/kg/c; glucide =15 g/kg/c (pentru sugarul alimentat artificial).-Calorii: 1-3 luni=120cal/kg/zi3-6 luni=110KCAL/kg/zi6 luni-1 an=100Kcal/kg/ziDupa 2 ani=70-80 Kcal /kg/zi

MALNUTRITIADistrofia gr.II si IIIObiective:A. Recuperarea tolerantei digestiveB.Recuperarea nutritionalaC.Individualizarea tratamentului dupa: - forma etiologica -gravitatea tulburarilor fiziopatologic- complicatii supraadaugate I etapa realimentare progresiva II-a etapa- atingerea ratiei alimentare optime III-a etapa-cresterea ratiei calorice si modificari calitative ale alimentatiei-uleiuri, grasimi, fainoase, lapte.Rezultatul:-normalizarea scaunelor,si deci o toleranta digestiva buna si o curba ponderala ascendenta.

MALNUTRITIA4.Terapia antiinfectioasa - tratament cu antibiotice precoce, parenterala, in functie de antibiograma (daca este posibila).-tratamentul infectiilor5. Tratament simptomatic-tratarea hipoglicemiei nocturne- tratarea giardiazei-corectarea hipovitaminozei, anemiei, deficitului in oligoelemente 6. Tratament recuperator- medicul pediatru in colaborare cu fizioterapeutul, psihologul.

MALNUTRITIAComplicatiia)Precoce: -rahitism carential, anemie carentiala, complicatii infectioase, b) Tardive:- asupra cresterii staturo-pondrale-redistribuirea tesutului muscular si adipos dizarmonic-probleme de adaptare- labilitate emotionala-performante intelectuale reduse Prognostic- favorabil in formele usoare si medii si grav in formele severe, pana la deces.Prognosticul favorabil depinde de: -toleranta digestiva -absenta episoadelor diareice -factori socio economici si educationali Dispensarizare- de catre medicul de familie -este necesara o evidenta speciala a copiilor cu risc.