makalah tb siapppppp
TRANSCRIPT
BAB III
STATUS PASIEN
I.IDENTITAS PASIEN
Nama : T. umar
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 65 tahun
Status : Sudah menikah
Suku : Jawa
Agama : Islam
Alamat : Sungai Yu
Pekerjaan : Petani
No.CM :
Tanggal masuk :
Tanggal Keluar :
II. ANAMNESIS PASIEN
Keluhan Utama : Sesak nafas
Keluhan Tambahan : Batuk berdahak, sesak disertai mengi, demam, lemas dan cepat merasa lelah.
1
Riwayat Penyakit Sekarang
Penderita datang dengan keluhan sesak nafasyang telah di derita sejak ... hari
ssebelum masuk rumah sakit, sesak nafas dirasa memberat terutama setelah beraktivitas, akan
sedikit berkurang bila beristirahat dan pasien sering terbangun pada malam hari
karena sesak.Pasien tidur lebih nyaman dengan ... bantal. Sesak nafas diikuti
dengankeluhan batuk dengan dahak yang sulit dikeluarkan, dan jika keluar dahak berwarna
kuning, demam sumer-sumer, nggreges, penurunan berat badandrastis, nafsu makan
menurun, keringat malam (+), nyeri dada (+) saat batuk. BAK dan BAB tidak ada
kelainan.
Dalam 1 bulan ini, sesak dirasakan oleh pasien sudah ...x kumat. Namun, sekarang
sesak nafas penderita mulai berkurang, penderita sudah bisa bicara perkalimat, tidak seperti
awal masuk, yang terengah-engah ketika berbicara. Batuk juga sudah berkurang. Sebelumnya
pasien rajin kontrol di Poli Paru RSUD.Langsa. Satu bulan ini pasien diberi obat kapsul dan
di uap bila sesak. Riwayat sesak nafas dalam keluarga di sangkal, riwayat atopi dalam
keluarga di sangkal, riwayat batuk lama dalam keluarga di sangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu : Disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga : Disangkal
Riwayat Pemakaian Obat : Pasien menggunakan Obat sesak nafas
III. STATUS PRESENT
Keadaan Umum : Sedang Anemia : (-)
Kesadaran : Compos Mentis Sianosis : (-)
Vital Sign : Dipsnoe : (-)
ᴥ Tekanan Darah : 120/80 mmHg Edema : (-)
ᴥ Nadi : 96 x/menit Ikterus : (-)
ᴥ Frekuensi Napas : 30 x/menit
ᴥ Temperatur : 36,5 ° C
2
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala
Mata : Refleks Cahaya (+/+), pupil : bulat, sentral, isokor
Konjungtiva palpebra Inf pucat (+/+), Sklera Ikterik
Telinga : sekret (-), perdarahan (-), tanda radang (-)
Hidung : sekret (-), perdarahan (-), napas cuping hidung (-)
Lidah : beslag (-), tremor (-), papil lidah atrofi (-)
Tenggorokan : Tonsil dalam dalam batas normal, faring hiperemis (-)
2. Leher
Pembesaran KGB : (-)
Kelenjar Tyroid : Tidak Teraba pembesaran
Tekanan Vena Jugularis ↑: (+)
3. Axilla : Pembesaran KGB axilla (-)
4. Toraks Depan
ᴥ Inspeksi
Simetris (-), Retraksi (-)
ᴥ Palpasi
Stem Fremitus Paru Kanan Paru Kiri
Lap. Paru Atas Meningkat ↑ Meningkat ↑↑
Lap. Paru Tengah Meningkat↑ Meningkat ↑↑
Lap. paru Bawah Normal Normal
ᴥ Perkusi
3
Paru Kanan Paru Kiri
Lap. Paru Atas Sonor Memendek (+) Sonor Memendek (++)
Lap. Paru Tengah Sonor Memendek (+) Sonor Memendek (++)
Lap. paru Bawah Normal Normal
ᴥ Auskultasi
Suara Nafas Pokok Paru Kanan Paru Kiri
Lap. Paru Atas Vesikular ↑ Vesikular ↑↑
Lap. Paru Tengah Vesikular ↑ Vesikular ↑↑
Lap. paru Bawah Normal Normal
Suara Tambahan Paru Kanan Paru Kiri
Lap. Paru Atas Rh (+), Wh (-) Rh (++), Wh (-)
Lap. Paru Tengah Rh (+), Wh (-) Rh (++), Wh (-)
Lap. paru Bawah Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)
5. Toraks Belakang
ᴥ Inspeksi
Simetris (+), Retraksi (-)
ᴥ Palpasi
Stem Fremitus Paru Kanan Paru Kiri
Lap. Paru Atas Meningkat↑ Meningkat↑↑
Lap. Paru Tengah Meningkat↑ Meningkat↑↑
Lap. paru Bawah Normal Normal
4
ᴥ Perkusi
Paru Kanan Paru Kiri
Lap. Paru Atas Sonor Memendek (+) Sonor Memendek(++)
Lap. Paru Tengah Sonor Memendek (+) Sonor Memendek(++)
Lap. paru Bawah Normal Normal
ᴥ Auskultasi
Suara Nafas Pokok Paru Kanan Paru Kiri
Lap. Paru Atas Vesikular ↑ Vesikular ↑↑
Lap. Paru Tengah Vesikular ↑ Vesikular ↑↑
Lap. paru Bawah Normal Normal
Suara Tambahan Paru Kanan Paru Kiri
Lap. Paru Atas Rh (+), Wh (-) Rh (++), Wh (-)
Lap. Paru Tengah Rh (+), Wh (-) Rh (++), Wh (-)
Lap. paru Bawah Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)
6. Jantung
ᴥ Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
ᴥ Palpasi : Ictus cordis teraba
ᴥ Perkusi : Batas-batas jantung
Atas : ICS III
Kanan : Linea Para Sternalis Dextra
Kiri : 2 cm Medial Linea Mid Klavikularis Sinistra
ᴥ Auskultasi :
Bunyi Jantung I > Bunyi Jantung II
5
Bising (-)
7. Abdomen
ᴥ Inspeksi : Simetris (+), distensi (-)
ᴥ Palpasi : Nyeri tekan (-),
Hepar : Tidak Teraba pembesaran
Lien dan ginjal : Tidak Teraba Pembesaran
ᴥ Perkusi : Tympani (+)
ᴥ Auskultasi : Peristaltik (+)
8. Eksrtemitas Superior : Edema (-), Sianosis (-), Clubbing (-)
9. Eksrtemitas Inferior : Edema (-), Sianosis (-), Clubbing (-)
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Foto Thorax ( 1 Mei 2013 )
6
- KV : Cukup
- Soft Tissue : Tidak ada Massa, kesan normal
- Tulang-tulang : Intak, tidak ada yang fraktur
- Klavikula : Letak Simetris
- Sela Iga : Dalam Batas Normal
- Trakea : Tidak terdapat Deviasi
- Jantung : CTR < 50% , Bentuk dan Besar kesan Normal
- Aorta : Dilatasi Aorta
- Diafragma : Dalam Batas Normal
- Sinus Kostofrenikus : Kanan : tajam, Kiri : tajam
- Hilus Paru : Dalam Batas Normal
7
- Paru : Terdapat infiltrat pada lapangan paru atas dan lapangan paru
tengah sebelah kanan tetapi lebih meningkat di lapangan paru
atas dan paru tengah di sebelah kiri.
2. Laboratorium
Jenis Pemeriksaan 28 April 2013
Hemoglobin 9,9 gr/dl
Leukosit 11000mm/3
Trombosit 368.000
Hitung Jenis -
LED -
Hematokrit 27,7 %
Bilirubin Total -
Bilurubin direct -
SGOT -
SGPT -
Alkali Fosfarase -
Protein Total -
Albumin
Globulin -
Ureum Darah -
Creatinin Darah -
Uric Acid Darah -
Cholesterol Total -
KGDN -
KGD 2 PP -
KGD S 149 mg/dl
8
Pemeriksaan BTA
BTA 1 : +++
BTA 2 : +++
BTA 3 : +++
VI. RESUME
Seorang pasien ny. sukini umur 55 th datang dengan keluhan batuk darah sejak 2
jam yang lalu, darah berwarna segar dan keluar sebanyak ± 1 gelas (250 cc).Pasien juga
mengeluhkan batuk sudah lama ≥ 3 mggu dan di rasakan hilang timbul dengan dahak
berwarna kuning kehijauan.
Pasien juga mengeluhkan sesak hingga dadanya berdebar-debar dan pedih pada ulu
hati,sesak tidak berhubungan dengan aktivitas dan cuaca.
Pasien juga mengeluhkan demam menjelang malam yang sering hilang timbul
kemudian mengaku sering berkeringat malam hari mulai dini hari dan tidak berhubungan
dengan aktivitas maupun udara dan cuaca panas.
Pasien juga mengeluhkan nafsu makan nya berkurang hingga ia merasa badannya
lemas, dan berat badan turun hingga 5 kg hingga pasien tampak semakin kurus.
Pasien juga mengatakan bahwa ia baru saja keluar dari RS dan sedang mendapatkan
terapi obat 6 bulan (OAT) ,tetapi pasien baru meminumnya selama 2 minggu ini.
Pada pemeriksaan fisik paru
Inspeksi ditemukan thorak depan simetris dan tidak ada retraksi
Palpasi stem fremitus meningkat pada lapangan atas tengah paru kanan tetapi lebih
meningkat pada lapangan atas tengah paru kiri karena infiltrasi atau konsolidasi lebih
bayak di paru kiri
Perkusi sonor memendek pada lapangan atas dan tengah paru kanan tetapi paru kiri
lebih jelas karna infiltrat atau konsolidasi lebih banyak di paru kiri sedangkan
lapangan bawah normal
9
Auskultasi suara nafas dasar vesikular mengeras dan memanjang karna adanya proses
peradangan di paru,suara nafas tambahan di temukan ronkhi basah di lapangan atas
dan tengah paru kanan dan lebih keras pada lapangan atas tengah paru kiri bunyi yang
timbul seperti letupan gelembung dari aliran udara yang lewat cairan dan bunyi di
fase inspirasi.
Pada pemeriksaan laboratorium lengkap pada 28 april 2013 di dapatkan
haemoglobine 9,9gr/dl menunjukan adanya anemia ringan,Leukosit sedikit meninggi
11000/mm3 karena adanya infeksi,
Pada pemeriksaan foto thorax PA di temukan infiltrat di lapangan paru atas
dan tengah paru kanan tetapi gambaran infiltrat lebih meningkat pada lapangan atas
dan tengah paru kiri dengan kesan adanya TB paru.pada pemeriksaan sputum BTA
I,II,III +++
Jadi dari keluhan dan gejala klinis, kelainan fisik,kelainan radilogis sampai
dengan kelainan bakteriologis pasien ini di di duga menderita penyakit “TB paru
kasus baru “dengan BTA (+),Rongen (+) dan sudah pernah meminum OAT kurang
dari satu bulan sehingga pasien ini memerlukan pengobatan OAT kategori 1 yaitu
(2RHZE/4RH atau 4H3 R3) sesuai dengan BB.
VII. DIAGNOSIS BANDING
TB Paru (+) kasus baru
Pneumonia
Bronkitis Kronis
VIII. DIAGNOSIS SEMENTARA
TB Paru BTA (+) kasus baru
10
IX. PENATALAKSANAAN
Planing Terapi
O2 4 liter dengan Nasal kanul
IVFD RL 20 gt/I
Inj Transamin 1gr IV
Inj Ranitidin 50 mg/8jam IV
OAT kategori 1 sesuai BB (45 kg) = 2RHZE/ 4RH
Dimulai sejak tanggal 03/05/2013 – 03/07/2013 – 03/09/2013
- Rifampicin 450mg 1x1 tab
- Isoniazid 300 mg 1x1 tab
- Pyrazinamid 500mg 1x3 tab
- Etambutol 500mg 1x1 ½ tab
Planing Diagnostik
Pemeriksaan darah lengkap
Pemeriksaan sputum BTA ulang
Foto Thorak ulang
Planing edukasi
Menjelaskan secara detail tentang penyakit yang di derita pasien
Memberi penjelasan bahwa obat harus di minum secara teratur
Meberi penjelasan tentang Konsumsi makanan Bergizi
Memberi penjelsan tentang menjaga kebersihan dan hygine diri
X. PROGNOSIS
Dubia ad bonam
11
FOLLOW UP HARIAN PASIEN (Ny.SUKINI, 55Thn)
Tgl/hari
Rawatan
S O A P
H-1
28/04/2013
Batuk
darah ±
250cc
Batuk
dahak
Sesak (+)
Perut
kembung
Vital Sign
Kes:compos mentis
TD :120/70 mmhg
N :78x/mnt
RR :20x/mnt
T :36’C
PF :
I :Simetris(+),Retraksi
(-)
P : FR kiri > kanan
P : Sonor memendek
(+/++)
A :Ves (↑/↑↑),
Rh (+/++)
DD:
-Susp.TB
Paru
-Pneumonia
Therapi
O2 4 liter dengan Nasal
kanul
IVFD RL 20 gt/I
Inj Transamin 1gr IV
Inj Ranitidin 50
mg/8jam IV
Planing :
Lab darah lengkap
Pemeriksaan sputum
H-2
29/04/2013
Batuk
darah
Batuk
dahak
Sesak (-)
Perut
kembung
Vital Sign
Kes:compos mentis
TD :110/70mmhg
N :79x/mnt
RR :20x/mnt
T :36’C
PF :
I :Simetris(+),Retraksi
(-)
P : FR kiri > kanan
DD:
-Susp.TB
Paru
-Pneumonia
Therapi
IVFD RL 20 gt/I
Inj Transamin 1gr APP
ganti dg Transamin
2x500mg tab
inj Ranitidin 50 App
dignti dg tab 2x1
Planing :
Lab darah lengkap
Pemeriksaan sputum
Foto thorak PA
12
P : Sonor memendek
(+/++)
A:Ves(↑/↑↑),
Rh (+/++)
H-3
30/04/2013
Batuk
berdahak
Darah (-)
Jantung
berdebar2
Nyeri ulu
hati
Vital Sign
Kes: compos mentis
TD :140/80mmhg
N :80x/mnt
RR :28x/mnt
T :36’C
PF :
I :Simetris(+),Retraksi
(-)
P : FR kiri > kanan
P : Sonor memendek
(+/++)
A:Ves(↑/↑↑),
Rh (+/++)
Pem sputum :
(BTA +++)
Foto thorak : infiltrat
di paru kanan (+) dan
kiri (++)
DD:
-Susp.TB
Paru
-Pneumonia
Therapi
O2 4 liter dengan Nasal
kanul
Ranitidin 2x1 tab
SF 1,4
Planing :
Lab darah lengkap
Pemeriksaan sputum
Foto thorak PA
H-4
01/05/2013
Batuk
dahak (-)
Perut
kembung
Vital Sign
Kes:compos mentis
TD :120/80mmhg
N :85x/mnt
RR :25x/mnt
T :36’C
PF :
DD:
-Susp.TB
Paru
-Pneumonia
Ranitidin 2x1 tab
SF 1,4
Therapi
O2 4 liter dengan Nasal
kanul
Ranitidin 2x1 tab
SF 1,4
13
I :Simetris(+),Retraksi
(-)
P : FR kiri > kanan
P : Sonor memendek
(+/++)
A:Ves(↑/↑↑),
Rh (+/++)
Pem sputum :
(BTA +++)
Planing :
Lab darah lengkap
Pemeriksaan sputum
H-5
02/05/2013
Batuk
darah (-)
Dahak
berkurang
Perut
kembung
(-)
Vital Sign
Kes:compos mentis
TD :120/80mmhg
N :80x/mnt
RR :20x/mnt
T :36’C
PF :
I :Simetris(+),Retraksi
(-)
P : FR kiri > kanan
P : Sonor memendek
(+/++)
A:Ves(↑/↑↑),
Rh (+/++)
Pem sputum :
(BTA +++)
DD:
-Susp.TB
Paru
-Pneumonia
Therapi
O2 4 liter dengan Nasal
kanul
Ranitidin 2x1 tab
SF 1,4
Planing :
Lab darah lengkap
Pemeriksaan sputum
BAB IV
PEMBAHASAN
14
Pasien adalah seorang wanita berusia 55 tahun. Dengan berbagai gejala klinis dan
hasil dari pemeriksaan yang didapatkan, keterangan ini merupakan salah satu fakta
pendukung karena menjadi salah satu ciri khas penyakit tuberculosis (TB), yang
prevalensinya paling tinggi terjadi pada usia produktif. Pasien tersebut mengeluh batuk darah
sebanyak satu gelas sejak 2 jam yang lalu . Batuk darah ini merupakan ekspektorasi dari
sputum ditambah dengan darah, yang terjadi akibat iritasi pada sel-sel di dinding bronkus,
sehingga pembuluh darah disekitarnya ikut pecah. Penderita juga mengeluh batuk sejak lama
≥3 minggu dengan dahak berwarna hijau kekuningan dan diikuti demam hilang timbul dan
keringat malam.
Batuk yang sejak lama dan di sertai dahak berwarna hijau kekuningan ini di
akibatkan karena adanya iritasi pada bronkus dan batuk ini di perlukan untuk mengeluarkan
produk –produk radang keluar karna peradangan sudah menjadi produktif yaitu menghasilkan
sputum sehingga keluar dahak berwarna hijau kekuningan tersebut.
Pasien juga merasakan sesak hingga dadanya berdebar-debar dan pedih pada ulu
hati,sesak tidak berhubungan dengan aktivitas dan cuaca.Sesak ini di sebabkan adanya
gambaran infiltrat pada foto thorak yang sudah meliputi setengah bagian paru-paru terutama
pada lobus atas dan bawah di kiri pasien. Kemudian sesak juga berhubungan dengan riwayat
gastritis yang di derita pasien dimana terjadi peningkatan asam lambung sehingga
menyebabkan sensasi panas di dada yang menyebabkan sesak dan pedih pada ulu hati.
Demam yang dirasakan pasien hilang timbul karena demam biasanya subfebril seperti
demam influenza,serangan demam pertama dapat sembuh sebentar tetapi dapat timbul
kembali sehingga pasien merasa tidak pernah bebas dari serangan demam influenza keadaan
ini sangat di pengaruhi oleh daya tahan tubuh pasien dan berat ringannya infeksi kuman
tuberkulosis yang masuk.
Sebenarnya pada siang hari, penderita juga berkeringat, namun keringat siang hari ini
tidak terlalu terlihat, karena pada siang hari penderita beraktivitas, sehingga keringat yang
terjadi pada malam hari terlihat mencolok. Selain itu, penurunan kadar kortikosteroid yang
mengakibatkan turunnya aktivitas penekanan proses infeksi mengakibatkan demam disertai
keluarnya keringat cenderung lebih terasa pada malam hari.
15
Proses infeksi mengakibatkan makrofag mengeluarkan berbagai macam mediator pro
inflamasi, salah satunya TNF, yang kemudian menekan nafsu makan di pusatnya, sehingga
penderita kurang nafsu makan akibatnya berat badan menurun sehingga walaupun asupan
nutrisi berkurang, bakteri TB yang tetap berkembang biak dapat menyebabkan terjadinya
peningkatan metabolisme sehingga pasien tampak semakin kurus.
Sebelum masuk RS sebelumnya pasien baru saja keluar dari RS dan sedang
mendapatkan terapi obat 6 bulan yaitu OAT tetapi pasien baru mengkonsumsi OAT slama 1
minngu dan datang kembali ke RS dengan keluhan batuk darah.
Pada pemeriksaan fisik paru:
1. Inspeksi ditemukan thorak depan simetris dan tidak ada retraksi
2. Palpasi stem fremitus meningkat pada lapangan atas tengah paru kanan tetapi lebih
meningkat pada lapangan atas tengah paru kiri karena infiltrasi atau konsolidasi lebih
bayak di paru kiri
3. Perkusi sonor memendek pada lapangan atas dan tengah paru kanan tetapi paru kiri
lebih jelas karna infiltat atau konsolidasi lebih banyak di paru kiri sedangkan lapangan
bawah normal
4. Aukultasi suara nafas dasar vesikular mengeras dan memanjang karna adanya proses
peradangan di paru,suara nafas tambahan di temukan ronkhi basah di lapangan atas
dan tengah paru kanan dan lebih keras pada lapangan atas tengah paru kiri bunyi yang
timbul seperti letupan gelembung dari aliran udara yang lewat cairan dan bunyi di
fase inspirasi.
Pada pemeriksaan laboratorium lengkap pada 28 april 2013 di dapatkan haemoglobine
9,9gr/dl menunjukan adanya anemia ringan,Leukosit sedikit meninggi 11.000/mm3 karena
adanya infeksi,
Pada pasien ini LED (laju endap darah) tidak di periksa seharusnya pada pemeriksaan
didapatkan hasil LED meningkat karena adanya proses infeksi yaitu ≥ 20 mm/jam pertama
pada wanita dan jika penyakit mulai sembuh LED mulai turun ke arah normal
Pada pemeriksaan foto thorax PA di temukan infiltrat di lapangan paru atas dan
tengah paru kanan tetapi gambaran infiltrat lebih meningkat pada lapangan atas dan tengah
paru kiri dengan kesan adanya TB paru.pada pemeriksaan sputum BTA I,II,III +++
16
Jadi dari keluhan dan gejala klinis, kelainan fisik,kelainan radilogis sampai dengan
kelainan bakteriologis pasien ini di duga menderita penyakit TB paru kasus baru dengan
BTA (+),Rontgen (+) dan sudah pernah meminum OAT kurang dari satu bulan sehingga
pasien ini memerlukan pengobatan OAT kategori 1 yaitu (2RHZE/4RH atau 4H3 R3) dengan
dosis sesuai dengan BB.
Kasus baru Adalah pasien yang belum pernah mendapat pengobatan dengan OAT
atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan. Sehingga TB paru kasus baru akan
mendapatakan pengobtan dalam kategori I
Pengobatan TB kategori 1 terdiri dari 2 fase yaitu Pengobatan fase inisial resimennya
terdiri dari 2RHZE setiap hari selama 2 bulan.Sputum BTA awal yang positif setelah 2 bulan
di harapkan negatif,dan kemudian di lanjutkan ke fase lanjutan 4RH atu 4H3 R3.apabila
sputum BTA masih tetap positif selama 2 bulan, fase intensif di perpanjang dengan 4 minggu
lagi tanpa melihat apakah sputum sudah negatif atau tidak.
Pengembangan pengobatan TB paru yang efektif merupakan hal yang penting untuk
menyembuhkan pasien dan menghindari MDR TB. Pengembangan strategi DOTS untuk
mengontrol epidemi TB merupakan prioritas utama WHO. Broadly menyatakan pengobatan
TB bertujuan untuk 3 hal yaitu :
1. Untuk mengurangi secara cepat jumlah dari basil mikobaktereium, sehingga dapat
mengurangi durasi dari pengobatan.
2. Mencegah resistensi obat. Pengobatan yang tidak adekuat dapat menyebabkan
resitensi obat dengan segera, sehingga dapat meningkatkan kegagalan pengobatan dan
kekambuhan. Resistensi tidak hanya pada pasien yang bersangkutan, tetapi juga dapat
menular pada seseorang yang sebelumnya belum pernah terinfeksi.
3. Sterilisasi untuk mencegah kekambuhan dapat mengurangi jumlah dan kelangsungan
hidup kuman.
Tabel Jenis dan Dosis Obat kategori 1
OBAT DOSIS
(mg/Kg
Dosis yang
dianjurkan
Dosis
Maks
Dosis (mg)/BB(kg)
17
BB/Hari) (mg)
Harian
(mg/kg
BB/kali)
intermitten
(mg/kg
BB/kali)
<40 40-60 >60
R 8-12 10 10 600 300 450 600
H 4-6 5 10 300 150 300 450
Z 20-30 25 35 750 1000 1500
E 15-20 15 30 750 1000 1500
Tabel Kerja dari Lini Pertama OAT kategori 1
INHBakterisidal melawan basil intraseluler dan
ekstraseluler
Rifampisin
Bakterisidal melawan basil intraseluler dan
ekstraseluler dan sterilisasi terutama dengan
metabolism organisme secara perlahan –lahan
Pirazinamid
Bakterisidal, trutama dengan metabolism organism
secara perlahan-lahan organism intraseluler.
Akti pada pH asam, sinergi dengan baik terhadap
INH maupun obat lain
Etambutol
Bakterisidal melawan basil intraseluler dan
ekstraseluler pada dosis 25 mg/kg, bakteriostatik
pada dosis 15 mg/kg
Isoniazid (INH)
18
Gambar Struktur Kimia Isoniazid
Awalnya sekitar 40 tahun yang lalu , INH digunakan sebagai obat tuggal untuk
melawan basil TB. Mekanisme kerja INH dengan minimal inhibitory concentrations (MICs)
dan minimal bactericidal concentrations (MBCs) yang sangat rendah berkisar 0.025 – 0.050
µg/mL. INH mudah diserap, kadar di serum 3 sampai 5 µg/mL. konsentrasinya lebih dari
MICs dan MBCs.
Makanan yang mengandung karbohidrat dan lemak dapat memperlambat absorbsi dan
dapat mengurangi konsentrasi maksimal antara 9 % - 50 %. INH dimetabolisme di hati dan
diekresi di ginjal, tergantung genetic fenotip asetilasi masing – masing individu. Pada
asetilasi yang lambat, waktu paruh berkisar 120 – 270 menit , asetilasi yang cepat waktu
paruh berkisar 45-110 mmenit. Rasio INH tarasetilisasi dengan INH bebas tergantung
kecepatan asetilasi.
Distribusi dari genotip asetilasi ditentukan dari ras, 80%-90% bangsa cina dan jepang
memiliki asetilasi yang cepat. Meskipun adanya variasi dari konsentrasi serum dan kinetic
dari INH status asetilasi, tidak berpengaruh terhadap hasil pengobatan dengan pemberian
INH setiap hari. Tetapi tipe dari asetilasasi dapat berpengaruh terhadap hasil pengobatan pada
penyakit yang luas dimana kurangnya penetrasi obat jaringan, malabsorbsi dan gangguan
imunitas.
Bersifat bakterisid, toksisitasnya dihubungkan dengan status nutrisi pasien dan dosis.
Toksisitas jarang terjadi bila dengan dosis standar 300 mg / hari. Sedikit kenaikan risiko
neuropati perifer pada pasien dengan asetilisasi lambat. Dosis yang rendah dari piridoksin ( 6
mg / hari ) dapat mencegah terjadinya neuropati. Penggunaan piridoksin sebaiknya tidak
melebihi 10 mg / hari. Meskipun INH dapat ditoleransi, tetapi reaksi toksik dapat terjadi
terutama berupa hepatitis. Peningkatan dosis INH dapat meningkatkan potensial untuk
hepatitis.
Rifampisin
19
Sintesis rifampisin pertama kali pada tahun 1957 di Itali dari Streptomyces
Miditerranei. Rifampisin adalah komponen mayor dari OAT. Aktifitas antimikroba ikatan
antara DNA – dependent RNA polymerase dari mikobakterium, kemudian menghambat
sintesis awal RNA. Pada awalnya rifampisin digunakan pada tahun 1966 untuk pengobatan
ulangan pada kasus pengobatan resiten. Penelitian BMRC menunjukkan kapasitas regimen
yang mengandung INH dan rifampisin untuk memperpendek durasi pengobatan. Aktifitas
invitro rifampisin sangat besar variasinya pada 7H – 12 medium cair pada system BACTEC.
MICs dari strain yang diperkirakan antara 0,006 – 0,25 µg/mL. serum level yang dapat
dicapai dengan pemakaian 600 mg dosis oral yang diberikan.
Selama berapa minggu pengobatan, rifampisin menginduksi desatilisasi pada hati dan
dieksresi melalui empedu dan sebagai kecil di ekskresi melalui urin. Rifampisin lebih
diabsorbsi, sehingga waktu pemberian rifampisin perlu di pertimbangkan. Rifampisin
terdistribusi secara luas di jaringan. Secara in vitro terbukti rifampisin lebih bakterisidal di
banding INH dalam hal melawan Mycobacterium tuberculosis. Penting di perhatikan
sitokrom P- 450 khususnya type 3 A (CYP 3A), oleh karena obat berinteraksi dengan
sitokrom P- 450 melalui 2 jalur. Pertama adalah jalur inhibisi dan yang ke dua adalah jalur
induksi. Induksi sitokrom P- 450menghasilkan kenaikan sintesis enzim yang berperan
terhadap kenaikan metabolisme dari target obat dan kemudian menurun kan konsentrasinya.
Rifampisin berperan menginduksi CYP 3A, sehinnga berpontensial besar untuk interaksi
obat.
Inhibisi dari siktokrom P-450 dapat menghambat metabolisme target obat, karena
meningkat nya konsentrasi akan berpotensial untuk menyebab kan toksisitas. Efek non terapi
seperti ikterus sering terjadi. Terapi interminten atau ireguler sering menimbulkan sindrom
demam, malaise dan influenza-like syndrome.
Pirazimid
20
Gambar Struktur kimia Pirazimid
Pirazinamid di gunakan mulai awal tahun 1950. Pada saat itu dosis yang di gunakan
40-70 mg/kg pada kasus-kasus yang gagal maupun yang resisten, namun menimbulkan efek
samping hepatitis yang berat. Pirazinamid menunjukkan potensi untuk mengurangi jumlah
basil pada sputum pasien di hari ke 14, pada pemakaian tunggal.
Pirazinamid merupakan derivat amide dari pyrazine 2-acid carboxyclic dan analog
dari nicotinamide. Dosis 1 gram dapat mencapai konsentrasi puncak di palsama sampai 50
µg/mL dan dengan waktu paruh 10 jam setelah 2 jam pemberian. Dimetabolisme dan diekresi
di ginjal. Pirazinamid hanya dapat untuk melawan M.tuberculosis dan M. africanum tetapi
kurang efektif untuk M.bovis dan Mycobacteria non tuberculous.
Pada lingkungan yang asam ( pH 5,5 ) MICs dari pirazanamid hingga 16 µg/mL pada
medium yang mengandung Tween 80. Pirazinamid juga menunjukan aktivitas sterilisasi pasa
kuman semi dorman. Sedangkan pada pH7.0 – 7.4 pirazinamid dalam keadaan tidak aktif.
MBC dari pirazinamid tidak dapat dideterminasi oleh karena pada konsentrasi pirazinamid
lebih tinggi dari 1.000 16 µg/mL, proporsi populasi kuman yang mati tidak lebih dari 74 %.
Efek samping berupa hepatotoksik, tetapi tergantung dosis dan durasi terapi. Pernah
dilaporkan hiperuresimia dan artrralgia pada pasien yang menerima pirazinamid.
Etambutol
21
Gambar Struktur Kimia Etambutol
Etambutol merupakan senyawa tunggal. Pada penelitian di Afrika timur
memperlihatkan adanya pengurangan jumlah basil pada sputum setelah 14 hari pengobatan
disbanding dengan pemakaian INH saja. Etambutol oral diabsorbsi dengan baik pada level
puncak 2 samapi 3 jam makanan tidak mengganggu kerja etambutol.
Level puncak tergantung dosis, 15 mg/kg menghasilkan level 4 – 6 µg/mL, dan 50
mg/kg menghasilkan level 8-12 µg/mL. etambutol dibersihkan di ginjal. Dosis etambutol
perlu diperhatikan pada pasien dengan gangguan ginjal. Obat ini tetap menekan pertumbuhan
kuman TB yang telah resisten terhadap INH dan Streptomisin. Etambutol ditemukan pada
sebagian besar jaringan tubuh dan cairan tubuh, termasuk eritrosit, ginjal, paru dan silva.
Dimetabolisme secara persial di ahti, kira – kira 50 % obat utuh, 8-15% obat diekskresi
melalui urin 24 jam dan 20 % ditemukan dalam fases. Pada beberapa penelitian di india,
didapatkan resistensi etambutol dan bersamaan dengan resistensi INH ( 1 µg/mL ).
Diperkirakan adanya tingkat hubungan yang tinggi antara resistensi etambutol dan INH pada
4 dan 6 µg/mL berturut- turut. Efek samping yang dapat timbul berupa neuritis optic terutama
pada pemakaian dosis tinggi yang berkisar antara 30 – 70 mg/kg/hati. Beberapa penelitian
memperlihatkan pengurangan dosis antara 15-25 mg/kg, efek toksisitas pada mata dapat
dieliminir.
22
Kombinasi Dosis Tetap (KDT)
23
Efek samping Penyebab Tatalaksana
MINOR OAT DITERUSKAN
Tidak nafsu makan, mual, sakit perut
Rifampisin Obat diminum malam sebelum tidur
Nyeri sendi Pirazinamid Beri aspirin/ allopurinol
Kesemutan s/d rasa terbakar di kaki
INH Beri vitamin B6 (piridoksin) 1 x 10 mg perhari
Warna kemerahan pada air seni
Rifampisin Beri penjelasan, tidak perlu diberi apa-apa
MAYOR HENTIKAN OBAT
Gatal dan kemerahan pada kulit
Semua jenis OAT Beri antihistamin dan dievaluasi ketat
Tuli Streptomisin Streptomisin dihentikan
Gangguan keseimbangan (vertigo & nistagmus)
Streptomisin Streptomisin dihentikan
Ikterik / hepatitis imbas obat (penyebab lain disingkirkan)
Sebagian besar OAT Hentikan semua OAT sampai ikterik menghilang dan boleh diberikan hepatoprotektor
Muntah dan confusion Sebagian besar OAT Hentikan semua OAT dan lakukan uji fungsi hati
Gangguan penglihatan Etambutol Hentikan etambutol
Kelainan sistemik, termasuk syok dan purpura
Kelainan sistemik, termasuk syok dan purpura
Hentikan rifampisin
Di Indonesia OAT KDT pertma kali digunakan pada tahun 1999 di Sulawesi selatan
dengan hasil yang cukup memuaskan. Dari 172 penderita yang diobati dengan KDT di 16
puskesmas, tidak ada yang menolak dengan pengobatan KDT dan hanya 10 % dengan efek
samping ringan tanpa harus menghentikan pengobatan dan hanya 0,6 % yang mendapat efek
samping berat.
OAT KDT adalah tablet yang berisi kombinasi beberapa jenis obat anti TB degan
dosis tetap. Jenis tablet KDT untuk dewasa :
Tablet yang mengandung 4 macam obat dikenal sebagai 4 KDT setiap tablet
mengandung : 75 mg INH, 150 mg Rifampisin, 400 mg Pyrazinamid, 275 mg Etambutol.
Tablet ini digunakan setiap hari untuk pengobatan setiap hari dalam tahap intensif dan untuk
sisipan. Jumlah tablet yang digunakan sesuai dengan berat badan penderita.
Tablet yang mengandung 2 macam obat dikenal sebagai 2 KDT setiap tablet
mengandung 150 mg INH dan 150 mg Rifampisin. Tablet ini digunakan untuk pengobatan
intermitten 3 kali seminggu dalam tahap lanjutan. Jumlah tablet yang digunakan sesuai
dengan berat badan penderita.
Dasar perhitungan pemberian OAT KDT adalah :
Dosis sesuai dengan berat badan penderita
Lama dan jumlah dosis pemberian pada Kategori I adalah :
Tahap Intensif adalah : 2 bulan x 4 minggu x 7 hari = 56 dosis.
Tahap lajutan 4 bulan x 4 minggu x 3 kali = 48 dosis
Tabel Panduan OAT Kategori I (KDT)
24
BB
Pasien
(Kg)
Fase Inisial 2 bulan
Fase lanjutan
4 bulanAtau 6
bln
Setiap hrAtau
setiap hr
Atau 3 x
seminggu
Setiap
hr
Atau 3
x
minggu
Setiap hr
RHZE
150/75
400/275
RHZ
150/75
400
RHZ
150/75
400
RH
150/75
RHZ
150/150
RHZ
400/150
30-39 2 2 2 2 2 1.5
40-54 3 3 3 3 3 2
55-70 4 4 4 4 4 3
71-
lebih5 5 5 5 5 3
Kombinasi 4 komponen aktif OAT atau KDT akan mampu mengurangi resistensi
kuman TB terhadap obat TB karena penderita kecil kemungkinannya untuk memilih salah
satu dari obat TB yang kan diminum.
Menurut WHO, ada beberapa hal yang dipertimbangkan mengapa sebaiknya
menggunakan KDT, oleh karena FDC sangat berperan terhadap pengembangan dari DOTS
melalui beberapa jalan :
1. Pasien tidak berlebihan atau kurang dalam meminum dosis obat, ini berperan dalam
hal mencegah terjadinya multi Drug Resistant TB.
2. Ke- empat jenis obat terdapat dalam KDT, sehingga menurunkan resiko kegagalan
pengobatan dan kekambuhan.
3. Pasien merasa nyaman karena tablet yang dikonsumsim jumlahnya tidak terlalu
banyak.
4. Petugas DOTS mudah untuk mendistribusikan kepada pasien dan menghitung obat
yang kan diberikan ke pasien lebih cepat, sehingga waktu yang dipakai lebih efisien
serta mengurangi kesalahan dalam administrasi di DOTS.
5. Penyimpanan obat digudang lebih efisien.
6. Lebih mudah untuk menambahkan dosis berdasarkan berat badan.
25
Efek samping dapat timbul pada gangguan tablet KDT, apabila efek samping timbul,
maka tablet FDC harus dirubah dalam bentuk OAT yang terpisah. Reaksi efek samping
biasanya terjadi hanya pada 3 – 6 % pasien – pasien dalam pengobatan TB. Reaksi efek
samping lebih sering terjadi pada pasien dengan ko- infeksi dengan HIV (Khususnya
Thioacetazone), sebagaimanapun KDT tidak dikontra indikasikan absolute pada pasien –
pasien ini.
Pengobatan suportif
1. Makan makanan bergizi,bila di anggap perlu di berikan vitamin tambahan(tidak ada
larangan makanan untuk penderita tubrerkulosis)
2. Bila demam berikan obat penurun panas
3. Bila perlu obat untuk mengatasi gejala batuk,sesak nafas atau keluhan lain
Evaluasi Pengobatan Tuberkulosis Paru
Evaluasi pasien meliputi evaluasi klinis, bakteriologi, radiologi, dan efek samping
obat,serta evaluasi keteraturan berobat (PDPI, 2006).
1. Evaluasi klinik
Pasien dievaluasi setiap 2 minggu pada 1 bulan pertama pengobatan selanjutnya
setiap 1 bulan. - Evaluasi : respons pengobatan dan ada tidaknya efek samping obat
serta ada tidaknya komplikasi penyakit. - Evaluasi klinis meliputi keluhan , berat
badan, pemeriksaan fisis.
2. Evaluasi bakteriologik (0 - 2 - 6 /9 bulan pengobatan) ·
Tujuan untuk mendeteksi ada tidaknya konversi dahak · Pemeriksaan & evaluasi
pemeriksaan mikroskopik harus selalu dilakukan yaitu : - Sebelum pengobatan
dimulai - Setelah 2 bulan pengobatan (setelah fase intensif) - Pada akhir pengobatan ·
Bila ada fasiliti biakan : dilakukan pemeriksaan biakan dan uji resistensi
3. Evaluasi radiologik (0 - 2 – 6/9 bulan pengobatan)
26
Pemeriksaan dan evaluasi foto toraks dilakukan pada: · Sebelum pengobatan · Setelah
2 bulan pengobatan (kecuali pada kasus yang juga dipikirkan kemungkinan keganasan
dapat dilakukan 1 bulan pengobatan) · Pada akhir pengobatan
4. Evalusi keteraturan berobat
Yang tidak kalah pentingnya adalah evaluasi keteraturan berobat dan minum obat
tersebut. Dalam hal ini maka sangat penting penyuluhan atau pendidikan mengenai
penyakit dan keteraturan berobat. Penyuluhan atau pendidikan dapat diberikan kepada
pasien, keluarga dan lingkungannya. · Ketidakteraturan berobat akan menyebabkan
timbulnya masalah resistensi.
Kriteria Sembuh
1. BTA mikroskopis negatif dua kali (pada akhir fase intensif dan akhir pengobatan) dan
telah mendapatkan pengobatan yang adekuat pada foto toraks, gambaran radiologi
serial tetap sama/ perbaikan.
2. Adanya perbaikan klinis berupa hilangnya batuk, penambahn berat badan dan lain-
lain - Bila ada fasiliti biakan, maka kriteria ditambah biakan negatif.
Penderita TB yang di nyatakan sembuh tetap di evaluasi minimal 2 tahun setelah
sembuh untuk mengetahui terjadinya kekambuhan, yang di evaluasi adalah mikroskopi BTA
dahak dan foto thoraks.
Mikroskopi BTA dahak : 3,6,12,24 bulan setelah di nyatakan sembuh
Evaluasi foto thoraks : 6,12,24 bulan setelah dinyatan sembuh
BAB VIKESIMPULAN
27
Tuberkulosis adalah suatu penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh basil
Mycobacterium tuberculosis sehingga timbul gejala yaitu;
1. respiratorik
- batuk lebih dari atau selama 3 minggu
- batuk darah
- sesak napas
- nyeri dada
2. sistemik
- demam
- gejala sistemik lain: malaise, keringat malam, anoreksia, berat badan
menurun
Kasus baru Adalah pasien yang belum pernah mendapat pengobatan dengan OAT
atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan.
Pengobatan Kategori I, ditujukan terhadap :
• Kasus baru dengan dahak positif
• Kasus baru dengan bentuk TB berat
28
BAB VII
DAFTAR PUSTAKA
29