BAB I

LATAR BELAKANG

Pada tahun 1921, James Ewing menggambarkan suatu tumor tulang

hemoragis-vaskuler yang tersusun dari sel bulat, kecil tanpa disertai pembentukan

osteoid yang biasanya terjadi di bagian tengah tulang panjang atau tulang pipih.

Tumor ini mulanya diperkirakan timbul dari sel endotelial, namun bukti yang

diperoleh baru-baru ini menunjukan bahwa kemungkinan tumor ini berasal dari

jaringan saraf primitif.(1) 

Tumor ganas tulang yang tidak berasal dari system hematopoetik adalah

osteosarkoma, kondrosarkoma, fibrosarkoma dan sarcoma Ewing. Sarkoma

Ewing merupakan tumor ganas terbanyak kedua setelah osteosarkoma. Tumor ini

tersusun atas sel bulat, lunak yang terjadi seringkali pada tiga dekade pertama dari

kehidupan. Kebanyakan terletak pada tulang panjang, meskipun berbagai tulang

lain dapat pula terlibat. Diagnosis dapat ditegakkan dengan anamnesis,

pemeriksaan fisik, prosedur pemeriksaan penunjang baik invasif maupun non

invasif.(2) 

Sarkoma Ewing ini sangatlah ganas dengan rendahnya tingkat

kesembuhan walaupun dengan pembedahan ablatif baik disertai radiasi ataupun

tidak. Namun demikian terapi radiasi pada daerah primer dan daerah metastase

yang dikombinasi dengan kemoterapi menggunakan doxorubicine,

cyclophosphamide, vincristine dan dactynomycin dilaporkan dapat meningkatkan

kelangsungan hidup penderita sekalipun dengan metastase. Memang terapi

multimodalitas diyakini akan meningkatkan proporsi long-term disease-free

survival dari kurang 15 % menjadi lebih dari 50 % pada 2 – 3 dekade belakangan

ini.(2)

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

Sarkoma Ewing merupakan tumor maligna yang tersusun atas sel bulat,

kecil yang paling banyak terjadi pada tiga dekade pertama kehidupan.(2)

Sarkoma Ewing merupakan tumor ganas primer yang paling sering mengenai

tulang panjang, kebanyakan pada diafisis. tulang yangpaling sering terkena

adalah pelvis dan tulang iga.(3) Sarcoma Ewing adalah neoplasma ganas yang

tumbuh cepat dan berasal dari sel-sel primitive sumsum tulang pada dewasa

muda.(4)

2.2. Insidensi

Tumor ini paling sering terlihat pada anak-anak dalam usia belasan dan

paling sering adalah tulang-tulang panjang.(5)Pada anak-anak, sarcoma

Ewing merupakan tumor tulang primer yang paling umum setelah

osteosarkoma. Setiap tahun tidak kurang dari 0,2 kasus per 100.000 anak-

anak di diagnosis sebagai sarcoma ewing, dan diperkirakan terdapat 160

kasus baru yang terjadi pada tahun 1993. Di seluruh dunia, insidensinya

bervariasi dari daerah dengan insidensi tinggi, misalnya Amerika Serikat dan

Eropa ke daerah dengan insidensi rendah, misalnya Afrika dan Cina. Sarkoma

Ewing sering juga terjadi pada dekade kedua kehidupan. Jarang terjadi pada

umur 5 tahun dan sesudah 30 tahun. Insidensinya sama antara pria dan

wanita. Biasanya sarcoma Ewing tidak berhubungan dengan sindroma

congenital, tetapi banyak berhubungan dengan anomaly skeletal, misalnya :

enchondroma, aneurisma kista tulang dan anomali urogenital, misal :

hipospadia.(1) 

Ada beberapa faktor resiko yang mempengaruhi insidensi sarcoma Ewing, yaitu :

1). Faktor usia. Insidensi sarkoma Ewing meningkat dengan cepat dari mendekati

0 pada umur 5 tahun dan mencapai puncaknya pada umur 10 -18 tahun.

2

Sesudah umur 20 tahun insidensinya menurun kembali dan mendekati 0 pada

umur 30 tahun.

2). Faktor jenis kelamin. Resiko pria sedikit lebih tinggi dibandingkan wanita,

tetapi setelah umur 13 tahun insidensinya antara pria dan wanita hampir sama.

3). Faktor ras. Penyakit ini jarang didapatkan pada orang kulit hitam.

4). Faktor genetik, yang dikenal meliputi :

a) Riwayat keluarga. Faktor resiko pada garis keturunan pertama tidak

meningkat. Tidak ada sindroma familia yang berhubungan dengan

sarcoma Ewing.

b) Anomali genetik, terdapatnya anomali pada kromosom 22, translokasi atau

hilangnya kromosom ini terdeteksi pada 85 % penderita sarcoma Ewing.

c) Riwayat penyakit tulang, anomali congenital tertentu dari skeletal, yaitu

aneurisma kista tulang dan enchondroma meningkatkan resiko sarcoma

Ewing, juga anomali genitourinary seperti hipospadia dan duplikasinya

juga berhubungan dengan sarcoma Ewing.

2.3. Patofisiologi dan Histologi

A. Patofisiologi

Menurut Ackerman’s : tipe dari system gradasi yang biasa dipergunakan

tampaknya kurang begitu penting dari pada protocol peta regional dan evaluasi

histologis. Dengan mikroskop cahaya, sarcoma Ewing tampak sebagai massa

difuse dari sel tumor yang homogen. Seringkali terdapat populasi bifasik

dengan sel yang besar, terang dan kecil, gelap. Tanda vaskularisasi dan

nekrosis koagulasi yang luas merupakan gambaran yang khas. Tumor akan

menginfiltrasi tulang dan membuat destruksi kecil. Tepi tumor biasanya

infiltratif dengan pola fili dan prosesus seperti jari yang kompak disertai

adanya sel basofil yang biasanya berhubungan erat dengan survival penderita

yang buruk.

3

Menurut WHO : sarcoma Ewing merupakan tumor maligna dengan

gambaran histologis agak uniform terdiri atas sel kecil padat, kaya akan

glikogen dengan nukleus bulat tanpa nukleoli yang prominen atau outline

sitoplasma yang jelas. Jaringan tumor secara tipikal terbagi atas pita – pita

ireguler atau lobulus oleh septum fibrosa, tapi tanpa hubungan interseluler

serabut retikulin yang merupakan gambaran limfoma maligna. Mitosis jarang

didapatkan, namun perdarahan dan area nekrosi sering terjadi

B. Histologi

Diagnosis adalah satu dari perkecualian neoplasma sel bulat kecil yang

lain (small cell osteosarcoma, rhabdomyosarcoma, neuroblastoma dan

limfoma) harus disingkirkan. Vaskularitas yang terhambat, nekrosis dan

populasi bifasik dari sel besar dan sel kecil gelap sangat khas pada sarcoma

Ewing ini.

2.4. Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis sarkoma Ewing dapat berupama manifestasi local

maupun sistemik. Manifestasi lokal meliputi : nyeri dan bengkak pada daerah

femur atau pelvis, meskipun tulang lain dapat juga terlibat. Masa tulang dan

jaringan lunak didaerah sekitar tumor sering dan bisa teraba fluktuasi dan

terlihat eritema yang berasal dari perdarahan dalam tumor. Manifestasi

sistemik biasanya meliputi : lesu, lemah serta berat badan menurun dan demam

kadang terjadi serta dapat ditemukan adanya masa paru yang merupakan

metastase. Durasi dari munculnya gejala bisa diukur dalam minggu atau bulan

dan seringkali memanjang pada pasien yang mempunyai lesi primer pada aksis

tulang.

Tanda dan gejala yang khas adalah : nyeri,benjolan nyeri tekan,demam (38-40

oC), dan leukositosis (20.000 sampai 40.000 leukosit/mm3).

4

2.5. Diagnosis

Riwayat panyakit dan pemeriksaan fisik lengkap harus dilakukan pada

semua pasien yang dicurigai sebagai sarcoma Ewing. Perhatian khusus harus

ditempatkan pada hal-hal berikut ini : Keadaan umum dan status gizi

penderita. Pemeriksaan Nodus limfatikus, meliputi : jumlah, konsistensi, nyeri

tekan dan distribusinya baik pada daerah servikal, supraklavikula, axilla serta

inguinal harus dicatat.Pada pemeriksaan dada, mungkin didapatkan bukti

adanya efusi pleura dan metastase paru, misal penurunan atau hilangnya suara

napas, adanya bising gesek pleura pada pemeriksaan paru-paru. Pemeriksaan

perut, adanya hepato-splenomegali, asites dan semua massa abdomen harus

digambarkan dengan jelas. Pemeriksaan daerah pelvis, bisa dilakukan palpasi

untuk mengetahui adanya massa, atau daerah yang nyeri bila ditekan.

Pemeriksaan ekstremitas, meliputi pemeriksaan skeletal termasuk test ruang

gerak sangat diperlukan. Pemeriksaan system saraf menyeluruh harus dicatat

dengan baik.

Diagnosis yang dipermasalahkan : klinisnya hal tersebut sangat penting

secepatnya untuk mengeluarkan tulang yang terinfeksi. Pada biopsy tingkat

esensialnya untuk mengenal keganasan sekitar sel tumor, kejelasan dari

osteosarcoma. Sekitar sel tumor yang lain bias menyerupai Ewings yaitu sel

reticulum sarcoma dan neuroblastoma metastatik.

2.7. Pemeriksaan Penunjang 

Test dan prosedur diagnostik berikut ini harus dilakukan pada semua pasien

yang dicurigai sarcoma Ewing :

1) Pemeriksaan darah :

a) Pemeriksaan darah rutin.

b) Transaminase hati.

c) Laktat dehidrogenase.

Kenaikan kadar enzim ini berhubungan dengan adanya atau

berkembangnya metastase.

5

2) Pemeriksaan radiologis :

a) Foto rontgen.

b) CT scan : Pada daerah yang dicurigai neoplasma (misal : pelvis,

ekstremitas, kepala) dan penting untuk mencatat besar dan lokasi

massa dan hubunganya dengan struktur sekitarnya dan adanya

metastase pulmoner. Bila ada gejala neorologis, CT scan kepala juga

sebaiknya dilakukan. 

3) Pemeriksaan invasif :

a) Biopsi dan aspirasi sumsum tulang. Aspirasi dan biopsi sample

sumsum tulang pada jarak tertentu dari tumor dilakukan untuk

menyingkirkan adanya metastase.

b) Biopsi. Biopsi insisi atau dengan jarum pada massa tumor sangat

penting untuk mendiagnosis Ewing’s Sarkoma. Jika terdapat

komponen jaringan lunak, biopsi pada daerah ini biasanya lebih

dimungkinkan.

2.7. Radiologi Diagnostik

Gambaran radiologist sarcoma Ewing : tampak lesi destruktif yang bersifat

infiltratif yang berawal di medulla ; pada foto terlihat sebagai daerah - daerah

radiolusen. Tumor cepat merusak korteks dan tampak reaksi periosteal.

Kadang – kadang reaksi periostealnya tampak sebagai garis – garis yang

berlapis – lapis menyerupai kulit bawang dan dikenal sebagai onion peel

appearance. Gambaran ini pernah dianggap patognomonis untuk tuimor ini,

tetapi biasa dijumpai pada lesi tulang lain.

2.8. Stadium Tumor

Hingga sekarang ini belum didapatkan keseragaman dalam penerapan

system staging untuk sarcoma Ewing. Sistem yang berdasar pada konsep

TNM dianggap lebih sesuai untuk penyakit dari pada system yang berdasar

pada perluasan penyakit sesudah prosedur pembedahan, oleh karena itu maka

pendekatan kkontrol local pada tumor ini jarang dengan pembedahan.

Pengalaman menunjukan bahwa besar lesi sarcoma Ewing mempunyai

6

prognosis yang cukup penting. Delapan puluh tujuh persen pasien dengan

tumor (T) pada tulang tetap hidup dalam lima tahun dibandingkan dengan 20

% pada pasien dengan komponen ekstraossea. Nodus limfatikus (N) jarang

terlibat. Adanya penyakit metastase (M) akan menurunkan survival secara

nyata. Keterlibatan tulang atau sumsum tulang lebih sering didapat dari pada

hanya metastase tumor ke paru – paru.

Sarkoma Ewing adalah suatu sel tumor bulat tak terdiferensiasi yang tidak

memiliki pertanda morfologis. Sarkoma Ewing ini didiagnosis setelah

mengeksklusi tumor sel bulat, kecil dan biru yang lain yang meliputi sarcoma

tulang primer, sarcoma tulang primitive, rabdomiosarkoma, limfoma,

neuroblastoma dan neuroepitelioma perifer. Lokasi tempat paling umum dari

sarcoma Ewing adalah pelvis (21%), femur (21%), fibula (12%), tibia (11%),

humerus (11%), costa (7%), vertebra (5%), scapula (4%), tulang kepala (3%)

dan tempat lain (<2%).

2.9. Penyebaran metastase

a) Cara penyebarannya dapat secara :

Langsung. Sarkoma Ewing dapat secara langsung menyebar ke struktur

dan jaringan lunak sekitar. Metastase limfatik. Kadang – kadang, sarcoma

Ewing bisa metastase ke limfonodi regional. Metastase hematogen.

Sarkoma Ewing khas menyebar melalui saluran vaskuler pada tempat yang

lebih luas pada 50 % pasien.

Atas dasar inilah maka sarkoma Ewing dapat disebut sebagai penyakit

sistemik.

b) Tempat penyebaran

Tempat yang umum terlibat dengan sarcoma Ewing meliputi paru – paru,

tulang (termasuk sumsum tulang) dan system saraf pusat (1 – 5 %).

Mulligan : pernah melapokan adanya metastase sarcoma Ewing pada

pankreas.

7

2.10. Penatalaksanaan

Semua pasien dengan sarcoma Ewing, meskipun sudah mengalami

metastase harus diobati dengan sebaik – baiknya. Untuk kebehsilan

pengobatan diperlukan kerja sama yang erat diantara ahli bedah,

kemoterapist dan radiotherapist untuk memastikan pendekatan yang

efektif guna mengendalikan lesi primer dan penyebaran tumor. Protokol

pengobatan sarcoma Ewing sekarang ini sering kali dimulai dengan 3

hingga 5 siklus kemoterapi sebelum radiasi. Pemberian radioterapi awal

dipertimbangkan pada pasien dengan kompresi vertebra dan obtruksi jalan

napas yang disebabkan oleh tumor. Pemakaian doxorubicine

(adriamycine) dan dactinomycine yang umumnya dipakai sebagai agen

kemoterapi pada sarcoma Ewing, berinteraksi dengan radiasi, dan

potensial menimbulkan toksisitas lokal dan memerlukan penghentian

terapi, dengan konsekuensi negative untuk control lokal. Problem ini dapat

dikurangi dengan melambatkan radiasi untuk beberapa hari sesudah

pemberian obat dan direncanakan pengobatan radiasi secara hati – hati.(1)

Dengan terapi pembedahan saja, long-term survival rate pasien pada

kebanyakan seri awal adalah kurang dari 10 %. Kegagalan umumnya

disebabkan oleh adanya metastase jauh.

A. Pada sarcoma Ewing primer.

Pembedahan dilakukan atas dasar :

a) Indikasi.

Kemajuan terapi radiasi guna mengontrol sarcoma Ewing

menurunkan peran terapi pembedahan dalam pengobatan

sarcoma Ewing. Pada masa kini terapi reseksi bedah (biasanya

dilakukan setelah kemoterapi adjuvant preoperatif) dianjurkan

pada lesi pelvis dan tumor yang dapat menyebar ke jaringan

tulang, misalnya : fibula, costa dan tulang tarsal. Selanjutnya

amputasi diperlukan untuk fraktur patologis dan tumor

8

infragenikulatum primer yang tidak dapat ditangani secara

lokal dengan terapi radiasi.

b) Pendekatan

Pendekatan bedah sangat bervariasi tergantung pada besar,

lokasi dan penyebaran tumor.

c) Prosedur

1) Biopsi

Teknik untuk menjalankan biopsi pada tumor tulang

adalah identik dengan osteosarkoma.

2) Reseksi radikal

Jika terapi bedah diindikasikan, pengangkatan tumor

dengan menyertai tepi jaringan normal harus dilakukan,

kecuali jika terdapat defisit fungsional berlebihan.

Sebagai contoh, amputasi primer dengan:

Terapi radasi adjuvant

a) Radioterapi preoperatif

Karena tingginya tingkat control local dengan

radiasi (sendiri dan dengan kemoterapi), terapi

ini tidak digunakan secara luas.

b) Terapi radiasi post operatif

Setelah reseksi bedah yang sesuai untuk

Ewing’s sarcoma, penanganan dapat

dilanjutkan dengan terapi radiasi, hanya jika

tetap ada sisa mikroskopik yang besar dan

bermakna.

Penyebaran local dan metastase sarcoma

Ewing. Terapi radiasi sering digunakan untuk

pengobatan metastase, khususnya setelah

kemoterapi sistemik. Radiasi paru bilateral

profilaksis telah dicoba, tetapi kurang berhasil

9

bila dibandingkan dengan kemoterapi sistemik

dalam mencegah metastase pulmoner tumor.

Morbiditas dan mortalitas

Komplikasi setelah terapi radiasi umumnya

terjadi dan bervariasi dengan letak tumor

primer. Jika dosis tidak lebih dari 5000 cGy,

komplikasi defisit fungsional berat dan

malignansi sekunder yang terjadi kurang dari

18 % pasien

Banyak jenis sitostatika yang amat efektif

untuk sarcoma Ewing misalnya : vincristine,

adriamycine, cyclophosphamide,

isofosfamide, etoposid dan actinomycine D.

Sebelum digunakannya kemoterapi adjuvant,

long-term survival pasien sarcoma Ewing

tidaklah banyak. Pada seri penelitian pre-

kemoterapi, dari 374 pasien yang diterapi

bedah dan radisi, hanya 36 (9,6 %) yang

survive untuk waktu lima tahun.

Sarkoma Ewing primer Sekarang ini,

kemoterapi diberikan 3 – 5 siklus sebelum

pengobatan radiasi dan pembedahan pada

tumor primer. Ini memberikan respon

penilaian yang akurat pada kemoterapi.

Kemoterapi adjuvant

Kemoterapi adjuvant terdiri dari :

1). Kemoterapi preoperatif

Kemoterapi inisial (3 – 5 siklus) sekarang

merupakan standart pada pasien dengan indikasi

pembedahan.

10

2). Kemoterapi postoperatif

Kemoterapi tambahan dapat dikombinasikan

dengan terapi radiasi jika reseksi komplit tidak

bisa dilakukan.

Penyebaran lokal dan metastase sarkoma Ewing.

Dengan agen tunggal, sejumlah agen kemoterapi

berikut ini efektif untuk sarkoma Ewing dan

menghasilkan tingkat respon yang menyeluruh:

Cyclophosamide (50%), doxorubicine (40%), dan

actinomycin-D, car Mustine, etoposide,

Fluorouracil dan ifosfamide.

Dipikirkan juga kemungkinan adanya

immunoterapi pada sarkoma Ewing. Pemikiran ini

didasarkan pada adanya laporan metastase

sarkoma Ewing yang menghilang pada pasien

yang kebetulan mengalami infeksi pada daerah

metastase tadi. Diduga hal ini terjadi karena

aktivitas anti tumor pada pasien sehubungan

dengan infeksi bakterial.

Resiko rekurensi Meskipun kebanyakan

manisfestasi rekurensi adalah diantara 2-3 tahun,

pasien bisa berlanjut relaps selama 15 tahun

setelah pengobatan.

Tiga tahun survival Survival keseluruhan pada

semua pasien tergantung pada ada tidaknya

metastase dan tempat tumor primernya.

Tempat Tumor

11

Keseluruhan, lebih dari dari 60% pasien bertahan

untuk 3 tahun. Tumor yang terletak di tengkorak

dan vertebra, terdapat lebih dari 95%, tibia dan

fibula , 60-70%. Pasien berprognosis buruk

apabila mempunyai tumor pada bagian atas dan

posterior kosta serta daerah sekitarnya. Ukuran

tumor, ada tidaknya efusi pleura, tipe pembedahan

dan respon kemoterapi bukan merupakan faktor

prognostik yang bermakna. Kebanyakn kasus

yang terlokalisir dapat dikontrol dengan terapi

kombinasi, tetapi kasus tumor pada daerah kosta

ini tetap buruk . Femur dan humerus, 50 %.

Sarkoma Ewing pada femur mempunyai

prognosis buruk, karena radiasi saja untuk terapi

lokal menimbulkan komplikasi dan kekambukan

lokal yang tinggi. Strategi pengobatan lokal

sarkoma Ewing meliputi pembedahan dan radio

terapi adjuvant. Tumor yang terletak di pelvis,

jumlahnya kurang dari 40 %. Namuan demikian

pernah dilaporkan oleh Yang dan Eilber, : Bahwa

pembedahan, kemoterapi dan radioterapi

sangatlah berguna untuk pasien dengan sarkoma

Ewing pelvis selama tumor tersebut terbatas pada

pelvis saja.

Tumor metastase

Keseluruhan kelangsungan hidup penderita tumor

yang metastase kurang dari 40 %.

2.11. Faktor prognostik buruk

Pada tidak adanya metastase di lain tempat gambaran patologis berikut ini

biasanya akan mempunyai prognosis buruk :

12

1). Tumor yang terletak pada bagian proksimal dari tulang.

2). Tumor besar (> 8 cm) dan terletek pada ekstrimitas. Ini mengurangi survival

bebas penyakit 5 tahun dari 72 % menjadi 22 % dan menaikkan rekurensi lokal

dari 10 % menjadi 30 %. Lesi pelvis yang lebih besar dari pada 5 cm akan

menurunkan tingkat kontrol lokal dari 92 % menjadi 83 %.

3). Ekstensi ekstraosea menurunkan survival dari 87 % menjadi 20 %.

4). Serum laktat dehidrogenase yang miningkat.

5). Tumor yang responnya buruk terhadap kemoterapi inisial.

Prognosis pasien yang hanya mendapatkan radioterapi lebih buruk dari pada

menjalani pembedahan dengan/tanpa radioterapi. Sedangkan adanya fraktur

patologis tidak mempengaruhi prognosis sarkoma Ewing.

Panduan umum Pasien dengan sarkoma Ewing seharusnya diikuti setiap 3

bulan selama 3 tahun, kemudian setiap 6 bulan selama 2 tahun berikutnya,

kemudian setiap tahun diperiksa adanya kemungkinan rekurensi.

Panduan khusus yang bisa dipakai adalah evaluasi rutin : Setiap kunjungan

klinik dilakukan pemeriksaan sebagai berikut :

1). Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik. Riwayat penyakit harus diperoleh.

Pemeriksaan fisik menyeluruh haruslah dilakukan selama kunjungan pasien.

2). Pemeriksaan darah :

a). Pemeriksaan darah rutin.

b). Transminase serum hepar.

c). Alkali fosfatase.

d). Laktat dehidrogenase.

3). Foto rontgen.

13

BAB III

KESIMPULAN

Sarkoma Ewing merupakan tumor ganas tulang primer yang paling banyak

kedua pada anak – anak dan dewasa muda. Pengobatan secara multidisipliner

telah dibuat lebih dari 25 tahun belakangan ini. Kemopterapi agresif telah

meningkatkan 5-years survival rates dari 10 % menjadi 70 %.

Peran pembedahan dan radioterapi guna kontrol lokal tumor juga makin

bertambah penting. Sebenarnyalah walaupun sarkoma Ewing merupakan suatu

bentuk penyakit kanker yang amat agresif tetapi masih dapat disembuhkan

(curable) apabila diagnosis ditegakkan pada stadium awal dan ditangani dengan

benar.

14

DAFTAR PUSTAKA

1.DeVita, VT., Hellman S. Rosenberg, Rosenberg, SA. 1995.Cancer Principles

and Practice of Oncology 3rd Ed, JB Lippincont Company, Philadelphia pp. 325-

35

2.Huvos AG, 1996, Bone Tumors, Diagnosis, Treatment and Prognosis, WB.

Saunders Company, Philadelphia pp. 124 – 36.

3.Ekayuda, L, 1992, Tumor Tulang dan Lesi yang menyerupai Tumor Tulang,

dalam : Sjahriar Rasad (ed), Radiologi Diagnostic, sub bagian radiodiagnostik.

Bagian radiologi FK Universitas Indonesia RSCM Jakarta hal. 231 – 42.

4.R. Sjamsuhidayat, Wim De Jong, 1997, Tumor Ewing, dalam : Buku Ajar Ilmu

Bedah, Cetakan Pertama, EGC, Jakarta, hal. 1270-1271.

5.Anderson. S, Mc Carty Wilson, L., 1995, Tumor Sistem Muskoluskeletal, dalam

: Patofisiologi (Proses-proses Penyakit), Edisi keempat, EGC, Jakarta, hal. 1214. 

6.Apley Graham A., Solomon L., Mankin H.J., 1993, Ewing’s Sarcoma, dalam

Apley’s System of Ortopaedics and fractures, seven edition, Butterworth

Heinemann, British, London, pp. 182.

7.McIntosh, JK, and Cameron, RB., 1996, dalam Caneron RB., Practical

Oncology, Prentice-Hall International Inc., Los Angeles pp. 32 – 41.

8.Dahlin, 1985, Ewing’s Tumor (Endothelioma), Rontgen Signs in Diagnostic

Imaging, Isadore Meschan : 306 – 309.

9.Schlott, T., 1997, Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction for

detecting Ewing’s Sarcoma in Archival Fine Needle Aspiration Biopsies, Acta –

Cytol. : 41 (3) : 795 – 801.

10.Ozaki, T., Lindner, N, Hoffman, C., 1995, Ewing’s sarcoma of the ribs. A

15

report from the cooperative Ewing’s sarcoma study, Eur-J-Cancer, Dec ; 31A (13-

14) : 2284-8.

11.Ackerman’s. M., 1997, Tumor necrosis and prognosis in Erwing’s sarcoma

Acm Orthop Scand-Suppl : 273:130-2

12.Krane, SM., AND Schiller. AL., 1996, Hyperostosis, neoplasme, and orther

disorder of bone, Harrison’s Principles of Internal Medicine 13 Ed., McGraw-Hill,

Inc., New York, pp. 1962-4.

13.Ackerman’s, 1989, Surgical Pathologty, Eight Edition, WB Saunders

Company, Philadelphia, pp. 1962-4.

14.WHO, 1993, Histological Typing of Bone Tumours, second Edition, pp 22-23.

15.Christie, DR, 1997, Diagnosis Difficulties in Extraosseus Ewing’s sarcfoma : a

proposal for diagnostic criteria, Austrlia-Radiol. ; 41 (1) 22-8.

16.Mulligan, ME, 1997, Pancreatic metastasis from Ewing’s sarcoma, Clin.

Imaging, : 21 (1) : 23-6.

17.Lanzkowsky, P., 1989,Manual of Pediatric Hematology and Oncolog,

Churchill Livingstone, New York, pp. 13-37

18.Bonek, TW; Marcus, RB; Mendelhall, NP; Scarborough, MT, Graham-Pole, J;

1996, Local control and functional after twice-daily radioteraphy for Ewing’s

sarcomaof the extremities, Int-J-Radiat-Oncol-Biol-Phys. 1996 Jul 1; 35(4)687-

92.

16