DAFTAR ISI

Kata Pengantar............................................................................................................. 1

Daftar Isi........................................................................................................................ 2

BAB I PENDAHULUAN.............................................................................................. 3

1.1Latar belakang ......................................................................................... 3

1.2Tujuan ..................................................................................................... 4

BAB II PEMBAHASAN…………………………………………………………….. 5

2.1 Definisi Rekam Medis

2.2 Isi Rekam Medis

2.3   Penyelenggaraan Rekam Medis

2.4.   Manfaat Rekam Medis

2.5.   Penyimpanan Rekam Medis

2.6 Tujuan dan kegunaan Rekam Medis

2.7 Sistem Pengumpulan Data di Sumah Sakit

BAB III PENUTUP…………..…………………………………………………………….. 15

3.1 Kesimpulan

3.2 Saran

DAFTAR PUSTAKA……….....……………………………………………………………. 16

1

KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas segala

limpahan rahmat dan karunia-Nya kepada tim penulis sehingga dapat menyelesaikan

makalah ini untuk memenuhi salah satu tugas DOKUMENTASI KEBIDANAN.

            Penulis menyadari bahwa didalam pembuatan makalah ini berkat bantuan dan

tuntunan Tuhan Yang Maha Esa dari bantuan berbagai pihak untuk itu dalam kesempatan

ini penulis menghaturkan rasa hormat dan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada

semua pihak yang membantu dalam pembuatan makalah ini.

          penulis menyadari bahwa dalam proses penulisan makalah ini masih dari jauh dari

kesempurnaan baik materi maupun cara penulisannya. Namun demikian, tim penulis telah

berupaya dengan segala kemampuan dan pengetahuan yang dimiliki sehingga dapat selesai

dengan baik dan oleh karenanya, tim penulis dengan rendah hati dan dengan tangan terbuka

menerima masukan,saran dan usul guna penyempurnaan makalah ini.

            Akhirnya tim penulis berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi seluruh

pembaca.

Bandung,september

2012

Penulis

2

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Rekam medis merupakan bagian penting dari seluruh pelayanan kepada pasien mulai

saat kunjungan pertaman hingga kunjungan-kunjungan berikutnya. Sebagai informasi

tertulis tentang perawatan kesehatan pasien, rekam medis digunakan dalam pengelolaan

dan perencanaan fasilitas dan pelayanaan kesehatan, juga digunakan untuk penelitian

medis dan untuk kegiatan statistik pelayanan kesehatan.

Para dokter, perawat dan profesi kesehatan lainnya mencatat pada berkas rekamedis

sehingga informasinya dapat digunakan secara berulang-ulang mana kala pasien datang

kembali ketempat pelayanan kesehatan yang bersangkutan. Rekam medis harus ada

tersedia saat dibutuhkan yatitu saat pasien datang berkunjung kembali, dan perihal

ketersediaan ini menjadi tanggung jawab petugas rekam medis. Apabila berkas rekam

medis tidak ditemukan tercecer, hilang, tidak tertelusuri maka pasien yang bersangkutan

akan merugi, dalam arti informasi tentang riwayat yang lalu yang sangat penting untuk

perawatatan kesehatan nya tidak tersedia, maka informasi untuk mengambil tindakan

yang diperlukan akan berkurang nilai kelengkapannya. Oleh karena itu, jika rekam

medis tidak ada saat diperlukan untuk merawat pasien, maka sistem rekam medis tidak

dapat berjalan lancar. Hal ini tetntu berpengaruh terhadap keseluruhan kerja pelayanan

rekam medis.

Unit rekam medis, disuatu sarana pelayanan kesehatan merupakan unit yang sibuk

dan sangat memerlukan kinerja tinggi dari ara petugasnya. Meskipun petugas rekam

medis tidak secara langsung terlibat dalam klinis pasien, tapi informasi yang tercatat

pada rekam medis merupakan bagian penting dalam pelayanan kesehatan. Oleh karena

itu, sebenarnya petugas unit rekam medis mempunyai peranan penting dalam proses

pelayanan di Rumah Sakit. Namun kadang pentingnya pekerjaan ini tidak dipahami

oleh petugas medis, staf administrasi Rumah Sakit dan kayawan lainnya, sehinga para

3

petugas unit rejkam medis sering merasa minder. Hal ini lebih diperparah lagi dengan

masalah dana yang terbatas, sehingga kurang adanya paya dalam peningkatan

kemampuan sumber daya yang pada akhirnya sulit mencapai pelayanan rekam medis

yang efektif dan efisien.

1.2 Tujuan

1. Untuk mengetahui definisi rekam medis

2. Untuk mengetahui isi rekam medis

3. Untuk mengetahui penyelangaraan rekam medis

4. Untuk mengetahui manfaat rekam medis

5. Untuk mengetahui penyimpanan rekam medis

6. Untuk mengetahui tujuan dan kegunaan rekam medis

7. Untuk memngetahui sistem pengumpulan data rekam medik di RS

4

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Definisi Rekam Medis

Definisi Rekam Medis dalam berbagai kepustakaan dituliskan dalam berbagai

pengertian, seperti dibawab ini:

Menurut Edna K Huffman: Rekam Medis adalab berkas yang menyatakan siapa,

apa, mengapa, dimana, kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleb seorang pasien

selama dirawat atau menjalani pengobatan.

Menurut Permenkes No. 749a/Menkes!Per/XII/1989: Rekam Medis adalah berkas

yang beirisi catatan dan dokumen mengenai identitas pasien, hasil pemeriksaan,

pengobatan, tindakan dan pelayanan lainnya yang diterima pasien pada sarana kesehatan,

baik rawat jalan maupun rawat inap.

Menurut Gemala Hatta : Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang

kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat

ini dan saat lampau yang ditulis oleb para praktisi kesehatan dalam upaya mereka

memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.

Permenkes No. 749a/Menkes!Per/XII/1989 Menurut Waters dan Murphy : Rekam

Medis adalah Kompendium (ikhtisar) yang berisi informasi tentang keadaan pasien

selama perawatan atau selama pemeliharaan kesehatan”.

Rekam medis adalah siapa, apa, dimana dan bagaimana perawatan pasien selama

dirumah sakit, untuk melengkapi rekam medis harus memiliki data yang cukup tertulis

dalam rangkian kegiatan guna menghasilkan suatu diagnosis, jaminan, pengobatan dan

hasil akhir.

Jadi Rekam Medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam

tentang identitas, anamnesa penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan

tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik rawat inap, rawat

jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.

Catatan medis adalah catatan yang berisikan segala data mengenai pasien mulai dari

masa sebelum ia dilakukan, saat lahir, tumbuh menjadi dewasa hingga akhir hidupnya.

5

Data ini dibuat bilamana pasien mengunjungi instansi pelayanan kesehatan baik pasien

berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap.

Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas

pasien, pemeriksaan, pengbatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien disarana

pelayanan kesehatan (SK.MenPan No.135 tahun 2002).

Rekam medis adalah fakta yang berkaitan dengan keadaan pasien, rawat penyakit

dan pengobatan masa lalu serta saat ini tertulis oleh profesi kesehatan yang memberikan

pelayanan kepada pasien tersebut (Health Information Management, Edna K Huffman,

1999).

Rekam medis elektronik/rekam kesehatan elektronik adalah suatu kegiatan

mengkomputerisasikan tentang isi rekam kesehatan (rekam medis) mulai dari

(mengumpulkan, mengelolah, menganalisa dan mempresentasikan data) yang

berhubungan dengan kegiatan pelayanan kesehatan.

2.2 Isi Rekam Medis

Isi Rekam Medis merupakan catatan keadaan tubuh dan kesehatan, termasuk data

tentang identitas dan data medis seorang pasien.

Dirumah sakit didapat dua jenis Rekam Medis, yaitu:

1. Rekam Medis untuk pasien rawat jalan

2. Rekam Medis untuk rawat inap

Untuk rawat jalan, termasuk gawat darurat, rekam medis mempunyai informasi

pasien antara lain :

a. Identitas dan formulir perizinan (lembar hak kuasa)

b. Riwayat penyakit (anamnesa) tentang keluhan utama, riwayat sekarang, riwayat

penyakit yang pernah diderita, riwayat keluarga tentang penyakit yang pernah

diturunkan

c. Laporan pemeriksaan fisik, termasuk pemeriksaan laboratorium, foto rontgen,

scanning, MRI, dan lain-lain

d. Diagnosa dan atau diagnosis banding

e. Insrtuksi diagnosis dan terpeutik dengan tanda tangan pejabat kesehatan yang

berwenang.

6

Untuk rawat inap, memuat informasi sama dengan yang terdapat dalam rawat jalan,

dengan tambahan:

a. Persetujuan tindakan medic

b. Catatan konsultasi

c. Catatan perawat dan tenaga kesehatan lainnya

d. Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan

e. Resume akhir dan evaluasi pengobatan.

2.3   Penyelenggaraan Rekam Medis

Penyelenggaraan Rekam Medis pada suatu sarana pelayanan kesehatan merupakan

salah satu indikator mutu pelayanan pada institusi tersebut. Berdasarkan data pada

Rekam Medis tersebut akan dapat dinilai apakah pelayanan yang diberikan sudah cukup

baik mutunya atau tidak, serta apakah sudah sesuai standar atau tidak. Untuk itulah,

maka pemerintah, dalam hal ini Departemen Kesehatan merasa perlu mengatur tata cara

penyelenggaraan Rekam Medis dalam suatu peraturan menteri keehatan agar jelas

rambu-rambunya, yaitu berupa Permenkes No.749a1Menkes/Per/XII/1989.

Secara garis besar penyelenggaraan Rekam Medis dalam Permenkes tersebut diatur

sebagai berikut:

1.    Rekam Medis harus segera dibuat dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien

menerima pelayanan (pasal 4). Hal ini dimaksudkan agar data yang dicatat masih

original dan tidak ada yang terlupakan karena adanya tenggang waktu.

2.    Setiap pencatatan Rekam Medis harus dibubuhi nama dan tanda tangan petugas

pelayanan kesehatan. Hal ini diperlukan untuk memudahkan sistim pertanggung-

jawaban atas pencatatan tersebut (pasal 5).

Pada saat seorang pasien berobat ke dokter, sebenarya telah terjadi suatu hubungan

kontrak terapeutik antara pasien dan dokter. Hubungan tersebut didasarkan atas

kepercayaan pasien bahwa dokter tersebut mampu mengobatinya, dan akan

merahasiakan semua rahasia pasien yang diketahuinya pada saat hubungan tersebut

terjadi.

7

Dalam hubungan tersebut secara otomatis akan banyak data pribadi pasien tersebut

yang akan diketahui oleh dokter serta tenaga kesehatan yang memeriksa pasien tersebut.

Sebagian dari rahasia tadi dibuat dalam bentuk tulisan yang kita kenal sebagai Rekam

Medis. Dengan demikian, kewajiban tenaga kesehatan untuk menjaga rahasia

kedokteran, mencakup juga kewajiban untuk menjaga kerahasiaan isi Rekam Medis.

Pada prinsipnya isi Rekam Medis adalah milik pasien, sedangkan berkas Rekam

Medis (secara fisik) adalah milik Rumah Sakit atau institusi kesehatan. Pasal 10

Permenkes No. 749a menyatakan bahwa berkas rekam medis itu merupakan milik

sarana pelayanan kesehatan, yang harus disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka

waktu 5 tahun terhitung sejak tanggal terakhir pasien berobat. Untuk tujuan itulah di

setiap institusi pelayanan kesehatan, dibentuk Unit Rekam Medis yang bertugas

menyelenggarakan proses pengelolaan serta penyimpanan Rekam Medis di institusi

tersebut.

2.4.   Manfaat Rekam Medis

Permenkes no. 749 tahun 1989 menyebutkan bahwa Rekam Medis memiliki 5 ,

manfaat yaitu:

Sebagai dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien

Sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum

Bahan untuk kepentingan penelitian

Sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan dan

Sebagai bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan.

Dalam kepustakaan dikatakan bahwa rekam medis memiliki 5 manfaat, yang untuk

mudahnya disingkat sebagai ALFRED, yaitu:

1.  Adminstratlve value: Rekam medis merupakan rekaman data adminitratif pelayanan

kesehatan.

2.  Legal value: Rekam medis dapat.dijadikan bahan pembuktian di pengadilan

3.  Financial value: Rekam medis dapat dijadikan dasar untuk perincian biaya pelayanan

kesehatan yang harus dibayar oleh pasien

8

4.  Research value: Data Rekam Medis dapat dijadikan bahan untuk penelitian dalam

lapangan kedokteran, keperawatan dan kesehatan.

5.  Education value: Data-data dalam Rekam Medis dapat bahan pengajaran dan

pendidikan mahasiswa kedokteran, keperawatan serta tenaga kesehatan lainnya.

2.5.   Penyimpanan Rekam Medis

Dalam audit medis, umumnya sumber data yang digunakan adalah rekam medis

pasien, baik yang rawat jalan maupun yang rawat inap. Rekam medis adalah sumber data

yang paling baik di rumah sakit, meskipun banyak memiliki kelemahan. Beberapa

kelemahan rekam medis adalah sering tidak adanya beberapa data yang bersifat sosial-

ekonomi pasien, seringnya pengisian rekam medis yang tak lengkap, tidak tercantumnya

persepsi pasien, tidak berisi penatalaksanaan “pelengkap” seperti penjelasan dokter dan

perawat, seringkali tidak memuat kunjungan kontrol pasca perawatan inap, dll.

Dampak dari audit medis yang diharapkan tentu saja adalah peningkatan mutu dan

efektifitas pelayanan medis di sarana kesehatan tersebut. Namun di samping itu, kita juga

perlu memperhatikan dampak lain, seperti dampaknya terhadap perilaku para profesional,

tanggung-jawab manajemen terhadap nilai dari audit medis tersebut, seberapa jauh

mempengaruhi beban kerja, rasa akuntabilitas, prospek karier dan moral, dan jenis pelatihan

yang diperlukan.

Diantara semua manfaat Rekam Medis, yang terpenting adalah aspek legal Rekam

Medis. Pada kasus malpraktek medis, keperawatan maupun farmasi, Rekam Medis

merupakan salah satu bukti tertulis yang penting. Berdasarkan informasi dalam Rekam

Medis, petugas hukum serta Majelis Hakim dapat menentukan benar tidaknya telah terjadi

tindakan malpraktek, bagaimana terjadinya malpraktek tersebut serta menentukan siapa

sebenarnya yang bersalah dalam perkara tersebut./

2.6 Tujuan dan kegunaan Rekam Medis

Tujuan Rekam Medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam

rangka upaya peningkatkan pelayanan kesehatan,tanpa didukung suatu sistem pengelolaan

9

rekam medis yang baik dan benar,maka tertib administrasi tidak akan berhasil kegunaan

rekammedis antara lain:

1. Aspek administrasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut

tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan perawat

dalam mencapai pelayanan kesehatan.

2. Aspek Medis

Catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan

yang harus diberikan kepada pasien

Contoh :

_ Identitas pasien _ name, age, sex, address, marriage status, etc.

_ Anamnesis _ “fever” _ how long, every time, continuously, periodic???

_ Physical diagnosis _ head, neck, chest, etc.

_Laboratory examination, another supporting examination. Etc

3. Aspek Hukum

Menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka

usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan

keadilan.

4. Aspek Keuangan

Isi Rekam Medis dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran

pelayanan. Tanpa adanya bukti catatan tindakan /pelayanan, maka pembayaran tidak

dapat dipertanggung jawabkan.

5. Aspek Penelitian

Berkas Rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut

data/informasi yang dapat digunakan sebagai aspek penelitian.

10

6. Aspek Pendidikan

Berkas Rekam Medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut

data/informasi tentang kronologis dari pelayanan medik yang diberikan pada pasien

7. Aspek Dokumentasi

Isi Rekam medis menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai

sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan sarana kesehatan.

Berdasarkan aspek-aspek tersebut, maka rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat

luas yaitu :

1). Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga kesehatan lainnya yang ikut

ambil bagian dalam memberikan pelayanan kesehatan

2). Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan

kepada seorang pasien

3). Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan , perkembangan penyakit dan

pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di Rumah sakit

4). Sebagai bahan yang berguna untuk analisa , penelitian dan evaluasi terhadap program

pelayanan serta kualitas pelayanan

Contoh : Bagi seorang manajer :

-Berapa banyak pasien yang datang ke sarana kesehatan kita? baru dan lama ?

-Distribusi penyakit pasien yang dating ke sarana kesehatan kita

- Cakupan program yang nantinya di bandingkan dengan target program

5). Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, sarana kesehatan maupun tenaga

kesehatan yang terlibat

6). Menyediakan data dan informasi yang diperlukan untuk keperluan pengembangan

program , pendidikan dan penelitian

7). Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan kesehatan

11

8). Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta bahan

pertanggung jawaban dan laporan

2.7 Sistem Pengumpulan Data di Sumah Sakit

Jenis pencatatn pasien direkam medis di Rumah Sakit, yayitu :

1) Catatan medis umum

2) Formulir rujukan

3) Ringkasan pasien pulang

4) Surat kematian

Catatan medis pasien terbagi menjadi 2 bagian. Bagian pertama dari catatan medis ini

adalah catatan pasien dirawat, meliputi : alasan dirawat, riwayat penyakit, terapi yang sudah

diberikan, catatan lain seperti keadaan ibu dan keluarga. Catatan bagian ini disusun dalam

bentuk checklist.

Bagian kedua, pengamatan lanjutan selama dirawat. Catatan ini terdiri atas : catatan

harian pasien diisi oleh dokter, catatan harian pasien yang dibuat oleh bidan/perawat.

Catatan ringkasan pasien pulang mencakup informasi bagi keluarga pasien dan

tenaga kesehatan yang meberikan perawatan lanjutan. Catatan ini meliputi kapan pasien

dirawat, lama perawatan, indikasi, perjalanan penyakit, terapi yang diberikan, diagnose

akhir dan instruksi selama dirumah.

Contoh formulir catatan pelaporan RS, yaitu :

a) RM 1, Ringkasan masuk dan keluar

b) RM 2, Masuk darurat

c) RM 3, Anamnesa

d) RM 4, Grafik

e) RM 5, Perjalanan perkembangan penyakit

12

f) RM 6, Catatan perawatan/bidan\

g) RM 7, Hasil pemeriksaan laboratorium/radiologi

h) RM 8, Ringkasan keluar

i) RM 9, Daftar kontrol istimewa

j) RM 10, Laporan operasi

k) RM 11, Laporan anestesi

l) RM 12, Riwayat kehamilan

m) RM 13, Catatan persalinan

n) RM 14, Laporan persalinan

o) RM 15, Identifikasi bayi

p) RM 15a, Lemar konsultasi

q) RM 16, Inek ringkasan diagnosa

r) RM 17, Catatan piliklinik

s) RM 18, Hasil laboratorium

t) RM 19, Penempelan salinan resep

u) RM 20, Lembaran Obstetrik

13

BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Rekam medis merupakan bagian penting dari seluruh pelayanan kepada pasien mulai

saat kunjungan pertaman hingga kunjungan-kunjungan berikutnya. Sebagai informasi

tertulis tentang perawatan kesehatan pasien, rekam medis digunakan dalam pengelolaan

dan perencanaan fasilitas dan pelayanaan kesehatan, juga digunakan untuk penelitian

medis dan untuk kegiatan statistik pelayanan kesehatan.

3.2 Saran

untuk instansi yang bersangkutan diharapkan lebih meningkatakan kualitas

keamanan dan pelayanan

untuk lebih menjaga privasi pasien

untuk mempermudah mahasiswa dalam melakukan pendidikan, penelitian,

maupun observasi lapangan

14

DAFTAR PUSTAKA

Sumber : http://astaqauliyah.com/2007/10/rekam-medis-defenisi-dan-kegunaannya

http://litaokdav.blogspot.com/p/51-sistem-pengumpulan-data-rekam-medis.html

15