BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Puskesmas merupakan organisasi struktural dan sebagai unit pelaksana teknis dinas, aspek fungsional bidang pelayanan kesehatan masyarakat yang merupakan unit pelaksana pelayanan kesehatan masyarakat tingkat 1 yang dibina oleh DKK, bertanggungjawab untuk melaksanakan identifikasi kondisi masalah kesehatan masyarakat dan lingkungan serta fasilitas pelayanan kesehatan meliputi cakupan, mutu pelayanan, identifikasi mutu sumber daya manusia dan provider, serta mentapkan kegiatan untuk menyelesaikan masalah. Manajemen kesehatan adalah tatanan yang menghimpun berbagai upaya administrasi kesehatan yang ditopang oleh pengelolaan data dan informasi pengembangan dan penerapan ilmu pengetahuan dan teknologi, serta pengaturan hukum kesehatan secara terpadu dan saling mendukung, guna menjamin tercapainya derajat kesehatan yang setinggi-tingginya. Tujuan subsistem manajemen kesehatan adalah terselenggaranya fungsi-fungsi administrasi kesehatan yang berhasil guna dan berdaya guna, didukung oleh sistem informasi IPTEK dan hukum kesehatan, untuk menjamin terselenggaranya pembangunan kesehatan yang meningkatkan derajat kesehatan yang setinggi-tingginya. Manajemen Puskesmas dibutuhkan untuk: (1) Mencapai tujuan (to reach objective) Puskesmas. Tujuan pembangunan yang diselenggarakan oleh Puskesmas adalah mendukung tercapainya tujuan pembangunan kesehatan nasional yakni meningkatkan kesadaran, kemauan, dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang yang bertempat tinggal di wilayah kerja Puskesmas agar terwujud derajat kesehatan yang setinggi-tingginya dalam rangka mewujudkan Indonesia Sehat 2010, (2) Memelihara keseimbangan antara tujuan-tujuan dan kepentingan-kepentingan yang bertentangan (to maintain balance between conflicting goal) diantara stakeholder Puskesmas. Stakeholder (pemangku kepentingan) adalah kelompok atau individu yang dapat mempengaruhi atau dipengaruhi oleh pencapai tujuan Puskesmas. Stake holder Puskesmas saat ini antara lain Pemerintah daerah dan DPRD Kabupaten/Kota, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, pimpinan dan pegawai Puskesmas, partai politik, Lembaga Swadaya Masyarakat, organisasi sosial kemasyarakatan, organisasi social keagamaan, media massa, tokoh masyarakat di wilayah kerja Puskesmas dan pemasok terutama pemasok obat dan alat kesehatan dan pemasok tenaga kesehatan, serta (3) Mencapai efisiensi dan efektivitas (to achieve efficiency and effectiveness) Puskesmas. Disamping manajemen Puskesmas yang baik, untuk mendukung terlaksananya tujuan Puskesmas diperlukan sistem pembiayaan yang baik pula. Tersedianya pembiayaan kesehatan dalam jumlah yang mencukupi, teralokasi secara adil, merata, dan termanfaatkan dapat menjamin terselenggaranya pembangunan kesehatan guna meningkatkan derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya. Budgeting dalam perencanaan manajemen keuangan dikelola sendiri oleh puskesmas sesuai tatacara pengelolaan dan pertanggungjawaban keuangan, adapun sumber biaya didapatkan dari pemerintah daerah, retribusi puskesmas, swasta atau lembaga sosial masyarakat dan pemerintah adapun pembiayaan tersebut ditujukan untuk jemis pembiayaan layanan kesehatan yang mempunyai ciri ciri barang atau jasa public seperti penyuluhan kesehatan, perbaikan gizi, P2M dan pelayanan kesehatan yang mempunyai ciri ciri barang atau jasa swasta seperti pengobatan individu.

1.2 Tujuan Penulisana. Tujuan UmumMengetahui manajemen dan pembiayaan pelayanan kesehatan di Puskesmas secara umum.b. Tujuan Khusus Mengetahui tentang manajemen dan pembiayaan pelayanan kesehatan di Puskesmas Andalas Sebagai salah satu syarat dalam menjalankan kepanitraan klinik di bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Andalas.

1.3 Batasan MasalahMakalah ini membahas tentang manajemen dan pembiayaan pelayanan kesehatan di Puskesmas Andalas.

1.4 Metode PenulisanMetode penulisan makalah ini berupa tinjauan pustaka yang merujuk dari berbagai literatur.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 Manajemen PuskesmasUntuk dapat melaksanakan usaha pokok Puskesmas secara efisien, efektif, produktif, dan berkualitas, pimpinan Puskesmas harus memahami dan menerapkan prinsip-prinsip manajemen. Manajemen bermanfaat untuk membantu pimpinan dan pelaksana program agar kegiatan program Puskesmas dilaksanakan secara efektif dan efisien. Penerapan manajemen kesehatan di Puskesmas terdiri dari Micro Planning (MP) yaitu peraencanaan tingkat Puskesmas. Pengembangan program puskesmas selama lima tahun disusun dalam Micro Palanning. Lokakarya Mini Puskesmas (LKMP) yaitu bentuk penajabaran Micro Planning ke dalam paket-paket kegiatan program yang dilaksanakan oleh staf, baik secara individu maupun berkelompok. LKMP dilaksanakan setiap tahun. Local Area Monitoring (LAM) atau PIAS-PWS (Pemantauan Ibu dan Anak Setempat - Pemantauan Wilayah Setempat)adalah sistem pencatatan dan pelaporan untuk pemantauan penyakit pada ibu dan anak atau untuk penyakit menular yang dapat dicegah dengan imunisasi. Bagan di bawah menjelaskan fungsi manajemen yang dijabarkan di puskesmas.LAM merupakan penjabaran fungsi pengawasan dan pengendalian program. LAM yang dijabarkan khusus untuk memantau kegiatan program KIA disebut dengan pemantauan Ibu dan Anak Setempat atau PIAS atau PWS KIA. Sistem pencatatan dan pelaporan terpadu Puskesmas (SP2TP) adalah kompilasi pencatatan program yang dilkukan secara terpadu setiap bulan. Stratifikasi Puskesmas merupakan kegiatan evaluasi program yang dilakukukan setiap tahun untuk mengetahui pelaksanaan manajemen progaram Puskesmas secara menyeluruh. Penilaian dilakukan oleh tim dari Dinas Kesehatan Provinsi dan Kabupaten/Kota. Dan SP2TP dimanfaatkan oleh Puskesmas untuk penilaian stratifikasi. Supervisi rutin oleh pimpinan Puskesmas dan rapat-rapat rutin untuk koordinasi dan memantau kegiatan program. Supervisi oleh pimpinan, monitoring dan evaluasi merupakan penjabaran fungsi manajemen (pengawasan dan pengendalian) di Puskesmas.

Kegiatan Pelayanan KesehatanKegiatan Manajemen

Pelayanan kesehatan umum : 1. Kunjungan rumah2. Penyuluhan kesehatan3. Usaha kesehatan sekolah4. Uji kualitas air minum penduduk1. Perencanaan2. Manajemen personalia3. Pelatihan staf, dukun, kader, guru4. Supervisi, monitoring dan evaluasi5. Manajemen keuangan6. Manajemen logistic7. Monitoring program8. Kerja sama/koordinasi9. Kerjasama dengan kelompok kelompok masyarakat10. Pencatatan pelaporan11. Kepemimpinan

Perawatan kesehatan ibu : 1. ANC2. Pertolongan persalinan3. Perawatan ibu masa nifas4. KB

Perawatan anak : 1. Menyusui2. Penimbangan anak Balita3. Imunisasi4. Pemberian Oralit

Pengobatan untuk :Berbagai penyakit yang dikonsultasikan ke puskesmas

Kegiatan program lain : 1. Pemeriksaan mutu air minum2. Surveilan

Contoh pada Bagan di atas untuk menunjukan perbedaan antara kegiatan pelayanan kesehatan (health services) dengan komponen kegiatan penunjang manajemen pelayanan (management support service). Semua program pelayanan kesehatan dasar di sebelah kiri mempunyai komponen penunjang manajemen yang sama. Dengan mengembangkan komponen penunjang manajemen, komponen pelayanan kesehatan dasar akan dapat dilaksanakan secara efektif, efisien, rasional dan berkualitas.

Untuk dapat mewujudkan visi, misi, dan tujuan Puskesmas, diperlukan model manajemen yang cocok dan efektif untuk Puskesmas yang bersangkutan. Beberapa model manajemen telah diperkenalkan pada Puskesmas, yaitu :1. Model PIE (Planning, Implementation & Evaluation). Model ini adalah yang paling sederhana, karena hanya meliputi 3 fungsi saja, yaitu : Planning atau perencana Implementing atau implementasi dan Evaluasi ata evaluasi2. Model POAC (Planning, Organizing, Actuating & Controling), dengan rincian fungsi manajemen sebagai berikut : Planning atau perencanaan Organizing atau pengorganisasian Actuating atau penggerakan dan Controlling atau pemantauan3. Model P1-P2-P3 (Perencanaan, Penggerakan Pelaksanaan, Pengawasan Pengendalian Penilaian). Model ini digunakan oleh jajaran kesehatan, yang di Puskesmas dijabarkan dengan : P-1, perencanaan berbentuk Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) P-2, penggerakan pelaksanaan berbentuk lokakarya Mini Puskesmas dan P-3, pengawasan, pengendalian dan penilaian, berbentuk Startifikasi Puskesmas yang kelak berubah menjadi Penilaian Kinerja Puskesmas.4. ARRIF (Analisis, Rumusan, Rencana, Implementasi dan Forum komunikasi). Model ini digunakan oleh jajaran Depkes, khususnya yang bergerak di bidang partisipasi masyarakat. Manajemen ARRIF menghasilkan profil PSM baik di tingkat kecamatan, kabupaten/kota, propinsi maupun pusat/nasional. Uraian selengkapnya dapat dibaca pada buka ARRIF, Pedoman Manajemen Peran Serta Masyarakat yang diterbitkan oleh Departemen Kesehatan.5. ARRIME (Analisis, Rumusan, Rencana, Implementasi, Monitoring dan Evaluasi). Ini sebenarnya sama dengan ARRIF, hanya fungsi Monitoring dan Evaluasi secara tegas dipisah, kerena aspek yang dikelola meliputi 3 fungsi Puskesmas, sehingga fungsi monitoring dan evaluasi harus dipisah.

Model Manajemen P1 P2 P3 Manajemen Puskesmas terdiri dari P1 (Perencanaan), P2 (Penggerakan\Pelaksanaan), dan P3 (Pengawasan, Pengendalian, dan Penilaian)a. P1 (Perencanaan) Puskesmas : Microplanning Puskesmas.Microplanning adalah penyusunan rencana 5 (lima) tahunan dengan tahapan tiap-tiap tahun di tingkat Puskesmas untuk mengembangkan dan membina Pos Pelayanan Terpadu (Posyandu) Keluarga Berencana- Kesehatan diwilayah kerjanya, berdasarkan masalah yang dihadapi dan kemampuan yang dimiliki dalam rangka meningkatkan fungsi Puskesmas (Departemen Kesehatan, 1989). Tujuan umum microplanning adalah meningkatkan cakupan pelayanan program prioritas yang mempunyai daya ungkit terbesar terhadap penurunan angka kematian bayi, anak balita dan fertilitas dalam wilayah kerjanya yang pada gilirannya dapat meningkatkan fungsi Puskesmas. Sedangkan tujuan khususnya adalah : (1) mengembangkan dan membina pos-pos pelayanan terpadu KB-Kesehatan di desa-desa wilayah kerja Puskesmas, sesuai dengan kemampuan yang dimiliki dan masalah yang dihadapi sehingga dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien, (2) meningkatkan peran serta masyarakat dalam pelayanan kesehatan, dan (3) meningkatkan kemampuan staf Puskesmas dalam berfikir secara analitik dan mendorong untuk berinisiatif, kreatif, dan inovatif. Ruang Lingkup microplanning adalah kegiatan pokok Puskesmas, meliputi 18 kegiatan pokok. Namun demikian, mengingat dalam Pelita IV prioritas diberikan pada penurunan angka kematian bayi dan anak balita serta angka fertilitas, maka perencanaan yang dimaksud baru diarahkan pada 5 (lima) program terpadu KB-Kesehatan, yaitu program Kesehatan Ibu dan Anak, Keluarga Berencana, Gizi, Imunisasi, dan Penanggulangan Diare. Kelima program tersebut mempunyai daya ungkit terbesar terhadap upaya penurunan angka kematian bayi, anak balita, dan angka fertilitas.b. P2 (Penggarakan dan Pelaksanaan) PuskesmasTujuan Penggerakan dan Pelaksanaan (P2) Puskesmas adalah meningkatkan fungsi Puskesmas melalui peningkatan kemampuan tenaga Puskesmas untuk bekerja sama dalam Tim dan membina kerja sama lintas program dan lintas sektoral. Komponen Penggerakan Pelaksanaan (P2) Puskesmas dilakukan melalui Lokakarya Mini Puskesmas yang terdiri dari 4 (empat) komponen meliputi: (1) penggalangan kerjasama Tim yaitu lokakarya yang dilaksanakan setahun sekali di Puskesmas, dalam rangka meningkatkan kerja sama antar petugas Puskesmas untuk meningkatkan fungsi Puskesmas, melalui suatu proses dinamika kelompok yang diikuti dengan analisis beban kerja masing-masing tenaga yang dikaitkan dengan berbagai kelemahan penampilan kerja Puskesmas menurut hasil stratifikasi Puskesmas, (2) penggalangan Kerjasama Lintas Sektoral yaitu dalam rangka meningkatkan peran serta masyarakat dan dukungan sektor-sektor terkait melalui suatu pertemuan lintas sektoral setahun sekali. Sebagai hasil pertemuan adalah kesepakatan rencana kerja sama lintas sektoral dalam membina peran serta masyarakat dalam bidang kesehatan termasuk keterpaduan KB-Kesehatan, (3) rapat kerja Tribulanan Lintas Sektoral, sebagai tindak lanjut pertemuan penggalangan kerja sama lintas sektoral, dilakukan pertemuan lintas sektoral setiap 3 (tiga) bulan sekali untuk mengkaji hasil kegiatan kerja sama lintas sektoral selama 3 (tiga) bulan yang lalu dan memecahkan masalah yang dihadapi, kemudian disusun rencana kerja sama lintas sektoral bulan selanjutnya, dan (4) Lokakarya Bulanan Puskesmas, yaitu pertemuan antar tenaga Puskesmas pada setiap akhir bulan untuk mengevaluasi pelaksanaan rencana kerja bulan yang lalu dan membuat rencana bulan yang akan datang. Adapun tujuan Lokakarya Bulanan Puskesmas adalah (a) disampaikan hasil rapat dari tingkat kabupaten, kecamatan dan lain sebagainya, (b) diketahuinya hasil dan evaluasi kegiatan Puskesmas bulan lalu, (c) diketahuinya hambatan dan masalah dalam pelaksanaan kegiatan bulan lalu, (d) dirumuskannya cara pemecahan masalah, (e) disusunnya rencana kerja harian petugas selama satu bulan yang akan datang, (f) diberikannya tambahan pengetahuan baru, (h) disusunnya POA Puskesmas, baik POA tahunan maupun bulanan, dan (i) diketahuinya masalah di Puskesmas berdasarkan hasil Stratifikasi Puskesmas (Departemen Kesehatan, 1988).c. P3(Pengawasan, Pengendalian, dan Penilaian): Stratifikasi PuskesmasStratifikasi Puskesmas adalah upaya untuk melakukan penilaian prestasi kerja Puskesmas dengan mengelompokkan Puskesmas dalam 3 strata yaitu Strata Puskesmas dengan prestasi kerja baik (Strata I), Strata Puskesmas dengan prestasi kerja cukup (Strata II) dan Strata Puskesmas dengan prestasi kerja kurang (Strata III). Pengelompokkan ketiga strata tersebut digunakan dalam rangka pemantauan terhadap tingkat perkembangan fungsi Puskesmas, sehingga pembinaan dalam rangka peningkatan fungsi Puskesmas dapat dilaksanakan lebih terarah. Hal ini diharapkan agar dapat menimbulkan gairah kerja, rasa tanggung jawab dan kreatifitas kerja yang dinamis melalui pengembangan falsafah mawas diri. Adapun tujuan umum Stratifikasi Puskesmas adalah mendapatkan gambaran tentang tingkat perkembangan fungsi Puskesmas secara berkala dalam rangka pembinaan dan pengembangannya. Sedangkan tujuan khususnya adalah : (a) mendapatkan gambaran secara menyeluruh perkembangan Puskesmas dalam rangka mawas diri, (b) mendapatkan masukan untuk perencanaan Puskesmas di masa mendatang, dan (c) mendapatkan informasi tentang masalah dan hambatan pelaksanaan Puskesmas sebagai masukan untuk pembinaannya.Aspek yang dinilai dalam Stratifikasi Puskesmas meliputi hasil kegiatan pokok Puskesmas, proses manajemen, termasuk berbagai komponen penunjang baik fisik maupun non fisik dan keadaan lingkungan wilayah kerja Puskesmas yang dapat berpengaruh terhadap penampilan kerja Puskesmas. Dengan Stratifikasi Puskesmas ada 3 (tiga) area yang perlu dibina yaitu : (a) Puskesmas sebagai wadah pemberi pelayanan kesehatan kepada masyarakat. Pembinaan ini diarahkan terhadap fasilitas fisik, pelaksanaan manajemen, dan kemampuan pegawai, (b) pelaksanaan program-program sektor kesehatan maupun program lintas sektoral yang secara langsung maupun tidak langsung menjadi tanggung jawab Puskesmas dalam pelaksanaannya maupun sarana penunjangnya dan (c) peran serta masyarakat dalam rangka meningkatkan kemampuan untuk hidup sehat dan produktif (Departemen Kesehatan, 1990).Dalam upaya menunjang pengembangan program pokok Puskesmas, Puskesmas juga mempunyai empat subsistem manajemen yaitu:2.1.1 Subsistem manajemen keuangana. PengertianTatanan yang menghimpun berbagai upaya penggalian, pengalokasian dan pembelanjaan sumberdaya keuangan secara terpadu dan saling mendukung guna menjamin tercapainya derajat kesehatan masyarakat. Sistem keuangan kesehatan dalam era desentralisasi (otonomi) maka ini tidak lagi semua tergantung pada kemampuan pemerintah pusat dan pemerintah daerah. Kemampuan pemerintah dalam pembiayaan pembangunan kesehatan sangat rendah. Dari standar WHO bahwa pembiayaan pembangunan kesehatan minimal 5% dari Produk domestic regional bruto (PDRB). Namun pemerintah baru mampu membiayai 25% dari kebutuhan. Oleh karena itu dalam sistem pembiayaan kesehatan harus dirancang sumber lain selain dari pemerintah.

b. TujuanTersedianya pembiayaan kesehatan dengan dengan jumlah yang mencukupi, teralokasi secara adil dan termanfaatkan secara efisien dan efektif.c. Prinsip Penggalian dana dilaksanakan secara bertanggungjawab sesuai peraturan perundangan yang berlaku Pengalokasian anggaran didasarkan pada paradigma sehat, komitmen global/ nasional/ regional, regulasi dan program prioritas Pembelanjaan harus transparan, akuntabel, efisien dan mengacu pada peraturan perundangan yang berlakud. Sumber1. Masyarakatperorangan dan kelompok dunia usaha, serta dari lembaga non pemerintah2. PemerintahAPBN, APBD Prov, APBD kab/kota masing2 sekurang2nya 15% dari total anggaran pendapatan.

2.1.2 Subsistem Managemen Logistik1. Jenis logistikLogistik yang tersedia di Pukesmas direncanakan untuk menunjang pelaksanaan kegiatan program pokok Puskesmas. Setiap program membutuhkan dukungan logistik yang jumlah dan jenisnya berbeda-beda. Misalnya program P2M membutuhkan termos, kulkas, jarum dan spuit, termomater, alat semprot nyamuk untuk pembarantasan vektor, vaksin dan sebagainya. Program KB membutuhkan alat-alat kontrasepsi, spekulum, obat-obat efek samping, sarung tangan, yodium dan sebagainya. Jenis dan jumlah logistik ditentukan berdasarkan kebutuhan Puskesmas setahun, disusun dalam suatu perencanaan. Kebutuhan ini disusun dalam Lokakarya Mini Puskesmas (LKMP). Standar minimal jumlah peralatan Puskesmas untuk setiap program harus ditentukan oleh pimpinan dan staf T.U.2. SumberKebutuhan logistic Puskesmas di satu Kabupaten/Kota biasanya disediakan oleh pihak kantor Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan BKKBN (khusus untuk kebutuhan program KB). Jumlah dan jenisnya disesuaikan dengan perencanaan yang telah diajukan oleh masing-masing Puskesmas. Dana proyek untuk pengadaan logistik dan obat-obatan di Puskesmas biasanya sudah dialokasikan setiap tahun.3. Pencatatan dan pelaporanPencatatan penerimaan dan pengeluaran barang harus dibuat oleh petugas dalam bentuk inventaris Puskesmas. Demikian pula dengan penerimaan dan pemakaian obat-obatan. Pimpinan Puskesmas mempunyai wewenang dan wajib memeriksa administrasi barang dan obat secara rutin. Penyusunan perencanaan kebutuhan logistik dan obat didasarkan pada pencatatan barang dan obat yang habis dan yang masih tersedia (pola konsumsi). Khusus untuk manajemen obat, penyimpanan dan pengeluarannya mengikuti system first in and first out (FIFO) untuk mencegah obat kadaluarsa.

2.1.3Subsistem Manajemen PersonaliaStaf adalah sumber daya manusia (SDM) yang utama yang dimiliki Puskesmas. Oleh karena itu, SDM Puskesmas perlu dibina dan dikembangkan baik motivasi, inisiatif dan keterampilannya agar mereka dapat bekerja lebih produktif. Sesuai dengan system manajemen modern, staf Puskesmas merupakan faktor produksi utama untuk menghasilkan pelayanan kesehatan yang bermutu. Untuk meningkatkan motivasi kerja staf, system intensif perlu diterapkan sesuai dengan ketentuan yang disepakati bersama. Sistem kerja yang bersifat integratif dan berkelompok juga dapat dikembangkan di Puskesmas. Selain itu, pemberian penghargaan oleh pimpinan kepada staf yang berprestasi juga akan membantu untuk meningkatkan motivasi mereka. Keterbukaan pimpinan dalam pengelolaan keuangan Puskesmas juga akan lebih meningkatkan rasa kebersamaan staf dalam melaksanakan tugas-tugas pokoknya.Jumlah dan jenis tenaga yang tersedia di Puskesmas sangan bervariasi. Di bidang ketenagaan, masalah yang sering dihadapi oleh Puskesmas adalah jumlahnya yang terbatas, keterampilan rendah dan kualifikasinya tidak sesuai dengan kebutuhan. Tenaga minimal yang harus dimiliki oleh sebuah Puskesmas adalah dokter umum, bidan, perawat sanitasi, perawat umum, perawat gigi, tata usaha dan bendahara. Semakin berkembang pelayanan yang dilaksanakan oleh Puskesmas, semakin banyak jenis dan jumlah staf yang dibutuhkan. Di Puskesmas yang dilengkapi dengan ruang rawat inap juga membutuhkan staf yang lebih banyak seperti 2-3 dokter umum, seorang dokter gigi, 2-3 orang bidan, 3-4 orang perawat umum, 1-2 orang perawat gigi, seorang perawat jiwa, perawat sanitasi, seorang tenaga analis, seorang asisten apoteker, juru masak dan supir.Untuk Puskesmas yang jumlah tenaganya masi terbatas, Puskesmas menganut sistem kerja integratif. Tiap-tiap staf diberikan satu tugas pokok dan tugas-tugas tambahan lainnya. Tugas tambahan ini merupakan tugas yang bersifat integratif. Contoh: staf yang mendapat tugas pokok menangani program KIA, KB atau gizi masih dapat diberikan tugas tambahan lainnya seperti mengorganiasasikan kegiatan Posyandu, kunjungan ke sekolah, ke rumah penderita dalam rangka PHN, penyuluhan kepada kelompok-kelompok masyarakat di wilayah binaan. Keterbatasan jumlah tenaga yang tesedia di Puskesmas juga dapat diatasi dengan melaksanakan beberapa program prioritas sesuai dengan masalah kesehatan masyarakat yang potensial berkembang di wilayah kerja Puskesmas. Program pokok yang wajib dilaksanakan di puskesmas adalah pengobatan, KIA, PKM, P2M, Kesehatan lingkungan, gizi dan lab. Puskesmas tidak diwajibkan untuk melaksanakan semua program pokok Puskesmas yang ada pada Buku Pedoman Kerja Puskesmas.Untuk manajemen personalia di Puskesmas, dokter selaku manajer Puskesmas tidak diberikan wewenang untuk mengangkat staf kecuali Puskesmas dapat menyisihkan dana sendiri untuk membayar honor staf. Ia berhak mengusulkan kebutuhan staf (jumlah dan jenis) ke Dinkes Kabupaten/Kota. Untuk mengatasi keterbatasan jumlah staf, dokter sebagai pimpinan Puskesmas wajib memberikan bimbingan teknis kepada staf agar mereka lebih terampil mengatur dan melaksanakan tugas pokok dan tugas integratifnya. Pimpinan Puskesmas juga wajib mengembangkan motivasi kerja, merencanakan tugas-tugas dan mensupervisi kegiatan mereka. Untuk menilai perstasi kerja staf, dokter Puskesmas wajib memantau pelaksanaan kegiatan harian staf. Salah satu cara yang dapat dikembangkan oleh pimpinan Puskesmas adalah dengan mengevaluasi buku laporan harian staf atau mengadakan supervisi langsung kepada staf dan unit kerjanya masing-masing.Pertemuan antara pemimpin dengan staf sebaiknya diadakan secara rutin. Pertemuan rutin (rapat bulanan dan mingguan) yang merupakan penjabaran fungsi actuating, perlu diarahkan untuk mengkaji kemajuan dan hambatan pelaksanaan program untuk mencapai tujuan operasional program yang sudah disepakati. Pertemuan rutin juga dapat dimanfaatkan untuk mengembangkan koordinasi tugas-tugas lintas program, penyampaian hasil supervisi pimpinan terhadap pelaksanaan kegiatan program di lapangan, atau untuk mengumumkan kebijaksanaan pimpinan, dan umpan balik dari staf terhadap penerapan kebijakan pimpinan.2.1.4 Subsistem manajemen pencatatan dan pelaporan programSetiap progam akan menghasilkan data. Data yang dihasilkan perlu dicatat, dianalisis dan dibuat laporan. Data yang disajikan adalah informasi tentang pelaksanaan progam dan perkembangan masalah kesehatan masyarakat. Informasi yang ada perlu dibahas, dikoordinasikan, diintegrasikan agar menjadi pengetahuan bagi semua staf puskesmas.Pencatatan kegiatan harian progam puskesmas dapat dilakukan di dalam dan di luar gedung. Pelaporan yang dibuat dari dalam gedung Puskesmas adalah semua data yang diperoleh dari pencatatan kegiatan harian progam yang dilakukan dalam gedung puskesmas seperti tekanan darah, laboratorium, KB dan lain-lain. Data yang berasal dari luar gedung adalah data yang dibuat berdasarkan catatan harian yang dilaksanakan diluar gedung Puskesmas seperti Kegiatan progam yandu, kesehatan lingkungan, UKS, dan lain-lain.Pencatatan harian masing-masing progam Puskesmas dikompilasi menjadi laporan terpadu puskesmas atau yang disbut dengan system pencatatan dan pelaporan terpadu Puskesmas (SP2TP). SP2TP ini dikirim ke dinas kesehatan Kabupaten atau kota setiap awal bulan, kemudian DINKES kabupaten atau kota mengolahnya dan mengirimkan umpan baliknya ke DINKES propinsi dan Depkes pusat. Umpan balik tersebut harus dikirimkankembali secara rutin ke Puskesmas untuk dapat dijadikan evaluasi keberhasilan progam. Namun sejak otonomi daerah dilaksanakan puskesmas tidak punya kewajiban lagi mengirimkan laporan ke DEPKES pusat tetapi dinkes kabupaten/kota lah yang berkewajiban menyampaikan laporan rutinnya ke depkes pusat.Ada beberapa jenis laporan yang dibuat oleh Puskesmas antara lain: Laporan harian untuk melaporkan kejadian luar biasa penyakit tertentu. Laporan mingguan untuk melaporkan kegiatan penyakit yang sedang ditanggulangi Laporan bulanan untuk melaporkan kegiatan rutin progam. Laporan jenis ini ada 4 jenis yaitu: LB1, berisi data kesakitan LB2, berisi data kematian LB3, berisi data progam gizi, KIA, KB, dll LB4, berisi data obat-obatanAda juga jenis laporan lain seperti laporan triwulan,laporan semester dan laporan tahunan yang mencakup data kehiatan progam yang sifatnya lebih komprehensif disertai penjelasan secara naratif. Yang terpenting adalah bagaimana memanfaatkan semua jenis data yang telah dibuat dalam laporan sebagai masukan atau input untuk menyusun perencanaan puskesmas ( micro planning) dan lokakarya mini puskesmas (LKMP).Analisis data hasil kegiatan progam puskesmas akan diolah dengan menggunakan statistic sederhana dan distribusi masalah dianalisis menggunakan pendekatan epidemiologis deskriptif. Data tersebut akan disusun dalam bentuk table dan grafik informasi kesehatan dan digunakan sebagai masukkan untuk perencanaan pengembangan progam puskesmas. Data yang digunakan dapat bersumber dari pencatatan masing-masing kegiatan progam kemudian data dari pimpinan puskesmas yang merupakan hasil supervisi lapangan.Standar keberhasilan program puskesmasDinkes Kabupaten / Kota dan propinsi secara rutin menetapkan target atau standart keberhasilan masing-masing kegiatan progam. Standart pelaksanaan progam merupakan standart untuk kerja (Standart Performance). Staf standart untuk kerja merupakan ukuran kualitatif keberhasilan progam. Tingkat keberhasilan progam secara kuantitatif diukur dengan membandingkan target yang sudah ditetapkan dengan output (cakupan pelayanan) kegiatan progam.Secara kualitatif keberhasilan progam diukur dengan membandingkan standart prosedur kerja untuk masing-masing kegiatan progam dengan penampilan (kemampuan) staf dalam melaksanakan kegiatan masing-masing progam. Cakupan progam dapat dianalisis secara langsung oleh staf puskesmas dengan menganalisis data harian setiap kegiatan progam. Perubahan pengetahuan, sikap, dan perilaku masyarakat (effect progam) dan dampak progam (impact) seperti tingkat kematian, kesakitan (termasuk gangguan gizi), tingkat kelahiran dan kecacatan tidak diukuar secara langsung oleh puskesmas. Dampak progam diukur setiap lima tahun melalui survei kesehatan rumah tangga (SKRT) atau surkesmas (Survei Kesehatan Nasional) Depkes. Khusus untuk perkembangan masalah gizi dipantau setiap lima tahun, tetapi hanya sampai tingkat kabupaten. Standart pelayanan minimal progam kesehatan pokok mulai diterapkan oleh Depkes tahun 2003 untuk menjamin bahwa dilaksanakan tugas utama pemerintah menyediakan pelayanan kesehatan masyarakat yang essensial di daerah.Indikator derajat kesehatan masyarakat yang paling peka untuk menilai dampak progam kesehatan adalah IMR (Infant Mortality rate), MMR (Maternal Mortality Rate), dan BR (Birth Rate). Untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, empat progam pokok perlu lebih diprioritaskan oleh puskesmas yaitu KIA, KB, P2M dan gizi. Keempat progam pokok tersebut juga dilaksanakan secara terpadu diluar gedung puskesmas melalui pos kesehatan ditingkat dusun atau pos pelayanan terpadu. Sejak tahun 1992/1993, pemerintah juga telah menempatkan bidan didesa. Bidan yang bertugas di desa, mengelola pondok bersalin 2.2 Pembiayaan pelayanan kesehatan di Puskesmas

Komitmen global WHO, Undang Undang dasar 1945 pasal 28 H dan undang undang kessehatan nomor 36 tahun 2010 tentang kesehatan mengamanatkan bahwa kesehatan merupakan hak fundamental setiap penduduk sehingga setiap orang berhak mendapatkan pelayanan kesehatan, oleh karena itu Pemerintah berkewajiban dan bertanggung jawab untuk menyediakan dan memberikan pelayanan kesehatan kepada seluruh masyarakat miskin dan tidak mampuDalam mewujudkan amanat tersebut, sejak tahun 2005 2007 penyelenggara jaminan pemeliharaan kesehatan bagi masyarakat miskin, pemerintah menunjuk PT Askes untuk mengelola secara penuh penyelenggaraannya dengan nama Askeskin, namun sejak 2008 penyelenggaraan tersebut dikelola oleh pemerintah pusat dengan PT Askes yang hanya mengelola manajemen kepesertaan saja dan program ini berubah menjadi Jamkesmas. Pengelolaan dana jamkesmas di pelayanan dasar pada tahun 2008 2010 disalurkan langsung ke puskesmas dalam bentuk kapitasi.Penyelenggaraan Jamkesmas oleh kementrian kesehatan pada tahun 2011 terdapat beberapa kebijakan baru yang diambil untuk pelayanan kesehatan dasar, diantaranya:a. Digulirkannya suatu jaminan persalinan bagi ibu hamil yang belum memiliki jaminan persalinanb. Dana pelayanan dasar yang semula langsung ke puskesmas dialihkan penyalurannya ke dinas kesehatan kabupaten/ kotac. Dana yang disalurkan untuk pelayanan kesehatan terintegrai secara utuh untuk jamkesmas dan jempersald. Puskesmas, bidan, dokter dan klinik swasta mempertanggungjawabkan dana pelayanan kesehatan dengan cara klaim kepada dinas kesehatan kota/ kabupatene. Pengelolaan program terintegrasi dalam satu tim yang dikelola tim pengelola jamkesmas dan BOK

Tata Kelola DanaUndang-undang nomor 17 tahun 2003 pasal 3 mengamanatkan pengelolaan keuangan Negara dilaksanakan secara tertib, taat pada peraturan dan perundang- undangan, efisien, ekonomis, efektif, transparan, dan bertanggungjawab dengan memperhatikan rasa keadilan dan kepatutan. Adapun ruang lingkup tata kelola dana mencakupSumber dan alokasi danaSumber dana pelayanan kesehatan Jamkesmas dan jampersal berasal dari APBN kementrian kesehatan berupa belanja bantuan social (bansos) yang disediakan untuk membiayai pelayanan kesehatan dasar peserta jamkesmas dan biaya persalinan jampersalAlokasi dana secara keseluruhan dana jamkesmas yang diturunkan ke kabupaten/ kota yang akan dikelola oleh tim pengelola jamkesmas dan BOK kabupaten / kota meliputi dana pelayanan kesehatan dan dana manajemen operasional. Dana pelayanan kesehatan (jamkesmas dan jampersal) dengan memperhitungkan jumlah masyarakat miskin dan tidak mampu sebagai sasaran. Jamkesmas dan perkiraan jumlah sasaran yang belum memiliki jaminan persalinan. Sedangkan dana operasional manajemen dialokasikan melalui dana dekonsentrasi dan tugas pembantuan BOK di kabupaten dan kota. Untuk alokasi dana per kabupaten/ kota ditetapkan berdasarkan SK MENKES. Alokasi dana per puskesmas ditetapkan berdasarkan SK Kepala dinas. Perhitungan alokasi per puskesmas berdasarkan Jumlah masyarakat miskin Sisa dana tahun sebelumnya Utilisasi pelayanan Geografi wilayah kerja

BAB IIIANALISIS SITUASI

3.1. SEJARAH PUSKESMAS

Puskesmas Andalas didirikan pada tahun 1975. Pertama kali dipimpin oleh dr. Tamrin dengan 6 orang pegawai yang terdiri dari 1 orang bidan, 1 orang perawat, 1 orang tenaga sanitasi, 1 orang pembantu bidan, 1 orang pembantu perawat dan 1 orang tenaga tata usaha dengan 11 program pokok. Wilayah kerja Puskesmas Andalas setelah pemekaran kota Padang menjadi 11 kecamatan, Alai masuk ke Padang Utara dan 3 buah Pustu di bawah Puskesmas Alai menjadi milik Puskesmas Andalas, sehingga pegawai Puskesmas Andalas juga bertambah menjadi 15 orang.

3.2 KONDISI GEOGRAFISPuskesmas Andalas terletak di Kelurahan Andalas dengan wilayah kerja meliputi 10 kelurahan dengan luas 8.15 Km2dengan batas-batas sebagai berikut: Sebelah Utara : Kecamatan Padang Utara,Kuranji Sebelah Selatan: Kecamatan Padang Selatan Sebelah Barat : Kecamatan Padang Barat Sebelah Timur: Kecamatan Lubuk Begalung, Pauh

3.3 KONDISI DEMOGRAFIData kependudukan Kecamatan Padang Timur sebagai wilayah kerja Puskesmas Andalas adalah :Tabel 3. Distribusi Penduduk Menurut Kelurahan NOKELURAHANJUMLAH

1Kelurahan Sawahan6387

2Kelurahan Jati Baru6707

3Kelurahan Jati10134

4Kelurahan Sawahan Timur5835

5Kelurahan Simpang Haru 8980

6Kelurahan Andalas 10134

7Kelurahan Kubu Marapalam 7594

8Kelurahan Kubu Dalam Parak Karakah10132

9Kelurahan Parak Gadang Timur7594

10Kelurahan Ganting Parak Gadang 10132

Jumlah77572

Sumber : Laporan Tahunan Puskesmas 20113.4 SARANA DAN PRASARANAa. Sarana Pendidikan SMU/SMK: 15 Unit SLTP: 11 Unit SD Negri: 35 Unit SD Swasta: 14 Unit TK: 34 Unit P.Tinggi: 4 Unitb. Sarana KesehatanPuskesmas Andalas memiliki sarana : Puskesmas Induk: 1 Unit Puskesmas Pembantu: 8 Unit Pustu Andalas Barat Pustu Parak Karakah Pustu Tarandam Pustu Ganting selatan Pustu Jati Gaung Pustu Sarang Gagak Pustu Kubu Dalam Pustu Kampung Durian Poskeskel : 1 Unit ( Kubu Marapalam) Rumah Sakit Pemerintah: 3 Unit Rumah Sakit Swata: 6 Unit Klinik Swasta: 6 Unit Mobil Puskesmas Keliling: 1 Unit Motor Dinas: 5 Unit

c. Prasarana Kesehatan Posyandu Balita: 88 Buah Posyandu Lansia: 8 Buah Kader Kesehatan: 352 Orang Praktek Dokter Swasta: 5 orang Praktek Bidan Swasta: 30 orang Dokter Praktek Umum: 51 orang Dokter Praktek Spesialis: 15 orang

3.5 KETENAGAANTabel 5. Komposisi Ketenagaan yang ada di Puskesmas AndalasNOJENIS KETENAGAANPNSPTTHONORJML

1.Dokter Umum44

2.Dokter Gigi33

3.SKM415

4.Akademi Perawat516

5.Akademi Bidan6713

6.Pengatur Gizi / AKZI112

7.Perawat66

8.Bidan718

9.Perawat Gigi11

10.Sanitarian22

11.Asisten Apoteker33

12.Analis314

13.SMU628

Jumlah518665

Sumber : Laporan Tahunan Puskesmas 2011

BAB IVPEMBAHASAN

Manajemen Puskemas AndalasModel Manajemen yang dipakai sampai saat ini adalah model P1-P2-P3.

Pembiayaan Pelayanan Kesehatan di Puskesmas AndalasPembiayaan Puskesmas Andalas berasal dari 3 sumber dana yaitu : Anggaran Pendapatan Belanja Daerah (APBD) Anggaran Pendapatan Belanja Negara (APBN) Jaminan kesehatan masyarakat (Jamkesmas) Jaminan Persalinan (Jampersal) Jaminan kesehatan daerah (Jamkesda) Dana Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) Asuransi kesehatan (ASKES)

1. APBDDana yang berasal dari Dinas Kesehatan Kota (DKK), ditujukan untuk keperluan Puskesmas seperti untuk pembiayaan rekening listrik, telepon, belanja alat tulis kantor, keperluan fotocopy, alat-alat untuk keperluan imunisasi seperti pemanasan saat imunisasi dan lain lain. Apabila suatu keperluan sudah didanai oleh APBD tidak boleh lagi didanai oleh sumber dana yang lain. Dana APBD diturunkan dalam bentuk baku yaitu sudah ditentukan untuk keperluan apa saja yang dibutuhkan oleh puskesmas setempat dan bila berlebih maka dana tersebut dikembalikan ke kas daerah. Rekening-rekening dan keperluan lainnya digunakan untuk klaim sehingga pembayaran awal dibayar menggunakan dana dari puskesmas sendiri terlebih dahulu dan bila anggaran yang diturunkan tidak mencukupi untuk keperluan Puskesmas maka biaya ditanggung oleh puskesmas sendiri.

2. Jaminan kesehatan masyarakat (Jamkesmas)Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) adalah program bantuan social untuk pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dan tidak mampu. Program ini diselenggarakan secara nasional agar terjadi subsidi silang dalam rangka mewujudkan pelayanan kesehatan yang menyeluruh bagi masyarakat miskin.Setiap peserta Jamkesmas mempunyai hak mendapat pelayanan kesehatan dasar meliputi pelayanan kesehatan rawat jalan dan rawat inap, serta pelayanan kesehatan rujukan rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan, dan pelayanan gawat darurat.Dana yang berasal dari pusat (kementrian kesehatan) yang ditujukan untuk masyarakat miskin. Pendataan masyarakat miskin berdasarkan data yang ada pada kelurahan. Pelayanan pasien Jamkesmas diberikan dengan penggunaan kartu jamkesmas ini diberikan per kepala keluarga. Kartu jamkesmas ini tidak dapat diturunkan apabila dalam anggota keluarga tersebut anaknya menikah, maka perlu diajukan pembuatan kartu jamkesmas kembaliPelayanan pasien jamkesmas apabila akan dirujuk ke pelayanan yang lebih tinggi maka harus melalui alur alur tertentu. Apabila sakit maka pasien dengan jamkesmas pertama kali dibawa ke puskesmas apabila perlu dirujuk, maka dirujuk terlebih dahulu ke rumah sakit umum daerah RSUD, ababila tidak memungkinkan ditatalaksana di RSUD maka dirujuk ke rumah sakit umum pusat (RSUP) apabil fasilitas tidak mencukupi maka bias dirujuk ke rumah sakit umum pusat nasional (RSUPN) 3. JampersalJaminan Persalinan (Jampersal) adalah jaminan pembiayaan pelayanan persalinan yang meliputi pemeriksaan kehamilan (ANC) sebanyak 4 kali pemeriksaan, pertolongan persalinan normal , pelayanan nifas termasuk pelayanan KB pasca persalinan dan pelayanan bayi baru lahir sebanyak 3 kali, pelayanan persalinan tak maju dan atau pelayanan pra rujukan bayi baru lahir dengan komplikasi, pelayanan pasca keguguran, persalinan per vaginam dengan tindakan emergensi dasar. Pelayanan Jampersal dapat dinikmati oleh semua golongan masyarakat termasuk golongan yang mampu dengan syarat menunjukkan buku kesehatan ibu dan anak (KIA)Pendanaan Jampersal terintegrasi dengan Jamkesmas. Pengelolaan dana Jampersal dan Jamkesmas pelayanan dasar (tingkat pertama) dilakukan oleh Dinas Kesehatan selaku Tim Pengelola Jamkesmas Tingkat Kabupaten/Kota. Pengelolaan dana Jampersal dan Jamkesmas di pelayanan rujukan dilakukan oleh Rumah Sakit/Klinik yang bekerja sama dengan Tim Pengelola.

4. JamkesdaPelayanan pasien ini ditujukan untuk pasien yang dalam keadaan darurat atau pasien-pasien yang tergolong dalam miskin abu-abu dimana pasien ini termasuk golongan tidak mampu namun tidak terdaftar sebagai pasien jamkesmas maka pasien ini bisa mengajukan permohonan ke pemerintah daerah setempat. Rujukan pada pasien Jamkesda ini hanya berlaku sampai rumah sakit yang ditanggung oleh pemerintah setempat (RSUD). Sumber dana ini berasal dari pemerintah daerah setempat dan diambil dari dana anggaran pendapatan dan belanja daerah (APBD).

5. Dana BOKBantuan Operasional Kesehatan (BOK) merupakan bantuan pemerintah kepada pemerintah daerah kabupaten/kota dalam rangka Tugas Pembantuan, utamanya untuk kegiatan operasional Puskesmas yang bersifat promotif dan preventif dalam pencapaian indikator Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan menuju pencapaian target MDGs tahun 2015.Dana diturunkan dari pusat dan bersifat baku sehingga jumlah dana telah ditentukan. Puskesmas harus membuat POA yang dirancang di awal tahun, dengan ketentuan program yang dibuat harus bersifat prioritas dan tujuannya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Apabila sudah sesuai dengan ketentuan daerah setempat barulah dana ini bisa diklaim ke DKK. Program wajib dan pengembangan Puskesmas sudah menjadi rutinitas, serta petugas yang menjalankan program pada umumnya adalah pegawai negeri, jadi tidak ada biaya tambahan untuk insentif petugas dalam menjalankan program. Dana BOK terfokus untuk biaya transportasi petugas ke lapangan untuk mencapai tempat dilaksanakannya program Puskesmas.

6. ASKESDana ini ditujukan untuk pengobatan, bersifat baku dan dibayarkan sesuai kapitasi yaitu sesuai dengan jumlah penduduk yang memiliki ASKES di wilayah kerja Puskesmas Andalas. Dana ASKES memakai sistem subsidi silang. Dana ini membiayai jasa dokter, dokter gigi, paramedis, jasa manajemen, dan jasa sarana (alat-alat tulis). Jasa obat-obatan tidak termasuk karena obat-obatan sudah diklaim oleh pusat.Dana ASKES diterima Puskesmas setelah mengajukan klaim ke PT. ASKES dengan mengajukan Surat Permintaan Jalan (SPJ) setiap akhir bulan dari beberapa jumlah pasien dan tindakan pelayanan yang telah diberikan kepada pasien peserta ASKES yang ada di wilayah kerja Puskesmas Andalas. Jumlah dana yang sudah diturunkan tersebut sudah ditetapkan sehingga untuk pembayaran jasa dana dibagi berdasarkan jumlah tenaga kerja.

BAB VKesimpulan dan saran

5.1 Kesimpulan 1. Manajemen bermanfaat untuk membantu pimpinan dan pelaksana program agar kegiatan program Puskesmas dilaksanakan secara efektif dan efisien2. Pembiayaan Puskesmas Andalas berasal dari 3 sumber dana yaitu : Anggaran Pendapatan Belanja Daerah (APBD) Anggaran Pendapatan Belanja Negara (APBN) Jaminan kesehatan masyarakat (Jamkesmas) Jaminan Persalinan (Jampersal) Jaminan kesehatan daerah (Jamkesda) Dana Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) Asuransi kesehatan (ASKES)

5.2 SaranPembiayaan untuk pelayanan kesehatan di Puskesmas telah dibuat oleh pemerintah agar dapat mendapatkan pengobatan dan pelayanan kesehatan yang memadai guna meningkatkan status kesehatan masyarakat. Oleh karena itu, bagi para pihak yang terkait dapat menjalankan tugasnya dengan baik agar program dapat berjalan dengan baik.

DAFTAR PUSTAKA

1. Notoadmojo, Soekidjo. 2003. Ilmu Kesehatan Masyarakat. Jakarta : Ribeka Cipta. 2. Undang-Undang Dasar no 36 dan 44 tentang kesehatan dan rumah sakit. 2009. Jakarta: CV. Novindo Pustaka Mandiri. http://perpustakaan.depkes.go.id. Diakses pada tanggal 17 April 2012. 3. http://www.babelprov.go.id/content/jaminan-kesehatan-masyarakat di akses pada tanggal 17 April 2012. 4. Azwar A. 1996. Pengantar Administrasi Kesehatan. Jakarta : Bina Rupa Aksara.5. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2011. Petunjuk Teknis Jaminan Persalinan. 6. Departemen Kesehatan RI. 2008. Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas). 7. Endang Sutisna Sulaeman, 2009, Manajemen Kesehatan, Teori dan Praktik di Puskesmas.8. Trihono, 2002, ARRIME, Pedoman Manajemen Puskesmas, Jakarta; Departemen Kesehatan.

26