makalah dokumentasi kebidanan dengan soapier
DESCRIPTION
KebidananTRANSCRIPT
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Dokumentasi kebidanan adalah suatu sistem pencatatan dan
pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien
dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan (Bidan, Dokter,
Perawat dan petugas kesehatan yang lain).
Keperawatan dan Kebidanan di Indonesia sebagai suatu profesi yang
sedang dalam proses memperjuangkan penerimaan Profesi Mandiri. Oleh
masyarakat membutuhkan upaya aktualisasi diri dalam memberikan
pelayanan profesional. Semua ini dapat dicapai apabila perawat/bidan
mampu menunjukkan kemampuannya, baik dalam bidang pengetahuan,
sikap dan keterampilan yang didasari oleh ilmu yang jelas, serta
dokumentasi. Semua hasil kerja yang telah dilaksanakan secara baik dan
benar.
B. Tujuan
1. Sebagai sarana komunikasi Dokumentasi yang didokumentasikan
secara, akurat dan lengkap.
2. Membantu kondisi Asuhan kebidanan yang diberikan oleh tim
kesehatan.
1
BAB II
METODE SOAPIER
A. S : Subyektif
Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien,
ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai
kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa
(data subyektif). Pada orang yang bisu dibagian data dibelakang S diberi
tanda “Nol” atau “X”, sedangkan pada bayi atau anak kecil data
subyektif ini dapat diperoleh dari orang tua. Data subyektif ini dapat
digunakan untuk menguatkan diagnosa yang akan dibuat.
Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data
klien melalui anamnesa sebagai langkah I Varney.
B. O : Obyektif
Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan
dengan diagnosa. Data phisiologi, hasil observasi yang jujur, informasi
kajian teknologi (hasil laboratorium, sinar X, rekaman CTG, USG, dll)
dapat digolongkan kategori ini. Apa yang diobservasi oleh bidan akan
menjadi komponen penting dari diagnosa yang akan ditegakkan.
Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik
klien, hasil pemeriksaan laboratorium dan test diagnostic lainnya yang
dirumuskan dalam data focus untuk mendukung asuhan atau menegakkan
diagnosa sebagai langkah I Varney.
2
C. A : Assesment
Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang
ditegakkan berdasarkan data atau informasi subyektif dan obyektif yang
dikumpulkan dan disimpulkan. Karena keadaan pasien terus berubah dan
selalu ada informasi baru baik subyektif dan obyektif, dan sering
diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian addalah
sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan
menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti
sehingga dapat diambil tindakan yang tepat. Catatan ini menggambarkan
pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subyektif dan data
obyektif dalam suatu identifikasi :
a. Diagnosa/masalah
b. Antisipasi diagnosa/masalah
c. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter,
konsultasi/kolaborasi dan atau rujukan. Sebagai langkah II, III dan
IV Varney.
D. P : Plan/ Planning
Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau
yang akan datang ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien
sebaik mungkin atau menjaga/mempertahankan kesejahteraannya. Proses
ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus
dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus
membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan atau proses
3
persalinannya dan harus mendukung rencana dokter bila itu dalam
manajemen kolaborasi atau rujukan. Catatan ini menggambarkan
pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan evaluasi perencanaan
berdasarkan assessment, sebagai langkah V Varney. Perencanaan ini
meliputi :
a. Rencana konsultasi
b. Rencana tes diagnostic/laboratorium
c. Rencana rujukan (bila diperlukan)
d. Rencana pemberian pendidikan kesehatan/konseling
e. Rencana follow up/tindak lanjut.
E. I : Intervensi/implementasi
Catatan ini merupakan pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi
masalah, keluhan atau mencapai tujuan pasien (persalinan). Tindakan ini
harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan
membahayakan keselamatan pasien. Oleh karena itu, pilihan pasien harus
sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Apabila kondisi pasien
berubah, intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan.
Catatan ini sebagai langkah VI Varney.
F. E : Evaluasi
Catatan ini merupakan tafsiran/penilaian dari efek tentang tindakan yang
telah diambil yaitu penting untuk menilai keefektifan asuhan yang
diberikan. Analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian
ketepatan tindakan. Kalau kriteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi
4
dapat menjaddi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga
dapat mencapai tujuan. Catatan ini sebagai langkah VII Varney.
G. R : Revisi atau perbaikan/ Reassesment
Catatan ini merupakan perubahan terhadap suatu tidakan, dimana
komponen evaluasi dapat menjadi suatu petunjuk perlunya perbaikkan
dari perubahan intervensi dan tindakan atau menunjukkan perubahan dari
rencana awal atau perlu suatu kolaborasi baru atau rujukan. Dari
perubahan rencana tindakan tersebut, berdasarkan keadaan atau kondisi
pasien saat itu dapat ditegakkan diagnosa kembali (Reassesment).
5
BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Dokumentasi kebidanan adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan
informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua
kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan.
SOAPIER merupakan salah satu metode pendokumentasian yang
digunakan dalam proses asuhan kebidanan. Metode SOAPIER terdiri dari S
(Subyektif), O (Obyektif), A (Assesment), P (Plan/ Planning), I
(Intervensi/implementasi), E (Evaluasi) dan R (Revisi atau perbaikan/
Reassesment)
B. Saran
Penulis menyadari bahwa makalah ini belumlah sempurna. Oleh karena
itu saran dan kritik yang sifatnya membangun sangat membantu penulis
dalam memperbaiki penyusunan asuhan kebidanan di waktu yang akan
datang.
6
DAFTAR PUSTAKA
Kusnadi,Dadang,1996,Dokumentasi Catatan medic(rekam medic),RS Budi
Kemuliaan,Jakarta.
Lawintano,Laurensia,2000,Dokumentasi Kebidanan,Jakarta;St Carolus.
7