Pembahasan

Seorang wanita bernama Ny. D yang berusia 26 tahun datang ke UGD (Unit

Gawat Darurat), Ny. D mengaku sedang dalam keadaan hamil 2 bulan. Dari hasil

anamnesis diketahui bahwa ini merupakan kehamilan pertamanya dan 2 minggu

yang lalu Ny. D telah memeriksakan kehamilannya ke bidan. Oleh bidan

dilakukan pemeriksaan atau test urin untuk uji kehamilan dan hasilnya positif.

Namun, Ny. D mengeluhkan masalah berupa perdarahan yang berasal dari

kemaluan sejak 8 jam yang lalu yang disertai nyeri pada perut bagian bawah.

Pada anamnesis berikutnya diketahui HPHT Ny. D jatuh pada tanggal 12 Maret

2012 dengan siklus haid teratur 28 hari. Untuk mengetahui pasti usia kehamilan

Ny. D dapat dilakukan beberapa metode perhitungan sebagai berikut :

HPHT Ny. D : 12 Maret 2012

Tanggal saat pemeriksaan terhadap Ny. D: 8 Mei 2012

Jarak antara bulan Maret sampai dengan bulan Mei adalah 2 bulan, sehingga

jika diubah dalam satuan minggu maka akan didapatkan 8 minggu (2x4

minggu = 8 minggu). Selisih tanggal HPHT Ny. D (12) dan tanggal saat Ny. D

diperiksa (8) adalah 4 hari (12-8 = 4 hari). Lalu, 8 minggu - 4 hari = 7 minggu

3 hari. Sehingga usia kehamilan Ny. D didapat selama 7 minggu 3 hari. Pada

rumus ini jika usia kandungan sudah 3 bulan, penghitungan ditambahkan 1

minggu tiap bulannya (bulan ke 3, 4, 5). Jika usai kandungan sudah 6 bulan,

perhitungan ditambahkan 2 minggu tiap bulannya.

HPHT dengan menggunakan rumus Neagle

(Tangal+7) (bulan-3) (tahun+1) *untuk bulan yang bisa dikurangi 3

(Tanggal+7) (bulan+9) (tahun+0) *untuk bulan yang tidak bisa dikurangi 3

12 Maret 2012, bulan Maret merupakan bulan yang tidak dapat dikurangi

dengan angka 3 sehingga rumusan yang dipakai adalah rumusan untuk bulan

yang tidak dapat dikurangi dengan angka 3 dengan perhitungan berupa (12+7)

(3+9) (2012+0) dan menghasilkan perkiraan kelahiran bayi yang jatuh pada 19

Desember 2012 yang berarti setiap tanggal 19 umur janin dihitung satu bulan.

Sehingga pada 19 April 2012 usia kandungan Ny. D genap berusia 1 bulan.

Dan didapatkan bahwa pada tanggal 8 Mei 2012 usia kandungan Ny. D adalah

7 minggu 5 hari.

Dengan cara perhitungan manual usia kehamilan Ny. D didapatkan audah

selama 57 hari atau 8 minggu 1 hari.

Dengan berpedoman pada rumus Neagle ditetapkan bahwa usia kehamilan Ny. D

berusia 7 minggu 5 hari. Sehingga diperkirakan usia kehamilan Ny. D adalah

antara 7-8 bulan.

Perdarahan yang dialami Ny. D adalah wajar jika perdarahan hanya berupa

bercak. Salah satu komplikasi terbanyak pada kehamilan ialah terjadinya

perdarahan1. Perdarahan dapat terjadi pada setiap usia kehamilan. Perdarahan

yang terjadi pada usia kehamilan yang masih muda dan disertai rasa sakit pada

daerah perut bawah dapat dikaitkan dengan kejadian abortus, kehamilan ektopik

dan mola hidatidosa sebagai kemungkinan penyebab perdarahan pada kehamilan

Ny. D.

Abortus adalah pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar

kandungan, kehamilan kurang dari 20 minggu pada trimester pertama, berat

janin kurang dari 500gram.

Kehamilan ektopik ialah suatu kehamilan yang pertumbuhan sel telur yang

telah dibuahi tidak menempel pada dinding endometrium kavum uteri. Lebih

dari 95% kehamilan ektopik berada di saluran telur (tuba falopii). Kehamilan

ektopik ini dapat terdeteksi atau menimbulkan gejala pada trimester pertama

pada kehamilan dan biasanya terjadi pada wanita yang mengandung pada usia

25-30 tahun.

Mola hidatidosa adalah suatu kehamilan yang berkembang tidak wajar di mana

tidak ditemukan janin. Secara makroskopik mola hidatidosa mudah dikenal

yaitu berupa gelembung-gelembung putih, tembus pandang, berisi cairan

jernih, dengan ukuran bervariasi dari beberapa millimeter sampai 1 atau 2 cm.

Untuk membedakan kejadian abortus, kehamilan ektopik dan mola hidatidosa

sebagai kemungkinan penyebab perdarahan pada kehamilan Ny. D diperlukan

anamnesis tambahan agar diagnosis dapat ditegakkan.

Anamnesis untuk menegakkan diagnosis abortus :

1. Ada kram perut atau tidak?

2. Bagaimana perdarahannya ? sedikit / sedang / banyak ?

3. Apakah melakukan aktivitas fisik yang berat?

4. Apakah pasien merokok? Minum-minuman keras? Obesitas? DM? HIV?

5. Apakah ada trauma fisik atau mental?

6. Melakukan koitus atau tidak?

Anamnesis untuk menegakkan diagnosis kehamilan ektopik :

1. Bagaimana perdarahannya? Tampak seperti bercak atau tidak?

2. Frekuensinya bagaimana? Timbul-hilang?

3. Apakah merasa pusing?

4. Bagaimana nyeri nya ? Apakah timbul mendadak atau tidak ? apakah pernah

pingsan pada saat nyeri perut ?

5. Memiliki sakit di bahu saat menghirup napas?

6. Apakah pada saat defekasi terasa nyeri ?

Anamnesis untuk menegakkan diagnosis mola hidatidosa :

1. Apakah pasien merasa mual, muntah, pusing yang terasa hebat ?

2. Apakah perdarahannya intermitten ? sedikit-sedikit ? atau banyak ?

3. Apakah pada saat perdarahan, darah disertai benda asing (gelembung mola) ?

Selain dengan anamnesis pemeriksaan-pemeriksaan lain seperti pemeriksaan fisik

dan pemeriksaan penunjang lainnya juga dibutuhkan dalam upaya untuk

menegakan diagnosis2. Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang dapat

dilakukan adalah sebagai berikut :

1. Pemeriksaan Fisik

a. Tanda Vital

Tekanan Darah

Tekanan darah normal 120/80. Pada saat hamil akan terjadi penurunan

tekanan darah. Setelah usia kehamilan 20-30 minggu tekanan darah

kembali normal.

Denyut Nadi

Denyut nadi normal 60-100 mmHg. Pada keadaan hamil denyut nadi

naik.

Suhu

Suhu normal berkisar 36,5-37,2. Pada keadaan hamil suhu tubuh naik.

Jika terjadi kenaikan suhu tubuh dan terus berlangsung setelah masa

subur/ovulasi kemungkinan terjadi kehamilan karena bila sel telur/ovum

berhasil dibuahi, maka korpus luteum akan terus memproduksi hormon

progesteron. Akibatnya suhu tubuh tetap tinggi.

Pernapasan

Normal 16-20 x/menit . Pada wanita hamil rahim membesar

menyebabkan diafragma terdorong ke atas sehingga rongga dada menjadi

sempit, pernapasan menjadi lebih cepat.

Berat badan dan tinggi badan

Pemantauan kehamilan dengan peninjauan berat badan menunjukkan

kesehatan dan pertumbuhan janin. Berat badan ibu hamil harus

bertambah sesuai dengan umur kehamilan. Pada trimester I berat badan

ibu hamil harus naik minimal 0,5 kg tiap minggu. Tinggi badan juga

harus diukur. Tinggi badan ibu hamil < 145 cm menunjukkan ukuran

panggul yang kecil sehingga ibu beresiko melahirkan secara sectio

caesaria.

b. Keadaan umum

Kaji kondisi ibu secara umum, apakah ibu merasa kelelahan atau ibu dalam

keadaan segar. Hal ini akan mempengaruhi penerimaan ibu terhadap

kehamilannya dan persiapan ibu untuk melahirkan serta pengasuhan bayi.

c. Pemeriksaan denga Palpasi

Pemeriksaan palpasi dilakukan untuk mengetahui adanya

pembesaran/massa, nyeri saat palpasi. Pada kehamilan ektopik ditemukan

uterus teraba lembek, tinggi fundus urteri lebih kecil daripada usia

kehamilan, nyeri tekan, perut teraba tegang, messa pada adneksa. Pada

kehamilan ektopik, pemeriksaan ini harus hati-hati karena kehamilan

ektopik awal bisa sampai mudah pecah.

d. Pemeriksaan dengan bimanual

Pemeriksaan bimanual adalah pemeriksaan interna dengan kedua tangan

(bimanual). 2 jari / 1 jari dimasukkan kedalam vagina, atau 1 jari ke dlm

rectum dan tangan lainnya diletakkan di dinding perut.

Pemeriksaan bimanual untuk meraba :

Vulva dan perineum

Vagina dan dasar panggul

Serviks

Pada abortus serviks terbuka, sedangkan pada kehamilan ektopik serviks

tertutup.

Korpus uteri

Forniks posterior

2. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan USG

Tujuan pemeriksaan USG :

Diagnosis dan konfirmasi awal kehamilan.

Bila terjadi perdarahan pada trimester pertama, USG sangat diperlukan

untuk diagnosis awal kehamilan ektopik (kehamilan di luar rahim) dan

kehamilan molar/anggur (kehamilan yang disertai tumor).

Melihat posisi dan kondisi plasenta.

Plasenta yang menghalangi jalan lahir (plasenta previa) dapat

menyulitkan proses kelahiran bayi. Plasenta yang memiliki kelainan

dalam kondisi seperti diabetes dan hidrops janin (cairan berlebihan di

dua atau lebih bagian tubuh seperti toraks, abdomen atau kulit yang

biasanya terkait dengan penebalan plasenta) juga bisa dilihat melalui

USG.

Memeriksa denyut jantung janin.

Denyut jantung janin cenderung bervariasi mengikuti usia kehamilan.

Mengetahui jumlah janin yang dikandung.

Menghitung usia kehamilan dan berat janin.

Mendiagnosis kelainan janin.

Banyak kelainan struktural janin seperti malformasi janin (anensefali,

spina bifida, dll), kelainan jantung, dan hidrosefalus dapat didignosis

dengan USG yang biasanya dilakukan sebelum 20 minggu.

Memeriksa jumlah cairan ketuban.

Mengetahui jenis kelamin bayi.

Jadi kriteria diagnosis USG untuk kehamilan ektopik adalah adanya

komplek atau massa kistik adneksa atau terlihatnya embrio di adneksa dapat

dideteksi, dan atau tidak adanya kantong gestasi, atau kadar HCG diatas

ambang tertentu

b. Laparoskopi

Laparoskopi atau bedah minimal invasive adalah suatu teknik bedah dengan

menggunakan irisan (incisi) kecil pada daerah perut, dimana kamera dan

instrumen dimasukkan melalui irisan tersebut (laparoscope) untuk melihat

rongga perut. Laparaskopi merupakan cara pemeriksaan yang sangat penting

untuki diagnosis kehamilan ektopik pada umumnya dan kehamilan yang

tidak terganggu. Dengan cara pemeriksaan ini dapat dilihat dengan mata

sendiri perubahan-perubahan pada tuba.

c. Kadar HCG (Human Chorionic Gonadotrophin)

Pada keadaan normal kadar HCG meningkat 2 setiap hari sampai minggu ke

12, sedangkan pada kehamilan ektopik kadar HCG tetap dan tidak ada

peningkatan.

Pemeriksaan penunjang lain yang dapat dilakukan untuk megakan diagnosis jika

di UGD tidak ada USG adalah dengan melakukan kuldosentesis. Kuldosentesis

adalah suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah dalam kavum douglas

terdapat darah3. Cara ini amat berguna dalam membantu diagnosis kehamilan

ektopik yang terganggu. Pemeriksaan kuldosentesis dengan cara menusukkan

jarum yang agak besar di cavum douglas di garis tengah belakang serviks uteri.

Kemudian serviks ditarik ke atas dan agak sedikit ke luar. Lalu dilihat apakah ada

darah yang dikeluarkan berupa darah berwarna coklat sampai hitam, darah yang

berwarna kehitaman itu menunjukkan adanya darah di cavum douglas maka

diagnosisnya adalah berupa kehamilan ektopik. Apabila darah yang keluar adalah

darah segar berwarna merah yang akan membeku dalam beberapa menit. Darah

ini bukan berasal dari cavum douglas melainkan arteri atau vena yang tertusuk.

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik, tanda vital dan keadaan umum, serta

pemeriksaan penunjang dapat diambil kesimpulan bahwa diagnosis kerja pada Ny.

D adalah kehamilan ektopik dengan ditemukannya cavum douglas yang menonjol,

terdapat perdarahan dengan nyeri di perut bagian bawah, tekanan darah menurun,

denyut nadi meningkat, perabaan abdomen terdapat nyeri tekan dan terdapat nyeri

goyang portio pada pemeriksaan fisik. Diagnosis banding pada kasus ini antara

lain:

1. Tumor adneksa

Tumbuhnya jaringan atau massa pada sistem reproduksi yaitu pada tuba

fallopi, kemudian pada uterus dan ovarium biasanya terjadi bersamaan.

Tumor adneksa adalah tumor ganas di tuba fallopi, lebih sekunder berasal dari

tumor ganas ovarium, uterus, kolorectal dan payudara. Gejala yang timbul pada

tumor adneksia adalah gejala perdarahan pervagina. Pada masa reproduksi,

perdarahan tersebur biasanya terjadi antara 2 masa haid dan jumlahnya haya

sedikit tetapi dapat berlangsung terus-menerus setiap hari.

Gejala ke-2 setelah perdarahan adalah perasaan nyeri di perut. Perasaan sakit

dapat timbul sebagai akibat distensi dinding tumor

2. Karsinoma ovarium

Kumpulan tumor dengan histogenesis yang beraneka ragam. Karsinoma

ovarium sering tidak menimbulkan gejala. Benjolan diperut disertai rasa sakit,

rasa sesak akibat desakan diafragma ke cranial, oedem tungkai akibat tekanan

pembuluh balikatau limfe, kesulitan defekasi merupakan gejala umum yang

dialami penderita penyakit ini. Karsinoma ovarium tingkat lanjut disertai

dengan anemia dan penurunan berat badan. Pada awal-awal penyebaran, tumor

bermetastasis di ovarium, uterus, dan cavum Douglas.

3. Abortus Imminens

Pengeluuaran hasil konsepsi dengan berat badan janin <500 gram atau

kehamilan kurang dari 2 minggu. Dengan sedikit perdarahan dan serviks yang

tertutup.

4. Mola hidatidosa

Kehamilan abnormal berupa tumor jinak yang terbentuk akibat kegagalan

pembentukan janin. Pada mulanya, gejala mola hidatosa atau hamil anggur

mirip dengan gejala kehamilan normal, yaitu terlambat haid, mual, tes

kehamilan positif, dan muntah. Namun, pada penderita hamil anggur, gejala

awal tersebut dialami dengan lebih berat. Tanda-tanda lainnya adalah tidak ada

gerakan janin, rahim lebih besar dari umur kehamilan, dan keluar gelembung

cairan mirip buah anggur bersamaan dengan perdarahan.

5. Kista Ovarium

Kista ovarium merupakan suatu pengumpulan cairan yang terjadi pada indung

telur atau ovarium. Cairan yang terkumpul ini dibungkus oleh semacam selaput

yang terbentuk dari lapisan terluar dari ovarium. Pada kista ovarium akan

timbul rasa nyeri pada perut bagian bawah dan pinggul akibat dari pecahnya

dinding kista, pembesaran kista yang terlampau cepat sehingga organ

disekitarnya menjadi teregang, perdarahan yang terjadi di dalam kista dan

tangkai kista yang terpeluntir.

Penanganan atau penatalaksaan yang dapat dilakukan pada Ny. D adalah dengan

Penatalaksanaan bedah dapat dikerjakan pada pasien-pasien dengan kehamilan

tuba yang belum terganggu maupun yang sudah terganggu. Tentu saja pada

kehamilan ektopik terganggu, pembedahan harus dilakukan secepat mungkin.

Pada dasarnya ada 2 macam pembedahan untuk menterminasi kehamilan tuba,

yaitu pembedahan konservatif, di mana integritas tuba dipertahankan, dan

pembedahan radikal, di mana salpingektomi dilakukan4. Pembedahan konservatif

mencakup 2 teknik yang kita kenal sebagai salpingostomi dan salpingotomi.

Selain itu, macam-macam pembedahan tersebut di atas dapat dilakukan melalui

laparotomi maupun laparoskopi. Namun bila pasien jatuh ke dalam syok atau

tidak stabil, maka tidak ada tempat bagi pembedahan per laparoskopi5.

Salpingostomi

Salpingostomi adalah suatu prosedur untuk mengangkat hasil konsepsi yang

berdiameter kurang dari 2 cm dan berlokasi di sepertiga distal tuba fallopii.

Pada prosedur ini dibuat insisi linear sepanjang 10-15 mm pada tuba tepat di

atas hasil konsepsi, di perbatasan antimesenterik. Setelah insisi hasil konsepsi

segera terekspos dan kemudian dikeluarkan dengan hati-hati. Perdarahan yang

terjadi umumnya sedikit dan dapat dikendalikan dengan elektrokauter. Insisi

kemudian dibiarkan terbuka (tidak dijahit kembali) untuk sembuh per

sekundam. Prosedur ini dapat dilakukan dengan laparotomi maupun

laparoskopi. Metode per laparoskopi saat ini menjadi gold standard untuk

kehamilan tuba yang belum terganggu. Sebuah penelitian di Israel

membandingkan salpingostomi per laparoskopi dengan injeksi methotrexate

per laparoskopi. Durasi pembedahan pada grup salpingostomi lebih lama

daripada durasi pembedahan pada grup methotrexate, namun grup

salpingostomi menjalani masa rawat inap yang lebih singkat dan insidens

aktivitas trofoblastik persisten pada grup ini lebih rendah. Meskipun demikian

angka keberhasilan terminasi kehamilan tuba dan angka kehamilan intrauterine

setelah kehamilan tuba pada kedua grup tidak berbeda secara bermakna

Salpingotomi

Pada dasarnya prosedur ini sama dengan salpingostomi, kecuali bahwa pada

salpingotomi insisi dijahit kembali. Beberapa literatur menyebutkan bahwa

tidak ada perbedaan bermakna dalam hal prognosis, patensi dan perlekatan

tuba pascaoperatif antara salpingostomi dan salpingotomi.

Salpingektomi

Reseksi tuba dapat dikerjakan baik pada kehamilan tuba yang belum maupun

yang sudah terganggu, dan dapat dilakukan melalui laparotomi maupun

laparoskopi. Salpingektomi diindikasikan pada keadaan-keadaan berikut ini: 1)

kehamilan ektopik mengalami ruptur (terganggu), 2) pasien tidak

menginginkan fertilitas pascaoperatif, 3) terjadi kegagalan sterilisasi, 4) telah

dilakukan rekonstruksi atau manipulasi tuba sebelumnya, 5) pasien meminta

dilakukan sterilisasi, 6) perdarahan berlanjut pascasalpingotomi, 7) kehamilan

tuba berulang, 8) kehamilan heterotopik, dan 9) massa gestasi berdiameter

lebih dari 5 cm. Reseksi massa hasil konsepsi dan anastomosis tuba kadang-

kadang dilakukan pada kehamilan pars ismika yang belum terganggu. Metode

ini lebih dipilih daripada salpingostomi, sebab salpingostomi dapat

menyebabkan jaringan parut dan penyempitan lumen pars ismika yang

sebenarnya sudah sempit. Pada kehamilan pars interstitialis, sering kali

dilakukan pula histerektomi untuk menghentikan perdarahan masif yang

terjadi. Pada salpingektomi, bagian tuba antara uterus dan massa hasil konsepsi

diklem, digunting, dan kemudian sisanya (stump) diikat dengan jahitan ligasi.

Arteria tuboovarika diligasi, sedangkan arteria uteroovarika dipertahankan.

Tuba yang direseksi dipisahkan dari mesosalping.