Macam Endodontik Bedah

A. Bedah ApeksAdalah pemotongan sebagian ujung akar yang tidak dapat dijangkau dengan instrumen, sehingga tidak dapat dibersihkan, dibentuk maupun diisi/ berhubungan dengan infeksi ekstraradikular yang gagal dilakukan dengan perawatan konvensional orthograde. Tujuan bedah apeks adalah untuk menjamin penempatan suatu bahan pengisi untuk menutup foramen apikal. Semakin baik penutupannya, maka semakin baik prognosisnya.Indikasi bedah apeks, antara lain :1. Saluran akar yang buntu atau bengkok yang tajam akan menghalangi preparasi maupun pengisian saluran akar secara ortograd.2. Pengisian yang tidak sempurna pada ujung akar mungkin diperlukan pemotongan dan diisi secara retrograd.3. Pada kasus ujung akar yang keluar dari tulang disertai keradangan dan rasa tidak nyaman maupun pada kasus adanya resorpsi yang berlebihan pada ujung akar, keadaan ini biasanya diperbaiki dengan memotong miring pada ujung akar dan dilakukan pengisian secaa retrograd4. Pada kegagalan perawatan akibat patahnya alat, terjadinya perforasi maupun kelebihan bahan pengisi hingga masuk ke periapikal, maka diperlukan tindakan bedah5. Pada perawatan ulang pada kasus adanya pasak pada saluran akar, maupun bahan pengisi resin yang tidak dapat dikeluarkan, maka perlu dilakukan tindakan bedah6. Adanya fraktur horizontal pada ujung akar kadang-kadang bagian apeks menjadi nekrosis dan tidak dapat dirawat secara konvensional7. Adanya perforasi apikal yang tidak dapat ditutup dengan baik8. Jika diperlukan tindakan biopsi

Kontraindikasi bedah apeks, meliputi1. Faktor anatomi adanya sinus maksilaris, fosa nasalis, kanalis mandibularis atau dapat memutus pembuluh darah besar maka akan mempersulit faktor pembedahan.2. Pada kasus akar yang sangat pendek, kelainan apeks yang meluas, penyakit periodonsium yang berat maupun gigi tidak dapat direstorasi kembali.3. Masalaha kesehatan sistemis pada penderita dengan kelainan darah, diabetus yang tak terkontrol, penyakit jantung yang berat, atau kelainan imunologis maupun adanya rasa takut yang berlebihan merupakan kontraindikasi untuk pembedahan.4. Tindakan bedah untuk perawatan ulang yang penyebab kegagalannya tidak diketahui kemungkinan tidak akan berhasil.

Tahap Perawatan Bedah ApeksUntuk mengurangi kegelisahan pasien diperlukan konsultasi penjelasan prosedur bedah bahwa pasien mendapat jaminan akan dirawat dengan baik disamping persetujuan pasien sebelum tindakan bedah.

PremedikasiPremedikasi menjadi penting jika pasien tetap sangat gelisah dan tidak terpengaruh konsultasi. Obat-obatan yang dipilih harus dapat mengurangi kegelisahan, mempertinggi efek anestesi dan mengurangi aliran saliva (antisialalog), perdarahan (epinefrin), maupun infeksi sekunder (antibiotika).Obat-obatan per oral yang sering digunakan sebagai penenang :1. Golongan barbiturat seperti pentobarbital (Nembutal) dan secobarbital (Seconal), sering digunakan untuk sedasi (obat penenang) dengan dosis 50-150 mg diberikan 30 menit sebelum operasi.2. Golongan meprobromate (Equanil) dengan dosis 400 mg, 4 kali sehari diberika n beberapa hari sebelum operasi.3. Golongan diazepam (Valium) dengan dosis 5 mg diberikan 30 menit sebelum operasi

Teknik anestesiUntuk pembedahan periapikal pada rahang atas pada umumnya secara infiltrasi ke arah subperioteal diatas tempat operasi meluas ke arah lateral pada kedua sisi serta infiltrasi pada sisi palatal. Untuk daerah mandibula dengan anestesi konduk si pada foramen mandibula serta infiltrasi pada mukosa di sekeliling tempat operasi.

Pembuatan FlapDalam pembuatan desain flap perlu diperhatikan yaitu :1. suplai darah pada jaringan lunak yang akan diangkat dengan cara pembuatan dasar flap yang lebih lebar.2. Desain flap dibuat secara maksimal untuk menghindari insisi di atas tulang yang rusak atau di atas lesi peri apeks, karena resorpsi tulang periapeks lebih besar dibanding gambaran radiolusens foto.3. Dalam pembuatan flap jangan memotong papila interdental. Jika diikutkan dalam flap maka seluruh papila interdental harus diikutkan, atau tidak sama sekali.4. Jika ada fistel, dimasukkan dalam pembuatan flap Flap sub-marginal semilunar (melengkung)Bentuk flap seperti bulan sabit dengan insisi bagian yang konveks dekat gingiva pada struktur tulang alveolar paling sedikit 3 mm terhadap krista gingiva berakhir pada gingiva cekat/berbintik. Teknik relatif sederhana namun lapangan pandang terbatas.

Flap sub marginal rektangular (Leubke Oschenbein )Bentuk flap segitiga / rektangular dengan insisi horizontal pada jarak sekitar 4 mm, melengkung sesuai dengan kontur gingiva. Lapangan pandang lebih baik dibanding semilunar.

Flap mukoperiostal sulkular (penuh)Bentuk flap segitiga / rektangular dengan insisi horizontal pada puncak gingiva dengan pengangkatan seluruh papila interdental, tepi gingiva yang bebas maupun cekat serta mukosa alveolar. Lapangan pandang lebih baik dibanding flap semilunar maupun flap sub marginal. Desain ini memudahkan kuretase periodonsiun maupun root planning. Kerugiannya sulit untuk mengembalikan flap ke tepi gingiva yang bebas serta kemungkinan terjadinya resesi gingiva.

Insisi dan refleksiBagian utama insisi adalah sisi horizontal yang menentukan perluasan paling sedikit satu gigi pada tiap sisi yang dirawat dan pengangkatan jaringan lunak yang menutup tulang, yaitu gingiva, mukosa dan periosteum. Insisi harus dibuat melalui periosteum sampai ke tulang. Insisi dilakukan dengan gerak yang kuat dan kontinyu tegak lurus dengan plat kortikal.Refleksi jaringan menggunakan elevator dengan kekuatan terkontrol hingga elevator benar-benar kontak dengan tulang. Refleksi jaringan dimulai dari insisi vertikal kemudian ke horizontal sampai akses dan lapangan pandang ke daerah operasi memadai. Refleksi jaringan mencakup periosteum, karena bagian yang tidak terangkat akan mengakibatkan perdarahan dan menghalangi pandangan serta menghambat proses penyembuhan.Jika desain flap tepat dan refleksi flap dilakukan dengan hati-hati, maka akses untuk pembedahan akan bagus dan proses penyembuhannya akan cepat.

Pembuatan akses ke apeksBila flap sudah ditarik, tulang kortikal yang tampak diatas daerah pembedahan sekitar apeks dilubangi dahulu pada sisi mesial, distal dan apikal dengan bur bulat yang besar. Ketiga lubang tersebut dihubungkan dengan bur fisur hingga tulang kortikal terpotong dan diambil dengan pahat. Daerah operasi diperbesar dengan menggunakan bur tulang disertai irigasi salin steril hingga apeks terlihat.Pada beberapa kasus telah terjadi resorpsi tulang pada daerah apeks. Jaringan lunak yang terinflamasi di daerah apeks dikelupas secara hati-hati, idealnya dalam satu potongan dengan kuret yang tajam, sehingga diperoleh rongga tulang yang bersih. Jika pengambilan jaringan yang patologik terhalang akar gigi, ujung akar dipotong sekitar 1-3 mm menggunakan bur fisur. Spesimen yang terambil dikirim untuk pemeriksaan histologi.

Reseksi apeks dan pengisian retrogradeKlasifikasi reseksi apeks, antara lain :1. Reseksi akar dilakukan setelah pengisian secara ortograd dalam satu kali kunjungan maupun setelah kunjungan beberapa kali.2. Reseksi akar dengan pengisian secara retrograd dalam sekali kunjungan.3. Reseksi akar dan pengisian secara retrograd setelah pengisian secara ortograd dalam satu kali kunjungan maupun setelah kunjungan beberapa kali. Indikasi Reseksi Apeks1. adanya perforasi akar,2. fraktur akar apikal,3. faktor anatomi saluran akar adanya pengapuran, bercabang, saluran lateral da n aksesori.Tindakan ini meliputi pemotongan bagian apeks dan pengisian secara retrograd. Pemotongan bagian apeks dilakukan dengan bentuk bevel dengan sudut 45o arah fasial lingual dengan menggunakan bur fisur dan irigasi salin. Selanjutnya foramen saluran akar dipreparasi dengan bur inverted dengan kedalaman 2-3 mm dan diisi dengan bahan pengisi seperti amalgam, gutta percha, dan komposit.Selanjutnya daerah operasi dibersihkan dengan cermat dari sisa-sisa serpihan tulang, jaringan lunak dan debris menggunakan salin steril. Kemudian flap dikembalikan seperti posisi semula dan ditahan dengan tekanan sedang selama 5 menit, dengan tujuan untuk mengontrol timbulnya perdarahan dibawah flap dan persiapan untuk penjahitan.

PenjahitanTepi flap yang dijahit sedapat mungkin terletak pada tulang kortikal padat. Penjahitan pada umumnya dengan teknik terputus-putus menggunakan benang sutera. Jarum jahit ditusukan ke dalam flap dahulu lalu ke jaringan yang cekat dan diikat dengan simpul bedah. Simpul tidak boleh diletakkan di atas garis insisi karena dapat menyebabkan iritasi dan inflamasi serta menghambat penyembuhan.

Pasca OperasiIntruksi maupun penjelasan pasca operasi ditujukan untuk mengurangi kegelisahan pasien. Kemungkinan timbulnya pembengkakan dan perdarahan dapat dikurangi dengan kompres menggunakan es selama 20 menit. Campuran garam sebanyak 1 sendok teh ke dalam gelas berisi air hangat dapat digunakan untuk kumur - kumur setelah satu hari selesai operasi. Sebaiknya diperbanyak minum dan makan makanan yang lunak dan halus. Pemberian Antibiotik dan analgesik diperlukan untuk mencegah inflamasi timbulnya rasa nyeri pasca operasi.

B. Amputasi AkarAmputasi Akar adalah pengangkatan akar gigi salah satu atau lebih pada gigi akar ganda, sedangkan mahkotanya dipertahankan tetap utuh. Setelah perawatan saluran akar pada gigi yang dipertahankan selesai dan saluran akar gigi yang akan dipotong diisi dengan amalgam sekitar orificenya hingga ke dalam saluran akar sekitar 4 mm. Amputasi akar dilakukan dengan membuat potongan horizontal untuk memisahkan akar dari mahkota.

Indikasi Amputasi Akar1. Hilangnya jaringan pendukung / tulang akibat penyakit periodontal yang melibatkan akar dan furkasinya.2. Adanya alat yang patah, perforasi, karies, resorpsi maupun kalsifikasi sa luran akar pada salah satu akar yang tidak dapat dirawat secara konvensional3. Adanya fraktur akar vertikal.4. Sisa gigi cukup penting peranannya jika dipertahankan. Kontra Indikasi Amputasi1. Sisa akar gigi yang dipertahankan tidak mempunyai dukungan tulang yang cukup.2. Akar mengalami fusi, sehingga sukar dipisahkan3. Perawatan saluran akar tidak dapat dilakukan secara tuntas pada sisa akar yang dipertahankan.C. HemiseksiYaitu pemisahan/ pembelahan gigi akar ganda mulai mahkota hingga furkasinya dan pencabutan salah satu/ lebih belahan akar yang rusak/ mengalami kelainan periodonsium.1. Pada molar bawah dibelah arah bukolingual.2. Pada molar atas dibelah mesodistal melalui furkasi.Prosedur Pada molar rahang atas dibelah arah mesiodistal. Pada molar rahang bawah dibelah arah bukolingual. Gigi dibelah secara vertikal, sisi gigi yang mengalami kerusakan dicabut. Sisi yang masih baik dipertahankan.Indikasi: Kerusakan tulang/periodontium parah pada akar atau furkasi gigi yang tidak bisa disembuhkan dengan perawatan non bedah. Akar tidak bisa dirawat, yang dikarenakan instrumen patah, perforasi, karies, resorpsi, fraktur vertikal, dan saluran akar terkalsifikasi.Kontraindikasi: Dukungan tulang tidak memadai. Akar berfusi atau jarak sedemikian rupa sehingga tidak dapat dipisahkan. Tersedia gigi penjangkaran yang kaut dicabut dan dibuat pothesa. Perawatan tidak dapat dilakukan dengan baik pada akar yang ada.

Penggunaan istilah hemiseksi dan amputasi akar seringkali membingungkan. Amputasi akar adalah pengangkatan satu akar dari gigi akar ganda, sedangkan hemiseksi merupakan tindakan bedah untuk membagi akar ganda pada batas daerah furkasi,dan pengangkatan hanya sebatas akar saja atau sebagian mahkota. Prosedur tersebut lebih sering dilakukan pada gigi rahang bawah. Jika hanya dilakukan pembelahan gigi tanpa pengangkatan akar disebut separasi (bicuspidization). Sebelum melakukan hemiseksi harus dipertimbangkan anatomi gigi dan akar, ruang antara akar dan bentuk akar mesial yang cekung di kedua sisi proksimalnya dan biasanya lebih tipis bila dibanding akar distal. Perawatan saluran akar sebaiknya dilakukan sebelum reseksi akar, karena akan lebih sulit bila dilakukan sesudah tindakan bedah. Alasan lain adalah, kesulitan perawatan saluran akar tidak dapat dideteksi sebelum tindakan bedah. Jika prosedur perawatan sukar mungkin sudah dapat diantisipasi bahwa gigi harus diekstraksi, dan akan mencegah pasien mendapat tindakan bedah dua kali. Keberhasilan perawatan dapat dilihat dari intergritas pengisian yang baik, tidak ada gambaran radiolusensi periradikular, tidak peka pada perkusi, atau tidak ada gambaran fraktur vertikal. Tinggi tulang pendukung adalah hal terpenting dalam melihat kondisi periodontal akar yang akan dipertahankan., akar yang didukung tulang penyangga hanya 2-3 mm harus dipertimbangkan. Untuk keamanan, minimal kehilangan tulang penyangga 50% atau ketinggian tulang krestal jarak dari CEJ ke apeks. Ketinggian tulang krestal harus relatif sama di sekitar akar dan tidak terdapat defek periodontal yang dalam. Ketinggian furkasi juga harus signifikan dengan ketinggian puncak tulang kedua sisi mesial dan distal. Keadaan yang ideal ketinggian furkasi diatas ketinggian tulang interproksimal yang sering ditemukan pada gigi dengan kelainan periodontal menyeluruh. Kondisi tersebut dapat menguntungkan untuk gigi yang diindikasikan reseksi akar dan akan menghasilkan keadaan periodonsium yang baik pasca operasi. Kondisi yang tidak menguntungkan untuk tindakan reseksi akar adalah bila ketinggian furkasinya 2 mm atau lebih di bawah dari tulang crestal. Analisa keadaan gigi yang akan didigunakan sebagai penjangkaran dengan mahkota penuh harus diputuskan sebelum tindakan reseksi.

D. Bikuspidasi Yaitu pemisahan/ pembelahan akar gigi ganda mulai dari mahkota hingga bifurkasi arah bukolingual secara bedah dan kedua belahan mahkota serta akar tetap dipertahankan Biasanya dilakukan pada gigi molar bawah yang mengalami kerusakan tulang yang terbatas pada daerah bifurkasi Setelah gigi dibelah secara hemiseksi dan dikuret didaerah bifurkasinya, masing masing bagian dapat direstorasi menyerupai premolar Indikasi : Adanya perforasi pada bifurkasi Kelainan peridonsium pada furkasi gigi Karies pada daerah servikal ke arah furkasi Kontraindikasi : Adanya furkasi yang dalam Restorasi tidak dapat dilakukan Adanya kelainan peridonsium PSA tidak dapat dilakuakan Adanya fusi pada akar gigi

E. Replantasi IntensionalPengertian replantasi adalah mengembalikan gigi ke dalam alveolusnya. Replantasi intensional adalah pencabutan gigi dengan sengaja untuk menyelesaikan perawatan saluran akar atau penambalan secara retrograd, kemudian mengembalikan kembali ke dalam alveolus yang sama.

Indikasi1. Kasus perawatan saluran akar yang tidak dapat dirawat secara konvensional akibat pembuntuan saluran akar, kesulitan membuka mulut, alat yang patah, adanya pasak, perforasi maupun karies.2. Kasus bedah yang tidak dapat dilakukan karena kesukaran anatomis dekat dengan syaraf atau sinus. Kontraindikasi1. Pasien dengan fraktur rahang atau alveolus2. Penyakit periodonsium yang parah dan gigi goyang.3. Penyakit sistemik seperti hipertensi yang parah, infark jantung, kelainan darah, diabetus yang tak terkontrol, dll.

Teknik ReplantasiPencabutan gigi dilakukan dengan hati-hati terutama pada waktu luksasi. Gigi dipegang pada mahkotanya saja untuk menghindari trauma jaringan periodonsium. Pemeriksaan akar gigi secara teliti untuk melihat adanya fraktur, perforasi maupun kerusakan yang lainnya. Ujung apeks gigi dipotong dengan fisure bur kecepatan tinggi dan diirigasi dengan salin yang banyak.Kemudian dilakukan preparasi pada foramen apikal dan pengisian secara retrograd dengan kondensasi bahan tumpatan (amalgam / GIC / komposit). Akar gigi dan dinding soket dijaga tetap basah untuk mempertahan sel-sel pada permukaan akar tetap hidup.Gigi dikembalikan ke dalam soketnya secara hati-hati dan dilakukan stabilisasi dengan kawat orto yang diikatkan pada gigi sebelahnya dan diperkuat dengan resin komposit. Pengambilan radiograf dilakukan langsung setelah replantasi selesai.Setelah 7-14 hari dilakukan evaluasi untuk melihat tanda-tanda kegoyangan, kerusakan periodonsium, resorpsi akar, maupun penyembuhannya. Kegagalan replantasi yang dapat terjadi yaitu kerusakan periodonsium atau ankilosis dengan resopsi yang parah.