I zbor modernih obloga u procesu lijeËenja rane postao je presu-dan u stvaranju optimalnih uvjeta za zacjeljivanje. Cijeljenjerane ima tri osnovna procesa (inflamacija, proliferacija i mat-

uracija). Tijekom svake faze cijeljenja postoji predominantni tipstanica koji je u rani nazoËan. Osnovna uloga obloga je osiguratipotrebne uvjete za svaki odreeni tip stanica i onemoguÊiti utjecajdestruktivnih enzima (npr. proteinaza) koji istovremeno uniπtavajunovonastale stanice. Suportivni ovoji razvijeni su kako bi zadovo-ljili sve specifiËne zahtjeve za optimalnim uvjetima u svim fazamacijeljenja. Brojni i generiËki potpuno razliËiti oblozi razvili su se kaorezultat novih tehnologija i brojnih kliniËkih studija.

Da bi se oblozi praktiËno mogli primjenjivati, razvijeni su speci-fiËni kliniËki protokoli koji moraju sadræavati npr. etiologiju rane,procjenu rane, stadij defekta, prisustvo infekcije, te opÊe stanjepacijenta.

Karakteristike rane odreuju specifiËnost tretmana koji odreenioblog mora pruæiti. Naime, svi moderni oblozi za rane pozicioni-rani su prema stadiju u kojem se rana nalazi. Ta pozicija odreujese prema indikacijama koje su dokazane u kliniËkim istraæivanjima,tj. funkciji obloga:

Nekroza ∑ nazoËnost odumrlog tkiva, karakteristiËne crne boje.Tretman koji zahtijeva nazoËnost nekroze je debridman, kaoosnovni preduvjet da bi rana zacijelila. Oblog i sredstva koja su indi-cirana da bi se primjenjivala u ovoj fazi prvenstveno imaju funkcijudebridmana.

Fibrinske naslage ∑ karakterizira ih nazoËnost nakupljenihnaslaga fibrina i mrtvih stanica. NajËeπÊe je æute boje. Tretmantakve rane zahtijeva apsorpciju eksudata, fibrinolizu i odstranjivanjeodumrlog tkiva.

Granulacije ∑ vulnerabilno tkivo svjeæe, crvene boje koje pro-ducira serozno sukrvav eksudat. Skrb rane u stadiju granulacijezahtijeva da se taj proces neometano odvija i njeæno postupanje sranom.

Epitelizacija ∑ roza, joπ uvijek djelomiËno otvoren defekt karak-teristiËan po migraciji i proliferaciji epitelnih stanica. Novonastaliepitel zahtijeva termalnu konstantnost i zaπtitu od vanjskih faktora.

Karakterisitike idealnog oblogaUniverzalni idealni oblog za sve rane ne postoji, ali postoje osnovnikriteriji za karakteristike takvog obloga.

1. Cijeljenje ∑ podræavanje hemostaze, debridmana i uvjetavlaænog cijeljenja.

2. Zaπtita ∑ osiguravanje termalne konstantnosti i zaπtita odvanjskih faktora.

3. Infekcija ∑ rizik sekundarne infekcije mora biti minimalan.

Oblog mora biti barijera za mikroorganizme i preveniratibakterijsko umnoæavanje podræavajuÊi prirodne mehanizmeobrane.

4. Apsorpcija ∑ osiguravanje odstranjivanja eksudata i toksiËnihsupstancija iz rane koje podræavaju destrukciju stanica.

5. Udobnost ∑ ublaæavanje boli i neudobnosti pri izmjeni oblo-ga, aplikaciji i pri noπenju. Oblog mora biti hipoalergiËan ibiorazgradiv.

6. Uporaba ∑ jednostavnost za uporabu uz moguÊnost nadgle-danja cijeljenja. Izmjena obloga mora biti brza i ne preËestakako se ne bi remetio proces cijeljenja. Oblog se ne smijelijepiti za povrπinu rane i time remetiti cirkulaciju stanica uprocesu cijeljenja.

7. Cijena ∑ minimaliziranje troπkova lijeËenja rane.

Mehanizmi vlaænog cijeljenje raneOpÊenito se cijeljenje rane odvija bræe u vlaænom, nego u suhommediju. Ovaj efekt je dokazan joπ 1961. godine kompariranim cije-ljenjem na istoj rani. Pola rane pokriveno je vlaænim medijem, a polaje bilo ostavljeno cijeliti na zraku. Dio rane u vlaænom mediju zaci-jelio je bræe.

Razumijevanje mehanizma vlaænog cijeljenja rane omoguÊilo jekasnije i diferencijaciju izmeu razliËitih tipova obloga za rane.

Debridman nekrotiËnog tkiva. Vlaæni uvjeti na rani podræavajuautolitiËki debridman jer zadræavaju enzime i tjelesnu tekuÊinukoja pomaæe otapanje i razgradnju odumrlog tkiva. Osim toga, pos-toje indikacije da vlaæni uvjeti na rani potiËu fibrinolizu (TABLICA 1).

Proliferacija i oslobaanje faktora rasta. Da bi se oslobaalifaktori rasta, potrebno je aktivirati viπe razliËitih mehanizama. Fi-brinoliza moæe imati i uËinke koji nisu samo vezani za debridmanrane. Produkti razgradnje fibrina mogu potaknuti makrofage nanjihovu subsekvencijalnu produkciju faktora rasta. Uvjet za odvi-janje spomenutih mehanizama moderne obloge stvaraju vlaænimi hipoksiËnim stanjima, tj. okluzijom.

Stimulacija staniËnog rasta. Dokazano je da stanice bræe i boljemigriraju u vlaænom mediju. Hipoksija koju obloge stvaraju stim-ulira rast fibroblasta, te endotelialnu i epidermalnu proliferaciju.

Akceleracija angiogeneze. Studije koje koriste mikroangiogra-fiju dokazale su da se angiogeneza rapidno odvija u vlaænom,okluzivnom miljeu u odnosu na suhe uvjete.

Smanjeni broj kliniËkih infekcija. Pronalazak odreenog brojabakterija u vlaænom, okluzivnom miljeu nije razlog za poveÊanirizik od infekcije. Hipoksija koju obloge stvaraju i relativna kiselostinhibiraju bakterijsku proliferaciju. Hutchinson i McGuckin (1990.)napravili su retrospektivnu analizu 75 studija o incidenciji infekcije

Uloga modernih obloga ulijeËenju ranaSuzana TunukoviÊ, dr. med.Stoma medical d.o.o., Zagreb

Moderni oblozi danas su standard u primjeni kod akutnih i kroniËnih rana koje cijele sa ili bez defekta koæe.Oni na rani stvaraju vlaæan, okluzivni medij za koji je dokazano da ubrzava cijeljenje rane, potiËe autolitiËkidebridman, smanjuje rizik od infekcije i pruæa pacijentu atraumatski prijevoj i opÊenito manju bolnost rane.Osnovno pitanje ostaje naËin njihova odabira i pravilne primjene. PridræavajuÊi se indikacija, uz individualanpristup svakom pacijentu, moæe se postiÊi bræi, bolji i kvalitetniji naËin lijeËenja rane

P R O B L E M R A N E Tema broja

55M E D I X • S P E C I J A L I Z I R A N I M E D I C I N S K I D V O M J E S E » N I K • W W W . M E D I X . C O M . H R

Tema broja P R O B L E M R A N E

56 M E D I X • P R O S I N A C 2 0 0 3 . • G O D . I X • B R O J 5 1

pod okluzijom i 36 studija koje kompariraju uporabu gaze i mo-dernih obloga, te uËestalosti infekcija u oba uvjeta. UËestalost infek-cije je 2,6% kod primjene modernih obloga u odnosu na gazu, kodkoje je to 7,1%.

Nakon tridesetogodiπnje primjene sasvim je sigurno da vlaæno,okluzivno cijeljenje rane, tj. primjena modernih obloga, dovodi dobræeg cijeljenja u odnosu na pokrivanje rane obiËnom gazom.

UËinci koji su otkriveni na celularnoj razini praktiËno sumjerljivi u konaËnom rezultatu.

Obloge za vlaæno cijeljenje rane

Alginati. Osnovnu strukturu alginatne obloge Ëini kalcijeva inatrijeva sol alginatne, poliuronske kiseline, sastavljene od D-manu-ronske i L-glukuronske kiseline.

Ca-Na-alginat je netopiv u vodi, ali ima veliku moÊ apsorpcijesekreta rane jer dolazi do izmjene Ca-iona u vlaknima Ca-alginatas Na-ionima iz eksudata, pri Ëemu se formira Ëvrsti hidrofilni gelkoji pokriva povrπinu rane i odræava vlaænost potrebnu za uspjeπ-no cijeljenje (aktiviraju se endogene proteinaze koje potiËu autoli-tiËke procese nekrotiËnog tkiva, migraciju reparatornih stanica ustvaranju granulacijskog tkiva, smanjuju bolnost i rizik dodatneinfekcije rane).

Ca-Na-alginat se kao oblog primjenjuje za rane s jakom sekre-cijom: venske, arterijske i dijabetiËke geneze, u lijeËenju dekubitusa(II, III, IV. stupanj), traumatskih ozljeda, opeklina, na donorskimmjestima koænog transplantata. Izbor je i kod manjih krvarenja jeraktivno sudjeluje u hemostazi otpuπtajuÊi Ca-ione u sekret rane.Ovaj je oblog nedjelotvoran na suhim ranama.

NaËin primjene: nakon ispiranja rane fizioloπkom otopinomaplicira se alginatni oblog u veliËini defekta te prekrije drugim obl-ogom (npr. hidrokoloid).

U poËetku se oblog mijenja svakodnevno, a kasnije smanjenjemsekrecije dva puta tjedno, ili se mijenja kada je u cijelosti natopljensekretom, pri Ëemu dolazi do promjene boje iz bijele u zelenkastu.Na rani smije ostati do sedam dana.

Antiseptici i lokalni antibiotici mogu ometati proces geliranjaobloga te ih treba izbjegavati. To je opÊenito pravilo i za sve drugetipove obloga.

Prednosti upotrebe alginata:• kontrolira sekreciju rane i smanjuje broj previjanja• ne lijepi se za ranu i ubrzava cijeljenje (atraumatsko previjanje)• visoke je sposobnosti apsorpcije, upija 20-40 puta viπe od

svoje teæine• imaju hemostatski uËinak

Nedostaci alginata• Mogu se zalijepiti za ranu ukoliko nema dovoljno sekrecije• Zahtijevaju sekundarni oblog

Alginati razliËitih proizvoaËa bitno se razlikuju. NajveÊa razlikaje u tome πto neki mogu viπe apsorbirati sekreciju, a neki bræe geli-raju i pritom se potpuno raspadnu na rani. Te karakteristike jevaæno znati za ritam izmjene obloga.

Hidrofiber oblog (Aquacel®). Najnaprednije tehnoloπko do-stignuÊe za rane s jakom sekrecijom. Specijalna hidrofiber vlaknaimaju dvije osnovne karakteristike: izuzetna moÊ apsorpcije sekre-cije iz rane zajedno sa svim patoloπkim enzimima koji usporavajucijeljenje rane i zadræavanje bakterija u hidrofiber strukturi. Oblogepodræavaju autolitiËki debridman, atraumatski prijevoj te onemo-guÊavaju maceraciju okolne koæe jer imaju jedinstvenu karakteri-stiku vertikalne apsorpcije. Jednostavno reËeno, eksudat ulazi direk-tno u hidrofiber vlakno, mijenja mu strukturu u gel i ne postojimoguÊnost da kao takav “iscuri” iz obloge. Primjenjuje se na akut-nim i kroniËnim ranama s jakom eksudacijom (SLIKA 1).

Hidrofiber oblog sa srebrnim ionima (Aquacel Ag®). Najnovijioblozi za eksudirajuÊe inficirane rane s jakom sekrecijom. Tehnologijahidrofiber vlakna obogaÊena ionima srebra koji se ispuπtaju direk-tno pri apsorpciji sekrecije i baktericidni su za πirok spektar bak-terija, odliËno rjeπava komplikacije rane.

Hidrokoloidi . Brojne kliniËke studije potvrdile su djelotvornosti ekonomiËnost hidrokoloidnih ovoja u odnosu na klasiËno previ-janje tijekom 25 godina primjene. To su okluzivne, samoljepive,sterilne obloge, Ëiju strukturu Ëine:

1. æelatina ∑ koloidni protein koji potpomaæe stvaranje vlaænogmedija gela

2. pektin ∑ proËiπÊeni derivat karbohidrata (galakturoniËnakiselina) koja osigurava kiseli pH medij

3. Na-karboksimetil celuloza, najvaænija gelirajuÊa kompo-nenta s najveÊom moÊi apsorpcije.

Slika 1. Hidrofiber oblog (Aquacel®) najnaprednije jetehnoloπko dostignuÊe za rane s jakom sekrecijom.Specijalna hidrofiber vlakna odlikuju se velikomapsorpcijom sekrecije iz rane zajedno sa svimpatoloπkim enzimima koji usporavaju cijeljenje rane izadræavanjem bakterija u hidrofiber strukturi.

Slika 2. Hidrokoloidna ploËica aplicirana na hipostatskiulkus. Preko nje nije potrebno stavljati gazu, a pacijentse slobodno moæe tuπirati jer je vodootporna

Slika 3. Prikaz aplikacije hidrogela na dekubitus nasakrumu. Hidrogel se primjenjuje nakon toalete rane ipreko njega se primjenjuje bilo koji od obloga, πto ovisio indikaciji i koliËini sekrecije.

Tablica 1. Odnos pojavnosti kliniËkih znakova infekcijena poËetku i na kraju studije na uzorku od 110 pacijenta∑ primjena alginata (Kaltostata) na dijabetiËkom stopaluna uzorku od 114 pacijenata. Na poËetku studije 50,5%pacijenata imalo je znakove infekcije, na kraju samo8,4% pacijenata.

Znaci infekcije

%

50,5%

8,4%

PoËetak studije Kraj studije0

20

10

40

30

60

50

Tema broja P R O B L E M R A N E

58 M E D I X • P R O S I N A C 2 0 0 3 . • G O D . I X • B R O J 5 1

Ova formulacija omoguÊava stvaranje idealne sredine za cijel-jenje rane jer hidrokoloidne Ëestice zavoja upijaju sekret stvarajuÊitako mekani vlaæni æelatinski sloj. Toplinska izolacija, koja odræa-va temperaturu rane sliËnu tjelesnoj, i blago kisela reakcija ispodovoja osiguravaju autolitiËki debridman uz znaËajno oËuvanufagocitarnu funkciju leukocita.

HipoksiËna sredina ispod ovoja potiËe angiogenezu, πto dovo-di do stvaranja mladog zdravog tkiva.

Nedostaci u primjeni hidrokoloida:• Ponekad se moæe javiti miris, koji nuæno ne mora znaËiti

infekciju.• Ukoliko se sekrecija zbog nekog razloga pojaËa, pacijentu Êe

obilnije curiti gel ispod obloge (πto nekada pri nepravilnojprimjeni moæe macerirati okolnu koæu).

Ritam izmjene obloge, ukoliko je odabrana pravilna indikacija,je dva do tri puta tjedno. Maksimalno do sedam dana (SLIKA 2).

Hidrokoloidi se razlikuju po sastavu jer su neki okluzivni, a nekisemiokluzivni. Generalna je karakteristika hidrokoloida da su jedniod najispitivanijih obloga. Danas je poznato viπe od 500 kliniËkihstudija koje potvruju njihovu djelotvornost. Tako npr. Granuflexima dokazano autolitiËko djelovanje jer ubrzava fibrinolizu i sma-njuje formiranje fibrinskih perikapilarnih naslaga koje su preduvjetpatofiziologiji venskog ulkusa. Hipoksija koju stvaraju stimuliraangiogenezu. Reduciraju uËestalost kliniËke infekcije, ubrzavajureepitelizaciju i produkciju kolagena.

Zbog vlaænog medija na defektu smanjuju bolnost tijekom sta-janja na rani jer konstantnoπÊu temperature ne provociraju æivËanezavrπetke. Pacijenti opÊenito uz primjenu hidrokloida troπe manjeantibiotika i analgetika, a i prijevoj je potpuno atraumatski.

Hidrogel. Hidrogel se sastoji od netopivog polimera koji je hi-drofilan i ima sposobnost apsorpcije signifikantne koliËine tekuÊine.Sastav pojedinih hidrogelova je razliËit, neki imaju u sebi 80% vode,1-2% karboksimetilceluloze, a 20% propilen glikola. Ovaj omjerstrukture razlikuje hidrogelove.

Njihova osnovna funkcija je osigurati apsorpciju i debridmannekrotiËnog ili fibrinskog tkiva ispod nekog od aktivnih obloga.

Indikacije:• Osigurava optimalne vlaæne uvjete za cijeljenje• PoveÊavajuÊi vlaænost ispod obloge, Ëisti i odstranjuje

nekrotiËno tkivo• Idealan je za rane koje imaju minimalan eksudat ili ga uopÊe

nemaju.

Aplicira se direktno na ranu i pokriva odgovarajuÊom oblogom.Ispire se s rane fizioloπkom otopinom. Na vrlo suhim nekrozamaizmjena obloga mora biti barem jednom dnevno.

Prednost upotrebe hidrogela:• Izrazito efektan za atraumatski i autolitiËki debridman rane.• Hidrogel potpomaæe aktivnoj oblozi i velika mu je prednost

πto se moæe kombinirati s gotovo svim vrstama obloga.Primjenom hidrogela smanjuje se stvaranje fibrinskih nasla-ga i odraæava se takav stupanj ËistoÊe na rani koji je predu-vjet stvaranja uvjeta normalnog mehanizma u cijeljenju rane(SLIKA 3).

Nedostaci hidrogela:• Ne djeluju samostalno, tj. zahtijevaju sekundarnu oblogu.• Nisu previπe apsorptivni, pa nisu izbor u lijeËenju za rane s

jakom sekrecijom.

“Pjene”. Hidrofilne poliuretanske pjene takoer pripadaju velikojobitelji modernih obloga za lijeËenje rana. Sposobnost apsorpcijeim je glavna karakteristika. Po indikacijama se preklapaju s hidro-

koloidima, osim πto nisu u rutinskoj primjeni za dijabetiËka stopala(po broju kliniËkih studija) i ne potiËu u tolikoj mjeri granulacijui epitelizciju kao hidrokoloidi. One nemaju gelirajuÊu komponentui limitirana im je sposobnost apsorpcije eksudata. U odnosu nahidrokoloide mogu upiti viπe tekuÊine, ali ËeπÊa izmjena na suhojrani mogla bi dovesti do iritacije i oπteÊenja defekta.

Oblozi s aktivnim ugljenom. S obzirom da je najËeπÊa barijeracijeljenju rane prisustvo infekcije koju podræava nekrotiËan mate-rijal u rani, potrebno je u πto kraÊem razdoblju napraviti debridman.

Takve rane imaju vrlo Ëesto prisutan intenzivan miris i jakueksudaciju.

Danas na træiπtu postoje oblozi koji imaju sposobnost upijanjajakog eksudata a da pritom stvaraju i optimalni vlaæni medij kojipotiËe i ubrzava prirodni proces cijeljenja s jedne strane, te sposob-nost apsorpcije mirisa s druge strane.

NaËin primjene i ritam izmjene takvog obloga bitno se razlikujekod razliËitih proizvoaËa. To ovisi o strukturi obloge i njezinimodlikama. Pacijentima je na listi HZZO-a dostupan oblog s najboljimodlikama u smislu rjeπavanja eksudata i mirisa (Carboflex).

Primjenjuje se tako da se nakon ispiranja rane fizioloπkom oto-pinom direktno aplicira na ranu. Ispod nje moæe se staviti hidro-koloidni gel, a kao sekundarni oblog gaza. Oblog se mijenja kadase osjeti miris, ili kada probije eksudat na sekundarnu oblogu.Ukoliko rana ima signifikantni znak infekcije, ritam izmjene oblogemora biti svakodnevan. Ako se sekret smanjio, oblog moæe stajatido sedam dana.

Indikacije:• Rane s jakom eksudacijom i intenzivnim mirisom (infici-

rane rane).

Kontraindikacije:• Preosjetljivost na komponente obloge.

Prednost primjene u odnosu na klasiËno previjanje1. Ubrzava debridman i stvara optimalne uvjete cijeljenja2. Ne lijepi se za ranu i ne trga novonastale granulacije; atrau-

matska previjanja3. Zbog kontrole eksudacije ne macerira se okolna koæa4. Rjeπava pacijenta neugodnog mirisa i omoguÊuje mu soci-

jalizaciju5. Aktivni ugljen ima viπestruku funkciju ∑ apsorpcija mirisa

i navlaËenje neËistoÊa.

UnatoË njihovoj indikaciji za primjenu na ranama s infekcijom,to svakako podrazumijeva da je pacijent pod nadzorom medicin-skog osoblja i na odgovarajuÊoj antibiotskoj terapiji (per os).Lokalna aplikacija antibiotika je kontraindicirana u svim oblicima.

Transparentni filmovi. Transparentni film je adhezivni semi-permeabilni prozirni ovoj (πto je naznaËeno i u njegovom nazivu).Vodootporan je, ali i propustan za zrak. Izraen je od poliuretanasa slojem adhezivnog akrila.

NajveÊa korist je prevencija od bakterijske zaπtite, a kao sekun-darni oblog potpomaæe vlaænom mediju koji ubrzava celularnumigraciju u cijeljenju rane.

TehniËki je po sastavu samo dio onoga πto veÊ postoji u hidro-koloidu.

Indikacije:• Povrπinski defekti• Rane sa slabom sekrecijom

Prednosti:• Optimalni uvjeti za cijeljenje rane• EkonomiËnost

P R O B L E M R A N E Tema broja

59M E D I X • S P E C I J A L I Z I R A N I M E D I C I N S K I D V O M J E S E » N I K • W W W . M E D I X . C O M . H R

Nedostaci:• Toliko Ëvrsto se zalijepi da pri skidanju moæe oπtetiti

osjetljivu koæu; nije apsorptivan, ne moæe se upotrebljavatiza rane koje imaju imalo jaËu sekreciju

• Smeæura se na koæi na onim dijelovima tijela koja su podjaËim pritiskom

• Treba ih pravilno upotrebljavati jer su neki od filmova nave-deni za IV. stadij dekubitusa, gdje im je funkcija samo zaπti-ta preko primarne obloge; u takvom stadiju se ne moguupotrebljavati samostalno direktno na rani.

Gotovo svi adhezivni filmovi razliËitih proizvoaËa mogu sekomparirati po odlikama strukture. NajveÊa razlika je u naËinuapliciranja i jednostavnosti skidanja. Naime, ukoliko se ne skidaadekvatno, moguÊe je izazvati dodatno oπteÊenje koæe, pa kodrazliËitih proizvoaËa taj postupak moæe biti viπe ili manje atrau-matski.

Na πto treba paziti za racionalni izbor obloge1. Jednostavnost aplikacije na mjestima s puno pregiba2. Apsorpcija ∑ πto je veÊa, rjea je izmjena obloge3. Adherentnost ∑ s obzirom na pritisak koji postoji na mjestu

defekta4. VeliËina ∑ prevelik oblog moæe macerirati okolnu koæu, pre-

viπe hidrogela na mjestima pritiska skratit Êe vrijeme stajanjaobloga.

5. “Sigurnost obloga” ∑ hipoalergijski je i ostat Êe tamo gdjesmo ga priËvrstili.

6. Vlaæne ishemiËne rane najbolje je tretirati neadherentnim“gazama”.

7. Reepitelizacija zahtijeva poveÊanu koliËinu kisika i u toj fazicijeljenja neokluzivne obloge su najbolji izbor.

8. Granulacije zahtijevaju blagu hipoksiju i u toj fazi cijeljenjanajbolje je aplicirati okluzivne i semiokluzivne obloge, npr.hidrokoloidne obloge.

ZakljuËakModerni oblozi omoguÊuju bolje i kvalitetnije lijeËenje rana. Noprije nego se pristupi apliciranju obloga, vaæno je znati protokolprimjene, tj. u kojem stadiju defekta Êe se primijeniti oblog i koji.Potrebno je slijediti upute proizvoaËa: kakvom tipu rane je oblognamijenjen i za koji stadij defekta. Ukoliko se oblog za poËetnidefekt aplicira na IV. stadij dekubitusa, rezultata sigurno neÊe biti.S obzirom da do danas postoji viπe od 5000 vrsta razliËitih oblogaza rane, nameÊe se pitanje specijalizacije medicinskog kadra kojiÊe biti usko specijaliziran za lijeËenje rana. Jednako je vaæno poz-navanje mehanizma djelovanja obloge, jer ukoliko se aplicira npr.alginat na suhu nekrozu, neÊe se dobiti nikakvo djelovanje obloge.Kako oblog funkcionira, kojeg je sastava, kada ga aplicirati, a kadapromijeniti, sve su to vaæni detalji kojima se mora vladati da bi seosiguralo æeljene rezultate.

L I T E R A T U R AApelquist J, Larsson J, Strenstrom A. Topical treatment of necrotic foot ulcers in patients:

a comparative trial of Duoderm and Mezinc. British Journal of Dermatology 1990;787-92.

Bishop S. Dressing design for malodourous wounds. In Proceedings; The management ofmaodours wounds; Learning from expirience. Whitstone: Medical Communications,2001; 9-12.

Foster A. Rescuing the diabetic foot: a podiatric perspective. Pract Diabetes 1999;16:2 (suppl),Sl.

Foster AVM et al. J Wound Care 1994; 3(5):224-8.Foster L, Moore P. The application of cellulose-based dressing in the management of

acute surgical wounds. J Wound Care 1997; 6:469-73.Grayson M, Gibbons G, Balogh K, et al. Probing to bone infected pedal ulcers. JAMA

1995; 273:9.Jhonson A. Nursing Times 1992; 88(4)55-8.Jones V, Gill D. Hydrocollid dressing and diabetic foot lesions. The Diabetic Foot 1998;

4:127-33.Lithner F. Adverse adhesive hydrocolloid dressing (letter). Diabetes Care 1990; 13:814-5.Marks J, Harding KG, Hugehes LE. Pilonidal sinus excision; healig by open granulation.

Brit J Surgery 1985; 72:637-40.

Robson MC. Wound infection: A failure of wound healing caused by imbalance ofbacteria. Surg Clin North Am 1997; 77:637-50.

Thomas S, Fisher B, Fram PJ, Waring MJ. Odour-absorbent dressings. J Wound Care 1998;7(5):246-50.

Thomas S. Use of calcium alginate dresing. Pharm Journal 1985; 235:188-90.Turner TD. Hospital usage of absorbent dressig. Pharm Journal 1979; 222:421-2.Young MJ. The use of alginates in the management of exudating, infected wounds:

case studies. Dermatol Nurse 1993; 5(5):356,359-63.Young T. Common problems in wound care: wound cleansing. Br J Nurs 1995; 4(5):286-9.

M