lws hypermobilitäten

Einleitung

Training gilt als allgemein anerkannte und (fast) unverzichtbareMaßnahme zur Behandlung lumbaler Rückenschmerzen (Lowback pain, LBP). Über die Art des Trainings bestehen vielfältigeMeinungen, vom Krafttraining an Geräten bis zum Aktivierenausgewählter Muskeln. Der folgende Beitrag stellt eine Behand-lungsstrategie auf der Basis mechanischer Aspekte zum Trainingbei hypermobilen Rückenpatienten vor.

Definition des TrainingsTraining wird als systematische Wiederholung gezielter über-schwelliger Muskelanspannungen mit morphologischen undfunktionellen Anpassungserscheinungen zum Zwecke der Leis-tungssteigerung definiert [30, S. 15]. Es kann in eine Übungs-und eine Trainingsphase (im engeren Sinne) unterteilt werden.

Während der Übungsphase lernt der Muskel, mehr Muskelfaserneinzusetzen (Rekrutierung) und die Aktionspotenziale der moto-

Mechanische Aspekte zum Training lumbalerHypermobilitäten J. Schomacher

Mechanical Aspects of Exercise in Lumbar Hypermobility

KorrespondenzadresseJochen Schomacher, PT · Dorfstr. 24 · CH-8700 Küsnacht (ZH) · E-mail: [email protected]

Manuskript eingetroffen: 26.9.2005 · Manuskript akzeptiert: 30.10.2005

BibliografieManuelle Therapie 2005; 9: 218 – 229 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New YorkDOI 10.1055/s-2005-858882ISSN 1433-2671

Zusammenfassung

Training ist eine vielfach angewandte Maßnahme in der Physio-therapie. Anpassung an den Trainingsreiz bewirkt eine Ökonomi-sierung der Muskelaktivitäten und schließlich eine strukturelleVeränderung der Gewebe. Bei Patienten mit lumbalen Rücken-schmerzen hat Training seine Wirksamkeit bewiesen. Als Er-klärung dient häufig das Denkmodell der Hypermobilität bzw.Instabilität der LWS. Aus mechanischer Sicht werden Behand-lungsstrategien der lumbalen Hypermobilität anhand der 4 Be-reiche passive Stabilisation, aktive Stabilisation, Mobilisation hy-pomobiler Nachbarsegmente/-gelenke und Vermeiden endgradigerBewegungen erklärt. Sie bilden die Basis der Trainingsbehand-lung lumbaler Hypermobilitäten.

SchlüsselwörterTraining · lumbaler Rückenschmerz · Hypermobilität · Instabilität ·Stabilisation

Abstract

Exercise is a frequently used measure in physiotherapy. Adapta-tion to the training stimulus leads to more economic muscle ac-tivity and eventually a structural tissue modification. Exercisehas been proven to be effective in the management of low backpain. The model of lumbar spinal hypermobility and instabilityoften serves as explanation for the effectiveness. From a mechan-ical point of view treatment strategies for lumbar hypermobilityare explained using the 4 areas of passive stabilisation, active sta-bilisation, mobilisation of hypomobile neighbouring segments/joints and prevention of endrange movements. They form the basisof exercise therapy for lumbar hypermobility.

Key wordsExercise · low back pain · hypermobility · instability · stabilisation

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rischen Einheiten zu vermehren (Frequenzsteigerung). Dabei än-dert sich der Muskelquerschnitt nicht, obwohl die Kraft steigt(Ökonomisierungsphase; [24, S. 71 u. S. 103].

In der anschließenden Trainingsphase kommt es zur strukturel-len Veränderung im Muskelgewebe, von einer verbesserten Vas-kularisierung, Festigung und Zunahme des Bindegewebes imMuskel bis hin zur Hypertrophie mit einer Querschnittsvergrö-ßerung des Muskels.

Training verbessert die motorischen Fähigkeiten (Kraft, Schnel-ligkeit, Ausdauer, Beweglichkeit, Koordination) und dadurch diemotorischen Fertigkeiten (spezifische und bewegungsgebunde-ne Bewegungsabläufe). Mit diesen Wirkungen kann es zur Be-handlung von Hypo- und Hypermobilitäten sowie Schmerz-zuständen (auch bei LBP) eingesetzt werden.

Die folgende Darstellung beschränkt sich auf Training bei lumba-ler Hypermobilität bzw. Instabilität (s. u.), die als eine der Haupt-ursachen für Rückenschmerzen gelten [29, S. 726; 22, S. 273).

Wirksamkeit des Trainings bei LBPHilde und Bø [27] prüften in ihrer Literaturstudie 9 RCT (Rando-mised controlled trials, randomisierte kontrollierte Studien) zurEffektivität von Training bei chronischem LBP, kamen aber zukeiner klaren Schlussfolgerung. Hingegen fasste Luomajoki [37]nach der Analyse von 11 Reviews und 26 RCT für den Zeitraum1990 – 2001 zusammen, dass eindeutige Beweise für intensivesTraining bei chronischem LBP bestehen.

Heymann [25] berichtet von einem Rückblick über 30 Jahre Stu-dienergebnisse. Dieser ergab eine hohe Evidenz für Trainingsthe-rapie bei chronischem LBP, wobei die „Art des Trainings egal“ [25]ist.

Mannion et al. [40] fanden in ihrem RCT an 148 Patienten keineUnterschiede in der Wirksamkeit zwischen 3-monatiger aktiverPhysiotherapie, Trainingstherapie an Geräten und Aerobic beiLBP. Die subjektiv beurteilte Wirkung verlor sich in der Physio-therapiegruppe nach 6 Monaten, während die anderen beidenGruppen noch nach 1 Jahr positive Effekte vermeldeten. Aerobicwar die mit Abstand kostengünstigste Therapiemethode.

Training als komplexes GeschehenTraining bewirkt eine Verbesserung der motorischen Fähigkeiten(s. o.). Ob diese Tatsache oder andere Faktoren des Trainings po-sitiv auf LBP wirken, ist schwer zu sagen. Die Wirkung physiothe-rapeutischer Maßnahmen wie Training wird häufig an Schmerzund schmerzbedingten Funktionseinschränkungen gemessen.Die Wirkmechanismen der Physiotherapie auf den Schmerzsind jedoch weitgehend unklar [43, S. 231]. Das Schmerz ver-arbeitende System bietet viele Wege, den Schmerz zu beeinflus-sen. Eine Linderung durch eine Maßnahme wie Training einesabgeschwächten Muskels beweist nicht, dass die Muskelschwä-che Ursache des Schmerzes war.

Ferner ist bei der Beurteilung von Behandlungsmaßnahmen wieTraining zu beachten, dass einfache lumbale Rückenschmerzenohne Therapie einen natürlichen guten Verlauf haben! Innerhalb

von 6 Wochen sind 90% der Patienten wieder arbeitsfähig, undnur 5 –10% entwickeln chronische Rückenschmerzen [45]. Dadiese wenigen jedoch ca. 80% der mit Rückenschmerz verbunde-nen Kosten [64] verursachen, sollte eine Chronifizierung des LBPvermieden werden. Eine wesentliche Rolle spielen dabei psycho-soziale Faktoren, wie Selbstbeschreibung des Schmerzes, Persön-lichkeitsfaktoren und finanzielle Erstattung [18].

Die Tatsache, dass für den Erfolg eines multidisziplinären Be-handlungsprogramms die subjektiven Empfindungen des Pa-tienten hinsichtlich der Funktionsbeeinträchtigung entscheiden-der als messbare Daten sind, spricht für sich [28]. Training kanndurch die Ich-kann-dies-tun-Erfahrung positiv auf die psycho-sozialen Faktoren einwirken!

Gibbons und Comerford [20] schreiben allein der Teilnahme aneinem Übungsprogramm positive psychosoziale Auswirkungenzu, die die Wahrscheinlichkeit eines positiven Behandlungsaus-gangs erhöhen.

In Bezug auf die Motivation zum Training ist zu berücksichtigen,dass Patienten, die schriftliche und illustrierte Instruktionen er-halten, im Vergleich zu Patienten mit nur verbaler Anleitung(38,1%) eine signifikant höhere Mitarbeit (Compliance = Einwil-ligung, Befolgung) zeigen (77,4%). Dies wurde bei 96 LBP-Patien-ten anhand eines Fragebogens 14 Tage nach Instruktion getestet[59].

Auch Richardson et al. [54, S. 100] sehen den Schlüssel zum Trai-ningserfolg einer Rehabilitation in der Motivation, die motori-schen Fähigkeiten so häufig wie möglich zu üben. Zudem wirktTraining fördernd auf Organsysteme (Herz-Kreislauf und At-mung) und erhöht die Belastbarkeit des Bewegungsapparates,was beides wiederum die Leistungsfähigkeit des Patienten ver-bessert.

Neben der reinen Verbesserung motorischer Fähigkeiten gibt esfolglich verschiedene Erklärungsmöglichkeiten für die Wirkungvon Training auf LBP. Auch Maßnahmen, die nicht primär anden motorischen Fähigkeiten ansetzen, zeigen Behandlungs-erfolge. So wiesen Cherkin et al. [6] in einer randomisierten kon-trollierten Studie an 262 Patienten nach, dass eine 10-wöchigeBehandlung mit klassischer Massage die durch LBP verursachtenSymptome und Fähigkeitsstörungen (Disability) besser reduziertals eine gleich lange dauernde Akupunktur oder Selbstbehand-lung. Selbst 1 Jahr danach war die Massage wirksamer als Aku-punktur – und vor allem kostengünstiger!

Aus diesen Gründen lässt sich schwer sagen, wie Training bei LBPhilft.

ZielsetzungVerbesserung motorischer Fähigkeiten, Schmerzphysiologie, na-türlicher Verlauf, psychosoziale Faktoren, Motivation, Leistungs-physiologie und Belastbarkeit des Bewegungsapparates sind ent-scheidende Faktoren bei der Beurteilung der Trainingswirkungauf LBP. Ein Teil der Wirkung erfolgt wahrscheinlich durch me-chanische Faktoren. Diese werden im Folgenden an der hyper-mobilen LWS analysiert und als Grundlage einer Behandlungs-strategie dargestellt.

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Denkmodell der Hypermobilität bzw. Instabilität

Biomechaniker wie White und Panjabi [68] definieren den Be-griff klinische Instabilität als „Verlust der Fähigkeit der Wirbel-säule, unter physiologischen Belastungen ihre Muster der Ver-lagerung beizubehalten, ohne anfängliches oder zusätzlichesneurologisches Defizit, ohne größere Deformierung und ohneunfähig machenden Schmerz“ [68, S. 278]. Mit anderen Wortenist damit die verminderte Fähigkeit gemeint, die neutrale Zone(s. u.) der Wirbelsäule innerhalb physiologischer Grenzen zu hal-ten [47, 48].

Greenman [21, S. 36] definiert in seinem Lehrbuch der Osteo-pathischen Medizin die Instabilität als Vergrößerung des Bewe-gungsausmaßes, das durch die periartikulären Gewebe nichtmehr adäquat stabilisiert werden kann.

Vleeming et al. [67] erklären eine nicht optimale Gelenkstabilitätin der Konzeptversion der europäischen Leitlinien zum Becken-gürtelschmerz. Sie beschreiben sie als veränderte Laxitäts-/Stei-figkeitswerte, die zu vermehrten Gelenktranslationen führen.Diese ergeben eine neue Gelenkposition und/oder eine vermehr-te bzw. verminderte Gelenkkompression mit einem gestörtenVerhältnis zwischen Leistung und Aufwand.

In Veröffentlichungen von Biomechanikern taucht der unter Ma-nualtherapeuten häufig verwendete Begriff Hypermobilität kaumauf. Maitland [39, S. XXIII] bezeichnet Hypermobilität als ein über-mäßig vergrößertes Bewegungsausmaß mit uneingeschränktermuskulärer Kontrolle (z. B. überstreckbarer Ellenbogen) und Insta-bilität als ein übermäßig vergrößertes Ausmaß abnormer Beweg-lichkeit, für das keine schützende Muskelkontrolle besteht [39,S. XXIV].

Kaltenborn [32, S. 50] charakterisiert eine Bewegung größer alsdie Norm als hypermobil, die nur dann pathologisch ist, wennsie mit einem pathologischen Endgefühl und Symptomen ver-bunden ist. „Völlig instabil“ benennt er Überbeweglichkeiten,die physiotherapeutisch nicht mehr behandelbar sind, wie Luxa-tionen und schwere Distorsionen. Die vorliegende Arbeit beziehtsich auf diese Definition Kaltenborns [32].

Hypermobilität und Instabilität können bei rotatorischen undtranslatorischen Bewegungen vorkommen. Rotatorische Bewe-gungen werden mit dem Winkelmesser erfasst. Die rotatorischeKnieextension kann beispielsweise mit 158 über der Norm unddamit hypermobil sein. Es muss zusätzlich beschrieben werden,ob der Patient diese Überstreckung aktiv kontrollieren (stabili-sieren) kann oder nicht.

Bei den translatorischen (geradlinigen) Bewegungen des Gelenk-spiels lässt sich das Ausmaß klinisch nicht objektiv messen. Da-her wird es subjektiv in Graden von 0 bis 6 eingeschätzt [32, S.50]. Der Wert 3 gilt als physiologische Beweglichkeit, wenigerals 3 als Einschränkung.

Hypermobilität beschreibt eine leicht (Wert 4) bzw. deutlich(Wert 5) vergrößerte Beweglichkeit, die physiotherapeutisch be-handelbar ist. Dagegen erfordert Instabilität (Wert 6) eine größe-re passive Stabilisierung, oft durch chirurgische Eingriffe. Analog

verlangen in der Traumatologie instabile Frakturen eine Reposi-tion mit Gips oder eine Operation, während stabile Frakturenohne Reposition oder Operation heilen können [11, S. 472].

Das folgende Beispiel mag die Notwendigkeit dieser differenzier-ten Definitionen veranschaulichen: Ein Kniegelenk kann rotato-risch eingeschränkt (Extension – Flexion: 08 – 108 – 1308) undgleichzeitig aufgrund eines Pes planovalgus in Valgusrichtunghypermobil sein. Diese Hypermobilität lässt sich durch Stabili-sierung des Fußes physiotherapeutisch behandeln. Hat der Pa-tient hingegen eine komplette Ruptur des vorderen Kreuzban-des, ist das anteriore Gleiten (anteriore Schublade) deutlichvergrößert und als instabil zu bezeichnen (Wert 6), weil physio-therapeutische Maßnahmen keine Stabilität wiederherstellenkönnen. Rotatorisch kann dieses instabile Kniegelenk einge-schränkt (hypomobil) sein.

Als weiteres Beispiel kann in der LWS ein in Extension (rotato-risch) hypermobiles Segment L4 mit einem hypermobilen trans-latorischen Gelenkspiel (Wert 4) vom Patienten momentan nichtmuskulär stabilisiert werden. Hier ist die Physiotherapie durchverschiedene Techniken hilfreich, indem sie die aktive Stabilisie-rungsfähigkeit des Patienten wiederherstellt.

Weist ein anderer Patient einen Sturz als Schmerzauslöser, eintranslatorisch deutlich vergrößertes Bewegungsausmaß (Wert6) und Klopfschmerz am Proc. spinosus auf, sind diese Angabenals Hinweise auf eine Instabilität zu deuten (Red flags). DiesenPatienten muss der Physiotherapeut zur weiteren Abklärung anden Arzt zurück überweisen. Rotatorisch zeigen die Betroffenengewöhnlich eine schmerzhafte Einschränkung der Bewegungen.

Das Modell der Hypermobilität bzw. Instabilität als Ursache vonLBP ist nicht unangefochten, da der radiologische Nachweis einerlumbalen Instabilität schwierig ist [58]. Die mechanische Grund-lage dieses Denkmodells liefern White und Panjabi [48, S. 21 u.88; 49; 68, S. 66] mit dem Begriff neutrale Zone und bezeichnendamit den Bereich, in dem Bewegungen ohne Spannung bzw.Widerstand geschehen (Abb. 1). Panjabi [47, 48] spricht auchvon der „Region der hohen Anpassungsfähigkeit (Flexibility) derSchlaffheit (Laxity) um die neutrale Stellung herum“.

Dem entspricht das manualtherapeutische Bild des vergrößertenGelenkspiels innerhalb der Schlaffheit der periartikulären Struk-turen [32, S. 47]. Damit ist die translatorische Bewegung aus derRuhestellung (entspricht in der Wirbelsäule der Neutral-Null-

Bela

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NZ EZ PZ

Deformation/Beanspruchung

Abb. 1 NeutraleZone nach Panjabiund White [49,S. 67]; (NZ = neutra-le Zone, EZ = elasti-sche Zone,PZ = plastischeZone).


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Stellung) bis zum ersten spürbaren Anstieg des Widerstands ge-meint. Kaltenborn [32, S. 45] spricht von der Bewegungsstufe IIbis zur so genannten Übergangzone, d. h. dem Bereich des begin-nenden Widerstandes. Dieser Bereich des translatorischen Ge-lenkspiels kann übermäßig groß sein (hypermobil), auch wennder Patient rotatorische Einschränkungen aufweist! Der Befundumfasst dann eine translatorische Hypermobilität bei einer rota-torischen Bewegungseinschränkung.

Bewegungen straffen den Kapsel-Band-Apparat. Dies stimuliertdie Mechanorezeptoren und über deren Afferenzen die reaktivemuskuläre Stabilisation. Bei Hypermobilität wird der Kapsel-Band-Apparat verspätetet gestrafft. Die somit verzögert aus-gelösten Afferenzen lösen die reaktive muskuläre Kontraktionmit dem Ziel der Bewegungsbegrenzung (Efferenz) ebenfalls ver-spätet aus. Dies kann zu Bewegungen über das physiologischeAusmaß mit hoher Belastung (Stress) und so zu Verletzungenführen. Folglich besteht ein therapeutisches Ziel darin, die Akti-vierung der Muskeln derart zu schulen, dass sie das Segment in-nerhalb der neutralen Zone halten.

Panjabi [47, 48] beschreibt 3 Komponenten eines stabilisieren-den Systems der Wirbelsäule: ein Kontrollsystem, ein passivesund ein aktives System (Abb. 2).

Da die neutrale Zone in vivo nicht messbar ist [47, 48], kann sieklinisch derzeit nur als Denkmodell benutzt werden. Physiothe-rapeuten bewerten das Gelenkspiel (passives System). Vom akti-ven System testen sie die (rechtzeitige) Aktivierbarkeit des M.transversus abdominis und M. multifidius (s. u.) und die Kraftder globalen Rumpfmuskeln.

Für die Kraftmessung der Mm. transversus abdominis und multi-fidius fehlen Tests weitgehend ebenso wie für das Kontrollsystem.Die Fähigkeit zur Stabilisation wird selten direkt geprüft [61].Allgemein anerkannte Tests sind jedoch Voraussetzung für diewissenschaftliche Überprüfung des Instabilitätsdenkmodells [1,S. 153]. Daher ist dieses in der Physiotherapie verbreitete und imFolgenden benutzte Denkmodell mit Vorbehalt zu betrachten.

Behandlungsstrategien für lumbale Hypermobilität

Das genannte mechanische Denkmodell der Hypermobilitätschließt die psychologischen Betrachtungsweisen des Rücken-schmerzes nicht aus, sondern bietet nur einen rationalen Ansatzfür Übungsauswahl und -dosierung, der z. B. durch verhaltens-therapeutische Maßnahmen ergänzt werden sollte.

Die „mechanische“ Behandlung einer Hypermobilität bestehtgrundsätzlich aus folgenden 4 Elementen, die je nach Möglich-keit eingesetzt werden [61, S. 142]:– passive Stabilisation;– aktive Stabilisation;– Vermeiden endgradiger Bewegungen;– Mobilisieren von Hypomobilitäten in der Nachbarschaft.

1. Passive StabilisationSie entspricht im genannten Modell des Stabilisationssystemsvon Panjabi [47, 48] dem passiven System. Seine Wirkung lässtsich am Beispiel der schiefen Ebene veranschaulichen, die dasSakrum im Stehen für L5 bildet (Abb. 3a u. b). Die Gewichtskraftdes 5. Lendenwirbelkörpers (LWK) kann in eine die Bandscheibekomprimierende Normalkraft und eine ein Ventralgleiten erzeu-gende (Abb. 3a) Hangabtriebskraft zerlegt werden. Je steiler dieschiefe Ebene, desto größer ist die Hangabtriebskraft (Abb. 3b).

Dies ist eine Erklärung für die positive Wirkung der Beckenretro-version bei hypermobilen LWS-Schmerzen im Stehen. Das passi-ve System bremst das Ventralgleiten durch die teilweise frontaleOrientierung der Gelenkflächen, die Bandscheiben und den Kap-sel-Band-Apparat. Der Physiotherapeut kann die stabilisierendeWirkung dieser passiven Faktoren nicht direkt fördern.

Eine passive Stabilisation ist zusätzlich von außen möglich. InForm eines Gurtes ist dies eine alte klassische Maßnahme bei Rü-ckenpatienten [44, S. 247]. Da ein Gurt um die LWS endgradigeBewegungen begrenzt [42], bietet er sich als Probebehandlungzur Überprüfung der Verdachtsdiagnose einer schmerzhaftenlumbalen Hypermobilität an [55, S. 92; 61, S. 474].

Bei 63 Rückenpatienten und 34 rückengesunden Probanden wardas Training mit einem elastischen LWS-Gurt effektiver als ohneGurt [10]. Dies wurde an der LWS-Beweglichkeit in Flexion, demLWS-Schmerz, der Funktionsfähigkeit (Oswestry-Fragebogen)und der Dehnfähigkeit einiger Beinmuskeln gemessen (Mm.ischiocrurales und M. iliopsoas; [10]).

Als Wirkmechanismus ist ein Schub durch den Gurt auf dieBaucheingeweide nach dorsal-kranial vorstellbar, der ein Ven-tralgleiten von L5 und L4 bremsen würde (s. M. transversus abdo-minis). Studien hierzu sind dem Autor nicht bekannt.

Die früher angenommene entlastende Wirkung eines LWS-Gur-tes durch eine Erhöhung des intraabdominalen Drucks [7, S. 176]gilt inzwischen als widerlegt (s. u.; [5, S. 176]).

Die oft beobachtete Angst vor Atrophie durch passive Stabilisa-tion ist unberechtigt, wenn folgende Indikationen beachtet wer-den, die zeitlich begrenzt und somit ohne Atrophiegefahr sind[61, S. 142]:– Probebehandlung;– Analgesie;– Bewegungslernen;– Prävention.

2. Aktive StabilisationKontrollsystem und aktives System im Stabilisationssystem vonPanjabi [47, 48] können vom Physiotherapeuten nicht getrennt ge-

Kontrollsystem

aktives System

passivesSystem

Abb. 2 Stabilisie-rendes System nachPanjabi [47, 48].


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fördert werden, da Nerven- und Muskelsystem zusammenarbei-ten. Ihr Aktivieren in Bezug auf die Hypermobilität wird im Fol-genden als aktive Stabilisation bezeichnet. Analysiert werden Mus-keltonus, -länge und -dehnfähigkeit, stabilisierende Aktionverschiedener Muskeln, Kokontraktion und globale Kraft derRumpfmuskeln sowie die Frage nach bevorzugten Bewegungs-richtungen im Training.

MuskeltonusMuskeltonus und antagonistische Kokontraktion bzw. Koaktivie-rung (s. u.) werden angeführt, um ein Gelenk bzw. Segment inder neutralen Zone zu halten [54, S. 82]. Muskeltonus wird imenglischen Sprachraum als Muscle stiffness (Muskelsteifigkeit)bezeichnet und beschreibt den Widerstand, den ein Muskel einermechanischen Verformung entgegensetzt [1, S. 6; 54, S. 83]. DieVerformung kann sowohl eine Verlängerung durch Bewegung alsauch eine Verformung durch Palpation sein [35].

Der im Deutschen übliche Begriff Muskeltonus umfasst sowohlbiophysikalische (passive) als auch neurophysiologische (aktive)Eigenschaften [35]. Die biophysikalischen Eigenschaften werden

auch als Intrinsic stiffness bezeichnet [54, S. 83]. Sie sind Eigen-schaften des Muskelgewebes selbst wie die Viskosität (Zähigkeitder Flüssigkeiten im Muskel), Elastizität, Reibung der Gewebe-komponenten und Trägheit des Gewebes gegen Bewegung [35].

Die neurophysiologische Eigenschaft besteht in der innervations-bedingten kontraktilen Spannung des Muskels ([35]; Tab.1). Dasie Reflex-induziert ist, wird sie auch Reflex-mediated stiffness ge-nannt [54, S. 83]. Der im labilen Gleichgewicht stehende und phy-siologisch etwas schwankende Mensch weist keine oder nur einegeringe EMG-Aktivität auf, was die Bedeutung des passiven Mus-keltonus zur Gleichgewichtssicherung unterstreicht [35].

Bogduk [5, S. 169] beschreibt für das entspannte Stehen keine,eine unterbrochene oder eine leichte andauernde Aktivität derRückenmuskeln.

FunktionelleLänge und DehnfähigkeitDer Begriff funktionelle Länge spielt beim Training eine großeRolle [61, S. 133]. Sie beschreibt die Gelenkwinkelstellung, in derder Muskel sein Kraftmaximum erzeugen kann [69]. Demgegen-

Hangabtriebskraft

Gewichtskraft

Normalkraft

Proc. articularissuperior

Canalissacralis

Faciesdorsalis

Faciesdorsalis

Faciespelvica

Faciespelvica

Hiatus sacralisHiatus sacralis

Canalissacralis


a b

Abb. 3 a u. b Zerlegung der Gewichtskraft von L5. a Auf einer mäßig schiefen Ebene. b Auf einer sehr schiefen Ebene.

Tab. 1 Eigenschaften des MuskeltonusMuscle stiffness – Muskeltonus

’ (

biophysikalische (passive) EigenschaftenIntrincic stiffness

neurophysiologische (aktive) EigenschaftReflex-mediated stiffness

– Viskosität (Zähigkeit der Flüssigkeiten im Muskel)– Elastizität– Reibung der Gewebekomponenten– Trägheit des Gewebes gegen die Bewegung

innervationsbedingte kontraktile Spannung desMuskels

Beispiel: Palpationsgefühl in der Untersuchung Beispiel: Bewegungswiderstand in der Unter-suchung


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über steht die Dehnfähigkeit, die die Fähigkeit der Verlängerungzwischen Ursprung und Ansatz ausdrückt [69]. Die funktionelleLänge hängt primär vom oft benutzten Arbeitssektor ab, d. h. vonder Gelenkwinkelstellung, in der der Muskel häufig arbeitet.

Die Hüftextensoren dienen vielfach als Beispiel zur Illustrationdieser Aspekte. Durch das Stehen in Beckenanteversion, Gehenmit kurzen Schritten und Aktivität im Sitzen können die Hüftfle-xoren ihren häufig benutzten Arbeitssektor in Richtung Flexionverschieben. Dadurch verringert sich die Kontraktionskraft derExtensoren für die letzten Grade der Hüftextension [9; 61, S.169]. Diese Abschwächung des M. glutaeus maximus findet sichbei Rückenpatienten häufiger als bei gesunden Probanden [50].Alles zusammen kann das Becken aus der Mittelstellung bringenund folglich ein Halten der Mittelstellung der Wirbelsäule er-schweren. Ein passives Verlängern der Hüftflexoren („Muskel-dehnen“) ändert nicht das Kontraktionsverhalten, sondern nurdie passive Länge, also die Dehnfähigkeit. Daher ist die Kombina-tion von Übungen zur Beweglichkeitsvergrößerung und zur Kräf-tigung sinnvoll.

Studien zur Übertragbarkeit dieses Modells auf die LWS sinddem Autor nicht bekannt. Es ist denkbar, dass der Patient denhäufig benutzen Arbeitssektor der Rumpfmuskeln im Stehen inRichtung Extension (Hyperlordose) oder beim gebückten Arbei-ten und Sitzen in Richtung Flexion verschieben kann. Hinsicht-lich der LWS-Stabilisation wäre es dann wichtig, den Arbeitssek-tor in die neutrale Zone des Bewegungssegments zu verschieben.Diese Hypothese würde die gängige Praxis unterstützen, ein Ak-tivieren der stabilisierenden Muskeln in der Mittelstellung desSegmentes zu beginnen [8].

StabilisierendeMuskelnBergmark [3] analysierte aus einer mechanischen Perspektivedas stabilisierende System der LWS und unterschied ein lokalesund ein globales Muskelsystem. Lokale Muskeln sind zwischenden Lendenwirbeln verspannt und stabilisieren so die LWS-Seg-mente. Globale Muskeln erstrecken sich zwischen Becken und

Thorax. Sie können generelle Bewegungen der LWS und desRumpfes induzieren, nicht aber einzelne Segmente stabilisieren.In der Folge haben verschiedene Autoren diese prinzipielle Ein-teilung des Muskelsystems variiert und mit unterschiedlichenNamen belegt (Tab. 2).

In der Sporttherapie spielt der Aspekt der segmentalen Stabilisa-tion eine geringere Rolle. Radlinger et al. [51, S. 95] unterteilenbeispielsweise die Muskeln folgendermaßen:– Hauptmuskeln: wirken als Agonisten;– Hilfsmuskeln: helfen den Agonisten als Synergisten;– Neutralisationsmuskeln: heben weitere Bewegungskom-

ponenten der Agonisten und Synergisten auf, die von derHauptbewegung abweichen;

– Stabilisations- bzw. Fixationsmuskeln: fixieren den Körper-abschnitt, der an der Bewegung nicht dynamisch teilnimmt,damit die Bewegung gut ausgeführt werden kann.

Die in der Physiotherapie aktuell am meisten diskutierten Mus-keln für die segmentale Stabilisation sind die Mm. transversusabdominis und multifidius.

Mm. transversus abdominis und multifidiusRichardson et al. [54] untersuchten in beispielhafter Gründlich-keit die zeitliche Abfolge des Kontraktionseinsatzes der lumba-len Rumpfmuskeln. Sie stellten fest, dass der M. transversus ab-dominis (in geringerem Maße auch der M. obliquus internus) beiExtremitätenbewegungen vor den anderen Rumpfmuskeln kon-trahiert. Mit dem M. transversus abdominis wird zeitgleich derM. multifidius aktiviert. Dies geschieht schon bei Aktivitätenmit niedriger Belastung (Low load activity). 25 % der maximalenwillkürlichen Kraft sind ausreichend, um für eine maximale Ge-lenksteifheit (Joint stiffness) zu sorgen [53]. Daher handelt es sichprimär um ein koordinatives Training und nicht um eine Erhö-hung der Kraft!

In einer randomisierten prospektiven klinischen Studie an 39LBP-Patienten zeigte die australische Forschungsgruppe, dass

Tab. 2 Einteilung und Bezeichnungen derstabilisierenden LWS-MuskelnAutor Beschreibung

Bergmark [3] lokales System(Ursprung oder Ansatzam Wirbel, aus-geschlossen M. psoas)

globales System(zwischen Becken und Thorax sowie intraabdo-minaler Druck)

Thue [63] monosegmentaleMuskeln

nichtmonosegmentale Muskeln

Grimsby [23] arthrokinematischeMuskeln

osteokinematische Muskeln

O’Sullivan [46] lokales Muskelsystem globales Muskelsystem

Richardson et al. [54] (inAnlehnung an Bergmark [3])

lokales stabilisierendesSystem

globales stabilisie-rendes System

für Bewegung erwähnensie Agonist torque-pro-ducing muscles (S. 86)

– Comerford u. Mottram [9](Kinetic control)

– Gibbons u. Comerford [19]

– lokale Stabilisatoren– sie erwähnen als alt:

– stabilisierendeMuskeln (eingelen-kig)

– lokale Muskeln

globale Stabilisato-ren

– globale Mobilisatoren– sie erwähnen als alt:

– mobilisierende Mus-keln (mehrgelenkig)

– globale Muskeln

Valerius et al. [65](myofasziales Systemnach Hamilton)

lokale Muskeln globale eingelenkigeMuskeln

globale mehrgelenkigeMuskeln


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das spezifische Training dieser Muskeln in Kombination mitärztlicher Therapie Rückfälle besser vermeidet als ärztliche The-rapie allein [26]. Das Verhältnis der Rückfälle zwischen Übungs-und Kontrollgruppe betrug 1 Jahr nach Behandlung 30 zu 84 %und 2 – 3 Jahre danach 35 zu 75 % (p < 0,01). Zu Recht bildet diekontrollierte Aktivierung dieser Muskeln deshalb die Basis vielerTrainingskonzepte (z. B. [46]).

Die Mm. transversus abdominis und multifidius besitzen mecha-nisch betrachtet Funktionen, die ihre Aktivierung bei Hyper-mobilität besonders der unteren lumbalen Segmente empfehlen,also dort, wo die meisten degenerativen und schmerzhaften Ver-änderungen der LWS geschehen.

Der M. transversus abdominis kann über seinen Ansatz in dieFascia thoracolumbalis (s. u.) stabilisierend auf die Lendenwirbelwirken [54, S. 33]. Seine Kontraktion erhöht den intraabdomina-len Druck und bewirkt bei offener Glottis die forcierte Aus-atmung. Kaum erwähnt wird der Schub, den der Muskel überdie Baucheingeweide auf die Lendenwirbelkörper nach dorsal

ausübt. Dadurch bremst er direkt deren Ventralgleiten, das auf-grund der schiefen Ebene (s. o.) besonders für L5 und L4 im Ste-hen ausgeprägt ist (Abb. 4).

Der lumbale M. erector spinae mit seinen Anteilen M. longissi-mus thoracis pars lumborum und M. iliocostalis pars lumborumhat eine horizontal verlaufende posteriore Translationskom-ponente, die den dorsalen Schub des M. transversus abdominisbesonders der unteren LWK unterstützt [5, S. 157u. 159)]. In die-ser Aktion wirken die Muskeln ähnlich wie der LWS-Gurt (s. o.).Der Patient kann diese Wirkung spüren, indem er beide Händeauf den Unterbauch legt und einen Schub nach dorsal und leichtkranial ausübt. Dabei entsteht gewöhnlich ein angenehmes Ge-fühl der Leichtigkeit und bei schmerzhaften hypermobilen Pa-tienten oft eine Schmerzminderung. Dies kann als Motivationfür ein Training des M. transversus abdominis dienen. Unklarist, wie viel Kraft eine derartige Wirkung erfordert und ob dafürein Krafttraining sinnvoll ist.

Der M. multifidius arbeitet durch seine posteriore und vertikaleLage vor allem als Extensor der LWS. Mit seiner kleinen horizon-tal verlaufenden Rotationskomponente kompensiert er bei Flexi-on die Rotationswirkung der Bauchmuskeln [5, S. 154].

Die Mm. transversus abdominis und multifidius werden gleich-zeitig aktiviert und bewirken somit eine antagonistische Kokon-traktion (s. u.).

M. psoas majorDer M. psoas major wirkt auf das Hüftgelenk und flektiert ausabduzierter Hüftgelenkstellung heraus mit Abduktion und Au-ßenrotation. Aus adduzierter Hüftgelenkstellung sowie aus ana-tomischer Stellung flektiert er nur [62]. Komplexer und umstrit-tener ist seine Aktion auf die LWS.

Bogduk [5, S. 147] schreibt dem M. psoas eine hohe Kompressi-onswirkung auf die unteren lumbalen Disci zu, aber nur einekleine Bewegungswirkung auf die LWS, da der Muskel nahe derRotationsachsen liegt. Die oberen lumbalen Segmente werdenextendiert, die unteren flektiert.

Die klassische Sit-up-Übung für die Bauchmuskeln mit fixiertenBeinen hat den M. psoas in Verruf gebracht. Sein Zug an der LWSals Punctum mobile lordosiert diese, wenn die Bauchmuskeln alsAntagonisten das nicht verhindern. Aber selbst dann führt seinZug zu einem Ventralgleiten besonders der unteren lumbalenWirbel, wie die mechanische Analyse zeigt (Abb. 5).

Faciesdorsalis

Faciespelvica

Hiatus sacralis

Canalissacralis


Aktion desM. transversusabdominis

Aktion deslumbalenM. erector spinae

Abb. 4 Muskelaktionen, die das Ventralgleiten von L5 bremsen.

Zugkraft des M. psoasKomponente desVentralgleitens

sagittaleRotationsachse

Komponente derKompression

Abb. 5 Ventralgleiten von L5 durch denZug des M. psoas.


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Diese Vorstellung wurde verallgemeinert und die Zugkraftdes M. psoas als ein in jeder Situation verschlimmernder Faktorfür LWS-Schmerzen angesehen. Da die Hüftextension oft einge-schränkt ist, wird er fast kategorisch und ständig als zu kurz be-trachtet und gedehnt.

MacConaill und Basmajian [38, S. 306] beschreiben eine geringeAktivität des M. psoas beim entspannten Stehen und bei LWS-Lordosierung im Stehen.

Schon Revel et al. [52] belegten jedoch mit einer umfangreichenNadel-EMG-Studie an 20 gesunden Probanden die These, dassder M. psoas in vielen Alltagsaktivitäten aktiv ist und sprachenihm eine stabilisierende Funktion für die LWS zu.

Samuel et al. [57] untersuchten 22 Freiwillige ebenfalls mit Na-del-EMG und stellten eine Aktivierung des M. psoas bei vielenAktivitäten in verschiedenen Bewegungsrichtungen des Rump-fes fest –, sehr häufig in Kokontraktion mit den oberflächlichenund tiefen spinalen Muskeln.

Auch Andersson et al. [2] fanden mit Nadelelektroden bei 7 Ge-sunden eine Aktivität des M. psoas in verschiedenen Situationen:bei Hüftflexion im Stehen, Rumpfaufrichtung aus Rückenlagemit fixierten Beinen (gering mit 908 flektierten und nichtfixier-ten Beinen), beim aufrechten Sitzen, Lateralflexion des Rumpfesund Tragen eines Gewichts in der gleichseitigen Hand.

An der HWS fehlt ein anatomisches Gegenstück zum M. trans-versus abdominis. Die Hinweise mehren sich, dass bei HWS-Pa-tienten die tiefen Nackenflexoren eine geringere Aktivierungs-fähigkeit zeigen und somit einen entscheidenden muskulärenFaktor auf der Impairment-Ebene des Patienten darstellen [31].Das entsprechende anatomische Gegenstück an der LWS ist je-doch eher der M. psoas und nicht ein oberflächlicher Bauchmus-kel.

Natürlich soll dies keine Anregung für ein Training des M. psoasüber Hüftbewegungen bei LWS-Patienten sein. Wahrscheinlichmuss die aktuelle Praxis nicht wesentlich geändert werden, dader M. psoas – gewollt oder nicht – sicherlich mit aktiviert undtrainiert wird. In die Diskussion über LBP und Hypermobilitätsollte der M. psoas jedoch integriert werden.

M. glutaeus maximusPiper [50] zeigte in ihrer Literaturstudie, dass LBP-Patienten imVergleich zu Gesunden häufig einen signifikant abgeschwächtenM. glutaeus maximus aufweisen, wofür verschiedene Erklärun-gen möglich sind: Der Muskel könnte am Anfang einer kausalenKette stehen. Die oben genannte Verschiebung des Arbeitssek-tors der Hüftflexoren könnte eine Ursache der Abschwächungder letzten Grade der aktiven Hüftextension sein. Eine (begin-nende) Koxarthrose wäre ebenfalls denkbar. Bei Alltagsbewe-gungen kann die vermehrte LWS-Bewegung eine verminderteHüftextension kompensieren. Dies könnte zu Überbelastung derLWS, Hypermobilität und Schmerz führen. Ebenfalls denkbar istein Beginn des Schmerzes im Rücken, woraufhin die Extensiondes Rumpfes vermieden wird. Dies könnte den Arbeitssektorder Hüftmuskeln in mehr Flexion verschieben und die Kraft fürdie letzten Grade der aktiven Hüftextension abschwächen.

Welches Denkmodell zutrifft – möglicherweise mehrere –, istdem Autor nicht bekannt.

M. latissimus dorsi und Fascia thoracolumbalisDurch ihren Ansatz an den Lendenwirbelkörpern kann die Fasciathoracolumbalis zur Stabilisierung der LWS beitragen [66]. DerM. latissimus dorsi kann diese Faszie direkt straffen und über ih-ren Ansatz auf die Lendenwirbel stabilisieren [66]. Fraglich ist,wie stark die Kontraktion sein muss und wie sehr dadurch Arm-bewegungen des Patienten eingeschränkt würden.

Auch der M. glutaeus maximus inseriert in die oberflächlicheSchicht der Fascia thoracolumbalis. Seine Kontraktion beim Gehenkann möglicherweise auch über die Fascia thoracolumbalis positivauf die LWS-Stabilität wirken. Studien hierzu sind dem Autor nichtbekannt. Die Straffung der Fascia thoracolumbalis durch den M.transversus abdominis wurde oben bereits erwähnt.

Beckenboden und ZwerchfellRichardson et al. [54, S. 50u. 52] berichten von einer zeitgleichenAktivierung der Beckenbodenmuskeln und des Zwerchfells mitden Bauchmuskeln. Sie erklären dies mit einer Erhöhung des in-traabdominalen Drucks. Dieser wiederum ermöglicht dem M.transversus abdominis, die Spannung in der Fascia thoracolum-balis zu erhöhen (s. o.). Eine direkte mechanische Wirkung desBeckenbodens auf die LWS-Hypermobilität ist sowohl vom Mus-kelverlauf als auch von der Muskelmasse her fraglich und auchfür das Zwerchfell bisher nicht beschrieben.

Lewit [36] konnte an 38 von 53 Patienten mit HWS- und LWS-Beschwerden zeigen, dass ein Training der Beckenbodenmusku-latur und des Zwerchfells die Beschwerden mindert. Ob dieserErfolg auf eine Erhöhung des intraabdominalen Drucks zurück-zuführen ist, auf eine gleichzeitige Aktivierung des M. transver-sus abdominis oder Anderes wird nicht erklärt.

Antagonistische Kokontraktion bzw. Koaktivierung derRumpfmuskelnEine antagonistische Koaktivierung beschreibt die gleichzeitigeKontraktion von Muskeln, die gegensätzliche Bewegungsaufgabenhaben, wie z. B. die Flexoren und Extensoren am Kniegelenk [54, S.84]. Während diese Agonisten für die Bewegungsfunktion einzelnarbeiten (vorwiegend Flexoren oder Extensoren), ist eine gleich-zeitige Kontraktion für die Stabilität des Gelenks sinnvoll, das sieüberqueren. Die stabilisierende Kokontraktion soll vor allem fürdie lokalen Muskeln wie M. popliteus und Mm. vasti am Knie gel-ten, während die globalen, mehrgelenkigen eher für die Bewe-gungsfunktion zuständig sind (Tab. 3). Im Einbeinstand spürtjeder die gleichzeitige Kontraktion von M. quadriceps und Ischio-kruralmuskeln!

Stabilisierend auf die LWS wirken Flexoren und Extensoren in ei-ner antagonistischen Kokontraktion [1, S. 171]. Ihr gemeinsamesAnspannen führt zu einer Erhöhung des intraabdominalenDrucks und einer Zunahme der Belastung der LWS [1, S. 97; 5, S.176]. Eine die LWS stabilisierende Wirkung des intraabdomina-len Druckanstiegs ist nicht nachgewiesen. Möglicherweise stellter ein sekundäres Phänomen dar, das durch die Bauchmuskelnverursacht wird, die eine Rotation des Rumpfes verhindern wol-len und dadurch die LWS stabilisieren [5, S. 181].


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Globale Kraft der RumpfmuskelnFür die antagonistische Kokontraktion und für große Bewegun-gen ist die globale Kraft von Bedeutung. Bekannt geworden istdie Untersuchung von Biering-Sørensen [4], der in einer prospek-tiven Studie mit longitudinalem Design versuchte, Risikofak-toren für das Auftreten lumbaler Rückenschmerzen bei 30- bis60-jährigen Einwohnern eines Kopenhagener Stadtteils zu iden-tifizieren. Er ermittelte den Vorhersagewert für 14 physikalischeParameter (veränderliche Größen). Dazu verglich er die Mess-werte der Probanden, die im Folgejahr zum ersten bzw. wieder-holten Mal (persistierend oder Rezidiv) Rückenschmerzen erlit-ten, mit den Werten von Personen, die weder vorher noch imFolgejahr Rückenschmerzen aufwiesen.

Ein Parameter wurde als statischer Ausdauertest nach Biering-Sø-rensen [4] für die Rückenextensoren bekannt. Dabei liegt der Pro-band auf dem Bauch, den Oberkörper ab den SIAS im Überhang,die Beine mit 3 breiten Gurten auf der Bank fixiert und die Armevor der Brust überkreuzt (Abb. 6). Er hält den Oberkörper frei undruhig, bis er die Position nicht mehr halten kann oder die vor-geschriebene zeitliche Grenze erreicht hat (in der Studie 240 Sek.).

Das Ergebnis zeigte in allen Altersgruppen bei Frauen im Ver-gleich zu Männern eine höhere statische Ausdauer hinsichtlichdes Medianwerts (240 zu 203 Sek.). Der Test besitzt auch einensignifikanten Vorhersagewert in Bezug auf das erstmalige Auf-treten von lumbalen Rückenschmerzen für Männer, jedoch nichtfür Frauen (Tab. 4)!

Marien [41] wiederholte den Ausdauertest der lumbalen Rücke-nextensoren bei Personen ohne lumbale Rückenschmerzen undermittelte folgende Mittelwerte: Männer 171 ± 50,5 Sek., Frauen239,8 ± 109 Sek.

Saldo [56] untersuchte Patienten mit lumbalen Rückenschmer-zen und fand folgende Mittelwerte: Männer 99 ± 6,6 Sek. und

Frauen 109 ± 61 Sek. Der Vergleich der Werte mit denen von Bie-ring- Sørensen [4] bestätigt dessen Angaben (Tab. 5).

Biering- Sørensen [4] fand weiter heraus, dass die Kraft derRumpfmuskeln (Extensoren und Flexoren!) bei den Probandenmit Rückfällen lumbaler Rückenschmerzen schwächer war. Al-lerdings ließ sich kein klarer Trend hinsichtlich des erstmaligenAuftretens von Rückenschmerzen und der Kraft erkennen [4].

Die Bedeutung der Rückenextensoren unterstreicht auchDeutsch [12]. Er beschreibt den Fall einer 20-jährigen Sportlerinmit 7 Monate andauernden ins Bein ausstrahlenden Rücken-schmerzen, die sie zur Aufgabe von Sport und Schulbesuchzwangen. 4 Ärzte und eine Vielzahl apparativer Untersuchungenergaben kein Ergebnis und endeten mit dem Rat zur Bettruhe.

Tab. 3 Übersicht zur Kokontraktion nachRichardson et al. [54, S. 85 – 86]Antagonistische Kokontraktion bzw. Koaktivierung

’ (

Bewegungsfunktion Stabilisierungsfunktion

– Flexoren; Flexionsbewegung– Extensoren; Extensionsbewegung

Flexoren und Extensoren gleichzeitig; Stabilität,Begrenzung von „Wackelbewegungen“

Beispiel: Knieextension in offener serieller Kette Beispiel: Kokontraktion (z. B. Bergaufgehen)

Abb. 6 Statischer Ausdauertest nach Bie-ring-Sørensen [4].

Tab. 4 Mittelwerte (Sek.) beim Ausdauertest der Rückenextensoren[4]

ohne LBP erstmalige LBPim Folgejahr

Rezidive von LBPim Folgejahr

persistierendeLBP im Folgejahr

Männer Frauen Männer Frauen Männer Frauen Männer Frauen

198 197 176 210 163 177 175 191

Tab. 5 Mittelwerte (Sek.) beim Ausdauertest nach Biering-Sørensen[4]

Biering-Sørensen [4]ohne LBP

Marien [41] ohne LBP Saldo [56] mit LBP

Männer Frauen Männer Frauen Männer Frauen

198 197 171 ± 50,5 239,8 ± 109 99 ± 6,6 109 ± 61


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Ein anschließend begonnenes Krafttraining allgemein und spe-ziell für die lumbalen Rückenstrecker mit Trainingsmaschinenüber 8 Wochen führte zur Symptomfreiheit. Der Autor betont,dass ein isoliertes Training der lumbalen Extensoren wichtig ist,wozu das Becken mit Gurten fixiert werden muss, damit die Hüf-textensoren nicht kompensieren können [12].

Youdas et al. [70] untersuchten jeweils 30 Männer und Frauenmit chronischem lumbalen Rückenschmerz (> 4 Monate) auf ver-schiedene Variablen und verglichen sie mit jeweils 45 Männernund Frauen ohne Rückenschmerzen. Bezüglich der Kraft derBauchmuskeln verwendeten sie einen Test nach Kendall et al.[34, S. 202 – 205]). Der Patient befindet sich in Rückenlage aufder Behandlungsbank, die gestreckten Beine werden passiv indie Senkrechte gehoben. Anschließend soll er 10 Sekunden langdie gestreckten Beine absenken, wobei die LWS-Spinosi Kontaktmit der Unterlage halten müssen. Der Therapeut legt seine Handunter die LWS (eventuell auch auf die SIAS) und misst den Win-kel zwischen Beinen und Bank zu dem Zeitpunkt, wenn der Pa-tient die LWS-Spinosi nicht mehr in Kontakt mit der Unterlagehalten kann (Abb. 7).

Männer mit Rückenschmerzen wiesen einen Winkel von durch-schnittlich 53,98 im Gegensatz zu 39,48 bei den gesunden Proban-den auf. Patientinnen mit Rückenschmerzen hatten einen Winkelvon 60,78 im Gegensatz zu 49,68 bei den gesunden Frauen (Tab. 6).Dies zeigt eine Korrelation zwischen der Kraft der Bauchmuskeln(und Hüftbeuger) mit lumbalen Rückenschmerzen.

Bewegungsrichtung der ÜbungenLange Zeit gab es Verfechter der LWS-Übungen in Flexion nachWilliams bzw. in Extension nach Cyriax Williams.

Elnaggar et al. [17] zeigten in ihrem RCT mit 56 Patienten, dassFlexions- und Extensionsübungen die gleiche positive Wirkungauf lumbalen Rückenschmerz haben. Flexionsübungen erhöhtendie Beweglichkeit mehr und schneller als Extensionsübungen.

Donelson et al. [14] fanden bei 145 Probanden heraus, dass beiwiederholten Rumpfbewegungen in eine Richtung 40 % die Be-wegungsrichtung Extension und 7 % die Flexion vorziehen. 1 %zeigte Verbesserung in beide Richtungen. Für die restlichen gaber keine klaren Angaben. Folglich bleibt unklar, ob für das Trai-ning eine bevorzugte Bewegungsrichtung gewählt werden muss.

McKenzie therapiert mit wiederholten Bewegungen in bevor-zugte Richtungen, die er befundorientiert auswählt [15, 16]. Erbenutzt 10 Wiederholungen einer Bewegung in Extension, Sei-tenneigung oder Flexion und lässt sie den Patienten mehrmalstäglich wiederholen [13]. Die Wiederholungszahl der Bewegun-gen wird nicht anhand der klassischen Trainingsprinzipien do-siert, zumal sie ohne Widerstand ausgeführt werden. Daher las-sen sich Übungen nach McKenzie nicht mit den klassischenTrainingsprinzipien erklären.

3. Vermeiden endgradiger BewegungenUm die LWS bestmöglich im Bereich der neutralen Zone zu hal-ten, muss der Patient lernen, das Ende des Bewegungsausmaßesim hypermobilen Segment so gut wie möglich zu vermeiden.

Dies wird allgemein in der Physiotherapie unter den BegriffenHaltungs- und Rückenschulung praktiziert und in ein LWS-Trai-ning integriert. Hierzu können unterschiedliche Techniken undverschiedene Hilfsmittel wie Tapeverbände zur Steigerung derExterozeption oder LWS-Gurte zur Wahrnehmungsförderungbenutzt werden.

4. Mobilisieren von Hypomobilität en in der NachbarschaftHypomobile Segmente oder Wirbelsäulenabschnitte in derNachbarschaft der LWS sowie hypomobile Extremitätengelenkewie die Hüfte können zu kompensatorischen lumbalen Hyper-mobilitäten führen, um dem Körper weiterhin die gewohnte Ge-samtbeweglichkeit zu erhalten [21, S. 36]. Aus diesem Grund isteine mobilisierende Behandlung steifer Gelenke und Segmentesinnvoll, wenn sie mechanisch zu einer Mehrbelastung des hy-permobilen Segments führt [32, 33]. Ein einfaches Beispiel isteine in Extension hypomobile BWS, die bei der Rumpfstreckungoffensichtlich eine kompensatorisch vermehrte Lordosierungder LWS bewirkt. Die Mobilisation dieser BWS-Einschränkungist folglich ein wesentliches Element der Hypermobilitäts-behandlung der LWS.

Schlussfolgerung en

Training wirkt auf vielerlei Weise. Die vorliegende Analyse eini-ger mechanischer Aspekte des Trainings bei hypermobilen LBP-Patienten zeigt, dass selbst dieser Teilbereich mehrere Faktorenenthält (Tab. 7). Damit sind sicherlich nicht alle mechanischenWirkungsweisen erwähnt.

Es ist unbedingt zu wiederholen, dass die genannten mecha-nischen Aspekte nur einen kleinen Teil des komplexen Trainings-geschehens darstellen. Diese Vielgestaltigkeit könnte erklären,

60°

Abb. 7 Leg-lowering Test nach Youdas et al. [70].

Tab. 6 Winkel zwischen der Horizontalen und den gestreckten Beinenzum Zeitpunkt der LWS-Mitbewegung im Leg-lowering-Test [70]

Männer ohne LBP Männer mit LBP Frauen ohne LBP Frauen mit LBP

53,98 39,48 60,78 49,68


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warum Heymann [25] bei chronischem Rückenschmerz keinenUnterschied in der Wirksamkeit unterschiedlicher Trainingsfor-men fand.

In den Studien zur Wirksamkeitsprüfung von Behandlungsmaß-nahmen bei LBP fehlt meist eine Klassifizierung der Patienten be-züglich der Beweglichkeit. Künftige Forschung sollte die Wirk-samkeit von Training bei Patienten prüfen, die bestimmtenTrainingszielen zugeordnet werden –, wohl wissend, dass die ent-sprechende physiotherapeutische Diagnose in der medizinischenLiteratur umstritten ist. So können hypermobile Patienten ein Sta-bilisationstraining, hypomobile ein das Bewegungsausmaß ehervergrößerndes Training und muskelschwache Patienten ein Mus-kelaufbautraining erhalten, usw.

Dies wäre ein weiterer Schritt zur Beantwortung der Frage, wel-che Trainingsform für welchen Patienten in welcher Dosierungam besten passt und folglich am wirksamsten ist. In Diskussio-nen zum Training bei LBP sollten die jeweils schwerpunktmäßigbenutzten Wirkungswege und mechanischen Faktoren genanntwerden. Dies und eine klassifizierende Beschreibung der Patien-ten, bei denen das Training angewandt wird (hypermobil, hypo-mobil, akut, chronisch), könnte eine Konsensfindung zwischenPhysiotherapeuten erleichtern.

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Tab. 7 Aspekte zur LWS-Stabilisierung

Aspekt Kommentar

1. passive Stabilisation:– intern

– extern

– Beispiel der schiefen Ebene: Die Orientierung von Gelenkflächen, Bandscheiben u. Kapselbandapparatstabilisieren L5. Die Beckenretroversion mindert die Hangabtriebskraft

– LWS-Gurt

2. aktive Stabilisation:– Muskeltonus– Arbeitssektor– Mm. transversus abdominis u. multifidus

(begrenzt auch M. obliquus internus)– M. transversus abdominis

– Zug des lumbalen M. erector spinae nach dorsal– M. psoas major

– M. glutaeus maximus

– M. latissimus dorsi u. Fascia thoracolumbalis

– Beckenboden und Zwerchfell

– antagonistische Kokontraktion der Rumpfmuskeln– globale Kraft der Bauch- und Rückenmuskeln– Bewegungsrichtung der Übung

– Muscle stiffness (passiv und aktiv)– funktionelle Länge und Dehnfähigkeit– richtungsunabhängige Aktivierung vor Extremitätenbewegungen

– Schub des M. transversus abdominis nach dorsal bremst Ventralgleiten von L5 u. L4 auf der schiefenEbene des Sakrums

– bremst ein Ventralgleiten von L5 u. L4– Zug des M. psoas begünstigt das Ventralgleiten von L5 u. L4; andererseits zeigt der M. psoas eine weit-

gehend richtungsunabhängige Aktivierung bei vielen Aktivitäten– ist bei LBP-Patienten abgeschwächt; eine eingeschränkte Hüftextension führt zu weiterlaufender LWS-

Bewegung; folglich trainieren (?)– anatomisch könnte die Fascia thoracolumbalis die LWS stabilisieren helfen; die Mm. transversus abdo-

minis u. glutaeus maximus können die Fascia straffen; beim M. latissimus dorsi bleibt die Wirkung aufden Arm bei dessen Kontraktion fraglich

– zeitgleiche Aktivierung mit M. transversus abdominis, aber unklare mechanische Erklärung; Training desBeckenbodens mindert LBP

– Bauch- und Rückenmuskeln– Zusammenhang zwischen Schwäche dieser Muskeln und LBP– kein Vorteil für bestimmte Richtungen; Stabilisieren in der neutralen Zone

3. Mobilisieren hypomobiler Nachbarbereiche besonders Hüfte und BWS

4. Vermeiden endgradiger Bewegungen – schlaffe Körperhaltung–„unergonomische“ u. große „endgradige“ Bewegungen


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