luxación congénita de cadera aunque hoy en día tiende...
TRANSCRIPT
OBJETIVOS
1.- Revisar la Displasia de Cadera congénita y del adulto
2.- Revisar las distintas medidas, obtenidas mediante técnicas de imagen,
empleadas para su diagnóstico.
3.- Papel de cada una de las técnicas de imagen, indicaciones y limitaciones.
REVISIÓN DEL TEMA
Introducción:
Las luxaciones atraumáticas de la cadera ya fueron descritas por
Hipocrates en el siglo IV a. de C. (1). Se le llamaba luxación
congénita de cadera aunque hoy en día tiende a llamársele, con más
propiedad, displasia del desarrollo de la cadera (DDC) al no estar
restringida únicamente a la anomalía congénita y aparece en caderas
normales al nacimiento las cuales desarrollan posteriormente la
displasia (1-3). Abarca un amplio espectro de anomalías que afectan
al acetábulo, fémur proximal y tejidos blandos adyacentes. La
morfología acetabular (tamaño, inclinación, concavidad) condiciona
también cambios morfológicos en la cabeza (tamaño y forma) así
como en la orientación del cuello femoral.
La incidencia es de 1 de cada 100 nacimientos si el despistaje es
clínico hasta un 8% si es ecográfico (3-4). Existe una mayor
incidencia (2,5-5%) (3) en lapones e indios americanos y menor en
chinos y negros africanos. Es más frecuente en mujeres que en
varones (9:1). (4)
La etiología de la DDC es multifactorial e implica factores tanto
genéticos como del desarrollo intrauterino, tales como predisposición
genética (displasia acetabular primaria)(2), la laxitud ligamentosa de
probable carácter estrogénico así como la restricción de movimiento y
el parto. Como factores de riesgo demostrados, están los
antecedentes familiares, el sexo femenino, el primer parto y el parto
de nalgas.
El desarrollo de la cadera se produce por la interacción del acetábulo
con la cabeza femoral y la musculatura adyacente (2, 4). En la DDC
la pérdida de concavidad acetabular condiciona desplazamiento
lateral y proximal de la cabeza femoral así como eversión y
aplanamiento del labrum.
Es fundamental un diagnóstico precoz de la DDC, pues implica menor
agresividad terapéutica y mejor pronóstico, por lo que las técnicas
diagnósticas representan un papel fundamental en el manejo de esta
entidad, por esta razón la DDC del adulto es muy poco frecuente en
nuestro medio ya que, casi siempre, se diagnostica en el primer año
de vida con lo que se evita su progresión.
Antes de analizar la DDC del adulto describiremos brevemente la
infantil.
DDC del niño:
La sospecha diagnóstica inicial es clínica basada en el acortamiento
del muslo, la asimetría de pliegues glúteos y la limitación del rango
de abducción así como las maniobras exploratorias (Ortolani,
Barlow,...). Cuando esta exploración resulta patológica se solicita
estudio radiológico.
Hasta las 4-6 meses la técnica diagnóstica de elección es la ecografía.
A partir del 6º mes el núcleo de osificación de la cabeza femoral es
visible por lo que se realiza estudio radiológico. La Tomografía
Computadorizada (TC) se reserva para el seguimiento postquirúrgico
y la Resonancia Magnética (RM) no suele usarse por ser necesaria la
sedación.
Ecografía:
Se usan dos técnicas básicas, la estática o de Graf y la dinámica o de
Harcke.
Graf analiza la morfología de la articulación y los ángulos definidos
formados por el acetábulo y el labrum con el ílion (Figuras 1 y 2):
Ángulo : Es el formado por la línea del acetábulo con el ílion y refleja
la profundidad del acetábulo. Es normal si es 60º.
Ángulo : Formado por el labrum con el ílion y refleja la cobertura
labral. Normal <55º.
La técnica de Harcke consiste en realizar maniobras luxatorias
(aproximación, rotación interna) durante la exploración ecográfica.
Figura 1: Esquema de los ángulos de Graf e imagen ecográfica con los ángulos trazados
Ángulo acetabular
Línea de Perkins Línea de Perkins
Línea de Hilgenreiner
Línea de Shenton
D
Ángulo CE
Figura 2: Esquemas de las líneas y ángulos.
Radiografía:
Se obtiene en decúbito, rotación neutra y leve flexión. Se han
descrito varias líneas y ángulos para su valoración (Figuras 2 y 3):
1.- Línea de Hilgenreiner: Une el cartílago trirradio de ambos
coxales.
2.- Línea de Perkins: Perpendicular a la anterior y pasa por el borde
externo del acetábulo. Divide a la cadera en cuatro cuadrantes,
debiendo estar situada la cabeza femoral normal en el inferointero.
3.- Línea de Shenton: Siguiendo el borde superior del agujero
obturador debe continuarse con el borde inferior del cuello
femoral. Imprescindible un centraje correcto para evitar falsos
positivos por ser estucturas situadas en distinto plano.
4.- Ángulo acetabular: Es el formado por una línea que une los
bordes acetabulares con la línea de Hilgenreiner. En el nacimiento
oscila entre 25º y 35º para ir disminuyendo hasta 18º-25º a los 12
meses de vida.
5.- Ángulo CE (centre-edge) de Wiberg: Trazamos una línea que una
los centros de osificación de ambas cabezas femorales y
perpendicular a ella otra que pase por el centro, a continuación
Figura 4: Clasificación de la displasia de cadera según Graff.
I II III IV
trazamos otra que una el centro con el borde del acetábulo, es
normal siendo mayor de 25º y anormal por debajo de 20º. Este
ángulo es poco fiable por debajo de tres años por las variaciones
en la osificación de los núcleos.
6.- Ángulo de índice acetabular (AIA) entre la superficie de carga
del acetábulo y la horizontal
Según Graf se distinguen cuatro tipos de cadera (5) (Figura 4):
I: Normal.
II: Displasia.
III: Subluxación.
IV: Luxación.
La tomografía computadorizada (TC) y la resonancia magnética (RM)
Figura 3: Displasia acetabular bilateral
valoran correctamente el acetábulo y la cabeza femoral, permitiendo
detectar estructuras que impidan la correcta reducción de la luxación.
No se usan salvo para valoraciones pre y postquirúrgica.
Habitualmente se usa TC aunque algunos autores perfieren la RM (4).
Figura 5: Displasia leve. Ángulo CE e Índice Acetabular levemente alterados
AIA
CE
Displasia del adulto:
En ocasiones la displasia es muy leve, con una cadera prácticamente
normal o pasa desapercibida quedando un acetábulo levemente
displásico (Figura 5) y deformidad femoral variable (6).
También puede ser secundario a otras enfermedades (Figura 6).
Suelen estar asintomáticos pero desarrollan artrosis de forma precoz,
generalmente en la 3ª y 4ª décadas de la vida.
Clínicamente refieren coxalgia irradiada a la cara medial del muslo
con debilidad de esa extremidad, el dolor se acentúa con la actividad
física aunque no suele llegar a despertar al paciente durante el sueño.
Estos síntomas son debidos a una mínima subluxación de la cadera
(3) y se pueden provocar estos síntomas realizando hiperextensión y
rotación externa.
En el estudio de Aronson (3) de cerca de 500 pacientes con artrosis el
76% tenían una deformidad subyacente que en el 43% era displasia.
Figura 7: Displasia acetabular con coxa valga Figura 6: Displasia secundaria a poliomielitis
Por otro lado el acetábulo displásico condiciona el desarrollo de una
coxa valga con epífisis de morfología aplanada (Figura 7), esto es
explicable por los cambios biomecánicos que se producen durante la
marcha en la cadera displásica (7-8) que condicionan que la
resultante de las línea de fuerza incide en la cabeza femoral
produciendo su aplanamiento (7).
Se han propuesto muchos sistemas de clasificación. Hartofilakadis (9)
adapta los criterios morfológicos de la displasia infantil al adulto y
propone tres tipos:
Tipo A: Displasia (Figura 5)
Tipo B: Luxación baja (leve) (Figuras 6 y /)
Tipo C: Luxación alta (Figura 8)
El diagnóstico precoz de la existencia de displasia permite realizar
cirugía menos agresiva para reorientar el acetábulo, evitar la
deformidad y prevenir la evolución a artrosis.
Figura 8: RM coronal, SE potenciado en T1. Displasia grave de la cadera dcha. de larga evolución con luxación alta de la cabeza femoral, pseudoarticulada con un neoacetábulo
Diagnóstico por Imagen:
Es fundamental tanto para el diagnóstico y estadificación (10) como
para la planificación quirúrgica y su seguimiento (11). Se emplean la
radiología convencional, la TC y la RM. La artrografía convencional
está en desuso y se emplea única y ocasionalmente artro-RM para
definir mejor lesiones labrales y condrales.
Radiología Convencional:
Es el método de abordaje inicial de la cuestión. Se realizan
habitualmente proyecciones de pelvis en decúbito, anteroposterior, y
axiales de cadera. Pueden emplearse otras proyecciones
complementarias (en rotación interna y externa, separación y
aproximación, falso perfil de Lequesne,...) (12-13) aunque, hoy en
día que casi siempre se realiza TC prequirúrgica, no tiene sentido
realizar estas proyecciones complementarias.
En estas proyecciones se pueden valorar la congruencia coxofemoral,
el ángulo femoral cérvico-diafisario, la posible inclinación pélvica y las
dismetrías; se pueden medir ángulos, de los cuales el más importante
es el CE de Wiberg (10) que es normal a partir de 25º y patológico
por debajo de 20º y el ángulo de índice acetabular (AIA) entre la
superficie de carga del acetábulo y la horizontal (Figuras 2, 5).
También nos permite valorar la exitencia e intensidad de los
fenómenos degenerativos artrósicos.
Figura 9 Displasia leve. TC. Izda. Reconstrucción 3d. Dcha. reconstrucción en plano coronal oblícuo, con ángulo CE disminuido y con incipiente artrosis.
TC:
Es una técnica multiplanar, lo que permite valorar la cobertura
acetabular (14) la medición de los ángulos descritos y
reconstrucciones volumétricas (3D), lo que es muy importante para la
planificación quirúrgica.(Figura 9). Permite valorar, además, la
anteversión acetabular y femoral.
RM:
También es una técnica multiplanar con la que podemos hacer todas
las mediciones descritas, que permite además la valoración del
estado labral y condral. En el estudio de McCarthy y Lee (15) se
demuestra que un 72% de las DDC tienen lesiones labrales,
habitualmente en la porción anterior, y de ellos otro 78% asocian
lesiones labrales.
Figura 10: Displasia leve. RM en plano coronal oblicuo: Escasa cobertura y labrum
prominente. No se observan lesiones labrales ni condrales
Entre los hallazgos característicos de la displasia del adulto, además
del déficit de cobertura acetabular, se describe en RM la existencia de
un labrum prominente (Figura 11) y con signos degenerativos
intralabrales (4, 16). En estadios más avanzados aparecen las
lesiones condrolabrales que conducen al desarrollo de una coxartrosis
secundaria.
Raramente se emplea la artro-RM aunque es la técnica más sensible
y específica para el estudio de las lesiones labrales y condrales.
En conclusión la DDC, aunque es poco frecuente en nuestra sociedad
debido al despistaje clínico y ecográfico neonatal, existe y causa
frecuentemente artrosis. El hallazgo fundamental de la DDC es la
cobertura deficitaria de la cabeza femoral la cual, para ser
demostrada, necesita las técnicas de diagnóstico por imagen. El
abordaje inicial se realiza mediante ecografía, en los primeros meses
de vida, y radiografía convencional, reservando el TC y la RM para la
planificación quirúrgica, para conocer el estado condro-labral y para
el seguimiento postquirúrgico.
CONCLUSIONES
1.- La DDC es una enfermedad prevalente de fácil diagnóstico y
tratamiento en fase precoz.
2.- Su diagnóstico tardío conlleva deformidades y puede evolucionar
a displasia del adulto que conduce a coxartrosis precoz.
3.- En los primeros meses de vida la técnica de elección es la
ecografía y posteriormente la radiología convencional.
4.- El TC y la RM son útiles en casos concretos, para la planificación quirúrgica y para la valoración del estado condrolabral.
BIBLIOGRAFÍA:
1.- Inan M, Korkusuz F. Developemental Dysplasia of the Hip. Clin Orthop
Relat Res 2008; 466: 761-2.
2.- Williams H, Johnson KJ. Developemental Dysplasia of the hip 1: Child. En
Davies AM, Johnson K, Whitehouse RW: Imaging of the hip & bony
pelvis: Techniques and applications. Springer-Verlag, Berlin Heidelberg,
2006: pp 107-124.
3.- Tallroth K. Developemental Dysplasia of the hip 2: Adult. En Davies AM,
Johnson K, Whitehouse RW: Imaging of the hip & bony pelvis:
Techniques and applications. Springer-Verlag, Berlin Heidelberg, 2006:
pp 126-140.
4.- Dillon JE, Connolly SA, Connolly LP, Kim YJ, Jaramillo D. MRI of
congenital/developmental and adquired disordes of the pediatric hip and
pelvis. Magn Reson Imaging Clin N Am 2005; 13: 783-797.
5.- French LM, Dietz FR. Screening for DDC. Am Fam Physician 1999; 60:
177-88.
6.- Clohisy JC, Nunley RM, Carlisle JC, Schoenecker PL. Incidence and
characteristics of femoral deformities in the dysplastic hip. Clin Orthop
Relat Res 2009; 467: 128-134.
7.- Maquet P. Biomecanics of hip dysplasia. Acta Orthopaedica Belga 1999;
65 (3): 302-313.
8.- Steppacher SD, Tannast M, Werlen S, Femoral morphology differs
between deficient and excessve acetabular coverage. Clin Orthop Relat
Res 2008; 466: 782-790.
9.- Hartofilakadis G, Stamos K, Karachalios T, Ioanidis TT, Zacharakis N.
Congenital hip disease in adults. Classificacion of acetabular defiencies
and operative treatment with acetabuloplasty combined with total hip
arthoplasty. J Bone Surg Am 1996; 78: 683-692.
10.- Delaunay S, Dussault RG, Kaplan PA, Alford BA. Radiographic
measurements of dysplastic adult hips. Skeletal Radiol 1997; 26: 75-81.
11.- Grissom L, Harcke HT, Thacker M. Imaging in the surgical
management of developmental dislocation of the hip. Clin Orthop Relat
Res 2008; 466: 791-801.
12.- Fuchs-Winkelmann S, Peterlein CD, Tiberku CO, Weinstein SL.
Comparison of pelvic radiographs in weightbearing and supine positions.
Clin Orthop Relat Res 2008; 466: 809-812.
13.- Hartofilakidis G, Yiannakopoulos CK, Babis GC. The morphologic
variations of low and high hip dislocation. Clin Orthop Relat Res 2008;
466: 820-824.
14.- Dandalachli W, KannanV, Richards R, Shah Z, Hall-Craggs M, Witt J.
Analysis of cover of the femoral head in normal and dysplastic hips. New
CT-based technique. J Bone Joint Surg (Br) 2008; 90-B: 1428-1434
15.- McCarthy JC, Lee JA. Acetabular dysplasia: a paradigm of
arthroscopic examination of chondral injuries. Clin Orthop 2002; 405:
122-128
16.- James S, Miocevic M, Malara F, Pike J, Young D, Connell D. MRI
findings of acetabular dysplasia in adults. Skeletal Radiol 2006; 35: 378-
3