lusage raisonne des antibiotiques massongo arras, 28/11/12
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L’USAGE RAISONNE DESANTIBIOTIQUES
MASSONGO MASSONGOArras, 28/11/12
PLAN
• Pourquoi ce cours?• Comment protéger les ATB• Situations pratiques• Sources d’information
Pourquoi tant de bruit autour des anti-infectieux?
4 raisons pour l’épargne et l’usage raisonné des ATB
1- Mal prescrire c’est occire…
Weinstein, et al, Clin. Infect. Dis 1997
Caractère adéquat (A) ou inadéquat (I) de l’antibiothérapie des bactériémies
Mortalité (%) RR
Initialeempirique
Aprèsconnaissance HC+
AprèsATBgramme
A A A 65/620 (10.5%) 1.0
I A A 6/45 (13.3%) 1.27
I I A 8/31 (25.8%) 2.46
I I I 3/9 (33.3%) 3.18
Nosocomiales Commu-nautaire
2- Les BMR prolifèrent…
ERVEntérocoques
résistants à la vancomycine
ERVEntérocoques
résistants à la vancomycine PSDP
Pneumocoques de sensibilité diminuée à
la pénicilline
PSDPPneumocoques de
sensibilité diminuée à
la pénicillinePAMR
P. aeruginosa multirésistants
ABMRA. baumannii
multirésistants
PAMRP. aeruginosa
multirésistants
ABMRA. baumannii
multirésistants
SARM S. aureus résistants
à la méticilline
SARM S. aureus résistants
à la méticilline
BLSE-lactamases à spectre
étendu chez Enterobactéries
BLSE-lactamases à spectre
étendu chez Enterobactéries
HIER AUJOURD’HUI
ERVEntérocoques
résistants à la vancomycine
ERVEntérocoques
résistants à la vancomycine PSDP
Pneumocoques de sensibilité diminuée à
la pénicilline
PSDPPneumocoques de
sensibilité diminuée à
la pénicillinePAMR
P. aeruginosa multirésistants
ABMRA. baumannii
multirésistants
PAMRP. aeruginosa
multirésistants
ABMRA. baumannii
multirésistants
SARM S. aureus résistants
à la méticilline
SARM S. aureus résistants
à la méticilline
BLSE-lactamases à spectre
étendu chez Enterobactéries
BLSE-lactamases à spectre
étendu chez Enterobactéries
Commu-nautaire
Nosocomiales
Clin Infect Dis. 2011;52:S397-S428
3- Les molécules sont en recul…
• ATB systémiques autorisés par la FDA
• En 2009: 506 phase II et III – Cancérologie: 67 – Inflammation et douleur: 33 – Maladies métaboliques: 34 – antibiotiques: 6
•Pourquoi ?–Maladies chroniques = TT long–Plus rentable que 10j d’ATB
4- ATB moins souvent, germes moins résistants.
0
5 000
10 000
15 000
20 000
Avant Après0
40
80
120
160
Nb de jours d’antibiotiques Nb BGN résistants
140
79
Gruson et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:837-43
Comment protéger les antibiotiques?
3 règles simples
1- Savoir ne pas les prescrire
• Pas d’ATB sans diagnostic d’infection bactérienne– Confirmé ou suspecté → syndrome + site ± bactérie– Fièvre, CRP élevée, ECBU +, ne sont pas des infections
• Pas d’ATB sans prélèvements, – Sauf exception: • Urgence (purpura fulminans), • Critères définis (exacerbation BPCO sévère, cystite…)
Comment protéger les antibiotiques?
3 règles simples
2- Savoir les prescrire
• Choix raisonné et raisonnable – Hôte: terrain, organe, gravité, ATCD…– Bactérie: épidémiologie locale, virulence… – Molécules: disponibilité, efficacité, toxicité, PKPD…
comment choisir l'antibiothérapie.ppsx
• Savoir tordre le cou aux automatismesNon aux habitudes néfastes.ppt
• Respect des recommandations
Comment protéger les antibiotiques?
3 règles simples
• Prendra le temps de réfléchir/chercher
• Conseil diagnostique et thérapeutique
3- Savoir utiliser le joker
Infectiologue Docteur XYZ
Quelques situations pratiques
De la tête aux pieds
MENINGITE BACTERIENNE
• Urgence diagnostique et thérapeutique• Rien ne doit retarder inutilement PL et
ATB• Pas de fonds d’œil avant PL• Pas de scanner avant PL, sauf
– Signes de focalisation, – Glasgow ≤ 11, – Convulsions récentes ou en cours
Conférence de consensus SPILF 2008
• ATB seulement après PL, sauf– Purpura – PEC à l’hôpital ≥ 90 minutes
– Contre-indication à la PL immédiate: instabilité hémodynamique, anomalie hémostase, signes d’engagement cérébral…
• Hémocultures et ATB probabiliste dans toutes les situations de retard ou contre-indication à la PL
• Avis réanimateur et/ou infectiologue obligatoires
MENINGITE BACTERIENNE (2)
Conférence de consensus SPILF 2008
POUMONS
• Pas de ROCEPHINE + TAVANIC à tout bout de
champ
• Bi-antibiothérapie = pneumopathies sévères admises en soins intensifs/réa,
• Plutôt ß-lactam + macrolide
• Épargner le TAVANIC, réservé aux légionelloses
sévères, en association avec macrolideMise au point AFSSAPS 2010Commission Anti-Infectieux CH Tourcoing nov 2011
ABDOMEN
AVIS CHIR/DIG ET IMAGERIE FACILES
URO-GENITAL
• GENITAL: peu fréquent– Homme: couverture gonocoque (ceftriaxone) +
chlamydiae (doxycycline)
– Femme: gynéco
– Avis infectio
• URINAIRE: pas trop mal– Indications claires– Recommandations assez bien respectées
PEAU ET TISSUS MOUS
• En général
– Bactéries simples: SASM, Streptocoques
– Donc ATB simples: oxacilline, amoxicilline
– Dermo-hypodermite bactérienne
• Délimiter la zone inflammatoire
• DHB nécrosante- fasciite nécrosante!!!
– Abcès/phlegmon = drainage chirurgical:
Pas besoin de l’infectiologue diagnostic évident
• Idem peau et tissus mous, + …
• Toute plaie n’est pas infection– Signes locaux: rougeur > 5mm, chaleur, douleur, abcès,
lymphangite, écoulement, ostéite, arthrite, fasciite,
gangrène humide, etc.
– Signes généraux: température, pouls, FR, GB, GDS
PIED DIABETIQUE
Pas d’infection Infection Infection
• Plus de bactéries: BGN, anaérobies, entérocoque, SARM…
• Prélèvement local nécessaire si signe d’infection!!!
– Après débridement et nettoyage soigneux au SSI ++
– Curetage/écouvillonnage: plaie superficielle ou profonde non collectée, contact osseux
– Ponction à l’aiguille fine: collection ou os liquéfié
– biopsie osseuse: signe d’atteinte osseuse clinique ou radio, mais préférable au bloc op
PIED DIABETIQUE (2)
RPC pied diabétique infecté, SPILF 2005
PIED DIABETIQUE: que faites vous?Pas de prélèvement curetage
Ponction Pas de prélèvement
• Systématiquement :– Décharge stricte +++
– Recherche d’AOMI: clinique, IPS, EDAMI
– Recherche d’ostéite sous-jacente:
contact osseux, radio du pied
– Contrôle glycémique strict (cf urgences endocrino)
• Antibiothérapie :– Après tout ce qui précède, rarement urgente
– Sur documentation, sauf sepsis sévère
– Au minimum amoxicilline + acide clavulanique
PIED DIABETIQUE (3)
RETOUR DE PAYS TROPICAL
Causes de rapatriements médicalisés(Département médical d’Inter Mutuelles Assistance. Année 2000)
CAUSE NOMBRE %
Traumatologie 957 29
Cardiologie 673 20
Neurologie 404 12
Psychiatrie 248 8
Gastro-entérologie 209 6
Pneumologie 207 6
Cancérologie 129 4
Urologie 78 2
Infectiologie 75 2
Rhumatologie 67 2
Gynécologie 66 2
Divers 177 5
TOTAL 3290 100
CAUSES DE DECES EN VOYAGE
CAUSE Suisses (Lustenberger
1988)
Canadiens(MacPherson 2000)
Américains (Hargaten 1989)
Naturelle / 62% /
Cardiovasculaires 14% / 49%
Accidents VP 13% 25% 25%
Inconnues 29% / 25%
Noyade 4% / /
Meurtres / 7,8% /
Suicide / 5,2% /
Infections 3% 3% 1%
MOTIFS DE CONSULTATION EN RETOUR DE VOYAGE
MOTIF Cuzin-Ferrand 1993 (N=926)
Caumes 1992 (N=109)
Fièvre 43% 28%
Diarrhée 12% 25%
Dermatose 7% 34%
A EVOQUER EN CAS DE …
Fièvre
Signes digestifs
Derma-tose
Larva migrans cutané Prurit , progression sous-épidermique, DIAGNOSTIC CLINIQUE
Dermatite cercarienne Lésions d’allure urticarienne, DIAGNOSTIC CLINIQUE
Prurit réactionnel aux arthropodes Pas de fièvre, fébricule, syndrome dysentériforme +++, DIAGNOSTIC CLINIQUE
Filariose Cutanée, oculaire, lymphatique, Eosino, GE, SNIP TEST
Paludisme Fièvre intermittente, Céphalée, myalgies, Signes de gravité +++ (clinique, bio), GE +
FROTTIS SANGUIN
Typhoïde et autres bacilloses Fièvre en plateau, céphalée, vertiges, insomnie, myalgies, épistaxis, pls vs T°,
diarrhée/constipation; HÉMOC, COPRO ± UROCULTURE
Hépatite virale A Fièvre, myalgies, asthénie +++ SEROLOGIE
Phase d’invasion des parasitoses Fièvre, asthénie, Eosino, SEROLOGIES
Amibiase Pas de fièvre, fébricule, syndrome dysentériforme +++, PARASITOLOGIE DES SELLES
DERMATOSE EN IMAGESLarva migrans cutané
Loa loa
Dermatite cercarienne
Où trouver l’information?
3 sources accessibles
L’intranet du CHA
Infectiolille.com
Antibiothérapie selon le site
Fiches antibiotiques
Fiche par situation clinique et/ou
bactérie
infectiologie.com
Consensus et recommandations
THE END