1

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE “CAROL DAVILA”

FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ

LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC

PARAMETRII CLINICI ŞI BIOLOGICI PENTRU DESCRIEREA DE

SUBGRUPURI SPECIFICE DE BOALĂ

- TEZĂ DE DOCTORAT –

REZUMAT

CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC

Prof. Dr. Gheorghe-Andrei Dan

DOCTORAND

Alina Dima

BUCUREŞTI

2016

2

INTRODUCERE

Lupusul eritematos sistemic (LES) este probabil patologia autoimună cu cea mai

complexă patogenie și expresie clinică. Acest lucru este reflectat și de prezența în ultimele

criterii de clasificare utilizate pentru diagnostic, Criteriile Clinice ale unei Colaborări

Internaționale pentru Lupusul Eritematos (SLICC) elaborate în 2012 [1], a nu mai puțin de 17

criterii, respectiv 11 criterii clinice (între care cele hematologice sunt detaliate) și 6 criterii

imunologice.

De aceea, putem presupune existența mai multor sindroame autoimune, încă incomplet

definite, care sunt unite sub diagnosticul amplu al LES. Așa cum reiese din definirea criteriilor

de clasificare, pacienții cu anumite afectări clinice active specifice sunt cazuri foarte diferite,

frecvent dificil de imaginat în cadrul aceluiași proces patogenic (exemplu afectare neurologică

vs. renală).

În înțelegerea bolii lupice identificarea de subgrupuri de pacienți LES ar facilita

înțelegerea procesului patogenic și ar putea contribui la un tratament specific ulterior.

În încercarea de a defini subgrupuri LES s-au folosit panel-uri de anticorpi; astfel, nu

numai clinic ci și imunologic, a fost caracterizată asocierea unor sindroame autoimune bine

definite astăzi cum sunt sindromul Sjögren (SS) și sindromul antifosfolipidic (SAFL). Nu

există însă încă și panel-uri de interleukine, posibile ținte terapeutice, utile pentru

caracterizarea de subgrupuri de pacienți lupici. De asemenea, s-ar putea dovedi utilă descrierea

de subgrupuri de boală pornind de la parametrii clinici, precum și de la rezultate ale scorurilor

de evaluare a bolii.

Grafic 1. Algoritmul pentru crearea fișei de includere în studiu

3

Graficul 1 prezintă algoritmul care a stat la baza creării fișei de includere în studiu.

Astfel, în aceasta au fost prezente date demografice ale pacienților și elemente ce au urmărit

definirea diagnosticului pozitiv LES, precum și a tipurile de afectare clinică specifică (pornind

de la caracterizarea acestora în cadrul criteriile de clasificare LES), activitatea bolii lupice

(scoruri de evaluare a activității LES), precum și a afectării ireversibile de organ (sechele LES).

La pacienții LES, mortalitatea este determinată azi în principal de cauză

cardiovasculară, iar morbiditatea de prezența și complicațiile osteoporozei. Pornind de aici, fișa

de lucru a cuprins și variabile ce permit calcularea scorurilor de risc cardiovascular, respectiv a

riscului de fractură de col femural sau corp vertebral.

Alături de impactul bolii lupice, tratamentul specific LES are efecte secundare atât

imediate, cât și tardive, determinând o parte dintre complicațiile cronice ale acestei patologii.

S-a încercat cuantificarea în fișa de includere a dozelor actuale, precum și a duratei totale

pentru principalele principii utilizate, corticoterapie, antimalarice și imunosupresoare. În plus,

s-au notat toate medicamentele urmate în momentul includerii în studiu și implicit al recoltării

probelor biologice ce au fost ulterior conservate.

În cadrul acestei lucrări de doctorat, pornind de la datele colectate au fost astfel

realizate, suplimentar față de descrierea unei populații LES, șapte analize diferite: studiul 1 a

urmărit valoarea vitezei de sedimentare hematii (VSH) ca marker pentru identificarea

subgrupului de pacienți cu boală lupică activă. Studiile 2 și 3 au urmărit rolul interleukinelor

(IL), IL-6 și IL-10 cu scopul identificării cu ajutorul acestor parametrii a unor subgrupuri de

pacienți cu caractere particulare în cadrul LES, la care un tratament țintit anti-interleukină ar

putea fi eficient. Studiul 4 a identificat impactul pozitivității unui spectru larg de anticorpi (ac)

antifosfolipide (aFL) pentru susținerea diagnosticului SAFL în cadrul LES, precum și potența

acestora de a identifica subgrupul de boală lupică ce asociază SAFL secundar. În studiul 5 s-au

realizat determinări pentru markeri imuni și auto-imuni caracteristici bolii celiace la pacienții

lupici. Studiul 6 a analizat scorurile de activitate în LES și a propus utilizarea unei Scale

Numerice de Evaluare de la 1-10 (SNE 1-10) pentru aprecierea severității bolii, precum și

pentru identificarea caracteristicilor LES care au impact asupra percepției pacienților în relație

cu severitatea LES. Identificarea factorilor care influențează percepția pacienților asupra

severității bolii este esențială pentru realizarea unui tratament specific corect. În ultima parte a

cercetării am analizat determinanții oboselii, parametru important în definirea calității vieții

pacienților lupici. Cercetarea a urmărit, pornind de la parametrii analizați, identificarea și

caracterizarea de subgrupuri specifice de boală, definite atât clinic cât și biologic, în cadrul

populației LES studiate.

4

În cadrul studiilor doctorale, s-a realizat un stagiu de mobilitate la Universitatea

Aarhus, Danemarca (membru în proiectul POSDRU/159/1.5/S/137390). În cadrul acestui

stagiu de mobilitate au fost realizare două proiecte de cercetare, primul privind riscul de

apariție a osteonecrozei în LES, iar al doilea a identificat impactul comorbidităților asupra

osteonecrozei incidente.

DATE TEORETICE

LES este o afecțiune autoimună complexă, potențial fatală, prototip al patologiei

inflamatorii cronice cu afectare multisistemică. Caracteristică pentru LES este evoluția cronică

cu re-activări periodice și afectare organică succesivă, cumulativă în timp. Substratul autoimun

al LES este reprezentat de pierderea, uneori pasageră, a toleranței la „self”, cu apariția unui

număr impresionant de auto-anticorpi.

LES este astfel patologia cu numărul cel mai mare de autoanticorpi descriși. De altfel,

mai mult de 180 anticorpi au fost observați la pacienții cu lupus.[31] În plus, un număr

impresionant de ținte antigenice au fost descrise în SAFL, mai mult de 30 ac aFL fiind

observați în lupus.[32]

Ac aFL sunt incluși ca și criteriu de clasificare al LES, putând fi pozitivi în LES și la

pacienți fără sau anterior dezvoltării manifestărilor clinice caracteristice SAFL.[1] Ultimele

criterii de clasificare SAFL, Sydney 2006, cuantifică următoarele trăsături serice ale SAFL:

lupusul anticoagulant (LAC), precum și serotipurile IgM și IgG ale anticorpilor îndreptați

împotriva cardiolipinei (aCL), respectiv a β2 glicoproteinei I (aβ2GPI).[55] Astfel, criteriile

LES rămân încă mai generoase decât cele ale SAFL, incluzând dintre parametrii aFL și

serotipurile IgA ale aCL și aβ2GPI, precum și test fals pozitiv la reagină.[1] În plus față de

anticorpii SAFL diagnostici un număr mare de alte ținte antigenice au fost evidențiate, dintre

autoanticorpii corespunzători cei mai frecvent studiați sunt anticorpii anti-fosfatidilserină

(aFS), anti-fosfatidiletanolamină (aFE), anti-protrombină (aPT) și cei anti-protrombină în

complex cu fosfatidilserina (aFS/aPT).[32]

În 1971 au fost formulate primele criterii LES (Cohen et al.).[144] Aceste criterii

preliminare au fost revizuite și îmbunătățite în 1982. Noile criterii de clasificare LES, ale

Colegiului American de Reumatologie (ACR) publicate în 1982 (Tan et al.), au inclus

parametrii imunologici importanți: ANA, ac anti-ADN și anti-Sm.[145] Fiind considerate puțin

specifice, manifestări clinice ca sindromul Raynaud și alopecia nu au fost incluse. Criteriile

ACR 1982 au dovedit atât sensibilitate cât și specificitate superioare criteriilor LES preliminare

5

din 1971.[145] În 1997, s-a stabilit o nouă formulare, revizuită a criteriilor LES: criterii LES

ACR 1997 (Hochberg MC et al.).[146]

Ultimele criterii LES sunt criteriile de clasificare Criteriile Clinice ale Colaborării

Internaționale pentru Lupusul Eritematos Sistemic (SLICC) elaborate în 2012.[1] Noile criterii

LES, SLICC 2012, reflectă heterogenitatea bolii lupice. Acestea cuprind nu mai puțin de 18

criterii, respectiv 11 criterii clinice, între care cele hematologice sunt detaliate și 7 criterii ce

reflectă tabloul imunologic al lupusului. Criteriile LES devin astfel mai sensibile, permițând

susținerea diagnosticului și la pacienții cu afectare lupică incomplet definită clinic, precoce în

evoluția bolii.

Diagnosticul LES putea fi susținut conform criteriilor de clasificare ACR 1997 la

întrunirea a cel puțin 4 dintre cele 11 criterii clinice și biologice. Criteriile SLICC 2012

validează formularea unui diagnostic LES, în fapt acceptă clasificarea patologiei ca putând

aparține spectrului LES în următoarele situații:

- biopsie renală ce demonstrează nefrită lupică la un pacient cu ANA pozitivi

- ac anti-ADN ca marker «stand-alone»

- 4 criterii întrunite (cel puțin unul clinic și unul imunologic)

Datorită asocierii frecvente la pacienții LES a patologiilor autoimune SS și SAFL,

sindroame ce nu sunt considerate overlap autoimun, încercăm la pacienții LES și identificarea

caracteristicilor acestor două patologii la pacienții LES. De altfel, ambele patologii autoimune

au fost inițial caracterizate în populația de pacienți lupici și ulterior descrise ca entități

independente.

Unul dintre primii markeri de evaluare a inflamației, VSH [244],[245], și-a pierdut în

timp utilitatea, fiind înlocuit în multe clinici medicale cu determinarea serică a PCR.[246] Și

aceasta în principal datorită caracterului nespecific al determinării VSH în procesul inflamator.

În afara inflamației per se, factori ca nivelul fibrinogenului, fracțiunilor de colesterol,

hemoglobinei, albuminei sau imunoglobulinelor pot influența nivelul

VSH.[247],[246],[248],[249]

În mod particular, în cazul pacienților cu lupus, o parte dintre variabilele ce afectează în

sens pozitiv nivelul VSH se corelează și cu activitatea LES. Astfel, un nivel crescut al

fibrinogenului, imunoglobulinelor sau unul scăzut al hemoglobinei sau albuminei este prezent

în cazul reactivărilor bolii lupice.

Astfel, analizând bazele de date a două cohorte importante de pacienți LES a fost

precizat rolul VSH ca marker util în definirea activității LES, dovedindu-se a fi independent

6

asociat cu activitatea LES. Vila LM et al., a căror analiză a cuprins 2317 vizite ale pacienților

LES, au arătat ca VSH este superior ac anti-ADN sau fracțiunilor complementului în

aprecierea activității bolii lupice.[250] De asemenea, analiza datelor a 35373 vizite a

pacienților cu lupus din cadrul cohortei Hopkins a arătat că VSH este util nu numai în

aprecierea activității LES, ci și a afectării active specifice de organ.[251]

Pentru calcularea limitei superioare a normalului s-au propus în populația generală mai

multe formule. Pe de o parte calcularea luând în calcul vârsta și sexul pacientului, mai frecvent

utilizată,[253] iar pe de altă parte, raportarea în funcție de nivelul seric al hematocritului sau

hemoglobinei.[254]

Nu există însă studii care să definească limita superioară a valorii normale a VSH la

pacienții cu lupus. Vila LM et al. precum și Nasiri S et al. au definit valoarea de 25, respectiv

30 mm/h ca limită superioară a normalului.[250], [255] Valori mai mari de 60 mm/h,[255]

respectiv mai mari de 75 mm/h [250], [251] au fost definite ca niveluri înalt crescute ale VSH

în lupus.

O altă particularitate a LES este răspunsul inflamator discordant al PCR comparativ cu

VSH în cazul bolii active, comparativ cu un răspuns simetric în cazul infecțiilor supra-

adăugate.[252] Răspuns discordant al PCR și VSH nu a fost descris doar în lupus, ci și în alte

patologii cum ar fi infecțiile osoase, accidentele vasculare ischemice sau neoplaziile

hematologice.[256] În cazul prezenței afectărilor clinice de tip serozită și/ sau artrită, cinetica

celor doi markeri VSH și PCR poate fi simetrică chiar în absența unui proces infecțios asociat,

însă argumentele disponibile până acum sunt limitate.[258], [259]

IL-6 este o moleculă cu rol pleiotrop în procesul inflamator și autoimun.[271], [272] Pe

de o parte, IL-6 a fost identificată ca factor cu rol pro-inflamator și inductor al moleculelor de

fază acută [273], [274], [275], iar pe de altă parte IL-6 este exprimată și în cadrul răspunsurilor

cu rol anti-inflamator.[276]

În mai multe studii au fost identificate niveluri mai mari ale IL-6 în diferite probe

analizate de la pacienți LES, atât seric, cât și urinar sau lavaj bronho-alveolar.[277], [278],

[279], [280], [281] Cu toate acestea, semnificația expresiei IL-6 serice în lupus nu a fost

clarificată. În plus, în ceea ce privește relația cu activitatea LES, unele studii au identificat

corelații pozitive între IL-6 serică și aceasta [278], [282], pe când în altele nu s-a evidențiat o

relație directă între IL-6 serică și scorurile de evaluare a activității bolii lupice. [277], [283]

7

Nivelul IL-6 seric și urinar nu sunt raportate ca fiind corelate, ceea ce a arătat că

expresia urinară a IL-6 nu este numai rezultatul unei eliminări la nivel urinar, ci și al unei

producții locale, renale.[289], [290], [291]

Studii inițiale privind expresia IL-6 în lupus au vizat găsirea unei soluții terapeutice în

această patologie, iar IL-6 a fost una dintre țintele terapeutice propuse în lupus.[292]

Tocilizumab, nu a arătat beneficii semnificative în LES, deși s-au observat îmbunătățiri ale

scorurilor de activitate a LES și beneficiu în special asupra afectării de tip articular.[293]

Deși IL-6 a fost studiată în LES, cercetările efectuate au analizat numai nivelul IL-6

serice sau urinare în populații LES neselecționate, indiferent de subtipul de boală sau de

afectarea clinică specifică. IL-6 nu poate avea însă rol patogen similar indiferent de expresia

clinică a LES. De aceea, analizarea expresiei IL-6 în cadrul unor subgrupuri de boală în funcție

de afectare clinică specifică ar putea identifica o relație directă a IL-6 cu activitatea bolii

lupice.

IL-10 este una dintre citokinele intens studiate, cu rol imunoregulator pleiotrop, fiind

probabil citokina cu cel mai puternic efect proinflamator.[295] Expresia IL-10 este incriminată

în patogenia mai multor afecțiuni: astm bronșic, psoriazis, boli inflamatorii intestinale,

poliartrită reumatoidă, precum și LES.[296]

La fel ca și în cazul IL-6 sau IL-17 [298], la pacienții lupici au fost observate niveluri

mai mari ale IL-10 comparativ cu populația generală [299], [300], [301], [302], dar relația cu

activitatea LES rămâne neclară.

Analizând cinetica IL-10 pe populații neselecționate de pacienți lupici, unele studii nu

au identificat corelații cu activitatea bolii [277], [305], [301], [306], în schimb în alte studii

nivelul seric al IL-10 s-a corelat atât cu activitatea bolii [307], cât și cu titrul ac anti-ADN

[301], [300] sau nivelul complement C3.[308] Diferențele dintre rezultatele obținute în diverse

cercetări ar putea fi secundare unei distribuții diferite a tipurilor de afectări specifice, fenotipuri

LES diferite analizate în proporții variabile. Astfel, am propus separarea populației LES în

funcție de afectarea clinică distinctă și analizarea relației dintre IL-10 și parametrii specifici

LES separat în aceste subgrupuri de boală.

LES și boala celiacă par să aibă factori genetici determinanți comuni. Astfel, antigenele

de histocompatibilitate HLA-B8 și HLA-DR3 au fost descrise în ambele patologii.[341], [342]

Cu toate acestea, asocierea celor două patologii nu a fost frecvent prezentată în literatura de

specialitate, fiind raportate mai ales prezentări de cazuri clinice în care concomitența celor

8

două afecțiuni a fost observată.[343], [344] În populația generală, boala celiacă a fost raportată

cu o prevalență de aproximativ 1.0%.[345]

În schimb, sensibilitatea la gluten pare mai frecventă în bolile de țesut conjunctiv

[346], între acestea LES fiind notată ca afecțiunea cea mai des întâlnită.[341], [347] Deși

incidența LES este de 3 ori mai mare la pacienți cu boală celiacă decât în populația generală,

riscul absolut de apariției a SLE în populația cu intoleranță la gluten rămâne relativ mic.[344]

Prezența afectării de tip celiac pare să crească riscul de apariție a bolii lupice.[344] De

asemenea, există date care analizează asocierea bolii celiace cu alte afecțiuni autoimune, și

anume SS [348], [349], [350], tiroidita autoimună [351], [352], [353] sau sindromul

antifosfolipidic.[354] Existând și cazuri prezentate de autoimunitate multiplă, asocieri a mai

multe patologii autoimune distincte.[355]

Încercarea de definire a asocierii dintre pozitivitatea markerilor imuni și non-imuni

asociați bolii celiace și parametrii bolii lupice rămâne încă necunoscută. De asemenea, nici

prevalența anticorpilor caracteristici bolii celiace nu a fost stabilită.

Instrumentele de evaluare a LES au fost construite pentru trialuri de studii clinice, în

special în cercetarea utilității unor noi protocoale terapeutice sau a justificării folosirii a noi

molecule. Astfel, trei scopuri principale au fost urmărite în astfel de studii și prin urmare trei

tipuri de instrumente de lucru au fost dezvoltate; și anume, pentru evaluarea activității bolii,

sechelelor bolii („damage”), respectiv aprecierea calității vieții pacientului.[360]

Faptul că medicamente care păreau eficiente în LES în primele trialuri efectuate au

eșuat ulterior să își demonstreze utilitatea indică lipsa unor instrumente utile de evaluarea a

activității LES. Una dintre lipsurile actualelor instrumente este că evaluarea pacientului reflectă

mai ales oboseala și durerea, simptome nespecifice, cu mulți alți determinanți în afara

activității LES.[361]

Din punct al evaluării pacientului se urmărește formularea unui diagnostic pozitiv cât

mai precis, monitorizarea activității bolii, notarea sechelelor/ distrucțiilor („damage”)

acumulate progresiv, integrarea elementelor observate în contextul percepțiilor

pacientului.[362]

Scorul Grupului Britanic de Evaluare a Bolii Lupice (BILAG) este cel mai complex

disponibil în LES, acesta a fost creat în principal în scop de cercetare, ca instrument în trialuri

clinice. Conține informații ce reflectă activitatea bolii în ultimele 4 săptămâni, sunt date

referitoare la nouă sisteme diferite, detaliate în 101 categorii, fiecare cu un număr de cinci

9

variabile propuse: 0 - nu e prezent, 1 - îmbunătățit, 2 - același, 3 - mai rău, 4 - nou sau

recurent.[363]

Scorul de Evaluare a Severității Bolii în Lupusul Eritematos Sistemic (SLEDAI) [367]

este cel mai frecvent scor utilizat în publicațiile despre LES ce urmăresc și activitatea bolii. La

o căutare pubmed sunt identificate folosind termenii „sledai” și „lupus” aproximativ 1600

articole, de aproximativ 8 ori mai multe comparativ cu folosirea unui alt scor în locul „sledai”.

Scorul SLEDAI este recomandat pentru evaluarea LES în practica medicală.[368] Scorurile

SLEDAI și BILAG sunt cele mai utilizate instrumente de evaluare a LES în trialuri clinice

randomizate.[361]

Scorul SLEDAI evaluează 9 sisteme cu ajutorul a 24 criterii pe o perioadă de 10 zile

anterior evaluării și este probabil cel mai ușor instrument de utilizat în LES. Acesta cumulează

un maxim de 105 puncte, fiecare criteriu primind un număr de puncte în funcție de gravitatea

simptomatologiei căreia îi sunt atribuite.[362]

Scorul de Măsurare a Activității Lupusului Sistemic (SLAM) și mai apoi varianta

modificată SLAM-R este un alt scor frecvent utilizat în evaluarea LES. Spre deosebire de

celelalte scoruri, acesta a fost dezvoltat și utilizat pe o cohorta de pacienți LES multietnică,

cohorta LUMINA.[369]

Alături de SLEDAI și BILAG, SLAM este un scor validat cu bună reproductibilitate și

valoare proporțională cu a celorlalte scoruri de evaluare a LES. Scorul SLAM urmărește 9

trăsături clinice (constituțional, ocular, cutaneo-mucos, reticulo-endotelial, pulmonar, cardio-

vascular, gastrointestinal și neurologic) la care se adaugă determinări biologice. Ca și BILAG

(dar nu SLEDAI), scorul SLAM nu cuantifică markeri biologici importanți în caracterizarea

procesului imun din LES, ac anti-ADN și complement.[361]

Scorul European Clinic de Măsurare a Activității Lupice (ECLAM) a fost realizat după

evaluarea datelor unui număr de 704 pacienți cu LES cuprinși într-o cohortă europeană.[371]

Sunt cuprinse 15 variabile, fiecare dintre acestea fiind notate în funcție de ponderea obținută la

analiza prin regresie logistică. Mai departe, același grup a propus și un instrument informatic

de calcul (computerised clinical chart) util pentru evaluarea activității bolii LES.

În afară de monitorizarea activității bolii, în evaluarea LES este necesară și evaluarea

sechelelor bolii, afecțiuni ireversibile cu impact asupra funcționalității normale a diferitelor

organe și sisteme. Indexul de Afectare Ireversibilă al Colaborării Internaționale pentru Lupusul

Eritematos Sistemic/ Colegiul American de Reumatologie (SLICC/ ACR) este prima scală

utilizată în estimarea afectării ireversibile de organ. Indexul SLICC/ ACR punctează cu 1 sau 2

puncte, în funcție de gravitate, modificări structural ireversibile ce apar la nivel organic. Sunt

10

astfel notate principalele modificări întâlnite la nivel ocular, neurologic, renal, pulmonar,

cardiac, vascular, musculo-osos, cutanat, precum și insuficiență gonadală, diabet zaharat sau

neoplazii.[376],[377],[378],[373]

Oboseala este cel mai frecvent simptom al pacienților cu LES, până la 80% dintre

pacienți, fiind însoțită de scăderea capacității de a desfășura o activitate “obișnuită”.[383] În

plus, prezența oboselii s-a dovedit a fi un predictor al înregistrării unor punctaje scăzute pe

scale de monitorizare a calității vieții, atât din punct de vedere al trăsăturilor fizice cât și

psihice.[384]

Activitatea bolii în LES ca posibil determinant al oboselii în LES rămâne încă subiect

de dezbatere.[385] Pe de o parte, sunt autori care afirmă că o activare a sistemului imun

(“flare-up”) poate reprezenta unul dintre factorii ce contribuie la oboseala “ne-explicată”

resimțită de către pacientul cu LES.[386] Pe de altă parte, alți autori nu au identificat

activitatea LES ca determinant al oboselii.[387] Una dintre scalele frecvent utilizate în

evaluarea oboselii în studiile clinice este Scala de Evaluare Funcțională a Oboselii Cronice –

Scala Oboselii (FACIT-Fatigue) (www.facit.org). Aceasta scală de evaluare a oboselii a fost

validată și la pacienții diagnosticați cu LES.[388] Nu se cunosc însă determinanți ce

caracterizează subgrupul de pacienți lupici care dezvoltă oboseală și implicit nu există nici un

tratament specific al acesteia.

PARTE DE CERCETARE

Așa cum am arătat în partea teoretică a acestei lucrări, LES este o patologie heterogenă

și probabil cea mai complexă boală autoimună. Astfel, scopul acestui studiu a fost astfel

identificarea de subgrupuri specifice de boală lupică, cu manifestări particulare, pornind de la

parametrii clinici și biologici.

Suplimentar realizării unei analize a factorilor generali ai bolii lupice (ex. sex, vârstă de

debut a bolii, tip de afectare clinică activă), a fost analizat rolul nivelului VSH (studiul 1), IL-6

serice sau urinare (studiul 2), IL-10 serice (studiul 3), ac aFL diagnostici și non-diagnostici

(studiul 4), markerilor bolii celiace (studiul 5), scorurilor de evaluare a bolii (studiul 6),

respectiv gradului oboselii resimțite de pacient (studiul 7) în identificarea de subgrupuri cu

caracteristici particulare în cadrul populației LES analizate.

Obiective principale:

- rolul VSH în identificarea subgrupului de pacienți LES cu boală activă

11

- semnificația IL-6 și IL-10 în definirea subgrupurilor de afectare clinică specifică LES

- impactul pozitivității ac aFL diagnostici (aβ2GPI, aCL), respectiv non-diagnostici (aPS, aPE,

aPT) în identificare subgrupului de pacienți ce asociază caracteristici clinice ale SAFL

- recunoașterea caracteristicilor subgrupului de pacienți lupici ce dezvoltă markeri imuni sau

auto-imuni caracteristici bolii celiace

- identificarea factorilor ce caracterizează pacienții care prezintă în cadrul LES boală „severă”,

respectiv sindrom astenic (auto-evaluare)

Obiective secundare:

- descrierea profilului demografic, clinic, paraclinic și terapeutic la pacienții din lotul studiat

- stabilirea corelațiilor dintre elementele generale ale pacientului LES (ex. vârstă la includere,

sex, vârsta la diagnosticul LES) și afectări clinice diagnostice LES

- definirea prevalenței markerilor imuni și auto-imuni asociați bolii celiace

- utilitatea scalei SNE 1-10 în caracterizarea afectării lupice active.

Metode

Studiul s-a desfășurat în cadrul Clinicii de Medicină Internă a Spitalului Clinic

Colentina, București, precum și a Catedrei de Medicină Internă a Universității de Medicină și

Farmacie „Carol Davila”, București. Toate probele biologice au fost prelucrate, arhivate și

stocate în cadrul Laboratorului de Imunologie al Centrului de Cercetare Colentina, București.

Criterii de includere și excludere în lotul de studiu

A fost realizat un studiu transversal, fiind incluși în studiu prospectiv, succesiv pacienți

spitalizați în clinica de Medicină Internă din cadrul Spitalului Clinic Colentina și diagnosticați

cu LES pe baza criteriilor de clasificare SLICC publicate în 2012.[1] De asemenea, au fost

incluși pacienții cu vârstă adultă atât la includerea în studiu cât și a diagnosticului LES.

Toți pacienții au semnat un consimțământ informat înaintea includerii în studiu, ce

prevedea acordul de realizare cu ajutorul datelor colectate de lucrări cu caracter științific în

cadrul sau în colaborare cu Spitalul Clinic Colentina sau Centrul de Cercetare Colentina.

Studiul a primit acordul Comisiei de Etică a Spitalului Clinic Colentina.

Un prim criteriu de excludere a fost evidența unor alte afectări imune, prezența de tip

„overlap” în asociere cu prezența de caracteristici specifice LES. Cu excepția SAFL și SS,

afectări autoimune descrise inițial în cadrul și considerate secundare afectării LES, s-a încercat

excluderea altor patologii autoimune (ex. poliartrită reumatoidă, boală mixtă de țesut

conjunctiv). De asemenea, prezența sarcinii sau sarcina recentă (mai puțin de 6 luni) a fost

considerat criteriu de excludere în studiu. În plus, s-a încercat excluderea pacienților cu infecții

active (ex. infecție urinară simptomatică, pneumonie), precum și a celor cu infecții cronice în

12

forme active (ex. hepatită cu virus B cu viremie pozitivă). Prezența unei afecțiuni neoplazice

cunoscute în momentul includerii a fost de asemenea criteriu de excludere.

Anamneza şi examenul clinic

Completarea fișei de studiu pentru fiecare pacient, a datelor de anamneză, examen

clinic, precum și a celor paraclinice sau terapeutice a reprezentat procesul cel mai laborios al

studiului. Înregistrarea unui număr mare de informații pentru realizarea unei baza de date cât

mai cuprinzătoare, la care se adaugă neomogenitatea cazurilor LES analizate (ex. afectări

clinice diferite, profiluri imune distincte) a făcut ca procesul de includere să fie unul laborios,

cu o durată medie de aproximativ două ore pentru fiecare pacient.

Evaluare de laborator

La includerea în studiu au fost recoltate probe biologice (ex. sânge, urină). Acestea au

fost prelucrate, arhivate și conservate în Laboratorul de Imunologie al Centrului de Cercetare

Colentina. Probele de sânge periferic au fost centrifugate timp de 15 minute la 4000 rpm și

supernatantul separat. Toate probele biologice au fost conservate la o temperatură de -70°C și

dezghețate (numai un recipient) în momentul analizelor specifice.

Determinările biologice specifice nu au fost realizate la întregul lot de pacienți LES.

Unele dintre determinări au fost realizate în momente când includerea în lotul de pacienţi LES

nu era încheiată. În alte situații, numărul total de kit-uri disponibile a limitat numărul de

determinări efectuate.

Determinarea IL-6 seric și urinar, IL-10 seric, ac aFL (5 ac fiecare în serotip IgM și

IgG) s-a realizat în Laboratorul de Imunologie a Centrului de Cercetare Colentina prin

determinare de tip ELISA sandwich conform recomandărilor producătorului.

Determinările pentru markerii imuni și auto-imuni specifici bolii celiace au fost

realizate în Laboratorul de Imunologie al Departamentul de Pediatrie, Institutul Ocrotire a

Mamei și Copilului (IOMC) Alfred Rusescu, București deoarece acolo existau condiții de

temperatură și umiditate favorabile acestor determinări, obținute în urma unei experiențe

îndelungate în studiul bolii celiace. Determinările pentru ac tTG și DGP s-au realizat prin

metoda ELISA, iar cele pentru EMA prin imunofluorescență indirectă pe substrat de esofag de

primată.

Scoruri de evaluare folosite

Deoarece timpul necesar completării unui formular de includere în acest studiu a fost

mare și întrucât multe dintre variabilele necesare completării scorurilor de activitate LES se

regăsesc în mai multe dintre scorurile validate în prezent, în formularul de studiu au fost

prezentate în principal variabilele necesare completării scorului BILAG și SLEDAI. Ulterior,

13

pornind de la datele notate la includere, la alcătuirea bazei de date au fost completate

formularele celorlalte scoruri de activitate utilizate, respectiv pentru scorul de activitate SLAM

și ECLAM.

În studiul nostru, am adăugat la scorurile validate pentru aprecierea activității LES

(SLEDAI, ECLAM, SLAM și BILAG deja prezentate în partea teoretica a lucrării) și două

întrebări privind auto-evaluarea activității bolii lupice de către pacient.

Figura 1. Scala Numerică de Evaluare de la 1 la 10 maxim și la includere

Pe o scală de la 1 la 10, la cât apreciați severitatea maximă a acestei afecțiuni (LES) până

acum pentru dumneavoastră?

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Pe o scală de la 1 la 10, la cât apreciați severitatea acestei afecțiuni (LES) în acest moment?

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Astfel, pacienții au fost întrebați pe o scală de la 1 la 10 (SNE 1-10) cât de severă este

boala lupică. Prima întrebare a urmărit severitatea maximă a LES, înregistrată oricând pe

parcursul LES, așa cum a fost percepută de către pacient. A doua întrebare încearcă să

determine severitatea bolii, așa cum a fost apreciată de către pacient, în momentul includerii în

studiu (chestionarul este prezentat în Figura 1).

Împreună cu aprecierea activității bolii utilizând scorurile menționate mai sus, în

formularul de studiu au fost incluse și variabilele necesare pentru aprecierea afectării

ireversibile secundare bolii LES, activității lupice per se, precum și a tratamentului specific

LES. Pentru afectarea ireversibilă în LES a fost completat indexul SLICC/ ACR ce evaluează

prezența afectărilor de organ indiferent de momentul apariției lor pe durata bolii.

Nivelul oboselii la pacienții incluși în studiu a fost evaluat cu ajutorul Scalei de

Evaluare Funcțională a Oboselii Cronice – Scala Oboselii (FACIT). Pentru aceasta a fost

obținut prin poșta electronică dreptul de a utiliza varianta în limba română a scalei FACIT într-

un studiu non-profit privind pacienți cu LES (drepturile de autor aparțin dlui dr David Cella,

licența www.facit.org).

14

Metode statistice

Pentru analiza statistică descriptivă, variabilele continue au fost exprimate ca medie și

deviație standard, iar variabilele discontinue ca mediană și limitele minimă, maximă sau

cuartile q1 și q3. Variabilele nominale au fost exprimate ca număr absolut și procent.

Analiza bivariată a variabilelor non-parametrice s-a realizat cu ajutorul testului

Spearman (rs = coeficient rho Spearman) sau Kendall (rt = coeficient tau-b Kendall).

Calcularea ariei de sub curba (ASC) cu ajutorul curbei Receiving Operating

Characteristic Curve (ROC) a fost folosită pentru a testa puterea variabilei țintă ca predictor

pentru efectul cercetat. Grafice de tip Bland-Atlman au fost utilizate pentru a compara

diferențele împotriva mediilor atunci când rezultatele diferitelor scoruri calculate a fost

analizate.

În analiza comparativă între două subgrupuri diferite a fost folosit testul Mann-Whitney

pentru variabile discontinue, T-independent pentru cele continue, respectiv testul Chi-squared

în cazul variabilelor nominale.

Analiza între trei grupuri de pacienți diferite a fost realizată folosind testul Kruskal-

Wallis, iar analizele ulterior pe câte doar grupuri folosind corecția post-test Bonferroni.

Proporția variabilității totale ca variabilă dependentă a fost realizată cu ajutorul eta-squared

(chi-squared obținut după testul Kruskal-Wallis și împărțire la “n-1”).

Analiza multivariată prin regresie logistică (în general metoda enter) cu calcularea cotei

expunerii, raport cote (OR) și 95% interval de încredere (IC) au fost analizate pentru a

determina rolul de factor de risc/ protector independent al variabilelor presupuse a avea impact

asupra rezultatului țintă. În toate analizele, o valoare p inferioară limitei de 0.05 a fost

considerată semnificativă statistic.

REZULTATE

Analiza descriptivă a întregului lot de pacienți

Un număr total de 125 pacienți diagnosticați cu LES au fost incluși în studiu. Lotul

studiat a fost reprezentat de o populație predominant feminină (90.8%), distribuție ce s-a

menținut la toate grupele de vârstă.

Vârsta medie la includerea în studiu a fost de 46.5 ani, iar vârsta medie la primele

manifestări clinice atribuite LES de 36.5 ani.

15

Afectarea de tip articular, cuantificată preponderent ca artralgii, a fost cel mai frecvent

tip de afectare clinică prezentă oricând pe parcursul bolii, de la diagnostic până la includerea în

acest studiu, respectiv 76.5% dintre pacienții analizați.

Aceasta a fost urmată de către afectarea de tip cutanat, alopecie și hematologică,

prezente în proporții asemănătoare (59.5 – 63.4%). Afectarea neurologică, urmată de prezența

serozitei s-au numărat printre cele mai rare afectări în lotul studiat (28.1%, respectiv 31.4%).

Evaluarea cu ajutorul scorului SLEDAI a indicat un nivel scăzut de activitate la 30.7%

dintre pacienții incluși. Dintre aceștia, 13.9% dintre pacienţi raportat la întregul lot analizat, au

prezentat un scor SLEDAI egal cu 0 puncte. Un număr relativ mic de pacienți, 9 pacienți

(5.2%), prezentau la includere boală LES cu activitate foarte înaltă, apreciată cu ajutorul

scorului SLEDAI la mai mult sau egal de 20 puncte.

Scorurilor de evaluare a LES propuse în această lucrare au fost SNE 1-10 și scorul

Glasgow. Astfel, nivelul SNE 1-10 maxim a fost de 9.0 (7.0 – 10.0) puncte, iar SNE 1-10 la

includere de 5.0 (2.0 – 6.0) puncte. Scorul prognostic Glasgow a putut fi calculat la un număr

mai mic de pacienți, în general datorită lipsei valorii albuminei serice în baza de date. În plus,

valoarea observată la evaluarea cu ajutorul scalei de oboseală FACIT a fost relativ scăzută,

respectiv 10 (1 ; 21) puncte.

Mai mult de jumătate dintre pacienții incluși au prezentat în momentul includerii în

studiu afectare de organ deja instalată ce poate fi clasificată ca secundară LES, inclusiv terapiei

specifice LES (definită printr-un scor SLICC/ ACR mai mare sau egal cu 1 punct).

Din punct de vedere al tratamentului specific bolii lupice urmat, 79.2% dintre pacienți

urmau tratament corticosteroidian la includerea în studiu, mediana dozei zilnice urmate fiind de

10mg/ zi (echivalență mg Prednison).

Într-o proporție apropiată de cea a administrării de corticosteroizi, s-a înregistrat

administrarea tratamentului cu hidroxiclorochină, respectiv prezentă la 75.7% dintre pacienții

incluși.

Numai o minoritate dintre pacienții LES analizați în acest studiu urmat tratament cu

metotrexat (1.2%), micofenolat mofetil (1.7%) sau ciclofosfamidă (0.6%).

Analiza biomarkerilor

Viteza de sedimentare a hematiilor

La un număr de 125 pacienți incluși în studiu au fost analizate corelațiile VSH cu

parametrii clinici și paraclinici ce caracterizează boala lupică activă.

16

În această analiză am observat corelații semnificative statistic ale activității bolii

apreciate cu ajutorul scorului SLAM, atât cu nivelul VSH, cât și cu cel al fracțiunilor C3 și C4

ale complementului (p<0.001; rt=347, p=0.049; rt=-0.133, respectiv p=0.028; rt=-0.151).

În continuare, am analizat nivelul VSH la subgrupul LES cu activitate clinică crescută

(scor SLAM ≥ 8 puncte) comparativ cu cei cu activitate scăzută (scor SLAM < 8 puncte) în

raport cu afectarea clinică în întregul lot de studiu, precum și la pacienții cu afectare clinică

activă LES (renală, hematologică, neurologică, articulară, respectiv cutanată) în momentul

includerii. În toate situațiile analizate, s-au observat niveluri semnificativ mai mari ale VSH la

pacienții cu scor SLAM crescut comparativ cu cei cu activitate scăzută a bolii lupice.

Am analizat mai departe într-un model de regresie logistică impactul nivelului VSH ca

predictor independent pentru boală LES activă. Rezultatele în acest model de regresie logistică

au fost ajustate pentru vârstă, sex, fibrinogen, durata bolii, proteină C-reactivă, fracțiuni C3 și

C4 ale complementului. VSH a fost singurul parametru asociat independent (valoare p ≤ 0.05)

cu un nivel crescut al scorului SLAM. Astfel, datele obținute în această analiză multivariată ne

indică valoarea de 25 mm/ h ca fiind indicatoare de boală activă la pacientul LES fără infecții

supra-adăugate. Un nivel al VSH mai mare sau egal cu 25mm/ h se asociază cel mai probabil

cu un risc mai mare de 8.8 ori de boală lupică activă.

Analizând posibilitatea utilizării VSH cu limita superioară a normalului 25 mm/ h ca

marker de boală activă în LES, am obținut o sensibilitate de 69.2% și specificitate de 80.2%

pentru acest test. Valorile sunt apropiate însă de cele obținute pentru un cut-off de 30 mm/ h

(sensibilitate de 61.5% și specificitate de 83.7%).

Interleukina-6

Determinări IL-6 serice și urinare au fost realizate la 63 dintre pacienții LES incluși în

studiu. Majoritatea acestor pacienți au fost de sex feminin, 90.5%, distribuție specifică bolii

lupice. 23.8% dintre pacienți au fost clasificați ca având afectare renală la includerea în studiu.

Pacienții au prezentat un nivel mediu al activității LES, scor SLAM la includere de 5.0 (3.0 –

8.0) puncte. Majoritatea pacienților incluși prezentau tratament corticosteroidian în curs,

87.3%, iar 71.4% urmau tratament cu antimalarice.

În lotul studiat, nivelul IL-6 urinar a fost de med (q25; q75): 7.3 (4.7; 11.0) pg/ mL, iar

cel al IL-6 seric de 12.9 (1.6; 20.7) pg/ mL. La analiza univariată, nu am identificat corelații

semnificative între nivelul seric și cel urinar al IL-6 (r=0.018; p=0.089).

Ne-existând un consens în literatura de specialitate cu privire la un cut-off al IL-6

urinar, am utilizat mediana obținută la analiza descriptivă a datelor pentru a defini acest cut-off.

17

Astfel, au fost comparate subgrupurile de pacienți cu nivel măsurat scăzut, respectiv ridicat de

IL-6 urinar (33 vs. 30 pacienți).

Analiza pe subgrupuri determinate de nivelul urinar al IL-6 (scăzut vs. crescut), am

observat diferențe semnificative statistic între cele două grupuri pentru numărul trombocitelor,

nivelul fracțiunilor C3 și C4 ale complementului, nivelul proteinuriei și durata tratamentului

corticosteroidian sau cu hidroxiclorochină.

Rezultatele obținute în analiza pe subgrupuri cu nivel IL-6 urinar scăzut vs. crescut au

fost confirmate de analiza bivariată. Astfel, au fost observate corelații semnificative invers

proporționale între nivelul IL-6 urinar și durata bolii, valoarea hemoglobinei, numărul

trombocitelor, nivelul fracțiunilor complementului, durata tratamentului corticosteroidian și cel

cu hidroxiclorochina.

În continuare, la analiza bivariată în cadrul subgrupului de pacienți ce au prezentat

afectare renală în lotul studiat, am obținut un nivel de corelație mai bun decât la analiza pe

întregul lot. În plus, atunci când a fost prezentă afectarea renală, s-a observat că nivelul IL-6

urinar a fost direct proporțional cu cel al activității bolii evaluat prin scorul SLAM: rs=0.619,

p=0.01.

La analiza multivariată am observat ca nivelul complementului C3, marker fidel al

procesului imun caracteristic LES, a fost semnificativ asociat cu nivelul IL-6 urinar (coeficient

de corelație R2 = 0.3462).

Interleukina-10

În lotul studiat, valoare medie a IL-10 serică a fost de 5.7 (0.0 - 28.0) pg/ mL.

Activitatea bolii a fost aproximată cu ajutorul a două scoruri, SLEDAI și ECLAM, a căror

nivel la includerea în studiu a fost de 8.0 (0.0 - 30.0), respectiv 2.5 (0.0 - 8.5) puncte.

La analiza bivariată am observat corelații semnificative statistic pentru nivelul IL-10 și

cel al complementul C4, numărul leucocitelor și limfocitelor.

Pentru a vedea dacă nivelul IL-10 seric poate identifica sau se corelează specific cu una

dintre afectările clinice diagnostice în cadrul LES, am analizat cu ajutorul curbei ROC relația

dintre nivelul IL-10 seric ca predictor pentru prezența unei afectări clinice active în momentul

includerii în studiu. Astfel, cea mai mare arie de sub curbă pentru nivelul seric al IL-10 ca

predictor al unei afectări clinice active în cadrul LES s-a obținut în cadrul afectării

hematologice, respectiv 0.695. Acesta a fost urmată de afectarea de tip alopecie și de leziunile

mucoaselor, ulcerații (afte) la nivel oral sau nazal.

18

S-a observat ca atât proporția pacienților ce au prezentat afectare de tip hematologic

oricând pe parcursul bolii, cât și a celor care cu afectare hematologică activă la includerea în

studiu a fost mai mare la pacienții cu nivel crescut al IL-10 seric.

De asemenea, nivelul leucocitelor și limfocitelor a fost semnificativ mai mic la pacienții

cu nivel IL-10 crescut. Nu s-au identificat diferențe semnificative statistic când a fost analizat

nivelul trombocitelor în valoare absolută, însă trombocitopenia a fost mai frecvent identificată

la pacienții cu nivel crescut al IL-10: 39% vs. 11%, p=0.044. Nu s-au observat diferențe

semnificative statistic nici în ceea ce privește nivelul hemoglobinei sau în raport cu prezența

anemiei.

Pornind de la aceste rezultate, am încercat să definim un subgrup clinic de pacienți cu

LES definit de prezența limfopeniei la includerea în studiu (cut-off al laboratorului, 1500/

mm3), subgrup pentru care nivelul IL-10 a fost corelat cu scorul SLEDAI, valoarea VSH și

invers proporțional cu durata tratamentului cu hidroxiclorochină.

Anticorpi anti-fosfolipide

Cercetarea privind rolul ac aFL în LES, studiul 4 al acestei teze, a fost realizată pe un

număr de 65 pacienți diagnosticați cu LES conform cu criteriile de clasificare SLICC 2012.

Lotul de pacienți a fost împărțit în 3 grupuri, în funcție de criteriile diagnostice clinice

și serologice ce definesc prezența SAFL. Astfel, primul grup format din 28 subiecți a inclus

pacienți diagnosticați cu SAFL asociat, care întruneau atât criteriile clinice cât și pe cele

serologice ale SAFL.

Al doilea grup de pacienți a fost cel mai puțin bine reprezentat fiind alcătuit din 8

pacienți cunoscuți cu LES și care aveau în antecedente determinări pozitive pentru ac aFL, dar

care nu au prezentat niciodată fenomene clinice diagnostice SAFL, respectiv fără antecedente

de patologie de sarcină sau tromboză.

Ultimul grup, alcătuit din 29 subiecți, a inclus pacienți diagnosticați cu LES în ale căror

dosare medicale am identificat determinări pentru ac aFL, dar toate determinările identificate

au fost negative.

În cele trei grupuri de pacienți create au fost analizate comparativ atât titrurile ac aFL

diagnostici, aCL și aβ2GPI, ambele în serotip IgM și IgG. În plus, au fost determinate și trei ac

aFL ne-diagnostici, în toate cazurile determinări serotip IgM și IgG și anume, aPT, aFS și aFE.

Între cele trei grupuri de pacienți am obținut diferențe semnificative statistic pentru

următorii ac aFL: IgM aCL, IgM și IgG aβ2GPI, IgM și IgG aFS, respectiv pentru IgM aFE.

19

Nu am identificat diferențe semnificative statistic pentru titrurile ac aFL analizați între

grupul doi și grupul trei, respectiv între pacienții cu LES și antecedente de serologie pozitivă,

dar fără date clinice diagnostice pentru SAFL.

Pentru aβ2GPI, atât serotip IgM și IgG, s-au evidențiat titruri semnificativ mai mari la

pacienții cu SAFL secundar comparativ cu grupele de pacienți ce nu au prezentat antecedente

de criterii clinice diagnostice SAFL: 7.0 (0.0 – 300.0) vs. 1.0 (0.0 – 28.0) vs. 1.0 (0.0 – 12.0); p

<0.001, respectiv 3.0 (0.0 – 79.0) vs. 1.0 (0.0 – 3.0) vs. 1.0 (0.0 – 2.0) UI/ mL; p <0.001.

Analiză bivariată între titrurile ac aFL și cele ale markerilor biologici ce reflectă

activitatea autoimună în LES, respectiv ac anti-ADN și fracțiunile C3/ C4 ale complementului.

Consumul fracțiunilor complementului a fost invers proporțional corelat cu serotipurile

IgM ale unora dintre ac aFL analizați: aCL, aFE, aFS și aPT.

În schimb, titrul ac anti-ADN s-a corelat cu cel al serotipurilor IgG ale următorilor ac

aFL analizați: aCL, aFE, aFS și aPT.

În continuare, prin analiză multivariată am urmărit asocierea dintre titrul celor zece ac

aFL analizați și prezența în cadrul LES a unui diagnostic SAFL asociat, conform criteriilor

actuale.

În fiecare model, a fost introdus ca variabilă titrul ac FL analizat alături de sex, vârsta

la includere și durata bolii (ajustare pentru caracteristicile pacientului), precum și caracteristici

ale activității bolii autoimune, respectiv nivelul ac anti-ADN și complementului C3.

Astfel, analiza multivariată prin regresie logistică a identificat titrul aβ2GPI serotip IgG

ca fiind asociat cu un risc crescut de 6 ori pentru prezența a unui diagnostic SAFL, OR 95%CI:

5.9 (2.2 – 15.7). În plus, singurii ac aFL care s-au asociat cu riscul de prezență a unui

diagnostic SAFL în cadrul populației LES au fost aβ2GPI serotip IgG, OR 95%CI: 1.3 (1.1 –

1.5).

Scala Numerică de Evaluare de la 1 la 10

Datele unui număr de 142 pacienți diagnosticați cu LES conform criteriilor SLICC

2012 și incluși în studiu au fost analizate. Vârsta la includerea în studiu a fost de 48.0 (38.0;

56.0) ani, iar raportul bărbați: femei de 14: 128 (9.9% vs. 90.1%). Diagnosticul de SS a fost

prezent la 17.6%, iar SAFL la 29.6% dintre subiecții analizați.

Astfel, răspunsul la SNE 1-10 maxim a înregistrat la evaluare un scor de 9.0 (7.8 –

10.0) puncte, iar pentru SNE 1-10 la includere s-a înregistrat un scor de 5.0 (2.8 – 6.0) puncte.

Diferențele între media și deviația standard a SNE 1 – 10 în raport cu scorul SLAM,

scorul ECLAM și SLEDAI au fost de: -0.59 (4.13), 2.19 (2.54), respectiv -1.44 (6.81). Chiar

20

dacă scorurile analizate nu au aceeași unitate metrică, majoritatea rezultatelor obținute au fost

între limitele graficelor Bland-Altman, indicând rezultate concordante între răspunsul obținut la

SNE 1 – 10 la includere cu celelalte trei scoruri analizate.

Nivelul oboselii resimţite

La un număr de 110 pacienți, 90% de sex feminin, a fost analizată relația dintre nivelul

oboselii, așa cum a fost evaluată cu ajutorul scalei FACIT-Fatique.

Rezultatele scalei FACIT-Fatigue, scorului SLAM și indexului SLICC/ ACR au fost

12.0 (-7.0; 37.0), 4.0 (0.0 – 24.0), respectiv 1.0 (0.0 – 8.0) puncte.

Astfel, proporția pacienților cu un grad de oboseală ridicat a fost mai mare atunci când

a fost prezentă afectare articulară sau neurologică, 56% vs. 24%, p=0.001, respectiv 19% vs.

4%, p=0.001. În plus, nivelul hemoglobinei serice a fost semnificativ mai mic la pacienții cu un

nivel al oboselii ridicat, respectiv 11.7 vs. 12.7 mg/ dL, p=0.008.

În continuare, a fost urmărită puterea de predicție a unor parametrii biochimici pentru

un grad de oboseală ridicat. Aria de sub curbă cea mai mare în raport cu oboseala a fost

obținută pentru nivelul hemoglobinei, ASC (95% IC) 0.668 (0.558 – 0.786).

Pornind de la datele obținute până acum, am analizat în același model de regresie

logistică factorii care s-au dovedit a fi corelați în diferite teste cu nivelul oboselii resimțit de

pacienții LES. Astfel, între parametrii analizați, nivelul afectării ireversibile de organ pare să

fie principalul determinant al oboselii, OR 95% (IC): 2.8 (1.4 – 5.5).

DISCUȚII

Atât la analiza bivariată, cât și la analiza cu ajutorul curbei ROC, am obținut corelații

semnificative între nivelul VSH și activitatea LES. În plus, pacienții cu afectare clinică activă

de tip hematologic, renal, neurologic, articular sau cutanat au prezentat un nivel mai ridicat al

VSH. Mai departe, în diferite modele de regresie logistică, valoarea VSH s-a dovedit predictor

independent al activității LES.

Aceste date sunt în concordanță cu date obținute pe cohorte mari de pacienți lupici unde

nivelul VSH exprimat categorial s-a dovedit un bun marker pentru activitatea bolii comparativ

cu alți markeri cunoscuți cum ar fi ac anti-ADN sau nivelul complementului.[250] În special la

pacienții la care acești markeri, ac anti-ADN și complement, rămân în limite normale, se poate

discuta despre utilitatea clinică a VSH.[251] În plus, datele din literatură identifică VSH ca

21

posibil predictor al apariției re-activării în boala lupică, precum și a inducerii remisiunii.[389],

[390]

Cu toate acestea, VSH nu este parte integrantă decât în unele scoruri de evaluare a bolii

lupice active, cum ar SLAM [369] sau ECLAM.[371] VSH nu este evaluat în cel mai folosit

scor în studiile clinice, SLEDAI [367] și nu este punctat nici în cadrul celui mai amplu scor de

evaluare a bolii lupice, BILAG.[366] De asemenea, ghiduri de management a LES nu

recomandă utilizarea de rutină a VSH în LES.[368], [391], [392]

Urmărind datele obținute în studiul acesta, determinarea VSH ar trebui realizată de

rutină la pacienții LES și inclusă în recomandări viitoare de evaluare a bolii lupice.

O explicație pentru eșecul terapiei anti-IL-6 în lupus ar putea fi dată tocmai de

heterogenitatea acestei patologii, definirea sub același spectru etiologic a mai multe sindroame

clinice diferite. De aceea, expresia unei citokine ar putea fi asociată cu un tip de afectare

specifică LES în mod similar subgrupurilor de boală identificate cu ajutorul profilurilor de

anticorpi specifici.[403], [404], [405] Astfel, ac aFL definesc subgrupul de pacienți ce asociază

SAFL, ac de tip anti-Ro și anti-La se asociază cu prezența SS, iar cu ajutorul titrului ac anti-

ADN se poate caracteriza gravitatea nefritei lupice.[406] Putem doar presupune că expresia IL-

6 seric ar putea defini dezvoltarea afectării de tip articular la pacienții LES.[395], [407] În

general, terapii țintite trebuie dezvoltate în LES, fiind probabil tipul de abordare care ar putea

limita numeroasele reacții adverse asociate terapiei nespecifice disponibile în prezent.[15],

[408]

În studiul efectuat, nu am identificat o relație între nivelul seric și cel urinar al IL-6 la

pacienții LES incluși în studiu. Datele publicate în literatură nu sunt însă concordante, dacă

unele studii au arătat corelații între nivelul seric și cel urinar al IL-6, în alte studii cele două

expresii, serică și urinară a IL-6 nu au fost concordante.[278], [288], [396] În plus, nu am

obiectivat corelații între nivelul IL-6 serice și activitatea LES. De asemenea nici la acest capitol

datele publicate până în prezent nu au un numitor comun.[278], [282], [283], [396]

Tratamentul cu antimalarice a devenit obligatoriu în schema pacientului lupic datorită

numeroaselor sale efecte favorabile.[410], [411] În general, mecanismele care să explice

beneficiul hidroxiclorochinei în LES sunt incomplet cunoscute.[192] La pacienți LES care

urmează tratament cu hidroxiclorochină au fost raportate atât scăderi ale nivelului IL-6, cât și

ale IFN-α.[283], [412], [413] Impactul terapiei asupra nivelul IL-6 ar putea fi secundar

inhibării directe a producției de către limfocitul T și/ sau celula monocitară.[414] De altfel,

22

hidroxiclorochina ar putea interfera cu mecanismele de prezentare ale antigenului și modifică

astfel și producția citokinelor proinflamatorii.[415]

Prezența IL-6 urinar și relația identificată dintre nivelul acesteia și activitatea nefritei

lupice nu poate fi explicată de eliminarea renală a IL-6 serice, ci de producerea IL-6 de către

țesutul renal afectat în cadrul nefritei lupice. Nu numai în afectarea de tip glomerulonefrită, ci

și în cazul nefritei interstițiale sunt observate creșteri ale IL-6 urinare.[416] Examinarea

biopsiilor renale de la pacienți lupici a identificat prezența IL-6 la nivelul infiltratelor

monocito-macrofagice [291], ca și la nivelul depozitelor imune macrofagice, fără a avea însă

expresie la nivelul țesutului renal neafectat.[290] Prezența ac anti-ADN, anticorpi cu rol

patogen în nefrita lupică și titruri proporționale cu gradul activității acesteia, pot determina

creșterea expresiei IL-6 la nivelul celulelor mezangiale.[291]

Alături de IL-6, IL-10 este una dintre cele mai studiate interleukine atât în inflamație în

general, cât și în relație cu patologia LES în particular. Ca și în cazul IL-6, datele publicate cu

privire la nivelul seric sau semnificația IL-10 nu sunt concordante. O explicație ar putea fi

însăși caracterul nespecific al IL-10 în cadrul procesului inflamator. Pe de altă parte, în cadrul

lupusului în particular, heterogenitatea bolii ar putea explica în plus aceste discordanțe.

Distribuția diferită a tipurilor de afectări clinice specifice în cadrul loturilor studiate ar putea

oferi de asemenea o explicație pentru rezultatele diferite obținute în articolele publicate până

acum. Astfel, am încercat să evaluăm cinetica IL-10 serice nu numai în întreg lotul de pacienți

LES studiați, ci și pe subgrupuri definite în funcție de o afectare clinică specifică.

Între afectările clinice specifice LES, am obținut cea mai mare arie de sub curbă pentru

afectarea de tip hematologic. Pornind de la această observație am formulat ipoteza existenței

unei relații între nivelul seric al IL-10 și prezența afectării hematologice în lupus.

Calculând o valoare limită a nivelului IL-10 cu ajutorul factorului Youden, am obținut

diferențe semnificative între subgrupul pacienților cu IL-10 crescută vs. scăzută atât pentru

afectarea hematologică oricând sau acum, cât și pentru nivelul leucocitelor și limfocitelor. În

analiza univariată, nivelul IL-10 a fost invers corelat cu nivelul leucocitelor și cel al

limfocitelor.

La pacienții cu limfopenie, corelațiile obținute între nivelul seric al IL-10 și activitatea

LES au fost mai puternice, ceea ce ar putea arăta o cinetică particulară a IL-10 în acest

subgrup. În plus, la acești pacienți nivelul IL-10 a fost invers proporțional cu durata

tratamentului cu hidroxiclorochină.

23

Nu am găsit date în literatura de specialitate cu privire la relația dintre nivelul IL-10 și

apariția limfopeniei în lupus. Există însă unele observații în alte patologii. La pacienții cu șoc

septic, limfopenia severă a fost asociată cu nivele crescute ale IL-10, alături de creșteri ale altor

citokine cu rol proinflamator.[417] În sepsis, în prezența unor niveluri IL-10 crescute, se pare

că este favorizată apoptoza celulelor T helper 1.[418] La pacienții cu by-pass cardio-pulmonar,

creșterea IL-10 a fost asociată cu scăderi ale celulelor mononucleare periferice.[419] Posibil

prin mecanisme care implică și participarea IL-6, niveluri crescute ale IL-10 au fost asociate cu

dezvoltarea limfopeniei și în cazul stimulării cortizonice.[420]

Urmărind rezultatele obținute la analiza celor trei subgrupuri de pacienți, am observat

că pacienții cu diagnostic LES fără asocierea unui diagnostic de SAFL secundar prezintă vârsta

la includere mai mică, precum și durată mai lungă de boală (41.8 vs. 45.5 ani, respectiv 4.0 vs.

11.5 ani). Cu toate acestea, vârsta la diagnosticul LES este mai mică la cei cu SAFL secundar,

33.7 vs. 36.9 ani. Aceste rezultate ne arată ca trăsăturile SAFL apar succesiv în evoluția LES,

la pacienți cu posibil profil mai agresiv al bolii de fond, debut la vârstă mai mică. Vârsta de

debut a LES diferă în studiile publicate, în funcție de populația studiată [421], [422], iar unii

autori notează SAFL ca descriind un subgrup de boală lupică cu debut precoce.[319], [320]

Asocierea dintre LES și SAFL are cel mai probabil determinism genetic, nu se cunosc însă

triggerii ce determină manifestarea trăsăturilor clinice specifice.[314], [315]

Am încercat să obiectivăm în acest studiu care dintre ac aFL pot identifica prezența

diagnosticului SAFL secundar la pacienții LES. Între pacienții cu LES fără trăsături clinice sau

biologice specifice SAFL și pacienții diagnosticați cu SAFL secundar am identificat titruri

semnificativ diferite între cele trei subgrupuri pentru aCL serotip IgM, aβ2GPI serotip IgM și

IgG, dar și pentru aFE serotip IgM sau aFS serotip IgG și IgM. În model de regresie logistică,

rezultate ajustate pentru sex, vârsta pacientului, durata bolii, titrul ac anti-ADN și fracțiunea C3

a complementului, numai aβ2GPI au fost identificați ca predictori ai diagnosticului SAFL la

pacienții lupici. Astfel, prezența aβ2GPI pare să crească de aproximativ 6 ori riscul de SAFL

secundar în LES.

În ceea ce privește o posibilă producție sincronă a ac aFL, am observat ca cea a ac anti-

ADN a fost concordantă cu cea a serotipului IgG al ac aCL, aFE, aFS și aPT. În schimb,

consumul fracțiunii C3 a complementului s-a corelat cu nivelul IgM al ac aCL, aFE, aFS și

aPT. Nu am identificat astfel de corelații pentru ac aβ2GPI, singurii la care am obținut corelații

cu tabloul clinic al SAFL, tromboză sau pierdere de sarcina.

24

Asocieri între nivelul seric aFS și fracțiunile complementului au fost observate și în alte

patologii, respectiv în scleroza sistemică.[423]

Efectul patogen, tromboză și/ sau pierdere de sarcină, sunt cel mai probabil corelate cu

activitatea intrinsecă de tip LAC a ac aβ2GPI.[322], [316] Într-un studiu, pozitivitatea LAC a

fost identificată ca predictor pentru o creștere de șase ori a riscului trombogen.[321]

Deși unele studii vorbesc despre posibil rol patogen al ac aFS [335], [336], [337],

[339], aFE [339], [424], [425] sau aPT [328], [332], [333], nu am putut susține în acest studiu o

astfel de ipoteză.

Au fost prezentate date despre asocierea dintre boala celiacă și alte manifestări

autoimune cum ar fi SS sau tiroidita autoimună.[348], [349], [350], [351], [352], [353] Astfel,

am vrut să vedem dacă între pacienți LES cu serologie specifică bolii celiace există în fapt

asociere cu aceste entități. Nici la pacienții cu DGP pozitivi și nici la cei cu tTG pozitivi nu am

identificat pacienți cunoscuți cu patologie autoimună. De asemenea, între pacienții cu

serologie celiacă pozitivă, numai unul era diagnosticat cu SS asociat bolii lupice.

În lotul de pacienți LES studiat, prevalența tTG IgA a fost de 3.2%, cea a DGP de

4.8%, iar cea de EMA de 0.8%. Astfel, cu excepția EMA, am întâlnit pentru ac specifici bolii

celiace prevalențe mai mari decât cele întâlnite în populația generală.

În ceea ce privește o posibilă relație între pozitivitatea serologiei celiace cu cea a unei

afectări specifice bolii lupice în LES, afectarea hematologică poate implica oricare dintre cele

trei linii hematice. Noi am observat titruri mai mari ale tTG IgA la pacienții cu afectare

hematologică. De altfel, titrul tTG IgA a fost invers corelat cu cel al limfocitelor și leucocitelor.

Alături de trombocitopenie, risc de sângerare sau de apariție a neoplaziilor hematologice,

leucopenia a fost notată printre manifestările hematologice ale bolii celiace [426], observată la

aproximativ 4% dintre subiecți.[427]

Sunt prezentate în literatură și date care arată seropozivitatea pentru markeri ai afectării

celiace, chiar în lipsa tabloului clinic sau histologiei specifice. Astfel, riscul de osteoporoză

pare mai crescut la acești pacienți [428], [429] și chiar cel al morbi-mortalității generale.[430]

Nu avem încă o explicație patogenică a acestor asocieri, o posibilă explicație este aceea a unei

afectări subclinice de tip celiac la acești pacienți.[431]

Validarea instrumentelor de evaluare a activității LES se face utilizând ca etalon,

evaluare „gold standard”, scala completată de către medicul curant, Physician Global

25

Assessment (PGA). Urmărind corelațiile bivariate dintre scorurile SLEDAI, BILAG, SLAM și

ECLAM cu PGA s-au obținut coeficienți de corelare cuprinși între 0.54 și 0.65.[361]

Între scorurile de activitate LES calculate în acest studiu am obținut în analiză bivariată

un grad de corelație moderat (rt=616–636, p<0.001). Rezultatele prezentate în această lucrare

se referă la posibila utilitate a unei SNE 1-10 la pacienții LES. În plus, s-a evaluat impactul

diferitelor afectări clinice specifice în ceea ce privește percepția pacientului asupra severității

LES.

Însă, între rezultatul obținut pe scala SNE 1-10 și scorurile de activitate a bolii lupice a

fost scăzut. Analizând prin regresie logistică am observat că afectarea de tip cutanat,

neurologică și renală au impact asupra severității bolii resimțite de către pacient.

Scalele de evaluare, fie numerice, fie verbale sau vizuale, au fost tot mai frecvent

folosite în practica medicală.[432] Factorii care influențează percepția pacientului asupra

severității bolii sunt frecvent diferiți de cei care influențează opinia medicului curant [433] și,

bineînțeles, înțelegerea opțiunilor pacientului tratat poate îmbunătăți relația medic-pacient,

precum și complianța pacientului.[434] Percepția medicului este în principal influențată de

parametrii paraclinici [435], iar evoluția este interpretată în același context.[436] Analiza este

dificilă deoarece sunt multipli factori cu impact asupra percepției severității bolii.[433], [437]

Unul dintre cei mai importanți este prezența depresiei, patologie frecvent întâlnită la pacienții

lupici [438] și cu determinism multiplu.[439], [440]

Deși s-au realizat multe progrese în terapia LES, ceea ce a condus la ameliorarea

morbi-mortalității în LES, sunt încă multe aspecte ce rămân nerezolvate în lupus. Reducerea

oboselii, la fel ca și ameliorarea durerii, capacității cognitive, stării emoționale, activității

zilnice, integrării sociale și productivității muncii rămân încă deziderate nerezolvate în această

patologie.[441]

Între diferiții parametrii utilizați în evaluarea calității vieții, scala FACIT-Fatigue a

demonstrat unele dintre cele mai bune proprietăți psihometrice, fiind astfel utilă în aprecierea

oboselii raportate de pacienți.[441] În plus, la pacienții lupici oboseala este unul dintre cele mai

frecvente simptome raportate, după unii autori fiind de altfel chiar cea mai frecventă

simptomatologie a pacientului lupic.[383],[442]

Scala FACIT-Fatigue este un instrument de măsurare a oboselii validat în LES

[388],[443], iar evaluarea acesteia este esențială aceasta fiind nu numai frecventă, ci

influențând direct și activitatea zilnică a pacienților lupici.[444]

26

Scopul final al analizei parametrilor auto-evaluați de către pacient, cum ar fi oboseala,

este identificarea cauzelor și încercarea găsirii de soluții terapeutice. În plus, la terapiile

specifice bolii LES se caută/ identifică și un posibil impact asupra parametrilor ce determină

calitatea vieții pacientului. Astfel, belimumab demonstrează o îmbunătățire semnificativă a

rezultatelor pe scala FACIT-Fatigue la o durată de 52 săptămâni a tratamentului.[446]

Etiologia oboselii în lupus este cel mai frecvent multifactorială. Nivelul activității

fizice, prezența obezității, tulburările de somn, prezența depresiei, anxietatea, disfuncțiile

cognitive, deficitul de vitamina D, durerea, efectul terapiei și prezența comorbidităților sunt

posibili determinanți ai oboselii în LES.[447]

La analiza bivariată a datelor acestui studiu, activitatea bolii LES a fost unul dintre

factorii asociați cu nivelul oboselii la pacienții cu LES. În influența activității bolii asupra

oboselii, am identificat că prezența afectărilor articulară și/ sau neurologică active sunt

predictori ai oboselii. Un studiu ce a inclus 254 pacienți diagnosticați cu LES nu a înregistrat

decât asocieri slabe între rezultatele FACIT-Fatigue și cele ale scorurilor BILAG sau

PGA.[443] În schimb, la pacienții care utilizează antiinflamatorii nonsteroidiene prezența

oboselii, la fel ca și artralgia sau insomnia au fost asociate cu nivelul biomarkerilor

inflamației.[448]

Relația dintre nivelul hemoglobinei și cel al oboselii, nu a fost analizat în lupus, dar la

pacienții vârstnici s-a observat că nivelul scăzut al hemoglobinei determină un grad mai mare

al oboselii.[449] Aceeași observație a fost făcută în cazul pacienților cu neoplazie unde

prezența anemiei este semnificativ asociată cu nivelul și prezența oboselii.[450] Din acest

punct de vedere, pacienții cu neoplazie par să prezinte un profil diferit al oboselii comparativ

cu populația generală. La pacienții cu neoplazie, anemia fiind un determinant central al

sindromului astenic.[451]

În schimb la pacienții cu poliartrită reumatoidă, afectarea articulară activă la fel ca și

starea generală de sănătate au fost asociați cu apariția oboselii și în mai mică măsură activitatea

bolii per se a fost corelată cu oboseala la acești pacienți. În același studiu, nivelul hemoglobinei

nu a fost identificat ca factor determinant al oboselii în poliartrita reumatoidă.[452]

CONCLUZII

Acest studiu a dorit să caracterizeze subpopulații de pacienți cu LES pornind de la

parametrii clinici și biomarkeri.

27

Caracteristicile demografice și manifestările clinice ale lotului analizat au fost

asemănătoare celor descrise în literatura de specialitate pentru populații LES europene. Am

observat în acest studiu că afectarea renală este mai frecventă la pacienții cu debut precoce a

bolii, iar cea de tip neurologic la pacienții care asociază SAFL. Pacienții de sex masculin

prezintă evoluție mai severă a bolii lupice comparativ cu cei de sex feminin.

Deși nu este inclus în ghidurile actuale de urmărire și tratament a LES, VSH este

marker util pentru identificarea subgrupului de pacienți cu boală activă. Această observație

rămâne valabilă indiferent de tipul de afectare clinică prezent. De aceea, consider oportună

utilizare de rutină a VSH în evaluarea pacientului lupic.

Un nivel de 30 mm/ h poate fi considerat în lupus limita superioară a valorilor de

referință. Din datele pe care le am în prezent, acest studiu este primul care a testat valoarea

limită maximă a normalului pentru VSH la pacienți lupici.

IL-6 urinar poate fi utilizat ca marker de activitate în nefrita lupică. Nivelul IL-6

urinar nu se corelează cu cel seric, fiind cel mai probabil expresia unei producții locale, renale.

După cunoștințele mele, acest studiu este primul care testează nivelul IL-6 în subgrupul LES

specific caracterizat prin afectare renală activă în paralel cu observațiile obținute pe populația

LES totală.

Am identificat în acest studiu asocierea dintre nivelul seric al IL-10 și subgrupul de

pacienți cu afectare hematologică activă în LES. Această relație invers proporțională între

nivelul IL-10 și valoarea leucocitelor și limfocitelor a fost raportată în alte patologii, dar după

cunoștințele mele nu și în boala lupică până la acest studiu.

Dintre cei zece ac aFL testați în acest studiu (aCL, aβ2GPI, aPT, aPS, aPE serotip

IgM și IgG), nivelul seric al ac aβ2GPI serotip IgG este cel mai bun instrument în identificarea

subgrupului de pacienți ce asociază SAFL secundar LES. Pozitivitatea ac aβ2GPI la pacienți

LES aflați în afara evenimentelor trombotice comparativ cu pacienții cu serologie negativă,

identifică un risc de 6 ori mai mare de prezență a SAFL secundar.

Serotipul IgM al aFL non-diagnostici (aPT, aPS, aPE) a fost invers corelat cu cel al

complementului, iar serotipul IgG cu nivelul ac anti-ADN. În afara unui rol patogenic

28

identificat până acum, această observație ar putea arăta că producția ac aFL non-diagnostici

este doar un epifenomen în lupus.

Prevalența observată în acest studiu, de 3.2% pentru tTG IgA, respectiv 2.8%

pentru DGP nu este întâmplătoare, fiind superioară celei a bolii celiace în populația generală

(1.0%). Pozitivitatea acestor anticorpi specifici intoleranței la gluten ar putea indica existența

unui subgrup LES cu afectări subclinice de tip celiac. Fenomenele de malabsorbție, deși

frecvente în lupus, nu au un mecanism etiopatogenic clarificat, iar relația cu autoimunitatea

specifică bolii celiace ar putea reprezenta o legătură patogenică.

Deși scalele de auto-evaluare sunt frecvent folosite în alte boli reumatologice, acest

studiu propune pentru prima dată utilizarea unei SNE 1-10 la pacienți lupici. Identificarea

subgrupului de pacienți cu boală „severă” este importantă pentru realizarea unui tratament

specific al acestor pacienți. Prezența afectării ireversibile de organ, a SAFL sau sindromului

depresiv influențează percepția pacientului asupra severității bolii lupice.

Rezultatele scorurile de evaluare a activității LES realizate în cadrul acestui studiu

au arătat un nivel bun de concordanță, ceea ce poate fi considerat de asemenea un indicator al

calității datelor colectate.

Parametrii ce caracterizează subgrupul pacienților lupici cu sindrom astenic sunt

multipli. Dintre factorii analizați, nivelul afectării ireversibile de organ (evaluat cu ajutorul

indexul SLICC/ ACR), la fel ca și cel al hemoglobinei au fost identificați ca predictori

independenți ai oboselii în LES.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1 Petri M, Orbai AM, Alarcon GS, et al. Derivation and validation of the systemic lupus

international collaborating clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus;

Arthritis Rheum 2012.64:2677–86.

15 Durcan L, Petri M. Immunomodulators in SLE: Clinical evidence and immunologic

actions; J Autoimmun Published Online First: 28 June 2016.

31 Yaniv G, Twig G, Shor DBA, et al. A volcanic explosion of autoantibodies in systemic

lupus erythematosus: A diversity of 180 different antibodies found in SLE patients; Autoimmun

Rev 2015.14:75–9.

32 Shoenfeld Y, Twig G, Katz U, et al. Autoantibody explosion in antiphospholipid

syndrome; J Autoimmun.30:74–83.

55 Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, et al. International consensus statement on an

29

update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS); J Thromb

Haemost 2006.4:295–306.

144 Cohen AS, Reynolds WE, Franklin EC. Preliminary criteria for the classification of

systemic lupus erythematosus (SLE). Evaluation in early diagnosed SLE and rheumatoid

arthritis; Bull Rheum Dis 1971.21:643–8.

145 Tan EM, Cohen AS, Fries JF, et al. The 1982 revised criteria for the classification of

systemic lupus erythematosus; Arthritis Rheum 1982.25:1271–7.

146 Hochberg MC. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for

the classification of systemic lupus erythematosus; Arthritis Rheum 1997.40:1725.

192 Costedoat-Chalumeau N, Dunogué B, Morel N, et al. Hydroxychloroquine: a

multifaceted treatment in lupus; (Paris, Fr 1983) 2014.43:e167-80.

244 Olshaker JS, Jerrard DA. The erythrocyte sedimentation rate; J Emerg Med.15:869–

74.

245 Zlonis M. The mystique of the erythrocyte sedimentation rate. A reappraisal of one of

the oldest laboratory tests still in use; Clin Lab Med 1993.13:787–800.

246 Gabay C, Kushner I. Acute-phase proteins and other systemic responses to

inflammation; N Engl J Med 1999.340:448–54.

247 Reinhart WH, Nagy C. Albumin affects erythrocyte aggregation and sedimentation; Eur

J Clin Invest 1995.25:523–8.

248 Alsomaili MI, Yousuf M, Hejaili F, et al. Erythrocyte sedimentation rate in stable

patients on chronic hemodiaysis; Saudi J Kidney Dis Transpl 2015.26:1149–53.

249 Schechner V, Shapira I, Berliner S, et al. Significant dominance of fibrinogen over

immunoglobulins, C-reactive protein, cholesterol and triglycerides in maintaining increased

red blood cell adhesiveness/aggregation in the peripheral venous blood: a model in

hypercholesterolaemic patients; Eur J Clin Invest 2003.33:955–61.

250 Vilá LM, Alarcón GS, McGwin G, et al. Systemic lupus erythematosus in a multiethnic

cohort (LUMINA): XXIX. Elevation of erythrocyte sedimentation rate is associated with

disease activity and damage accrual; J Rheumatol 2005.32:2150–5.

251 Stojan G, Fang H, Magder L, et al. Erythrocyte sedimentation rate is a predictor of

renal and overall SLE disease activity; Lupus 2013.22:827–34.

252 Dima A, Opris D, Jurcut C et al. Is there still a place for erythrocyte sedimentation

rate and C-reactive protein in sustemic lupus erythematosus? Lupus. 2016.25(11):1173-9.

253 Miller a, Green M, Robinson D. Simple rule for calculating normal erythrocyte

sedimentation rate; Br Med J (Clin Res Ed) 1983.286:266.

254 Pawlotsky Y, Goasguen J, Guggenbuhl P, et al. Sigma ESR: an erythrocyte

sedimentation rate adjusted for the hematocrit and hemoglobin concentration; Am J Clin

Pathol 2004.122:802–10.

255 Nasiri S, Karimifar M, Bonakdar ZS, et al. Correlation of ESR, C3, C4, anti-DNA and

lupus activity based on British isles lupus assessment group index in patients of rheumatology

clinic; Rheumatol Int 2010.30:1605–9.

256 Kim H-A, Jeon J-Y, An J-M, et al. C-reactive protein is a more sensitive and specific

marker for diagnosing bacterial infections in systemic lupus erythematosus compared to

S100A8/A9 and procalcitonin; J Rheumatol 2012.39:728–34.

258 Moutsopoulos HM, Mavridis AK, Acritidis NC, et al. High C-reactive protein response

in lupus polyarthritis; Clin Exp Rheumatol;1:53–5.

259 Mochizuki T, Aotsuka S, Satoh T. Clinical and laboratory features of lupus patients

with complicating pulmonary disease; Respir Med 1999.93:95–101.

271 Rossi J-F, Lu Z-Y, Jourdan M, et al. Interleukin-6 as a therapeutic target; Clin Cancer

Res 2015.21:1248–57.

272 Assier E, Boissier MC, Dayer JM. Interleukin-6: From identification of the cytokine to

development of targeted treatments; Jt Bone Spine 2010.77:532–6.

30

273 Yao X, Huang J, Zhong H, et al. Targeting interleukin-6 in inflammatory autoimmune

diseases and cancers; Pharmacol Ther 2014.141:125–9.

274 Neurath MF, Finotto S. IL-6 signaling in autoimmunity, chronic inflammation and

inflammation-associated cancer; Cytokine Growth Factor Rev 2011.22:83–9.

275 Boehme MW, Raeth U, Galle PR, et al. Serum thrombomodulin-a reliable marker of

disease activity in systemic lupus erythematosus (SLE): advantage over established serological

parameters to indicate disease activity; Clin Exp Immunol 2000.119:189–95.

276 Tilg H, Trehu E, Atkins MB, et al. Interleukin-6 (IL-6) as an anti-inflammatory

cytokine: induction of circulating IL-1 receptor antagonist and soluble tumor necrosis factor

receptor p55; Blood 1994.83:113–8.

277 Gröndal G, Gunnarsson I, Rönnelid J, et al. Cytokine production, serum levels and

disease activity in systemic lupus erythematosus. Clin Exp Rheumatol;18:565–70.

278 Peterson E, Robertson A, Emlen W. Serum and urinary interleukin-6 in systemic lupus

erythematosus; Lupus 1996.5:571–5.

279 Li Y, Tucci M, Narain S, et al. Urinary biomarkers in lupus nephritis; Autoimmun Rev

2006.5:383–8.

280 Nielepkowicz-Go??dzi??ska A, Fendler W, Robak E, et al. Exhaled cytokines in

systemic lupus erythematosus with lung involvement; Pol Arch Med Wewn 2013.123:141–8.

281 Sabry A, Sheashaa H, El-Husseini A, et al. Proinflammatory cytokines (TNF-alpha and

IL-6) in Egyptian patients with SLE: its correlation with disease activity; Cytokine

2006.35:148–53.

282 Emilie D, Llorente L, Galanaud P. Cytokines and lupus;

1996.147:480–4.

283 Willis R, Seif AM, McGwin G, et al. Effect of hydroxychloroquine treatment on pro-

inflammatory cytokines and disease activity in SLE patients: data from LUMINA (LXXV), a

multiethnic US cohort; Lupus 2012.21:830–5.

288 El-Shereef RR, Lotfi A, Abdel-Naeam EA, et al. Serum and Urinary Interleukin-6 in

Assessment of Renal Activity in Egyptian Patients with Systemic Lupus Erythematosus; Clin

Med Insights Arthritis Musculoskelet Disord 2016.9:29–36.

289 Malide D, Russo P, Bendayan M. Presence of tumor necrosis factor alpha and

interleukin-6 in renal mesangial cells of lupus nephritis patients; Hum Pathol 1995.26:558–64.

290 Kuroiwa T, Lee EG, Danning CL, et al. CD40 ligand-activated human monocytes

amplify glomerular inflammatory responses through soluble and cell-to-cell contact-dependent

mechanisms; J Immunol 1999.163:2168–75.

291 Yu CL, Sun KH, Tsai CY, et al. Anti-dsDNA antibody up-regulates interleukin 6, but not

cyclo-oxygenase, gene expression in glomerular mesangial cells: A marker of immune-

mediated renal damage? Inflamm Res 2001.50:12–8.

292 Tackey E, Lipsky PE, Illei GG. Rationale for interleukin-6 blockade in systemic lupus

erythematosus; Lupus 2004.13:339–43.

293 Illei GG, Shirota Y, Yarboro CH, et al. Tocilizumab in systemic lupus erythematosus:

Data on safety, preliminary efficacy, and impact on circulating plasma cells from an open-

label phase I dosage-escalation study; Arthritis Rheum 2010.62:542–52.

295 Saxena A, Khosraviani S, Noel S, et al. Interleukin-10 paradox: A potent

immunoregulatory cytokine that has been difficult to harness for immunotherapy; Cytokine

2015.74:27–34.

296 T fu ov ć J, M L, D b j k Ž, et al. Pathologic patterns of interleukin 10

expression--a review; Biochem medica 2015.25:36–48.

298 Talaat RM, Mohamed SF, Bassyouni IH, et al. Th1/Th2/Th17/Treg cytokine imbalance

in systemic lupus erythematosus (SLE) patients: Correlation with disease activity; Cytokine

2015.72:146–53.

299 Yang PT, Kasai H, Zhao LJ, et al. Increased CCR4 expression on circulating CD4(+) T

31

cells in ankylosing spondylitis, rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus; Clin

Exp Immunol 2004.138:342–7.

300 Chun HY, Chung JW, Kim HA, et al. Cytokine IL-6 and IL-10 as biomarkers in systemic

lupus erythematosus; J Clin Immunol 2007.27:461–6.

301 Arora V, Verma J, Marwah V, et al. Cytokine imbalance in systemic lupus

erythematosus: a study on northern Indian subjects; Lupus 2012.21:596–603.

302 Peng H, Wang W, Zhou M, et al. Role of interleukin-10 and interleukin-10 receptor in

systemic lupus erythematosus; Clin Rheumatol 2013.32:1255–66.

305 Dhir V, Singh AP, Aggarwal A, et al. Increased T-lymphocyte apoptosis in lupus

correlates with disease activity and may be responsible for reduced T-cell frequency: a cross-

sectional and longitudinal study; Lupus 2009.18:785–91.

306 Jolly M, Francis S, Aggarwal R et al. Serum free light chains, interferon-alpha, and

interleukins in systemic lupus erythematosus; Lupus. 2014.23(9)881-8.

307 Mellor-Pita S, Citores MJ, Castejon R, et al. Monocytes and T lymphocytes contribute

to a predominance of interleukin 6 and interleukin 10 in systemic lupus erythematosus; Cytom

Part B - Clin Cytom 2009.76:261–70.

308 Cigni A, Pileri PV, Faedda R, et al. Interleukin 1, interleukin 6, interleukin 10, and

tumor necros f o α v qu nt systemic lupus erythematosus; J Investig Med

2014.62:825–9.

314 S k , O’N KM. F upus and antiphospholipid syndrome; Lupus

2007.16:556–63.

315 Radway-Bright EL, Ravirajan CT, Isenberg DA. The prevalence of antibodies to

anionic phospholipids in patients with the primary antiphospholipid syndrome, systemic lupus

erythematosus and their relatives and spouses; Rheumatology (Oxford) 2000.39:427–31.

316 de Groot P, Urbanus R, Derksen R. Pathophysiology of thrombotic APS: where do we

stand? Lupus 2012.21:704–7.

319 Willis R, Pierangeli SS. Pathophysiology of the antiphospholipid antibody syndrome;

Auto- Immun highlights 2011.2:35–52.

320 McClain MT, Arbuckle MR, Heinlen LD, et al. The prevalence, onset, and clinical

significance of antiphospholipid antibodies prior to diagnosis of systemic lupus erythematosus;

Arthritis Rheum 2004.50:1226–32.

321 Wahl DG, Guillemin F, de Maistre E, et al. Risk for venous thrombosis related to

antiphospholipid antibodies in systemic lupus erythematosus--a meta-analysis; Lupus

1997.6:467–73.

322 Oosting JD, Derksen RH, Entjes HT, et al. Lupus anticoagulant activity is frequently

dependent on the presence of beta 2-glycoprotein I; Thromb Haemost 1992.67:499–502.

332 Sciascia S, Khamashta MA, Bertolaccini ML. New tests to detect antiphospholipid

antibodies: antiprothrombin (aPT) and anti-phosphatidylserine/prothrombin (aPS/PT)

antibodies; Curr Rheumatol Rep 2014.16:415.

333 Jaskowski TD, Wilson AR, Hill HR, et al. Autoantibodies against phosphatidylserine,

prothrombin and phosphatidylserine-prothrombin complex: identical or distinct diagnostic

tools for antiphospholipid syndrome? Clin Chim Acta 2009.410:19–24.

335 Sater MS, Finan RR, Abu-Hijleh FM, et al. Anti-phosphatidylserine, anti-cardiolipin,

anti-β2 g y op o I -prothrombin antibodies in recurrent miscarriage at 8-12

gestational weeks; Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2012.163:170–4.

336 Ulcova-Gallova Z, Krauz V, Novakova P, et al. Anti-phospholipid antibodies against

phosphatidylinositol, and phosphatidylserine are more significant in reproductive failure than

antibodies against cardiolipin only; Am J Reprod Immunol 2005.54:112–7.

337 Jafarzadeh A, Poorgholami M, Nemati M, et al. High serum levels of rheumatoid factor

and anti-phosphatidylserine antibody in patients with ischemic heart disease; Iran J Immunol

2011.8:34–44.

32

339 Sanmarco M. Is testing for antiphosphatidylethanolamine antibodies clinically useful?

Curr Rheumatol Rep 2011.13:81–5.

341 Lauret E, Rodrigo L. Celiac disease and autoimmune-associated conditions; Biomed

Res Int 2013.2013:127589.

342 Lee YH, Bae S-C. Association between functional NLRP3 polymorphisms and

susceptibility to autoimmune and inflammatory diseases: a meta-analysis; Lupus Published

Online First: 7 April 2016.

343 K. BA, L. M, A. H, et al. Systemic lupus erythematosus and celiac disease; Jt Bone

Spine 2012.79:202–3.

344 Ludvigsson JF, Rubio-Tapia A, Chowdhary V, et al. Increased risk of systemic lupus

erythematosus in 29,000 patients with biopsy-verified celiac disease; J Rheumatol

2012.39:1964–70.

345 Mustalahti K, Catassi C, Reunanen A, et al. The prevalence of celiac disease in

Europe: results of a centralized, international mass screening project; Ann Med 2010.42:587–

95.

346 Conti V, Leone MC, Casato M, et al. High prevalence of gluten sensitivity in a cohort of

patients with undifferentiated connective tissue disease; Eur Ann Allergy Clin Immunol

2015.47:54–7.

347 Emilsson L, Wijmenga C, Murray JA, et al. Autoimmune Disease in First-Degree

Relatives and Spouses of Individuals With Celiac Disease; Clin Gastroenterol Hepatol

2015.13:1271–1277.

348 Khammassi N, Mohsen D, Kort Y, et al. Association Gougerot Sjogren syndrome and

celiac disease; Pan Afr Med J 2015.22:33.

349 Nikiphorou E, Hall FC. First report of improvement of coeliac disease in a patient with

Sjög ’ syndrome treated with rituximab; Rheumatology (Oxford) 2014.53:1906–7.

350 Tinsa F, Brini I, El May A, et al. Nodular regenerative hyperplasia of the liver, celiac

disease an Sjog ’ y o h ; o o og o 2010.34:40–2.

351 Ponto KA, Schuppan D, Zwiener I, et al. Thyroid-associated orbitopathy is linked to

gastrointestinal autoimmunity; Clin Exp Immunol 2014.178:57–64.

352 Fallahi P, Ferrari SM, Ruffilli I, et al. The association of other autoimmune diseases in

patients with autoimmune thyroiditis: Review of the literature and report of a large series of

patients; Autoimmun Rev Published Online First: 14 September 2016.

353 Tuh H, Işık S, b ı , et al. Celiac disease in children and adolescents with

Hashimoto Thyroiditis; T k ş v 2016.51:100–5.

354 Karoui S, Sellami MK, Laatar AB, et al. Prevalence of anticardiolipin and anti-beta2-

glycoprotein I antibodies in celiac disease; Dig Dis Sci 2007.52:1096–100.

355 o u V, o , D’I o o , et al. An unusual association of three autoimmune

disorders: celiac disease, systemic lupus erythematosus a H h o o’ hy o ; Auto-

Immun highlights 2016.7:7.

360 Petri M, Magder L. Classification criteria for systemic lupus erythematosus: a review;

Lupus 2004.13:829–37.

361 Petri M. Disease activity assessment in SLE: do we have the right instruments? Ann

Rheum Dis 2007.66 Suppl 3:iii61-i64.

362 Lam GKW, Petri M; Assessment of systemic lupus erythematosus. Clin Exp Rheumatol

2005.23:S120–32.

363 Isenberg DA, Rahman A, Allen E, et al. BILAG 2004. Development and initial

v o of up v o of h h I Lupu oup’ isease activity

index for patients with systemic lupus erythematosus; Rheumatology 2005.44:902–6.

366 Hay EM, Bacon PA, Gordon C, et al. The BILAG index: a reliable and valid instrument

for measuring clinical disease activity in systemic lupus erythematosus; Q J Med 1993.86:447–

58.

33

367 Bombardier C, Gladman DD, Urowitz MB, et al. Derivation of the SLEDAI. A disease

activity index for lupus patients; The Committee on Prognosis Studies in SLE. Arthritis Rheum

1992.35:630–40.

368 Bertsias G, Ioannidis JP, Boletis J, et al. EULAR recommendations for the management

of systemic lupus erythematosus. Report of a Task Force of the EULAR Standing Committee

for International Clinical Studies Including Therapeutics; Ann Rheum Dis 2008.67:195–205.

369 Liang MH, Socher SA, Larson MG, et al. Reliability and validity of six systems for the

clinical assessment of disease activity in systemic lupus erythematosus; Arthritis Rheum

1989.32:1107–18.

371 Vitali C, Bencivelli W, Isenberg DA, et al. Disease activity in systemic lupus

erythematosus: report of the Consensus Study Group of the European Workshop for

Rheumatology Research. I. A descriptive analysis of 704 European lupus patients. European

Consensus Study Group for Disease Activity in SLE; Clin Exp Rheumatol;10:527–39.

373 Gladman DD, Goldsmith CH, Urowitz MB, et al. The Systemic Lupus International

Collaborating Clinics/American College of Rheumatology (SLICC/ACR) Damage Index for

Systemic Lupus Erythematosus International Comparison; J Rheumatol 2000.27:373–6.

376 Gladman D, Ginzler E, Goldsmith C, et al. Systemic lupus international collaborative

clinics: development of a damage index in systemic lupus erythematosus; J Rheumatol

1992.19:1820–1.

377 Gladman D, Ginzler E, Goldsmith C, et al. The development and initial validation of

the Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of Rheumatology

damage index for systemic lupus erythematosus; Arthritis Rheum 1996.39:363–9.

378 Gladman DD, Urowitz MB, Goldsmith CH, et al. The reliability of the Systemic Lupus

International Collaborating Clinics/American College of Rheumatology Damage Index in

patients with systemic lupus erythematosus; Arthritis Rheum 1997.40:809–13.

383 Tench CM, McCurdie I, White PD, et al. The prevalence and associations of fatigue in

systemic lupus erythematosus; Rheumatology (Oxford) 2000.39:1249–54.

384 Pettersson S, Lövgren M, Eriksson LE, et al. An exploration of patient-reported

symptoms in systemic lupus erythematosus and the relationship to health-related quality of life;

Scand J Rheumatol 2012.41:383–90.

385 Pettersson S, Bostroem C, Eriksson K, et al. Lifestyle habits and fatigue among people

with systemic lupus erythematosus and matched population controls; Lupus 2015.24:955–65.

386 Fonseca R, Bernardes M, Terroso G, et al. Silent burdens in disease: Fatigue and

depression in SLE; Autoimmune Dis 2014.2014.

387 Burgos PI, Alarcón GS, McGwin G, et al. Disease activity and damage are not

associated with increased levels of fatigue in systemic lupus erythematosus patients from a

multiethnic cohort: LXVII; Arthritis Rheum 2009.61:1179–86.

388 Kosinski M, Gajria K, Fernandes A, et al. Qualitative validation of the FACIT-Fatigue

scale in systemic lupus erythematosus; Lupus 2013.22:422–30.

389 Mirzayan MJ, Schmidt RE, Witte T. Prognostic parameters for flare in systemic lupus

erythematosus; Rheumatology (Oxford) 2000.39:1316–9.

390 Chang ER, Abrahamowicz M, Ferland D, et al. Organ manifestations influence

differently the responsiveness of 2 lupus v y u , o g o p ’ o

phy ’ v uations of recent lupus activity; J Rheumatol 2002.29:2350–8.

391 Klumb EM, Silva CAA, Lanna CCD, et al. Consensus of the Brazilian Society of

Rheumatology for the diagnosis, management and treatment of lupus nephritis; Rev Bras

Reumatol.55:1–21.

392 Mosca M, Tani C, Aringer M, et al. European League Against Rheumatism

recommendations for monitoring patients with systemic lupus erythematosus in clinical

practice and in observational studies; Ann Rheum Dis 2010.69:1269–74.

395 Eilertsen GØ, Nikolaisen C, Becker-Merok a, et al. Interleukin-6 promotes arthritis

34

and joint deformation in patients with systemic lupus erythematosus; Lupus 2011.20:607–13.

396 Davas EM, Tsirogianni A, Kappou I, et al. Serum IL-6, TNFalpha, p55 srTNFalpha,

p75srTNFalpha, srIL-2alpha levels and disease activity in systemic lupus erythematosus; Clin

Rheumatol 1999.18:17–22.

403 Wallace DJ, Gavin IM, Karpenko O, et al. Cytokine and chemokine profiles in

fibromyalgia, rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus: a potentially useful tool

in differential diagnosis; Rheumatol Int 2015.35:991–6.

404 Maier-Moore JS, Horton CG, Mathews SA, et al. Interleukin-6 deficiency corrects

nephritis, lymphocyte abnor , o y Sjög ’ y o f u es in lupus-

prone Sle1.Yaa mice; Arthritis Rheumatol (Hoboken, NJ) 2014.66:2521–31.

405 Kunz M, Ibrahim SM. Cytokines and cytokine profiles in human autoimmune diseases

and animal models of autoimmunity; Mediators Inflamm 2009.2009:979258.

406 To CH, Petri M. Is antibody clustering predictive of clinical subsets and damage in

systemic lupus erythematosus? Arthritis Rheum 2005.52:4003–10.

407 Ball EMA, Gibson DS, Bell AL, et al. Plasma IL-6 levels correlate with clinical and

ultrasound measures of arthritis in patients with systemic lupus erythematosus; Lupus

2014.23:46–56.

408 Durcan L, Petri M. Why targeted therapies are necessary for systemic lupus

erythematosus; Lupus 2016.25:1070–9.

410 Tsang-A-Sjoe MWP, Bultink IEM. Systemic lupus erythematosus: review of synthetic

drugs; Expert Opin Pharmacother 2015.16:2793–806.

411 Rainsford KD, Parke AL, Clifford-Rashotte M, et al. Therapy and pharmacological

properties of hydroxychloroquine and chloroquine in treatment of systemic lupus

erythematosus, rheumatoid arthritis and related diseases; Inflammopharmacology

2015.23:231–69.

412 Tishler M, Yaron I, Shirazi I, et al. Hy oxy h o oqu fo p y Sjög ’

y o  : ff o v y and serum inflammatory markers; 1999:253–6.

413 Wallace DJ, Linker-Israeli M, Metzger AL, et al. The relevance of antimalarial therapy

with regard to thrombosis, hypercholesterolemia and cytokines in SLE; Lupus 1993.2 Suppl

1:S13-5.

414 Sperber K, Quraishi H, Kalb TH, et al. Selective regulation of cytokine secretion by

hydroxychloroquine: inhibition of interleukin 1 alpha (IL-1-alpha) and IL-6 in human

monocytes and T cells; J Rheumatol 1993.20:803–8.

415 Silva JC Da, Mariz HA, Rocha LF Da, et al. Hydroxychloroquine decreases Th17-

related cytokines in systemic lupus erythematosus and rheumatoid arthritis patients; Clinics

(Sao Paulo) 2013.68:766–71.

416 Takemura T, Yoshioka K, Murakami K, et al. Cellular localization of inflammatory

cytokines in human glomerulonephritis; Virchows Arch 1994.424:459–64.

417 Chung K-P, Chang H-T, Lo S-C, et al. Severe lymphopenia is associated with elevated

plasma interleukin-15 levels and increased mortality during severe sepsis; Shock

2015.43:569–75.

418 Roth G, Moser B, Krenn C, et al. Susceptibility to programmed cell death in T-

lymphocytes from septic patients: a mechanism for lymphopenia and Th2 predominance;

Biochem Biophys Res Commun 2003.308:840–6.

419 Naldini A, Borrelli E, Carraro F, et al. Interleukin 10 production in patients

undergoing cardiopulmonary bypass: evidence of inhibition of Th-1-type responses; Cytokine

1999.11:74–9.

420 Steensberg A, Fischer CP, Keller C, et al. IL-6 enhances plasma IL-1ra, IL-10, and

cortisol in humans; Am J Physiol Endocrinol Metab 2003.285:E433-7.

421 Rúa-Figueroa I, López-Longo FJ, Calvo-Alén J, et al. National registry of patients with

systemic lupus erythematosus of the Spanish Society of Rheumatology: Objectives and

35

methodology; Reumatol Clin 2014.10:17–24.

422 Urowitz MB, Gladman DD, Ibaez D, et al. Evolution of disease burden over five years

in a multicenter inception systemic lupus erythematosus cohort; Arthritis Care Res

2012.64:132–7.

423 ă ă u , Lă u , ă ă u E, et al. Association of anti phosphatidyl

ethanolamine antibodies and low complement levels in systemic sclerosis patients--results of a

cross-sectional study; Scand J Clin Lab Invest 2015.75:476–81.

424 Matonti F, Hoffart L, Trichet E, et al. Central retinal vein occlusion and anti-

phosphatidylethanolamine antibodies isolation: a case report; Can J Ophthalmol

2010.45:295–6.

425 Sanmarco M, Gayet S, Alessi M-C, et al. Antiphosphatidylethanolamine antibodies are

associated with an increased odds ratio for thrombosis. A multicenter study with the

participation of the European Forum on antiphospholipid antibodies; Thromb Haemost

2007.97:949–54.

426 Baydoun A, Maakaron JE, Halawi H, et al. Hematological manifestations of celiac

disease; Scand J Gastroenterol 2012.47:1401–11.

427 Ç F, Top E, E ş k H, et al. The hematologic manifestations of pediatric

celiac disease at the time of diagnosis and efficiency of gluten-free diet; Turkish J Med Sci

2015.45:663–7.

428 Heikkil?? K, Heli??vaara M, Impivaara O, et al. Celiac disease autoimmunity and hip

fracture risk: Findings from a prospective cohort study; J Bone Miner Res 2015.30:630–6.

429 Cavalli L, Guazzini A, Cianferotti L, et al. Prevalence of osteoporosis in the Italian

population and main risk factors: results of BoneTour Campaign; BMC Musculoskelet Disord

2016.17:396.

430 Metzger MH, Heier M, M??ki M, et al. Mortality excess in individuals with elevated

IgA anti-transglutaminase antibodies: The KORA/MONICA Augsburg cohort study 1989-

1998; Eur J Epidemiol 2006.21:359–65.

431 Mäki M. Coeliac disease: Lack of consensus regarding definitions of coeliac disease;

Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2012. 9:305–6.

432 Hjermstad MJ, Fayers PM, Haugen DF, et al. Studies comparing Numerical Rating

Scales, Verbal Rating Scales, and Visual Analogue Scales for assessment of pain intensity in

adults: a systematic literature review; J Pain Symptom Manage 2011.41:1073–93.

433 Leong KP, Chong EYY, Kong KO, et al. Discordant assessment of lupus activity

between patients and their physicians: the Singapore experience. Lupus 2010;19:100–6.

434 Yen JC, Neville C, Fortin PR. Discordance between patients and their physicians in the

assessment of lupus disease activity: relevance for clinical trials; Lupus 1999.8:660–70.

435 Alarcón GS, McGwin G, Uribe A, et al. Systemic lupus erythematosus in a multiethnic

lupus cohort (LUMINA). XVII. Predictors of self-reported health-related quality of life early in

the disease course; Arthritis Rheum 2004.51:465–74.

436 Neville C, Clarke AE, Joseph L, et al. Learning from discordance in patient and

physician global assessments of systemic lupus erythematosus disease activity; J Rheumatol

2000.27:675–9.

437 Serrano-Aguilar P, Trujillo-Martin M del M, P??rez de la Rosa A, et al. Patient

participation in a Clinical Guideline Development for Systemic Lupus Erythematosus; Patient

Educ Couns 2015.98:1156–63.

438 Lemaire B, Geron D, Malaise O, et al. Depression as a common complication of

systemic lupus erythematosus; v L g 2015.70:215–8.

439 Braga J, Campar A. Biological causes of depression in Systemic Lupus Erythematosus;

Acta Reum Port 2014.39:218–26.

440 Huang X, Magder LS, Petri M. Predictors of incident depression in systemic lupus

erythematosus; J Rheumatol 2014.41:1823–33.

36

441 Holloway L, Humphrey L, Heron L, et al. Patient-reported outcome measures for

systemic lupus erythematosus clinical trials: a review of content validity, face validity and

psychometric performance; Health Qual Life Outcomes 2014.12:116.

442 Yuen HK, Cunningham MA. Optimal management of fatigue in patients with systemic

lupus erythematosus: a systematic review; Ther Clin Risk Manag 2014.10:775–86.

443 Lai JS, Beaumont JL, Ogale S, et al. Validation of the functional assessment of chronic

illness therapy-fatigue scale in patients with moderately to severely active systemic lupus

erythematosus, participating in a clinical trial; J Rheumatol 2011.38:672–9.

444 Özel F, Argon G. The effects of fatigue and pain on daily life activities in systemic lupus

erythematosus; ı ı D ’ yı o g ı ı = J Turkish Soc Algol 2015.27:181–9.

446 Strand V, Levy RA, Cervera R, et al. Improvements in health-related quality of life with

belimumab, a B-lymphocyte stimulator-specific inhibitor, in patients with autoantibody-

positive systemic lupus erythematosus from the randomised controlled BLISS trials; Ann

Rheum Dis 2014.73:838–44.

447 Ahn GE, Ramsey-Goldman R. Fatigue in systemic lupus erythematosus; Int J Clin

Rheumtol 2012.7:217–27.

448 Bauml J, Chen L, Chen J, et al. Arthralgia among women taking aromatase inhibitors:

is there a shared inflammatory mechanism with co-morbid fatigue and insomnia? Breast

Cancer Res 2015.17:89.

449 Thein M, Ershler WB, Artz AS, et al. Diminished quality of life and physical function in

community-dwelling elderly with anemia; Medicine (Baltimore) 2009.88:107–14.

450 Manir KS, Bhadra K, Kumar G, et al. Fatigue in breast cancer patients on adjuvant

treatment: course and prevalence; Indian J Palliat Care 2012.18:109–16.

451 Cella D, Lai J-S, Chang C-H, et al. Fatigue in cancer patients compared with fatigue in

the general United States population; Cancer 2002.94:528–38.

452 Escobar ME, Gerhardt C, Roesler E, et al. Anemia versus disease activity as cause of

fatigue in rheumatoid arthritis; Acta Reum Port.35:24–8.