Universitatea de Vest ``Vasile Goldis`` din Arad

Facultatea de Medicină Generală Farmacie şi Medicină Dentară

Specializarea Farmacie

Lucrare de Licenţă

implicaţiile biochimice şi chimice ale Proteinei-C-Reactive``

Coordonator: Absolvent:

Profesor Univ. Dr: Codreanu Nicoleta

Crâsnic Ioan

Îndrumător:

Prof. Univ.

Gligor Ramona

2011-Arad-

Cuprins:

Introducere-descoperire, implicaţii în ateroscleroza, factori

Cap. I.Noţiuni despre proteină Reactiva (CRP)

- Structura

- Implicaţii biochimice

- Implicaţii chimice

- Rol

Cap. II.Valoarea proteinei Reactive ca factor prognostic în sindroamele

coronariene acute

Cap. III.Inflamaţia în ateroscleroza şi sindroamele coronariene acute

Cap. IV.Cercetare personală

Cap. V.Concluzii

Bibliografie

Lucrarea cu tema implicaţiile biochimice şi chimice ale Proteinei-C-

Reactive``, studiază rolul patogenic al inflamaţiei şi sindroamelor coronariene

acute care a suscitat interesul pentru utilizarea markerilor inflamatorii în

stratificarea riscului cardiovascular şi eventual realizarea unei profilaxii

secundare eficiente, descoperire, implicaţii în cateroscleroza, factori.

Dintre aceste verigi un rol-cheie îl conţine informaţia.

Cap. I. Cuprinde câteva noţiuni despre proteină Reactiva (CRP), despre

structură, implicaţii biochimice: implicaţii chimice şi rol. Sunt evidenţiate

principalele manifestări chimice ale acestor afecţiuni, precum şi asemănările

şi deosebirile dintre ele.

Cap. II. Cuprinde valorile proteinei Reactive ca factor prognostic în

sindroamele coronariene acute, care a suscitat interesul pentru utilizarea

markerilor inflamatorii în stratificarea riscului cardiovascular şi eventual

realizarea unei profilaxii secundare eficiente.

Cap. III. Cuprinde inflamaţia în ateroscleroza şi sindroamele coronariene

acute unde ateroscleroza implica inflamaţia în toate stadiile de dezvoltare, de

la iniţierea formării plăcii de eterom, până la cele din urmă complicaţii

chimice. Aceste aspecte inflamatorii ale bolilor cardiovasculare pot promova,

în unele cazuri, oportunităţi terapeutice noi, pentru va împiedica dezvoltarea

sau consecinţele variatelor afecţiuni cardiovasculare.

Cap. IV. Cuprinde cercetările ce indică faptul că persoanele ce prezintă

niveluri de CRP-crescute trebuie să întrerupă fumatul, să practice exerciţii

fizice şi să urmeze o dietă echilibrată, indiferent de nivelul colesterolului seric.

În mod tradiţional, determinarea CRP-ca a fost utilizată pentru a evalua şi a

monitoriza activitatea afecţiunilor inflamatorii: pentru a depista infecţiile

postoperatorii şi respingerea grefelor.

Cap. V.Concluzii

Bibliografie

Introducere-Descoperire, implicaţii în ateroscleroza, factori

Introducere

În prezent, ateroscleroza este una din principalele cauze ale decesului. O

mare majoritate a deceselor legate de ateroscleroza apar din cauza unor

complicaţii acute, bazate în principal pe dezagregarea plăcii. Este esenţial să

se dezvăluie mecanismele moleculare de dezagregare a plăcii.

În trecut, se credea că celulele imune observate la ischemica ţesutului

miocardic s-au dezvoltat că urmărea a rănirii ţesutului.Cu toate acestea, în

zilele noastre este recunoscut faptul că celulele imune şi secreţiile acestora

însoţesc sindromul coronarian acut. Concentraţiile ridicate de lipoproteine cu

densitate scăzută (LDL) duc la deplasarea acestora în zona subendoteliala, iar

acest lucru provoacă oxidarea LDL, ceea ce induce disfuncţii endoteliale şi

creşte cooderenta moleculelor pe suprafaţa celulelor endoteliale.

LDL oxidate reprezintă un factor mitogenic al macrofazelor. Drept urmare,

în timpul circulaţiei, celulele imune migrează în interiorul ţesutului şi astfel

încep durerile cronice.

Procesului caterosclerotic iniţiat prin filtrarea monocitelor şi a limfocitelor T

este mediat de receptorii de adeziune.

Câteva studii au arătat că creştere în sindromul coronarian acut, în timp ce

altele indică faptul că nu a avut loc nici o creştere suplimentară a nivelurilor

de VCAM-1 în timpul sindromului coronarian acut şi după PTCA.Selectiva

este sintetizată de celulele endotelide, ca răspuns la IL-1β şi TNF-α.

Nivelul s-a demonstrat creşterea E-selectivei în sindroamele coronariene

stabile şi instabile în diverse studii, în timp ce concentraţia acesteia nu a

crescut şi mai mult în timpul fazei instabile a bolii.În studiul de faţă, s-a

demonstrat că nu arata nici o diferenţă static semnifica la nivelurile sangvine

ale E-selectivei între grupuri.

O descoperire interesantă a studiului de faţă este faptul că nivelurile scăzute

de VCAM-1 au fost prezente în grupul PTCA după deflaţia balonului.

Aceste niveluri scăzute ar putut fi cauzat de o perioadă scurtă de ischemie şi

reperfuzie continuă.

În timpul PTCA, placă este ruptă şi componentele sale sunt eliberate în

circulaţie. Aceste scăderi au loc într-o perioadă scurtă, astfel încât nivelurile

de VCAM-1 pot fi de asemenea explicate prin faptul că unele macrofaze şi

celule endoteliale se mută departe de leziune.

Descoperire Studiile ştiinţifice au descoperit că, cu cât nivelurile hs-CRP, mai

mare este riscul de a avea un atac de cord.De fapt, riscul de atât de cord la

persoanele în treimea superioară a nivelurilor hs-PCR a fost determinată a fi

de două ori că a celor a căror hs-CRP nivel este în treimea inferioară. Aceste

studii respective include bărbaţi, femei şi bătrâni. Studiile au descoperit, de

asemenea, o asociere între moarte subită cardiacă, arteriopatii periferice şi hs-

CRP. Toate acestea, nu toţi factorii de risc cardiovascular stabilite au fost

controlate de când asociaţia a fost examinat. Asocierea adevărat independent

între hs-PCR şi evenimente cardiovasculare noi nu a fost încă stabilită.

NOŢIUNI DESPRE PROTEINĂ C-REACTIVA (CRP)

Cap I. - Structura

- Implicaţii biochimice

- Implicaţii chimice

- Rol

CRP este cel mai studiat marker în relaţie cu obezitatea şi riscul

cardiovascular.

Creşterea concentraţiei CRP este asociată cu o serie de factori de risc. CRP

prezintă valoarea predictivă în ceea ce priveşte evenimentele cardiovasculare

recurente.

Proteină C-reactiva este un reactant de faza acută sintetizat la nivelul

ficatului ca răspuns la citokinele inflamatorii IL-6, IL-1 şi mai ales TNF-α,

CRP, că marker specific al inflamaţiei, este folosit pentru stabilirea diferitelor

stadii ale inflamaţiei şi pentru diagnosticul şi răspunsul la tratament în cazul

infecţiilor.

1) Structura şi funcţie. CRP-ul este alcătuită din cinci subcenitati identice,

fiecare având greutatea de 21 K Da, asociată prin legături provenind din

limfocitele T.

Sinteza CRP este indusă de IL-6, efectul inductor fiind potentat de către IL-1.

În absenţa unui proces inflamator, concentraţia serică de CRP este sub

0,1mg/dl (în orice caz sub 0,5mg/dl), dar în cursul unui proces inflamator

poate creşte de câteva sute de ori şi chiar până la 3000 de ori, ceea ce o fac un

indicator extrem de util pentru detectarea şi monitorizarea inflamaţiei.

Nivelul CRP creşte specific în multe procese procese inflamatorii acute

infecţioase sau neinfecţioase. Denumirea provine de la faptul că

interacţionează cu polizaharidul C al peretelui pneumococului.

CRP se leagă cu mare afinitate de polizaharidul C al pneumococului (de

unde şi denumirea), iar ulterior s-a demonstrat că această proprietate de

legare se manifestă şi asupra altor glicoproteine conţinând N-actil-galacto-

amino-6-fosfat că reziduu glucidic terminat, aflate în peretele cu numeroase

bacterii, a fungilor şi a protozoarelor.

Legarea mai sus amintită duce la activarea complementului pe cale clasică

(prin intermediul C1q), procesul de activare fiind la fel de eficient ca şi cel

realizat de imunoglobulinele G, se realizează astfel o capsonizare a

microorganismelor facilitându-se îndepărtarea lor de către celulele fagocitare.

CRP-ul prezintă o afinitate crescută şi faţă de cromatica, servind că ligonal

pentru fosfolipide şi acizii nucleici eliberaţi prin distructia celulelor.

Alte efecte ale CRP-ului constau:

- Interacţiunea cu receptorul Fc al monocitelor şi limfocitelor

- Inhibarea agregării plachetelor sangvine

- Readucerea agregării de cytokine proinflamatorii

- Induce proliterarea limfocitelor T suspensoare u rol în limitarea sintezei de

anticorpi

Rezultă deci, că CRP-ul este indus de cytokine, dar valoarea produsă, ea

limitează acţiunea acestora şi în ansamblu acţionează ca un modulator al

proceselor imune.

2) Implicaţii în patologie. Datorită ratei de sinteze deosebit de rapidă, care

survine încă de la debutul bolii, CRP-ul reprezintă un indicator important în

monitorizarea infecţiilor şi în general a inflamaţiilor acute şi cronice.De fapt

CRP-ul s-a dovedit utilă în:

- În diagnosticul infecţiilor postoperatorii

- În urmărirea recidivelor septicemice sau meningite la nou-născuţi

- În diagnosticul infecţiilor la leucemici

- În depistarea unor infecţii intercurente la bolnavii cu lupus eritematos

sistemic

De notat însă că CRP-ul creşte şi în stări patologice în care nu se decelează o

infecţie, ci doar o inflamaţie specifică.

Valori crescute ale CRP-ului au fost astfel decelate în puseuri ale unui

reumatism poliarticular acut, în poliartrita reumatoida, spondilita

anchilozantă, sindromul Reiter, sindromul Behat şi rectocolita hemoragică.

CRP reprezintă unul din cei mai sensibili reactanţi de faza acută. Nivelurile

sale plasmatice cresc dramatic (de 100 de ori sau mai mult) după traumatisme

severe, infecţii bacteriene, inflamaţii chirurgicale sau în cursul unor

proliferări tumorale.

În mod tradiţional, determinarea CRP a fost utilizată pentru a evalua şi a

monitoriza activitatea afecţiunilor inflamatorii, pentru a depista infecţiile

postoperatorii şi respingerea grefelor.

În ultimii ani numeroase studii epidemiologice au confirmat faptul ca

pacienţii cu niveluri plasmatice bazale crescute de miocardic. Studiile

prospective desfăşurate în ţările europene şi SUA au furnizat rezultate

concordante în ceea ce priveşte valoarea predictive a determinărilor CRP

asupra riscului cardiovascular atât la bărbate cât şi la femei. Astfel, CRP este

un factor de risc indirect pentru boala coronariană, la nivelurile crescute pot

reflecta unele din următoarele situaţii:

- O inflamaţie a arterelor coronare ca răspuns la agenţi infecţioşi

3) Rol. Deşi există dovezi certe privind rolul inflamaţiei în boală coronariană

nu a fost stabilit până acum mecanismul precis al relaţiei dintre nivelurile

plasmatice CRP şi riscul cardiovascular.

O problemă rămasă încă nerezolvată este aceea dacă creşterea nivelului CRP

reprezintă cauză sau consecinţa bolii (probabil amândouă).

Este posibil că răspunsul inflamator asociat cu leziunile ateromatoase să

declanşeze producţia de cytokine într-o cantitate suficientă pentru a induce o

creştere măsurabilă a CRP în plasmă.

La rândul său CRP, datorită efectelor proinflamatorii, poate determina

creşterea vulnerabilităţii plăcii ateromatoase sau poate că alte acţiuni care

agravează boala.

Centralizarea datelor obţinute din studiile prospective în care testarea CRP

a fost folosită pentru a estima riscul pe termen scurt său lung de evenimente

coronariene recurente sau deces de cauză cardiac la pacienţii care au fost

monitorizaţi pe o perioadă de timp variabilă (90 de zile-9 ani) a relevant

următoarele aspect majore:

- Nivelurile serice medii ale CRP sunt crescute la pacientele care urmează

terapie hormonală de substituţie

- Nivelurile bazale CRP constituie un factor predictive independent pentru

riscurile pe termen scurt şi lung de infarct miocardic recurent sau deces la

pacienţii cu anghina instabilă sau infarct miocardic în antecedente

- Un studiu efectuat pe un lot de bărbate cu hipercolesterolemie şi boala

coronariană severă a constat că asocierea dintre CRP şi prognosticul bolii

coronariene a fost atenuată de alţi factori de risc

Persoanele cu niveluri serice CRP care depăşesc în mod susţinut 1mg/L

prezintă un risc crescut de infarct miocardic.

În ceea ce priveşte studiile prospective efectuate pe perioade cuprinse între 3

şi 8 ani care au indus personae simptomatice, iniţial sănătoase, s-au comunicat

Observaţii similare:

- Nivelurile bazale CRP crescute constituie un factor predictive independent

pentru riscul pe termen lung de boala coronariană al persoanelor aparent

sănătoase şi, în unele cazuri reprezintă factorul predictive cel mai puternic

- Riscul de afecţiuni cardiovasculare este de 2-7 ori mai mare la persoanele cu

niveluri CRP crescute faţă de cei cu niveluri joase; creşterea CRP este

înregistrată cu câţiva ani înainte de debutul clinic al bolii coronariene

- Nivelurile CRP sunt crescute la persoanele de sex feminin sănătoase care

urmează terapie hormonală de substituţie postmenopauza

Scopul CRP este de a lega la phosphocholine pe microbe şi ajuta fagocitoza

de macrofaze, ceea ce înseamnă că ea ajuta la distrugerea şi asimilarea de

bacterii, celule moarte şi mici particule minerale.

CRP este considerat a juca un rol important ca un sistem de apărare

împotriva infecţiilor timpurie în organism; în situaţii de niveluri la inflamaţie

acută CRP creşte la fel de mult ca 50 de mii de ori peste normal, de obicei, în

decurs de 6 ore şi vârfuri la 48 de ore.

Nivelul CRP este o dovadă foarte exactă a unei inflamaţii ca factor cunoscut

doar pentru a interfera cu producerea de CRP este insuficientă hepatică.

Cap. II. Valoarea proteinei C-reactive ca factor prognostic în sindroamele

coronariene acute.

Înţelegerea patogeniei sindroamelor coronariene acute a evoluat de la o

viziune pur mecanică (reducerea lumenului vascular prin ateroscleroza,

spasm, trombus) spre indentificarea unui complex de verigi patogenice.

Dintre aceste verigi, un rol-cheie îl deţine informaţia.

Studii detailate afirma că prezenţa plăcilor ateromotoase nu a reprezentat în

sine o sursă de patologie cardiovsculara evidenta clinic, decât atunci când se

supraadauga inflamaţiei (1).

De astfel, Ridker (2) afirmă că 25-35.000.000 de americani cu patologie

cardiovasculară au lipodograma normal, dar parametrii inflamatorii

semnificativ modificaţi. Aceste date readuc în deiscutie şi implicarea

factorului infecţios. Recent, buletinul Academiei Americane de

Paradontologie (3) afirmă că boala periodontala permite intrarea de bacterii

în fluxul sangvin, stimulând producţia hepatică de protein C-reactiva (CRP)

şi premisele inflamaţiei peretelui arterial şi trombozei în diverse teritorii

(inclusiv coronarian).

În acest sens, s-a propus utilizarea proteinelor sau celulelor implicate în

inflamaţii că marker de prognostic în patologia coronariană acută.

Au fost cercetate: cinterleukina-6, interleukina-1RA, TNFa, moleculă de

adeziune celulară 1, moleculă de adeziune vasculară 1.

Studii importante au dovedit fiabilitatea acestor marker, dar costul ridicat al

metodelor de determinare îi fac inutilizabili pe scară largă.

Că alternative mult mai accesibile, au fost propuse proteină C-reactiva şi

într-o mică măsură fitrinogenul.

Proteină C-reactiva (CRP) este un marker ideal al inflamaţiei, nefiind

produs nici consumat în procesele inflamatorii.

Este sintetizată de către hepatocite, ca răspuns la stimularea prin citokinele

eliberate de macrofaze, cellule endoteliale (este dovedită capacitatea celulelor

endoteliului aortic şi coronarian de a sintetiza CRP, procesul fiind prin

acţiunea citokinelor exprimate de macrofaze (4), limfocite T şi NK.

A fost detectată iniţial în sensul uman, datorită proprietăţii de a precipita la

contactul cu polizaharidul C somatic al pneumococului, în prezenţa ca 2+;

migrează electroforetic în banda β; concentraţia ei serica poate creşte de 100-

1000 ori.

Creşterea nivelului seric al CRP ale loc la câteva ore după stimulul

inflamator acut, atinge un vârf la 2-3 zile şi ulterior scade relative rapid (T1/2

la şoareci este de 6 ore, iar la om este de cca 19 ore.

Considerată iniţial ca simplu martor al inflamaţiei, s-a dovedit ulterior că

are ea însăşi efecte proinflamatorii, iar persistent unor niveluri serice crescute

în afecţiuni, precum tuberculoza, poliartrita reumatoida, neoplasme avansate,

poate fi responsabilă de instalarea unei aniloidoze secundare.

1) Valoarea prognostic ape termen scurt (în cursul spitalizării)

Măsurarea insca din momentul internării a CRP ar permite estimarea

riscului de evenimente cardiovasculare la pacienţii cu anghina instabilă.

Astfel, s-a dovedit, pe un loc populaţional mic, ca pacienţii cu angina

instabilă, chiar cu troponina T negative, dar cu hsCRP mai mare de 3mg/L,

au un risc de cca 5 ori mai mare de repetare a evenimentelor ischemice, de

constituire a unui infarct miocardic acut (IMA), de deces şi de necessitate de

revascularizare rapidă.

Studii mai ample folosind o valoare limita mai înaltă a CRP de 15,5mg/L, au

dovedit un risc de 18 ori mai mare de deces printre pacienţii cu angina

instabilă şi IMA non ST.De asemenea, pe un lot de 64 de pacienţi cu IMA, se

constată o frecvenţă a recurenţei accidentului coronarian major de 56% la cei

cu nivel seric al CRP crescut (măsurat la 8 ore de la debut).

2) Valoarea prognostica la cei care suferă o procedură de revascularizare

Studiul privind valoarea prognostica a CRP, care preceda o angioplastie

(12), a dovedit că valori înalte de CRP procedural prezice atât evenimentele

coronariene pe parcursul spitalizării, cât şi restenoza în interval de 1an (63%

pentru cei cu CRPYO 3mg/dl, faţă de 27% pentru cei cu CRP).

Ulterior, 2 studii ample (13,14) au dovedit rolul predictiv negativ al valorilor

ridicate de CRP (10mg/L vs 3mg/L şi 19,62mg/L) la pacienţii supuşi unei

proceduri de revascularizare precoce, şi anume risc crescut de deces la 48 de

ore, 7 zile şi 30 de zile.

Şi în angorul stabil (15), nivelul seric al CRP semnificativ crescut

preprocedural este asociat cu o creştere de 4,4 ori a riscului de deces sau de

IMA la 14 luni.

3) Prognostic pe termen lung în angina instabilă şi infarctul miocardic fără

supradenivelare de ST

Dacă rolul prognostic al CRP pe termen scurt nu este complet elucidat, în

schimb, pe termen lung valorile crescute ale acestui marker prezic atât un

<<enel point>>, compus din IMA, recurenta anginei, necesitatea

revacularizarii, cât şi decesul pe perioade de urmărire între 90 de zile şi 4 ani.

Valorile limita utilizate variază de la un investigator la altul. Astfel, în

studiul ECAT, pentru o perioadă de urmărire de 2 ani a unui lot de 2121 de

pacienţi cu angina instabilă, s-a remarcat un risc de două ori mai mare de

recurenta a evenimentelor coronariene la cei cu CRP >3,6mg/L.

S-a constatat că valori de > mg/L sunt predictive pentru noi evenimente

coronariene pe o perioadă de urmărire de 1 an (studiu pe 53 de pacienţi).

Studiul FRISC efectuat pe un lot de peste 900 de pacienţi a evidenţiat rolul

predictiv al valorilor mari (>10mg/L) de CRP, comparativ cu valorile mici: la

5 luni risc de deces de 7,5% comparativ cu 2,2% pentru CRP 10mg/L şi 5,7%

pentru CRP.

În studiul CAPTURE, dacă pe termen scurt CRP nu are valoare predictivă,

în schimb la 6 luni, valori iniţiale de peste 10mg/L sunt asociate, la fel ca şi

troponina T, cu risc crescut de IMA şi deces; CRP, dar nu troponina T,

prezice restenoza coronariană.

4) Valoarea prognostica a CRP în infarctul miocardic cu supradenivelare de

ST

Nu există studii ample care să estimeze rolul prognostic pe termen scurt său

lung al CRP în IMP cu supradenivelare de ST, dar datele oferite de tridurile

mici par să susţină rolul de factor al CRP şi în această categorie de sindroame

coronariene acute.

Într-un studiu prospectiv, derulat pe 729 de pacienţi cu IMA cu

supradenivelare de ST, urmăriţi de 3 ani, s-a dovedit o creştere de 2 ori a

riscului de deces la pacienţii cu CRP > 1mg/dl, comparativ cu ceilalţi (asociere

care a devenit mai puţin evidenta după cercetarea pentru alţi parametri).

Într-un mic studiu finlandez pe 188 de pacienţi cu IMA tromolizat s-a

dovedit nivelul seric maxim al proteinei C-reactive în primele 6 zile

postinfarct şi riscul de deces în primele luni postinfarct ar exista o directă

proporţionalitate.

Un alt studiu, efectuat pe 448 de pacienţi cu IMA a evidenţiat că valorile

mari de CRP în primele 12-24 de ore de la debutul simptomelor sunt asociate

cu risc crescut de deces şi de insuficientă cardiacă la 30 de zile postinfarct, dar

nu cu recurenta anginei, infarctului sau cu necesitatea de revascularizare;

interpretarea dată de autori este că valoarea mare a CRP este legată de

procesele inflamatorii asociate cu exponsiunea IMA cu remodelarea

ventriculară.

Rezultate asemănătoare s-au obţinut într-un studiu pe 220 de pacienţi cu

IMA la care s-a măsurat repetat CRP în perioada spitalizării; valoarea de

vârf a acesteia, la peste 20mg/dl, în analiza multivariata, s-a dovedit predictor

independent pentru ruptura cardiacă, formarea de anevrism ventricular şi de

deces cardiac la 1 an.

Astfel, deşi studiile citate sunt relativ mici şi cu populaţie heterogenă, din

punct de vedere al patologiei asociate (puţini pacienţi cu IMA cu

supradenivelare de ST <<pur>>), precum şi al tratamentului administrat,

valori înalte de CRP pot să aibă importanţă prognostica.

5) Corelarea nivelului seric al CRP cu profilul lipidic

Pe un lot de 28 000 de voluntari sănătoşi de sex feminin, urmăriţi timp de 8

ani, s-a constatat o puternică corelaţie cu caracter liniar între nivelurile

semnificativ crescute de CRP şi de LDC-colesterolului-pe de o parte- şi

incidenta sindroamelor coronariene acute-pe de altă parte.

Se subliniază faptul ca evaluarea ambilor parametri a avut o valoare

predictivă superioară, faţă de cea oferită de evaluarea separată a fiecăruia.

Datele au fost ajustate, ţinându-se cont de: statutul de fumător/nefumător,

prezenta/absenta diabetului zaharat, hipertensiunea arterială, respectiv

tratamentului hormonal de substituţie.

Relevant este, de asemenea, un studiu efectuat pe cca 3800 de pacienţi cu

sindroame coronariene acute, trataţi cu 80mg/zi de atovastatin, cu 40mg/zi

provastadin. Rezultatele indica scăderea semnificativă a frecvenţei

evenimentelor cardiovasculare (2,7% faţă de 4%) la pacienţii cu nivel seric al

LDL-colesterolului sub valoarea de 70mg/dl. Totodată, se constată scăderea

importantă a nivelului seric al CRP, la pacienţii cu valori inferioare nivelului

de 2mg/L; frecvenţa apariţiei ulterioare de evenimente cardiovasculare la

aceşti pacienţi a scăzut la 2,8%, comparativ cu 3,9%, în cazul valorilor

superioare acestui nivel.

Se pare că eficienţă maximă a tratamentului statinic în ceea ce priveşte

profiloxia cardiovasculara secundară este evidenţă mai ales la pacienţii cu

nivel LDL sub 70mg/dl respectiv al CRP sub 1mg/L (1,9%).

Scăderea nivelului CRP este la fel de importantă ca şi scăderea LDL-

colesterolului, pentru a obţine reducerea riscului de recurenta a

evenimentelor cardiovasculare. Medicii care prescriu tratament cu statice

trebuie să monitorizeze nivelurile CRP şi colesterolului, dacă doresc să obţină

cele mai bune rezultate.

6) Consecinţe terapeutice

Evidenţierea rolului prognostic al CRP a sugerat utilizarea acestui marker

ca şi ghid terapeutic. Cum nu există studii prospective, care să fi cercetat

această asociere, sugestiile se bazează pe studiile retrospective. Astfel,

pacienţii cu niveluri scăzute de CRP, precum şi ale troponinei, au un

prognostic favorabil, fără a fi necesare terapii agresive. S-a remarcat un

aspect interesant, şi anume că terapiile-eficace în boală cardiacă ischemica

(aspirină, clopiologel, abciximob, stonice) par să readucă riscul cardiac odată

cu CRP sau să fie eficiente numai la cei cu CRP crescută.

Administrarea sistematică de vitamina C, în doze de 500mg/zi, timp de 2

luni, determina scăderea cu 24% a nivelului seric al CRP.

Rezultatele asemănătoare se comunică şi în urma administrării de vitamina

E 1200IU/zi (A-cu diabet zaharat tip II + boala coronariană ischemica; B-cu

diabet zaharat tip II; C-adulti sănătoşi), în acest caz, se constată scăderea cu

30% a nivelului seric al CRP şi cu 50% celui de interlenkina-6, după 3 luni de

tratament. Aceste date sugerează faptul că terapiile, care reduc nivelul CRP,

ar putea ameliora prognosticul cardiovascular la unele categorii de pacienţi.

Ghidurile terapeutice care să ţină cont de valoarea CRP se vor enunţa abia

după efectuarea de studii prospective randomizate, dar ideea de a adapta

conaluita terapeutică după acest marker accesbil este atrăgătoare.

Cap III. Inflamaţia în ateroscleroza şi sindroamele coronariene acute

În primul stadiu LDL (hipoproteinele cu densitate joasă oxidate şi produşii

finali glicozilati în exces prezenţi în diabetul zaharat tip II au rol declanşator

în iniţierea inflamaţiei.

Chemoatractantii cu MCP-1 determina monocitele să pătrundă în intimă

arterială, unele se vor diferenţia în macrofaze.

După expunerea la M-CSF (factorul stimulator al coloniilor de monocite),

macrofazele exprima niveluri înalte de receptori scavenger, ceea ce facilitează

fagocitoza intensă a lipidelor şi formarea celulelor spumoase.

Interleukina 1 şi TNF cresc producţia de factori de creştere determiand

poliferarea celulelor musculare netede vasculare.

Leziunile de ateroscleroza (ATS) conţin un număr considerabil de limfocite

F şi INFg, produsul tipic al limfocitelor T activate.

INFg întrerupe sinteza formelor fibrilare de colagen şi destabilizează placă

fibrolipidica, iar eliberarea de metaloproteinoze matriceale duce la ruperea

acestuia.

Studii clinice umane au arătat în sindroamele coronariene acute (SCA)

creşterea în ser a proteinei C-reactive (CRP), că lingondului solubil SCD40L

al amiloidului A seric, că IL-6, a peptidului N-terminal natriuratic pro-brain

(NT-proBNP), în adiţie cu troponina T cardiacă etc, că predictori sensibili ai

gravitaţii.

Efecte terapeutice asupra inflamaţiei din Sca o au statinele, care diminua

semnalul intracelular al HDL (hipoproteinelor cu densitate moleculară înaltă)

prin alterarea activităţii chemotactice a monocitelor induse de LDL.

Thiozolidinedionele, ligonzi ai receptorilor gamma, cactinatori ai proliferării

peroxisomilor, cresv sensibilitatea receptorilor la insulina, dar pot avea şi

efect antiinflamator în leziunile de reperfuzie din infarctul miocardic acut,

prin infibarea macrofazelor activate. Alţi terapeutici cu efecte demonstrate

asupra variatelor mecanisme ale inflamaţiei arteriale sunt fibratii şi

inhibitorii enzimei de conversie.

Recunoaşterea rolului central al inflamaţiei în fiziopatologia bolilor

cardiovasculare furnizează o nouă dimensiune a înţelegerii în special a

aterosclerozei (ATS) şi a sindroamelor coronariene acute (SCA)-angorul

instabil, infarctului miocardic acut.

Factori chimici, efectori celulari şi mediatori asoaciati inflamaţiei

Ateroscleroza implica inflamaţia în toate stadiile de dezvoltare, de la

iniţierea formării de aterom, până la cele din urmă complicaţii clinice.În

primul stadiu de aterogeneza, lipidele par să joace un rol important

declanşator (trigger). Lipoproteinele invadează inima arterială, unde suferă

modificări prin oxidare, devenind forme oxidate, care iniţiază inflamaţia.

Modificarea lipoproteinelor în diabetul zaharat tip II rezultă din

condensarea chimică a rezidurilor glucozei şi apariţia de reacţii chimice, care

generează mai departe produşi finali glicolizati (AGES) în exces. Acest

mecanism este caracteristic în diabetul zaharat, unde hiperglicemia cronică

accelerează formarea ATS.

Şi agenţii patogeni virali sau bacterieni pot declanşa un răspuns inflamator

local inculpat în iniţierea aterogenezei.

Astfel, lipidele modificate, proteinele glicate şi agenţii infecţioşi sau produşii

lor pot creşte expresia citokinelor (CK) proinflamatorii pe celulele peretelui

arterial, incluzând endoteliul şi celulele musculare netede (c.M.n.) vasculare.

CK proinflamatorii vor creşte expresia pe suprafaţa endotelială a moleculelor

de adeziune, cum sunt VCAM-1, specializate în recrutarea mononucleorelor.

VCAM-1 leagă clasa monicit/macrofog şi limfocitele T în cateromul iniţial.

Devenit aderent, monocitul intra T în peretele arterial, ca răspuns la stimulii

chemotoctici.În cazul invaziei tisulare microsiene, venulele postcapilare

servesc tipic drept porţi de intrate a leucocitelor în ţesutul afectat.

În ATS, peretele arterial însuşi este sediul răspunsului inflamator.

Chemotractantii, că MCP-1(macrofaze chemoatractant protein-1), determina

leucocitele să intre în inima arterială. Odată rezidente în potul intimal,

monocitele suferă diferenţierea în macrofaze.

În contextul aterogenezei, macrofazul ia un fenotip special de fagocit al

lipidelor şi devine o celulă spumoasă încărcată cu lipide.În aterogeneza,

macrofazele pierd autoreglarea fagocitarii lipidelor oxidate şi exprima o

varietate de receptori scavenger, care scapă mecanismului de autocontrol,

continuând să fie exprimaţi, în ciuda acumulării lipidice excesive, fapt care

conduce la formarea de celule spumoase.

În timp ce monocitele în repaus exprima numai un număr restrâns de

receptori scavenger, după expunerea lor la unii mediatori ai inflamaţiei aflaţi

în eterom, că M-CSF (factorul stimulator al coloniilor de monocite),

macrofazele exprima niveluri mai mari de acest tip de receptori, ceea ce

facilitează formarea celulelor spumoase.

Astfel, aderarea leucocitelor, chemoatractia şi activarea sunt fenomene

imune, care apar la debutul fomarii ateromului în mod asemanantor

răspunsului tipic inflamator. Striurile lipidice astfel formate reprezintă celule

spumoase legate în lipide modificate şi caracterizează primul stadiu al

formării ateromului.

Evoluţia plăcii de aterom

Evoluţia plăcii de aterom este guvernată de procesul inflamator asociat.

Dacă stimulul inflamator persista, striurile lipidice progresează şi generează

placi fibrolipidice.

Fibrogeneza rezultă din elaborarea de către c.m.n. de matrice

macromoleculară extracelulara, compusă din colagen, elastina şi molecule de

proteogliconi. Celule musculare netede din placă provin din precursorii aflaţi

în inimă umană, dar ele pot proveni şi din migrarea c.m.n. din medie în inimă,

peste lamina elastică internă separatoare. Uneori, chiar şi precursorii derivaţi

din măduva osoasă pot determina dezvoltarea c.m.n. implicate în apariţia

leziunilor fibroase.

O varietate de peptide ale factorilor de creştere pot stimula de asemenea

migrarea, poliferarea şi biosinteza de matrice macromoleculară, extracelulara

de către c.m. n, care formează partea fibroasă a plăcii complexe de aterom.

Mediatorii proteici, care stimulează migrarea c.m.n. şi poliferarea acestora,

sunt factorul de creştere derivat din plachete (PDGF) şi factorul de bază al

creşterii fibroplastilor (b-FGF). Există unele CK, printre care interleukina-

1(IL-1) şi tumor necrosis factor (TNF), care pot creşte producţia de factori de

creştere (respectiv a-PDGF, b-FGF), constituind legătură directă între

inflamaţie şi controlul proliferării c.m.n. vasculare.

PDGF în vivo produce mai mult migrarea c.m.n. într-o măsură mai mare

decât proliferarea. PDG creşte de asemenea producţia de colagen de către

c.m.n. vasculare.

Leziunile ATS conţin, de asemenea, un număr considerabil de limfocite T

(LT), care exprimă markeri de activare.

Plăcile de aterom conţin interferon famma (INF), care este un produs tipic al

LT activate.

C.m.n. şi macrofazele din leziunile umane exprima antiene de

histocompatibilitate (AgHLA cla II), un indicator al stimulării prin INF.

Astfel, răspunsul celular imun din leziunea ATS conţine toate celulele

implicate în răspunsul imun dobândit. Antigenele găsite în plăcile de aterom,

că de ex. Lipoproteine (LP) modificate şi proteinele de tip termic, produse de

celule în leziunile ateromotoase, stimulează răspunsul imun celular din

aterom.În adiţie cu imunitatea înnăscută, care este activată de macrofaze,

intervine şi braţul aferent al imunităţii celulare mediate de LT helper,

moartea celulară mediată de ligontul Fas şi/sau LT citolitice contribuind la

apoptaza c.m.n. şi a macrofazelor. Ateromul se aseamănă în multe privinţe cu

o formă specială de franulom necazeificat cu miez lipidic. Mare parte din

biologia moleculară şi celulară din aterom se aseamănă cu granulomul

infecţios. Astfel, placă de aterom, departe de a fi o acumulare locală rece de

lipide, se aseamănă mai mult un răspuns cronic inflamator mocnit, ca un

exemplu de defect de apărare a selfului.

Sindroamele coronariene acute

Sindroamele coronariene acute (SCA), reprezintă complicaţii de

ATS.Ateromul rar produce manifestări clinice acute prin efect propriu

obstructiv. Stenozele coronariene substanţiale determina adesea angor

pectoris stabil (APS). SCA sunt mai ales secundare trombozei, care complica

plăcile ateromotoase.

Majoritatea SCA apar pe leziuni nu foarte stenotice, ci pe cele cu un grad de

stenoza mai mic. Aceste date se bazează pe evidenţele furnizate de

angiograme, efectuate după terapie trombolitică.

Un număr semnificativ de stenoze sub 50% sunt implicate în producerea

infarctului miocardic acut (IMA), fapt observat după ce trombusul ocluziv a

fost lizat.

Studii angiografice seriate indica, de asemenea, că leziunea incriminata în

IMA arata adesea grade modeste de steroza pe angiogramele antecedente. Aţe

studii angiografice au arătat că un număr substanţial de plăci umane ale ATS

din arterele coronare evoluează în general rapid şi discontinuu (mai frecvent

decât lent şi blând). Este recunoscut în prezent că majoritatea complicaţiilor

trombotice ale ATS, care determină evenimente acute rezultă din

fragmentarea (fisurarea sau ruperea) plăcii de aterom (6,8). O formă

incipientă de fisurare o constituie eroziunile superficiale. Este unanim

acceptat că fracturarea ``bonetei`` fibroase (acoperişului fibros) a plăcii este

cea mai comună cauza de IMA fatal la om şi care are loc la marginea plăcii de

aterom care corespunde zonei de maximă inflamaţie.

Analiza imunohistologica a arătat că LT şi macrofazele (Mă) predomina în

situsurile de ruptură a plăcii, declanşând formarea de trombi fatali.

C.m.n. şi macrofazele din zonele de fragmentare fatală a ateromuli exprima

clasa II de Ag HLA-DR.

Această constatare susţine rolul LT şi al macrofazelor activate în ruperea

semnificativă clinic a plăcii.

Întreruperea sintezei de colagen de către c.m.n., determinată de INFg

(inductorul moleculelor clasei II de histocompatibilitate), produs de LT poate

pleda pentru

Susţinerea şi fragilizarea plăcii la locul rupturii.

Studiul autopsiilor arata că prezenţa LT se corelează invers cu indicii de

sinteză a formelor fibrilare de colagen, cu matricea macromoleculară

extracelulara, care conferă forţa de aderenţă strânsă a ``bonetei`` fibroase de

placă.

Macrofazele expuse la CK proinflamatorii îşi cresc producţia de colagenaze

din familia metaloproteinazelor matriceale (MMP) şi pe cea a enzimelor

lizozomale, capabile să dizolve matricea macromoleculară extracelulara

arterială. Aceste fenomene arata clar implicarea inflamaţiei în slăbirea sonetei

fibroase a plăcii, precum şi fisurarea acesteia şi tromboza. O dată ce boneta

fibroasă este fracturată sau fisurată, factorii sangvini ai coagulării sunt

activaţi prin contactul cu factorul tisular exprimat de macrofazele din miezul

lipidic al plăcii.

Exprimarea geneai factorului tisular atrage activarea prin mediatorii

inflamaţiei. Limfocitele T, aflate în vecinanatatea macrofazelor din placă de

aterom ruptă, pot activa, de asemenea, factorul tisular de pe macrofaze prin

producerea de ligonal CdhO.Astfel, răspunsul celular imun participa intens la

aterogeneza, de această dată prin trombogenitatea miezului lipidic.

Implicaţii terapeutice

Rolul central al inflamaţiei imunităţii în aterogeneza sugerează că

tratamentul antiinflamator ar putea avea rol în controlul acestei boli

cubicuitare. S-a avansat noţiunea că terapia de scădere a lipidelor are efect

benefic antiinflamator, fiind direcţionată la nivelul ştimului instigator

(trigger).

Observaţiile la om au arătat scăderea markerilor inflamatori, că proteina C-

reactiva, paralel cu scăderea lipidelor.

Unele statine au efecte pleiotrope, independent de scăderea lipidelor.

Statinele interfera căile semnalului inflamator intracelular şi pot astfel reduce

inflamaţia. Alte clase de agenţi utili în controlul factorilor de risc ai ATS sunt

inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei II, derivaţii acidului fibric şi

tihiozolidinedionele (droguri insulin-sensitizing glitozone), care ar putea avea

efect direct antiinflamator, mediat prin legarea de receptorii nucleari

cunoscuţi că

PPARs (receptorii activatori ai proliferării peroxysomilor).

Deşi experimentele în vitro o devodesc, relevanta clinică acestor efecte non-

lipid dependente a PPAR este încă în studiu.

Alţi cercetători susţin folosirea antiinflamatoarelor nesteroidiene în

tratamentul ATS.Leziunile de ATS exprima isoenzima cicloxigenazei COX2.

Aceasta enzima catalizează producţia de prostoglandine, posibil implicate în

fiziopatologia vasculară.

Deoarece aceşti agenţi întrerup producţia de prostociclina prostonaida cu rol

vasodilatator şi antioagregant plachetar, inhibarea COX2 în terapia

cardiovasculară cere o evaluare clinică atentă.

Strategia identificării trigger-ilor iniţiali ai răspunsului imun şi direcţionarea

terapiei către factorii declanşatori, mai degrabă decât efectele finale ale

inflamaţiei, pare mai atractivă în prezent.

Infarctul miocardic acut-o afecţiune cardiacă inflamatorie

Sectiunele anteriare arăta cum inflamaţia pregăteşte scenă pentru

sindroamele coronariene acute, care conduc la IMA. În procesul iniţierii şi

evoluţiei IMA, este declanşat şi un răspuns inflamator la nivelul miocardului

ventricular, ştiind că tisulara poate stimula răspunsul imun lezional înnăscut.

Necroza tisulară determina recrutarea iniţial de granulocite, fapt

caracteristic răspunsului acut inflamator.

Acest răspuns inflamator mediat de granulocite în miocardul infarctat va

extinde de fapt leziunea, deoarece acele granule specifize ale neutrofilelor

conţin o formă de cologenaza MMP-8, care poate cliva colagenul interstiţial

din miocard, favorizând expansiunea zonei de infarct, ceea ce reprezintă

prima treaptă în remodelalrea miocardica.

Aceasta explansiune a infarctului se corelează cu agravarea evoluţiei clinice.

Speciile reactive de oxigen, eliberate d neutrofilul activat, pot creşte injuria

tisulară locală în IMA.

Adiţional, lexarea endoteliala care urmează activării neutrofilelor poate

contribui la apariţia fenomenului ``no-reflow`` şi la disfuncţia

microvasculara, care reprezintă un obstacol curent în terapiile de reperfuzie.

Strategiile terapeutice, care limitează acumularea de neutrofile, ca urmare a

obsturarii coronariene, pot ameliora unele din consecinţele leziunilor de

reperfuzie.În zilele care urmează după instalarea unui IMA, răspunsul

inflamator acut lasă locul unei reacţii inflamatorii mai mult cronice.

Macrofazele înlocuiesc polimorgonucleare că ţip principal de celulă

inflamatorie.

Macrofazele, de asemenea, contribuie la remodelarea tisulară.

Producţia de colagenoza intersitiala şi de alte enzime proteolitice pot

accentua remodelarea miocardică, iniţiată de proteinozele derivate din

granulocite.

Administrarea de inhibitori ai metaloproteinelor matriceala poate limita

remodelarea ventriculului stâng, care urmează legături experimentale

coronariene. Distrugerea ţintită a genei, care codifica MMP-9, poate de

asemenea limita extensiei infarctului. Macrofazele din zona infarctata pot

fagocita cardiomiocitele moarte din aletritusul celular.

Macrofazele eliberează şi mediatori fitrogenici, care favorizează reparaţia

tisulară. Ţesutul de granulaţie, compus din celule stromale, polifereaza ca

răspuns la factorii proteici de creştere, migrează în zona infarctata, ca

răspuns la aceşti mediatori, conducând la formarea cicatricei, care va înlocui

în zona de necroza trombotica miocitele cardiace.

Angiogeneza, de asemenea, caracterizează testul de granulaţie, care

înlocuieşte pentru o vreme miocardul infarctat.

Mediatorii inflamaţiei, eliberaţi de leococitele care infiltrează zona

infarctata, pot promova producerea de peptide angiogenice, cum este factorul

de creştere endotelial vascular (VEGF).

Astfel, acţiunea de ``curatare``, efectuată de celulele implicate în inflamaţia

cronică poate promova creşterea colateralelor, ca parte a mecanismului

normal reparator, în a doua fază de evoluţie a unui IMA.Lezarea tisulară din

IMA declanşează şi un răspuns inflamator de faza acută. Nivelul proteinei C-

reactive şi al amiloidului A seric cresc în sângele periferic la debutul IMA

(eveniment coronarian acut) şi se corelează cu prognosticul.

Astfel, gradul răspunsului inflamator declanşat de insultă ischemica a

miocardului poate avea consecinţe clinice considerabile. Expunerea de

antigene, de obicei aflate în interiorul celulelor secundar ischemiei

miocardice, poate declanşa răspunsul imun. Anticorpii antimiozina pot

cinstiga apariţia micarditei autoimune la moleculelel experimentale.

Sindromul postpericardiotomie (Dressler) poate reprezenta un răspuns

autoimun, declanşat de afectarea miocardului. Exemplele de mai sus

ilustrează răspunsul inflamator, care participă la mai multe aspecte ale IMA

şi la complicaţiile lui clinice.

Bolile cardiovasculare sunt caracterizate de variate ale procesului

inflamator. Dovezile şi exemplele sunt numeroase: în ateroscleroza, se observă

fibropoliferare, ca răspuns la mediatorii produşi de macrofazele activate; în

angorul instabil, se constată creşterea proteinei C-reactive în sângele

periferic, în absenţa infecţiei; ruperea ateromului este favorizată de reactanţii

de faza acută (fibrinogen, inhibritorul plasminogenului); în infarctul

miocardic, apare ingestia prin fagocitoza a celulelor necrozate şi reparaţia

subsecventa tisulară; complicaţiile cardiovasculare din boala lupica,

sclerolermia sistemică, poliartrita reumatoida sunt determinate de procesele

de vasculita; respingerea transplantului cardiac este o miocardiocitoliza

mediată de celulele T Killer; fenomenul ``no reflow`` cu marginalizarea

leucocitelor şi apariţia dopurilor de mal leococitar, determinat de activarea

endoteliului; restenoza postinterventie arterială apare prin activarea celulelor

vasculare şi recrutarea leucocitelor secundar lezării vasculare, etc.

Citokinele implicate în inflamaţia cardiovasculară sunt de asemnea

numeroase: interleukina-1 este un activator al macrofazelor, inductor al

intigenelor de histocomplatibilitate, prototip al CKTh1; interleukina-10 de

asemenea are rol antiinflamator, prototip de CK-Th2; factorul stimulator al

coloniilor macrofazelor M-CSF este un activator macrofazic şi comitogen;

proteina-1 chemotractanta a MCP-1 creşte chemotoctismul monocitelor şi

macrofazelor; CD40ligaval (CD401, CD154, gp 39), ca şi IL-1, activează şi

cos-posa-1 şi induce exprimarea factorului tisula macrofazic; IL-18 are rol în

involuarea INFg; IL-6 alterează pattern-ul sintezei de proteine de către

hepatocite de la producţia de albuminina la cea de reactanţi de faza acută,

care sunt markeri sistemici de inflamaţie.

Aceştia participa la răspunsul inflamator observat în patologia

cardiovasculară. De ex: proteină C-reactiva este un reactant clasic de faza

acută, care a dobândit interes practic în calitate de indicator predictiv.

Amiloidul A seric poate creşte de sute de ori în plasmă pacienţilor cu stări

inflamatorii şi se poate lega de HDL, împiedicând efectele benefice ale acestei

molecule lipoproteice, crescând astfel riscul potenţial coronarian prospectiv.

Citokinele sunt implicate în reglarea sistemului imunitar şi a reacţiilor

inflamatorii. Ele sunt în general, secretate după activarea celulelor.

Interleukina curpinde cea mai mare parte din această familie şi funcţia lor

principală este aceea de a activa celulele sistemului imunitar. IL-1 este o

citokina proinflamatorie, cu efecte pleiotrope, implicată în dezvoltarea

aterosclerozei.

Este produsă în mare măsură de activarea macrofazelor, şi de asemenea, de

către celulele endoteliale, celulele musculare netede vasculare şi fibroblaste.

Nivelul de IL-1 creşte în timpul bolii cardiace ischemice.

Cu toate acestea, într-un alt studia, a existat o diferenţă semnificativă atunci

când au fost utulizate grupuri similare pe pacienţi. IL-2 are un rol important

în dezvoltarea imunităţii celulare şi este un factor cheie în inducerea unei

reţele complexe de citokine. Mazzone şi restul au arătat că nivelurile de IL-2

au crescut la pacienţii ce suferă de boala ischemică a inimii, dar nu a arătat o

creştere semnificativă în evenimente coronariene acute.

Tokeshita şi restul au studiat răspunsul inflamator sistemic în timpul

sindroamelor coronariene acute şi a constatat că receptorii IL-2 au valori

scăzute în comparaţie cu grup SAP.

Efectul de IL-2 în timpul unui eveniment coronarian acut este clar.Cu toate

acestea, unii autori au raportat o scădere a IL-2 după PTCA cu succes.

Studiul nostru prezintă o scădere semnificativă a nivelului de IL-2 în timpul

sindromului coronarian acut în comparaţie cu grupul SAP.Aceasta scădere a

continuat şi după PTCA cu succes, şi a ajung la cea mai mică valoare la 14 ore

după preluarea probelor. IL-2 a prezentat modificări semnificative, atunci

când un eveniment coronarian acut a fost declanşat.

Fitrionogenul este un alt reactant de faza acută, care participa direct la

cooagularea sangvină.

Astfel, răspunsul de faza acută poate să fie legat de o diateza tromsotica cu

importanţa considerabilă în SCA.

IL-6, ca un instigator al răspunsului imun de faza acută, poate fi o verigă

importantă între inflamaţie, şi evenimentele cardiovasculare. Receptorii Fas

angajează Fas-ligandul pe celula atacată. Legarea Fas, ca şi a TNF,

caracterizează activarea cascodei morţii celulare. Calea Fas reprezintă un alt

mecanism, prin care celulele T CD8+ pozitive pot distruge celulele, care

poartă o infecţie virală sau un antigen străin.

Factorul nuclear Kappa β (NF-Kβ) activat este găsit în plăcile de aterom,

fiind incriminat în iniţierea ATS şi promovarea formării leziunilor prin

stimularea eliberării a numeroase aCK proinflamatorii, că de ex: molecule de

adeziune leucocitară (LAM), VCAM-1, molecula-1 de adeziune

intercelulalara (ICAM-1), selectina-E, proteină 1 chemotactica a monocitelor

(MCP-1), IL-8, factorul tisular care reglează coagularea, cyclina D1 care

promovează poliferarea celulară. NF-Kβ, la rândul lui, este activat de un

număr larg de stimuli asociaţi cu ţesutul sau cu progresia ATS, că

angiotensina II, numeroase CK, lipidele oxidate, şi produşii finali de

glicozilare avansată care se leagă de receptorii omologi şi printr-o serie de

adaptori proteici şi kinaze intermediare declanşează activarea NK-Kβ.

Aceşti stimuli furnizează o legătură între NF-Kβ şi cunoscuţii factori ai ATS,

reprezentaţi de hipertensiunea arterială, diabetul zaharat,

hipercolesterolemia, agenţi infecţioşi. Dar, e de altă parte, NF-Kβ este şi un

activator al inhibitorilor apoptazei, induce genele care protejează împotriva

stress-ului oxidativ, cum sunt HO-1 şi superocil dismutaza, care inhiba

inflamaţia în peretele celular. Rolul NF-Kβ în inducere (progresie sau de

protecţie în ATS este neclar şi necesită evidente directe viitoare până la

acceptarea acestui concept).

Nivelurile fitrinogenului la pacienţii din grupurile SPA, UAP şi PTCA au

fost similare la începutul studiului.În grupui UAP a existat o diferenţă

semnificativă a valorilor fitrinogenului între probele prelevae în prima şi a 12-

a oară.

În grupul PTCA, nivelurile de fitrinogen nu au reprezentat diferenţe

semnificative înainte şi după procedură şi la 14 ore după aceasta.

Fibrinogenul joacă un rol semnificativ în dezvoltarea şi complicaţiile

aterosclerozei. Nivelurile ridicate de fitrinogen sunt în strânsă legătură cu

boala coronariană şi este acceptat faptul că ajută la prezicerea rateli

mortabilitatii.

Germing şi restul, au arătat că nivelurile ridicare ale fitrinogenului au fost

legate de un rezultat nefavorabil după PTCA.Fitrinogenul nu are nici o

legătură directă cu stadiu de dezagregare a plăcii, deoacere creşterea nivelului

de fitrinogen sunt declanşate de un eveniment coronarian acut.

Nivelurile ridicare de CRP au evidenţiat în mod semnificativ activitatea

macrofazelor. Astfel, acesta este un bun marker pentru detectarea unei reacţii

de faza acută, în afară de inflamaţia cronică. Nivelurile ridicate de CRP sunt,

drept urmare, considerate a fi un indicator de risc pentru aceste afecţiuni.

În prezent, cercetarea clinică umană şi de laborator este extinsă şi axată mai

ales pe depistarea acelor indicatori comuni şi a altora mai sensibili de

inflamaţie sinstemica: proteină C-reactiva, numărul de leucocite serice,

fitrinogenul, ceruloplasmina, aromonucoidul, alfa-1-antitripsina,

haptoglobina, amiloidul A seric, IL-6, peptidul N terminal pro-bran în

legătură cu troponina T specific cardiacă, metaloproteinazele 8 şi 9, etc., că

indifactori biochimici ai leziunii cardiace, predictori ai mortalităţii şi pentru a

identifica pacienţii cu risc înalt, care beneficiază de strategia precoce invoziva

în SCA.

Cap IV. Cercetare personală

Cercetările indică faptul că persoanele care prezintă niveluri CRP crescute

trebuie să întrerupă fumatul, să scadă în greutate, să reducă valorile tensiunii

arteriale, să practice exervitii fizice şi să urmeze o dietă echilibrată, indiferent

de nivelul colesterolului seric.În plus, se crede că terapia cu statice poate fi

utilă în scăderea nivelurilor CRP.

Cincizeci şi trei de pacienţi au suferit de aniografie coronariană. Angiografia

coronariană selectivă a fost realizată în proiecţii multiple printr-o abordare

percutantă transfemurala conform tehnicii Junkins. Boala coronariană

semnificativă a fost definită ca o îngustare >5% din diametrul luminal al unui

pacient epicardial major la arteriografie.

Evaluările au fost făcute de doi medici cardiologi invazivi, care nu a avut

cunoştinţă de caractersticile clinice ale pacienţilor.