UNIVERSIDADE FEDERAL RURAL DO SEMI-RIDO

LUCIANA LIGIA GUIDOLIN

DILATAO GSTRICA-VLVULO EM CES: REVISO DE LITERATURA

PORTO ALEGRE-RS 2009

UNIVERSIDADE FEDERAL RURAL DO SEMI-RIDO

LUCIANA LIGIA GUIDOLIN

DILATAO GSTRICA-VLVULO EM CES: REVISO DE LITERATURA

Monografia apresentada Universidade Federal Rural do Semi-rido UFERSA, Departamento de Cincias animais para a obteno do ttulo de especialista em clnica Mdica. Orientador: M.V. Msc. Maria Alessandra M. Del Barrio.

PORTO ALEGRE- RS 2009

LUCIANA LIGIA GUIDOLIN

DILATAO GSTRICA-VLVULO: REVISO DE LITERATURA

Monografia apresentada ao Departamento de Cincias Animais para a obteno do ttulo de especialista em Clnica Mdica.

APROVADA EM: ____/____/______

BANCA EXAMINADORA _______________________________________ Presidente

_______________________________________ Primeiro Membro

_______________________________________ Segundo Membro

Guidolin, Luciana Ligia Dilatao Gstrica-Vlvulo: Reviso de Literatura/ Luciana Ligia Guidolin. Porto Alegre: 2009. 41p. Monografia (especializao em Clnica Mdica)- Universidade Federal Rural do Semi-rido,2009. Orientadora: Prof. Mestre Maria Alessandra M. Del Barrio. 1. Dilatao. 2. Descompresso. 3. Gastropexia. I.Ttulo.

DEDICATRIA

Dedico este trabalho aos animais, que so a razo da minha vida.

AGRADECIMENTOS

A minha me Alda Guidolin, pela dedicao dela a mim.

RESUMO

A Dilatao gstrica-vlvulo uma patologia que requer diagnstico preciso e rpido, para interveno cirrgica imediata e adequada. Acomete mais frequentemente ces de porte grande e trax profundo, sendo por acmulo de gases, lquidos ou excesso de alimento no estmago, causando uma obstruo mecnica e fisiolgica do mesmo. Os sinais clnicos so aumento do volume abdominal, dificuldade de vomitar, flatulncia, hipersalivao, intranqilidade e depresso. necessria a interveno cirrgica imediata, pois traz risco vida, apresentando alta taxa de mortalidade para os animais acometidos. O presente trabalho tem como objetivo aprofundar os conhecimentos sobre esta patologia, facilitar o diagnstico, pois uma patologia comum na clnica de pequenos animais.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 -

Rotao do estmago ao redor do esfago no sentido horrio, fazendo um ngulo de 360..................................................................................................13 Radiografia abdominal lateral direita de um co com DVG , mostrando o estmago preenchido por gs, distendido e compartimentalizado...................16 Gastropexia com aplicao de tubo. A- Aplicao do cateter de Foley atravs de inciso perfurante na parede abdominal ventrolateral. B- A sutura em Bolsa de fumo aplicada no antro piloro, sendo efetuada inciso perfurante at o lmen gstrico. C- A extremidade do cateter de foley introduzida na inciso perfurante, e a sutura em bolsa de fumo fixada em seguida insuflao do balo. D- O antro pilrico suturado parede abdominal por meio de vrios pontos interrompidos simples pr-aplicados. Ao serem aplicadas as suturas, deve-se ter cuidado de evitar a penetrao da agulha no balo do cateter de foley..................................................................20 Gastropexia circuncostal.. A- efetuada inciso sobre a 11 a 12 costela, atravs do peritneo parietal e msculo transverso do abdmen. B- A costela cuidadosamente exposta, por meio de divulso. C- efetuado um retalho antral no estmago e com o auxlio da pina Allis, ou suturas aplicadas na extremidade do retalho antral, para introduo do retalho, sob a costela exposta. D- O retalho suturado s margens s suas margens gstricas seromusculares originais.................................................................................22 Gastropexia em presilha de cinto. A- Duas incises perfurantes transversais so efetuadas no peritneo parietal e msculo transverso do abdmen. As incises devem estar afastadas em cerca de 2,5 a 3 cm. B- utilizada tesoura de Metzembaum para a ampliao do comprimento das incises; este procedimento resulta em formao de retalho de 2,5 a 3 cm de msculo transverso do abdmen. C - construdo retalho seromuscular no antro pilrico. D- A parede gstrica suturada parede abdominal. E- O retalho antral introduzido sob o retalho da parede adbominal. F- O retalho antral suturado de volta s margens incisionais gstricas originais.............................................................................................................23 Gastropexia incisional permanente. . A- efetuada inciso das camadas serosa e muscular no antro pilrico. B- efetuadas inciso no peritneo e fscia interna do msculo reto do abdmen ou transverso abdominal, com localizao da parede abdominal ventrolateral direita. C e D- As bordas da inciso gstrica so suturadas incio abdominal, por meio de padro de sutura contnua simples. As margens incisionais mais profundas (dorsocraniais) so suturadas em primeiro lugar, seguindo-se a sutura das margens mais superficiais. EGastropexia completada...................................................................25

Figura 2 -

Figura 3 -

Figura 4 -

Figura 5 -

Figura 6 -

LISTA DE SMBOLOS, UNIDADES e ABREVIATURAS

% g < > BID g kg L mEq mg mL mm PA DVG min IV ECG EV IM IVC PO n cm x bpm K+

Porcentagem Microgramas Menor que Maior que Duas vezes ao dia ou a cada 12 horas Gramas Quilograma Litro Miliequivalente Miligrama Mililitro Milmetro Presso arterial Dilatao gstrica vlvulo Minuto Intravenoso Eletrocardiograma Endovenoso Intramuscular Intravenoso central Via Oral Nmero Centmetro Por Batimentos por minuto Potssio Graus

SUMRIO 1 2 2.1 2.2 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.25 2.3 2.3.1 2.3.2 2.3.3 2.3.4 2.3.4.1 2.3.4.2 2.3.4.3 2.3.4.4 2.3.4.5 2.3.4.6 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 INTRODUO....................................................................................................... 11 REVISO DE LITERATURA.............................................................................. 12 FISIOPATOLOGIA................................................................................................ 12 DIAGNSTICO...................................................................................................... 15 DIAGNSTICO CLNICO...................................................................................... 15 DIAGNSTICO LABORATORIAL....................................................................... 15 DIAGNSTICO RADIOGRAFICO........................................................................ 16 DIAGNOSTICO CIRURGICO................................................................................ 17 DIAGNSTICO DIFERENCIAL............................................................................ 17 TRATAMENTO...................................................................................................... 18 TRATAMENTO CLNICO .................................................................................... 18 DESCOMPRESSO GSTRICA........................................................................... 19 ANESTESIA............................................................................................................. 21 TRATAMENTO CIRRGICO................................................................................ 21 Determinao da viabilidade do estmago.......................................................... 23 TCNICAS DE FIXAO DO ESTMAGO....................................................... 24 Gastropexia com aplicao de tubo....................................................................... 25 Gastropexia Circuncostal...................................................................................... 27 Gastropexia com presilha de cinto......................................................................... 29 Gastropexia incisional permanente....................................................................... 31 COMPLICAE PS OPERATRIAS E TRATAMENTOS......................... 33 CUIDADOS NO PS-OPERATRIO................................................................. 36 PROGNSTICO.................................................................................................... 36 PREVENO......................................................................................................... 37 CONCLUSES....................................................................................................... 37 38

REFERNCIAS...................................................................................................................

1 INTRODUO

A Dilatao gstrica vlvulo (DVG) uma afeco aguda, com alta taxa de mortalidade, chegando a 45% nos animais tratados. Ela acomete na maioria ces sendo estes na maioria de porte grande e com trax profundo. O estmago se dilata e gira em torno do seu prprio eixo, causando a dilatao mecnica do mesmo, devido obstruo dos orifcios crdia e piloro. Com isso, pode ocorrer tanto manifestaes fisiolgicas, locais e sistmicas. As causas no so bem compreendidas, mas acredita-se que alimentao em excesso, atividade ps-prandial e aerofagia sejam as causas principais. O presente trabalho apresenta uma reviso bibliogrfica a respeito da DVG, relatando a fisiopatologia, sinais clnicos, diagnstico, tratamento clnico e cirrgico, escrevendo as tcnicas de gastropexia mais realizadas e prognstico dessa afeco.

2 REVISO DA LITERATURA 2.1 FISIOPATOLOGIA

Ainda que vrios fatores, incluindo raa, tenham sido investigados, a etiologia desconhecida. Embora ocorra mais frequentemente em ces de raas grandes ou gigantes, e de torax profundo. A DVG pode ocorrer em qualquer raa de co, em gatos e em outras espcies (PLUNKETT, 2002). Segundo Costa et al (1999), provavelmente no exista apenas um fator desencadeante, mais sim vrios fatores potencialemnete responsveis pelo inicio da DVG. Tem-se implicado como causas, a superalimentao, atividade ps-prandial e o esvaziamento gstrico retardado, recorrente de uma piloroplastia ou na obstruo pilrica (LANTZ, 1996). A ingesto de comida e gua e a aerofagia iniciam a dilatao gstrica. O exerccio vigoroso ou alterao da posio corporal parecem complicar o processo. O vlvulo gstrico impede o vmito efetivo e ainda permite que o ar seja engolido. O piloro tambm pode ser obstrudo (FRASER, 1996). A composio da dieta e os hbitos alimentares tambm so apontados como fatores etiolgicos. Um estudo realizado em 1974 identificou uma relao entre o aumento da incidncia dos casos de DVG e o incio do uso de protena de soja pela indstria pet, o que leva vrios autores a associarem a ingesto de alimentos altamente fermentveis e a aerofagia ao incio ou exacerbamento do quadro (WEIDE et al., 2008). Outras causas contribuintes incluem predisposio anatmica, leo paraltico, traumatismos, distrbios de motilidade gstrica primrios, vmito e estresse. Ser do sexo masculino, estar abaixo do peso, ingerir uma refeio ao dia, comer rapidamente e ter temperamento amedrontado, constituem fatores predisponentes que podem aumentar significativamente o risco de DVG de um co. Apresentar um trax mais profundo e estreito pode alterar a relao anatmica entre o estmago e o esfago, de maneira que prejudique a capacidade de eructao do co. Alimentar ces a partir de um comedouro elevado pode aumentar o risco de DVG, pois isso pode causar aerofagia (FOSSUM, 2005). Em casos de DVG, o estmago gira geralmente no sentido horrio, quando visto a partir da perspectiva do cirurgio (co deitado de costas e o clnico de p ao lado do co, olhando cranialmente). A rotao pode ser de 90 a 360 (Figura 1), mas geralmente de 220 a 270.

O duodeno e o piloro se movem ventralmente para a esquerda da linha mdia, e ficam deslocados entre o esfago e o estmago (FOSSUM, 2005).

Figura 1 Rotao do estmago ao redor do esfago no sentido horrio, fazendo um ngulo de 360. Fonte: LANTZ (1996)

O deslocamento do antro pilrico e do piloro ocorre a partir da parede abdominal direita, na direo da linha mdia ventral, passando sobre o fundo e corpo gstricos at uma rea ao longo da parede abdominal esquerda do co, adjacente ao esfago. O fundo desloca-se em direo ventral no sentido da parede abdominal, passando sob o piloro at a posio ao longo da parede abdominal ventrolateral direita. O deslocamento caudal da grande curvatura resulta no seu posicionamento ao longo da parede abdominal esquerda e borda dorsal da cavidade abdominal com os vasos gastroepiplicos e grande omento, praticamente paralelos linha mdia ventral. Devido fixao normal do omento a grande curvatura, o folheto ventral do omento cobre a poro ventral do estmago deslocado. Isto fica evidente na abordagem da cavidade peritoneal por ocasio da cirurgia. A posio do bao pode variar dependendo do grau do vlvulo. Frequentemente o rgo est significativamente congesto, e pode sofrer toro em torno do seu prprio pedculo vascular (MATTHIESEN, 1998). O bao geralmente se desloca para o lado ventral direito do abdmen (FOSSUM, 2005).

Os vasos esplnicos so parcialmente ocludos causando congesto venosa secundria e esplenomegalia. A rotao esplnica pode tambm causar necrose gstrica (LIPPINCOTT et al, 1998) A dilatao gstrica leva a um aumento da presso intra-abdominal, o que reduz significativamente o fluxo sanguneo venoso na veia cava e no sistema portal. O dbito cardaco diminui devido ao menor retorno venoso. Conforme a dilatao e o vlvulo progridem, o fluxo arterial gstrico pode ficar comprometido. A estase sangunea e a hipxia tecidual resultam em sequestro de fluido e acmulo de endotoxinas nos rgos esplncnicos (FRASER, 1996). A ocluso da veia porta pode causar queda na capacidade do sistema reticulo-endotelial heptico de eliminao das endotoxinas provenientes de bactrias gram-negativas que so absorvidas da mucosa gstrica desvitalizada. A endotoxemia produz mais hipotenso, queda no dbito cardaco, e aumento do seqestro renal (MATTHIESEN, 1998). A hipotenso arterial causa diminuio do fluxo sanguneo coronrio, com hipxia do miocrdio. Deste modo, as formas de choque cardiognico, hipovolmico e endotxico contribuem para os desarranjos fisiolgicos observados na DVG (FRASER, 1996). Em muitos ces com DVG (particularmente os com necrose gstrica), ocorrem arritmias cardacas. As arritmias podem contribuir para a mortalidade, exigem monitorao e tratamento adequados. Tambm foi reconhecido o fator depressor miocrdico em ces afetados. Uma leso por reperfuso foi implicada como causadora de boa parte dos danos teciduais que acarretam morte aps a correo de uma DVG (FOSSUM, 2005). Uma disfuno respiratria resulta da queda na complacncia pulmonar e da restrio mecnica do movimento diafragmtico pelo estmago dilatado. O resultado clnico decorrente da deficincia respiratria, queda no dbito cardaco, e desequilbrio entre a ventilao/perfuso, a queda da tenso do oxignio sanguneo e hipxia dos tecidos (MATTHIESEN, 1998).

2.2 DIAGNSTICO

O diagnstico da sndrome dilatao gstrica-vlvulo baseia-se nos sinais clnicos e na avaliao radiogrfica. Isoladamente, os sinais clnicos no diferenciam entre a dilatao simples e o vlvulo gstrico acompanhado de dilatao. A capacidade de passar um tubo no critrio confivel para a diferenciao entre dilatao simples e o vlvulo (MATTHIESEN, 1998).

2.2.1 DIAGNSTICO CLNICO O co tpico sofrendo a sndrome da dilatao gstrica-vlvulo apresenta-se com a poro cranial do abdmen progressivamente distendida e timpnica, nsia de vmito no produtiva, hipersalivao, intranqilidade e depresso. Geralmente esto presentes os sinais clnicos associados ao choque hipovolmico (pulsos perifricos dbeis, freqncia cardaca elevada, membranas mucosas plidas, tempo de preenchimento capilar prolongado, taquipnia). A palpao abdominal revela graus variados de distenso gstrica e esplenomegalia (MATTHIESEN, 1998).

2.2.2 DIAGNSTICO LABORATORIAL A contagem sangunea completa (CSC) raramente til, a menos que uma coagulao intravascular disseminada (CID) cause trombocitopenia (FOSSUM, 2005). O Hemograma demonstra um leucograma de estresse com leucocitose e linfopenia, que pode progredir para uma reduo na contagem de polimorfonucleares com o agravamento do quadro (WEIDE et al., 2008). Embora a concentrao de potssio possa ficar normal ou aumentada, mais comum uma hipocalemia. A estase vascular pode provocar aumento na produo de cido ltico, resultando em acidose metablica. No entanto, a acidose metablica causada por um seqestro de ons hidrognio no lmen gstrico pode compensar a acidose metablica, fazendo com que o pH permanea normal (ou seja, um distrbio cido-bsico misto). A acidose respiratria pode ser causada por hipoventilao secundria invaso gstrica sobre o diafragma e diminuio na complacncia ventilatria. Portanto, um uso rotineiro de bicarbonato inadequado (FOSSUM, 2005).

A urinlise em geral reflete hipovolemia, densidade urinria alta devido azotemia prrenal (WASCHAK , 2008).

2.2.3 DIAGNSTICO RADIOGRAFICO A avaliao radiogrfica necessria, para diferenciar a dilatao simples, da dilatao mais vlvulo. Animais afetados devem ser descomprimidos antes de se tirar radiografias. Prefere-se vistas radiogrficas dorso ventrais e laterais direitas. Em ces normais, o piloro se localiza ventralmente ao fundo, na vista lateral, e no lado direito do abdmen, na vista dorso ventral. Na vista lateral direita de um co com DVG, o piloro se situa cranialmente ao corpo gstrico e fica separado do resto do estmago por tecido mole (sinal de C reverso), (Figura 2). Na vista dorso ventral, o piloro aparece como uma estrutura preenchida por gs, esquerda da linha mdia (FOSSUM, 2005). Pode ocorrer a compartimentalizao do estmago na vista lateral e esplenomegalia. O pneumoperitnio sugere perfurao gstrica e requer cirurgia imediata. A radiografia torcica no essencial, mas pode demonstrar microcardia, devido hipovolemia, megaesfago ou pneumonia por aspirao (JOHNSON et al, 1998).

Figura 2 Radiografia abdominal lateral direita de um co com DVG, mostrando o estmago preenchido por gs, distendido e compartimentalizado. Fonte: FOSSUM(2005)

Segundo Kealy et al(2005), os sinais radiolgicos so: um estmago distendido preenchido com gs visto em radiografias simples. O estmago pode estar to dilatado que parecer preencher quase todo o abdome. Os intestinos esto deslocados caudalmente. Geralmente, uma prega da parede gstrica pode ser vista na incidncia lateral cruzando o estmago distendido. Essa prega representa a diviso entre os compartimentos do estmago torcido. O piloro est deslocado dorsalmente, cranialmente e esquerda. Seu reconhecimento nessa posio anormal auxilia a diferenciao entre toro e dilatao simples. Ele pode ser identificado numa incidncia em recumbncia lateral direita. O duodeno e o intestino delgado podem conter grandes quantidades de gs. O bao est aumentado em tamanho e deslocado para a direita em graus variados. Geralmente, difcil identific-lo. O fgado e a veia cava aparecem menores do que o usual por causa do comprometimento do retorno venoso.

2.2.4 DIAGNSTICO CIRRGICO O diagnstico cirrgico do vlvulo gstrico fica determinado pela posio do omento maior e pelo deslocamento do piloro. Visto que quase todos os deslocamentos gstricos ocorrem no sentido horrio (com o co sendo observado em decbito dorsal, na direo caudocranial), o omento maior cobre a poro ventral do estmago. O piloro encontra-se deslocado para a esquerda do co, em posio adjacente ao crdia. Se o piloro est localizado mais na direo da linha mdia ventral e apresenta rotao inferior a 180C com relao sua posio normal, o tipo de deslocamento mais frequentemente conhecido como vlvulo gstrico. Numa toro no sentido anti-horrio acompanhada de dilatao simples, o piloro fica localizado, no lado direito do abdmen do co. O deslocamento pilrico, num plano situado profundamente ao crdia, indica a toro no sentido anti-horrio, enquanto que a posio do piloro superficial ao crdia, sugere a dilatao simples. Por ocasio da cirurgia, alguns ces apresentam-se com posicionamento gstrico normal, em decorrncia da reposio do estmago aps a intubao e lavagem gstricas pr-operatrias (MATTHIESEN, 1998).

2.2.5 DIAGNSTICO DIFERENCIAL Tilley et al (1997), ressalta a importncia do diagnstico diferencial de dilatao gstrica de uma simples distenso por excesso de alimentos, ou de outras doenas que causam distenso abdominal.

A dilatao gstrica simples ocorre comumente em ces jovens por causa de superingesto e raramente requer tratamento especfico. O estmago, embora com tamanho bastante aumentado por ingesta e gs, no fica mal posicionado. O vlvulo de intestino delgado um diagnstico diferencial, pois resulta em abdmen timpnico e com tamanho aumentado; no entanto, a dilatao do trato intestinal fica aparente em radiografias. A toro esplnica primria causa dor abdominal aguda; no entanto se houver distenso gstrica, essa geralmente ser leve. Uma herniao diafragmtica poder produzir sinais clnicos semelhantes aos de uma DVG, particularmente se o estmago ficar herniado e o escoamento ficar obstrudo (FOSSUM, 2005).

2.3 TRATAMENTO

2.3.1 TRATAMENTO CLNICO Deve-se empreender imediatamente uma terapia agressiva quando um co com sinais de DVG entra no hospital. O tratamento inicial a descompresso gstrica e a terapia de choque para aumentar o retorno venoso ao corao, o que aumenta o rendimento cardaco e a perfuso tecidual. Teoricamente, devem-se comear ambos ao mesmo tempo. (LANTZ, 1996) So aplicados dois cateteres venosos de grande calibre (ceflicos ou jugulares). Lquidos isotnicos intravenosos so administrados numa velocidade inicial de 85 a 90 ml/Kg, durante os primeiros 30 a 60 minutos. A velocidade de administrao e o volume administrado podem ser ajustados de acordo com a avaliao de diversos parmetros clnicos (freqncia cardaca, carter de pulso, colorao das membranas mucosas, tempo de preenchimento capilar) e com a mensurao da presso venosa central, presso sangunea arterial, hematcrito, e slidos totais. Inicialmente, deve ser evitada a cateterizao da veia safena, devido ao reduzido retorno venoso conseqente ao estmago dilatado (MATTHIESEN, 1998). A soluo de ringer com lactato geralmente o lquido cristalide de escolha (LIPPINCOTT et al, 1998) Coloca-se um cateter urinrio e monitore a produo de urina como indicao de perfuso tecidual. Deve-se obter uma produo urinria de pelo menos 2,0 ml/kg/h. Pode-se colocar um cateter venoso central para a monitorizao do volume excessivo (LANTZ, 1996).

O uso de corticosterides (p.ex succinato sdico de prednisolona, 50 mg/kg IV; ou dexametasona, 2 a 4 mg/kg IV) para o tratamento do choque hipovlemico permanece controverso. Os possveis benefcios so a estabilizao das membranas vasculares e lisossmicas, o efeito inotrpico positivo, e melhora do metabolismo celular. O uso de esterides nos casos de choque sptico e endotxico tm aumentado o tempo de sobrevida dos pacientes, ao reduzir os nveis e endotoxinas e ao facilitar a eliminao desta substncia pelo sistema retculo-endotelial. A terapia com bicarbonato efetuada apenas depois das avaliaes do pH arterial e dos gases/eletrolticos do sangue (MATTHIESEN, 1998). Administrar antibiticos de largo espectro (por exemplo cefazolina, ampicilina mais enrofloxacina). Se o animal estiver dispnico, pode-se administrar oxigenioterapia por meio de insuflao nasal ou mscara (FOSSUM, 2005). O bicarbonato de sdio 2mEq/Kg de peso corpreo, IV e o cloreto de potssio, em nvel que no exceda 0,04mEq/Kg de peso corpreo/hora, so administrados com fluidoterapia intravenosa inicial (LIPPINCOTT et al, 1998).

2.3.2 DESCOMPRESSO GSTRICA Deve-se realizar uma descompresso gstrica enquanto se inicia uma terapia de choque. O estmago pode ser descomprimido percutneamente com vrios cateteres intravenosos de calibre grande ou um trocater pequeno, ou (preferivelmente) pode-se introduzir uma sonda gstrica (FOSSUM, 2005). Fatores como a cooperao do paciente, a quantidade de distenso gstrica, e o grau de vlvulo gstrico frequentemente determinam a facilidade e exeqibilidade de introduo do tubo. A impossibilidade da introduo do tubo orogstrico no diagnstica de vlvulo, e nem a efetiva introduo do tubo descarta a possibilidade de ocorrncia de vlvulo (MATTHIESEN, 1998). A sonda deve ser medida desde a ponta do nariz, at o processo xifide e deve-se aplicar um pedao de esparadrapo nela para marcar o comprimento correto. Pode-se colocar um rolo e esparadrapo entre os incisivos e passar a sonda atravs do orifcio central. Deve-se tentar passar a sonda at o ponto medido. A colocao do paciente em posies diferentes (ou seja, sentado, reclinado em mesa inclinada) poder ajudar, se for difcil alcanar a sonda no interior do estmago. Evite perfurar o esfago com tentativas vigorosas de passar a sonda. Se essas tentativas falharem, deve-se tentar uma descompresso percutnea do estmago. Isso pode

aliviar a presso no crdia e permitir que a sonda entre no estmago. Com o ar removido, deve-se lavar o estmago com um jato de gua morna. A observao do sangue no fluido proveniente do estmago justifica uma interveno cirrgica imediata, pois isso pode indicar necrose gstrica. Se ainda no se conseguir passar a sonda gstrica e uma correo cirrgica imediata no for possvel, pode-se conseguir uma descompresso temporria com a realizao de uma gastrotomia temporria. Caso no seja possvel uma cirurgia imediata em um animal no qual se passou uma sonda gstrica, mas essa dilatao rapidamente aps a descompresso, a mesma poder ser exteriorizada por meio de uma abordagem de faringostomia. Isso evitar que o animal a mastigue, at que se possa realizar uma cirurgia definitiva (FOSSUM, 2005). O momento apropriado para a realizao da cirurgia definitiva assunto controverso. A imediata realizao da cirurgia (dentro de duas a seis horas aps a apresentao) recomendada por alguns autores. Outros defendem perodos de estabilizao temporria mais prolongados (12 a 48 h). Vrios fatores devem ser levados em considerao, ao ser determinada a durao do perodo de estabilizao: a resposta a terapia anti-choque e de descompresso, a disponibilidade da equipe e das instalaes, e a possvel presena de leso isqumica gstrica, e de necrose secundria. A estabilizao prolongada permite a completa estabilizao cardiovascular e metablica, a obteno de exames laboratoriais, e o transporte (em caso de necessidade) para um centro de referncia. Quando o paciente no imediatamente inspecionado (com a concomitante reposio do seu estmago), ocorre a desvantagem potencial de prolongada estabilizao temporria. Um estudo demonstrou que o vlvulo de 360, interferia com a drenagem venosa gstrica, causando edema mural e hemorragia. Em casos clnicos, foi recomendado o reposicionamento do estmago dentro do menor prazo possvel. Embora a maioria dos ces com a sndrome da dilatao gstricavlvulo, no se apresente com vlvulo de 360, desconhecemos os efeitos de menores graus de vlvulo. A perfuso a segmentos localizados do estmago mal posicionado poder ficar reduzida, a despeito da descompresso. Outra possvel desvantagem de estabilizao temporria prolongada o aumento da freqncia das arritmias cardacas, que normalmente ocorrem 12 a 36 horas aps a apresentao. Aproximadamente 40 a 50% dos ces tratados para a sndrome da dilatao gstrica-vlvulo so acometidos por arritmias cardacas, e destes animais aproximadamente 25% sofrem este problema, por ocasio da apresentao, e os 75% restantes sofrem arritmias cardacas dentro de 36 horas. A estabilizao prolongada pode aumentar o risco do cirurgio se deparar com arritmia ventricular durante a cirurgia (MATTHIESEN, 1998).

Segundo Johnson et al (1998), as arritmias ventriculares so as mais comuns, e o tratamento feito administrando lidocana (1 a 2 mg/Kg) EV, enquanto se monitora o eletrocardiograma. Se no se observar nenhuma converso dentro de 3 a 5 minutos, repita esta dose. Se ocorrer somente uma converso temporria, inicie o gotejamento de lidocana. Obtm um efeito de manuteno com a infuso de velocidade constante de lidocana a uma velocidade de 40 a 60 g/Kg/minuto, acrescentada aos fluidos endovenosos. A efetividade da lidocana pode ser prejudicada na presena de hipocalemia.

2.3.3 ANESTESIA Depois que o paciente foi adequadamente estabilizado, a anestesia deve ser induzida e mantida, com agentes que tenham efeitos mnimos sobre o sistema cardiovascular. Os agentes neurolepto-analgsicos e narcticos so adequados tanto para a sedao pr-operatria, quanto para a induo anestsica. Agentes como a acepromazina e os barbitricos de ao ultrarpida esto contra-indicados, devido aos seus efeitos hipotensivos, arritminognicos, e depressores da respirao. Isofluorano produz depresso cardiovascular comparativamente menor do que o halotano, enfluorano ou tiobarbitricos (MATTHIESEN, 1998). Segundo Fossum, 2005, se o animal j tiver sido descomprimido, sua condio estiver estabilizada e no se encontrarem presentes arritmias cardacas, o animal poder receber intravenosamente oximorfona e diazepan e sofrer induo anestsica com etomidato, tiobarbitricos ou propofol. Se o animal estiver deprimido, podem-se usar oximorfona e diazepan sozinhos para a induo ou, se for necessrio para a intubao, etomidato. O etomidato ser uma boa escolha para a induo se o animal no estiver bem estabilizado, pois mantm o dbito cardaco e no arritmognico. Como alternativa caso se encontrem presentes arritmias, pode-se usar uma combinao de lidocana e tiobarbitricos; deve-se compor 9mg/kg de cada um e administrar inicialmente metade dessa mistura por via intravenosa. Deve-se administrar droga adicional at o efeito, para permitir que o co seja intubado. Geralmente no deve se administra mais que 6 mg/kg de lidocana por via intravenosa, para evitar intoxicao. Se houver bradicardia, pode-se administrar anticolinrgicos (por exemplo, atropina ou glicopirrolato). Em ces com DVG, no se deve usar xido nitroso. O isofluorano ou o sevofluorano o agente inalatrio de escolha, pois menos arritmognico que o halotano.

2.3.4 TRATAMENTO CIRRGICO O tratamento cirrgico objetiva atingir trs metas principais: correo do mau posicionamento gstrico, avaliao e tratamento da leso isqumica gstrica e esplnica, e a preveno de recidivas mediante a fixao permanente do estmago a parede abdominal (MATTHIESEN, 1998). O co deve ser posicionado em decbito dorsal e o abdmen deve ser preparado para uma inciso abdominal na linha mdia. A rea preparada deve se estender desde o meio-torax at o pbis. Caso se tenha de realizar uma gastropexia com sonda, a rea preparada dever ser estendida cranial e dorsalmente para permitir que a sonda seja exteriorizada atrs da costela direita caudal (FOSSUM, 2005). A cavidade abdominal deve ser metodicamente inspecionada para anormalidades tais como irregularidades na fixao mesentrica, rupturas da serosa intestinal, hematoma e reas isqumicas da parede duodenal e estomacal, incluindo a regio do orifcio gastroesofgico (LIPPINCOTT et al, 1998). Caso esteja presente a distenso gstrica, pode ser passado tudo orogstrico, para a descompresso do estmago. Se necessrio, pode ser utilizada agulha calibrosa (n14 ou 16) acoplada a aparelho de suco, para a remoo de ar e lquidos. Raramente haver necessidade de gastrotomia, se o estmago estiver cheio de alimento. Geralmente a reposio deve ser efetuada sem o esvaziamento do estmago via gastrotomia. O risco de contaminao abdominal pode ser elevado durante o procedimento de gastrotomia, predispondo ocorrncia de peritonite ps-operatria (MATTHIESEN, 1998). No caso de rotao no sentido horrio, caso o estmago j tenha sido descomprimido, deve-se gira-lo em sentido contrrio segurando o piloro (geralmente encontrado abaixo do esfago) com a mo direita e a curvatura maior com a esquerda. Empurrar a curvatura maior, ou o fundo, do estmago em direo mesa enquanto levanta simultneamente o piloro em direo a inciso. Certificar-se de que o bao se encontra posicionado normalmente no quadrante abdominal esquerdo. Se houver necrose esplnica ou infarto significativo, realize uma esplenectomia parcial ou completa. Remover ou invaginar os tecidos gstricos necrosados. Evite entrar no lmen gstrico, se possvel. Se no tiver certeza que o tecido gstrico permanecer vivel, invaginar o tecido anormal. Verificar se o ligamento gastroesplnico no se encontra torcido e, antes do fechamento, palpar o esfago intraabdominal para assegurar que o estmago se encontra na posio correta. Para evitar que

ocorra recorrncia da DVG, o estmago deve ser aderido permanentemente parede corporal. A gastropexia deve ser realizada sempre em conjunto com a explorao abdominal e desrotao gstrica (FOSSUM, 2005).

2.3.4.1 Determinao da viabilidade do estmago To logo o estmago tenha sido reposicionado, ser avaliada a viabilidade do estmago e do bao. Na maioria dos casos, o bao congesto (que tem colorao vermelho-escura ou azulada) retorna ao tamanho e colorao normais alguns minutos depois de sua reposio. A esplenectomia est indicada apenas no caso de ter ocorrido necrose esplnica secundria avulso ou ao infarto vascular. A esplenectomia no influencia a prevalncia de recidiva da sndrome da dilatao gstrica-vlvulo (MATTHIESEN, 1998). Aproximadamente 10% dos ces apresentam-se com parede gstrica desvitalizada, necessitando de tratamento cirrgico. A determinao da presena e extenso da leso isqumica gstrica e da necrose secundria pode ser tarefa difcil. Obviamente a ruptura da parede gstrica, secundria necrose, uma exceo. A ruptura facilmente diagnosticada em seguida abordagem da cavidade abdominal. Geralmente esto presentes, intensa contaminao peritoneal pelo contedo gstrico e peritonite grave. A trombose ou avulso dos ramos epiplicos e gstricos curtos, dos vasos gastroepiplicos esquerdos situados ao longo da grande curvatura podem no necessariamente levar a necrose gstrica. Devido freqncia de complicaes ps-operatrias associadas tanto ao tratamento cirrgico e no cirrgico da necrose gstrica, torna-se importante a determinao da viabilidade gstrica. Inexistem parmetros objetivos consistentes para a avaliao operatria de leso isqumica gstrica. A determinao da viabilidade gstrica baseia-se parcialmente na colorao e perfuso da serosa, viabilidade dos vasos serosos, e na palpao da parede gstrica (MATTHIESEN, 1998). As reas de colorao plida esverdeada ou acinzentada so atribudas leso arterial ou arteriovenosa. Este tipo de alterao na colorao geralmente sugere a ocorrncia de reas isqumicas ou necrosadas na parede gstrica, necessitando de avaliao mais criteriosa e, possivelmente, de resseco. A alterao da colorao serosa (para o negro ou negro-azulado) se deve principalmente ocluso venosa resultante numa hemorragia subserosa e intramural (MATTHIESEN, 1998).

Geralmente as reas serosas hemorrgicas, com uma colorao vermelha escura, so leses reversveis que no dependem de resseco. As reas de viabilidade questionvel sero reavaliadas 10 a 15 minutos aps a reposio, porque a irrigao vascular e a colorao dos rgos podem melhorar subsequentemente (MATTHIESEN, 1998). A palpao da parede gstrica pode revelar o adelgaamento ou estiramento da parede gstrica, o que indicativo da possvel ocorrncia de tecido desvitalizado. A ausncia de sangramento ativo aps a inciso da parede gstrica dado til, para que seja demonstrada a extenso da resseco gstrica. No recomendvel a prtica de avaliao intraluminal da mucosa gstrica, como indicao da viabilidade mural gstrica. A presena e extenso da necrose da mucosa geralmente determinam a frequncia e gravidade da gastrite ps-operatria e das perdas de lquidos, sangue e protenas secundariamente ulcerao gstrica. A anoxia da mucosa resulta numa necrose hemorrgica e ulcerao subepitelias (MATTHIESEN, 1998). Assim que a presena e extenso da leso isqumica e necrose gstrica, tenham sido determinadas, existem duas opes cirrgicas. A gastrotomia parcial pode ser efetuada por meio de tcnica de resseo-sutura tradicional ou com equipamento de auto-grampeamento GIA-50 (sutura mecnica). Alternativamente, pode ser utilizada tcnica de invaginao gstrica parcial, ambas as tcnicas so aplicveis, quando a leso isqumica se limita grande curvatura da regio fndica ou do corpo do estmago. A leso isqumica envolvendo ambas as curvaturas (grande e pequena) geralmente no responde as tcnicas de resseco ou invaginao, e justifica o prognstico sombrio (MATTHIESEN, 1998). Segundo Morgan (1987) a mortalidade aumenta quando so necessrias gastrectomias parciais ou totais.

2.3.4.2 TCNICAS DE FIXAO DO ESTMAGO Para se assegurar que o estmago esteja em sua localizao normal e para evitar a recorrncia da rotao gstrica, fixa-se a regio antral pilrica parede abdominal direita adjacente. Os procedimentos comuns para a realizao de uma gastropexia so uma gastrotomia com sonda do lado direito (gastropexia com sonda), uma gastropexia circuncostal e uma gastropexia incisional. A gastropexia sempre realizada no lado direito do estmago porque ainda pode ocorrer uma certa rotao se for realizada entre a parede gstrica esquerda e a parede abdominal esquerda (LANTZ, 1996).

2.3.4.3 Gastropexia com aplicao de tubo A gastrotomia com a aplicao de tubo relativamente rpida e de realizao tecnicamente simples. Est tcnica produz aderncia permanente parede do corpo, e permite a descompresso gstrica ps-operatria. Os problemas associados a essa tcnica so: deslocamento prematuro do tubo, secundariamente ruptura do balo pelo paciente, celulite ou peritonite local ou generalizada associada ao extravasamento do contedo gstrico em torno do tubo, e drenagem persistente pelo estroma (MATTHIESEN, 1998). Um cateter de Foley n18 a 30 French introduzido atravs de inciso perfurante na parede adbominal. A localizao da inciso situa-se 4 a 10 cm lateralmente direita da linha mdia ventral, e aproximadamente 4 a 5 cm caudalmente ltima costela (Figura 3-A). Alguns estudos recomendaram a aplicao de segmento do omento em torno do tubo. obtida a melhor aderncia quando o omento no fica interposto entre as paredes gstricas e abdominal. A escarificao do peritneo e da superfcie serosa do estmago tambm melhora a qualidade da aderncia. aplicada sutura em bolsa de fumo, com fio de material absorvvel 2-0 na camada seromuscular do antro pilrico (Figura 3-B). efetuada inciso perfurante na parede gstrica, e a extremidade do cateter de Foley introduzida at o lmen gstrico. Devem se tomadas as precaues para que no ocorra qualquer extravasamento de material gstrico. O bulbo do cateter de Foley inflado com 8 a 10 ml de soluo salina, e a sutura em bolsa de fumo fixada de modo a garantir a vedao segura em torno do tubo. A posio do cateter verificada, para certificar-se que o balo no est obstruindo o piloro. Suturas absorvveis so pr-aplicadas entre o antro pilrico e a parede abdominal. Deve-se ter cuidado de evitar a perfurao do balo do cateter de Foley que introduzido no lmen gstrico, durante a aplicao da sutura de fixao (Figura 3-D). aplicada bandagem para que o co no possa remover o tubo. O tudo ser deixado no lugar durante sete a dez dias, o que permitir a formao de aderncias fibrosas, em decorrncia da fstula e do tnel gastrocutneos (MATTHIESEN, 1998).

Figura 3 Gastropexia com aplicao de tubo. A- Aplicao do cateter de Foley atravs de inciso perfurante na parede abdominal ventrolateral. B- A sutura em Bolsa de fumo aplicada no antro piloro, sendo efetuada inciso perfurante at o lmen gstrico. C- A extremidade do cateter de foley introduzida na inciso perfurante, e a sutura em bolsa de fumo fixada em seguida insuflao do balo. D- O antro pilrico suturado parede abdominal por meio de vrios pontos interrompidos simples pr-aplicados. Ao serem aplicadas as suturas, deve-se ter cuidado de evitar a penetrao da agulha no balo do cateter de foley. Fonte: MATTHIESEN (1998).

2.3.4.4 Gastropexia circuncostal A gastropexia circuncostal tem percentagem de recidiva menor que no caso da gastropexia com aplicao de tubo, e um local de gastropexia mais forte que nas tcnicas de gastropexia permanente. Alm disso, a gastropexia circuncostal no invade o lmen gstrico, o que reduz a prevalncia do extravasamanento deste rgo. No h necessidade de qualquer cuidado ps-operatrio especial, em comparao com a gastropexia com aplicao de tubo. A realizao da gastropexia circuncostal tecnicamente mais fcil, e suas possveis complicaes so a fratura de costela e o pneumotrax iatrognicos (MATTHIESEN, 1998). A tcnica original descrevia uma inciso em I, com 5 cm de comprimento e 3 cm de largura praticada na poro ventral do antro pilrico, criando dois retalhos pediculados de 1,5 cm x 5 cm da camada seromuscular. Devido dificuldade de introduo, foram efetuadas modificaes da tcnica bsica. Ao invs do plano original, criado retalho de seromuscular com 5 cm x 1,5 a 3 cm a partir do antro pilrico ventral, a meio caminho entre grande e pequena curvaturas. A dobradia do retalho est voltada na direo da pequena curvatura. Caso ocorra penetrao inadvertida da mucosa durante a coleta do retalho, as camadas mucosa e submucosa podem ser suturadas com pontos interrompidos simples. efetuada a inciso de 5 cm sobre a costela completa mais caudal (11 ou 12), atravs do peritnio parietal e msculo transversal do abdmen (Figura 4-A). A inciso centrada sobre a juno costocondral. O tnel osteocondral formado utilizando-se pina hemosttica (Figura 4-B). Deve ser tomado o cuidado de se permanecer o mais caudalmente possvel insero diafragmtica. O plano de disseco em torno da costela o mais prximo possvel poro medial da costela (MATTHIESEN, 1998). O retalho antral gstrico passado desde a direo craniodorsal-cranioventral em torno da costela. O retalho suturado de volta s suas margens gstricas seromusculares originais usando fio de sutura absorvvel 2-0 ou 3-0. O msculo transversal do abdmen e o peritnio, submetidos inciso, so posicionados sobre o retalho e suturados a parede gstrica (Figura 4-D). Caso ocorra fratura iatrognica da costela, o peristeo e o msculo transversal do abdmen adjacente so suturados sobre o defeito, e empregada a costela cranial seguinte. Alternativamente pode ser utilizada gastropexia em presilha de cinto. A cuidadosa disseco em torno da costela ajuda a diminuir as complicaes; do mesmo modo, tambm ajudar se o cirurgio estiver atento possibilidade de ocorrncia de pneumotrax iatrognico (MATTHIESEN, 1998).

A

B

C

D

Figura 4 Gastropexia circuncostal. A- efetuada inciso sobre a 11 a 12 costela, atravs do peritneo parietal e msculo transverso do abdmen. B- A costela cuidadosamente exposta, por meio de divulso. C- efetuado um retalho antral no estmago e com o auxilo da pina Allis, ou suturas aplicadas na extremidade do retalho antral, para introduo do retalho, sob a costela exposta. D- O retalho suturado s margens s suas margens gstricas seromusculares originais. Fonte: MATTHIESEN (1998)

2.3.4.5 Gastropexia em presilha de cinto A gastropexia em presilha de cinto o mtodo de gastropexia mais rpido e tecnicamente simples. A tcnica a modificao da gastropexia circuncostal; utilizada ala de msculo transverso do abdmen, ao invs de uma costela, para a passagem circundante do retalho gstrico seromuscular. Poucas complicaes clnicas foram associadas a esta tcnica (MATTHIESEN, 1998). So efetuadas duas pequenas incises perfurantes transversais no peritneo parietal e no msculo transverso do abdmen. As incises esto localizadas 3 a 4 cm caudalmente ltima costela, e aproximadamente a um tero da distncia da linha mdia ventrodorsal. As incises so efetuadas com o afastamento de 2,5 a 3 cm. Tesouras de Metzenbaum estendem as incises at 2,5 cm, o que resultar num retalho de 2,5 x 3 cm de msculo transverso do abdmen (MATTHIESEN, 1998). construdo retalho seromuscular de 4 cm por 2,5 cm a 3 cm no antro pilrico (Figura 5-A). Depois retirado um retalho da parede gstrica situada numa posio imediatamente ventrodorsal ao retalho de sutura da parede abdominal (Figura 5-D). Utilizando suturas de sustentao ou uma pina atraumtica, o retalho passado atravs da presilha de cinto na parede abdominal (Figura 5-E). O retalho introduzido em direo craniocaudal. O retalho suturado as bordas da inciso gstrica com fio absorvvel 1-0 ou 2-0 (Figura 5-F). Outras suturas so aplicadas entre a parede abdominal e o estmago, para que seja removida a tenso sobre o local da gastropexia (MATTHIESEN, 1998).

A

B

C

D

Figura 5 Gastropexia em presilha de cinto. A- Duas incises perfurtantes transversais so efetuadas no peritneo parietal e msculo transverso do abdmen. As incises devem estar afastadas em cerca de 2,5 a 3 cm. B- utilizada tesoura de Metzembaum para a ampliao do comprimento das incises; este procedimento resulta em formao de retalho de 2,5 a 3 cm de msculo transverso do abdmen. C - construdo retalho seromuscular no antro pilrico. D- A parede gstrica suturada parede abdominal. Fonte: MATTHIESEN (1998). Continuao.

E

F

Figura 5 Gastropexia em presilha de cinto. E- O retalho antral introduzido sob o retalho da parede adbominal. F- O retalho antral suturado de volta s margens incisionais gstricas originais. Fonte: MATTHIESEN (1998).

2.3.4.6 Gastropexia incisional permanente A gastropexia incisional permanente tambm mtodo de gastropexia rpido e relativamente simples, que evita as complicaes associadas gastropexia com aplicao de tubo e as dificuldades tcnicas ou complicaes associadas gastropexia circuncostal ou presilha de cinto (MATTHIESEN, 1998). efetuada inciso longitudinal na camada seromuscular, localizada sobre a superfcie ventral do antropilrico, e eqidistante da pequena e grande curvaturas (Figura 6-A). Tambm efetuada inciso no peritnio e fscia interna do msculo reto do abdmen ou transverso do abdmen, e localizada na parede abdominal ventrolateral direita (Figura 6-B). As margens da inciso gstrica so suturadas inciso da parede abdominal por meio de padro de sutura contnua simples com material monofilamentar no absorvvel 2-0 (Figura 6-C). As margens incisionais mais profundas (dorso craniais) so suturadas em primeiro lugar, sendo seguidas pela sutura das margens mais superficiais (Figura 6-D e E); isto era criar um estroma circular no perfurado. Com a ruptura das superfcies mesoteliais, ocorrer profunda infiltrao do tecido fibroso pelos msculos abdominais e gstrico no local da gastropexia. O acompanhamento prolongado de casos clnicos confirma a formao de ponto de gastropexia

forte e permanente. Uma modificao da tcnica de gastropexia permanente a gastropexia por retalho muscular (MATTHIESEN, 1998). A B

C

D

Figura 6 Gastropexia incisional permanente. A- efetuada inciso das camadas serosa e muscular no antro pilrico. B- efetuadas inciso no peritneo e fscia interna do msculo reto do abdmen ou transverso abdominal, com localizao da parede abdominal ventrolateral direita. C e D- As bordas da inciso gstrica so suturadas inciso abdominal, por meio de padro de sutura contnua simples. As margens incisionais mais profundas (dorsocraniais) so suturadas em primeiro lugar, seguindo-se a sutura das margens mais superficiais. EGastropexia completada. Fonte: MATTHIESEN (1998).

2.4 COMPLICAE PS OPERATRIAS E TRATAMENTOS Vrias complicaes podem ocorrer em seguida ao tratamento cirrgico da sndrome gstrica-vlvulo. Muitas das complicaes so secundrias aos efeitos fisiolgicos iniciais da sndrome e da leso isqumica mural-mucosa gstrica (MATTHIESEN, 1998). CHOQUE O choque aps a cirurgia pode ser decorrente do tratamento inadequado, no perodo properatrio, do choque hipovlemico, em combinao com o efeito hipotensivo de vrios medicamentos anestsicos, da perda de sangue durante a cirurgia, e do seqestro do lquido gastrointestinal ocorrente secundariamente ao leo paraltico. O choque sptico-endotxico pode resultar da absoro de toxinas bacterianas e teciduais da mucosa gtrica necrosada ou ulcerada, ou pode ocorrer em ces com ruptura gstrica e peritonite secundria (MATTHIESEN, 1998). ARRITMIAS Arritmias ventriculares so comuns em ces com DVG e geralmente comeam 12 a 36 h depois da cirurgia. Sua causa desconhecida, mas o fator depressor miocrdico pode contribuir. O tratamento de arritmias cardacas inclui manuteno de hidratao normal e correo de desequilbrios eletrolticos [algumas drogas (por exemplo, lidocana) so ineficazes quando o animal se encontra hipocalmico]. Se as arritmias interferirem no dbito cardaco (conforme observado por meio de pulsos perifricos fracos) forem multiformes, apresentarem batimentos prematuros subseqentes inscritos na onda do complexo anterior (R em T) ou apresentarem uma freqncia ventricular prolongada superior a 160 bpm, devero ser tratadas, geralmente com drogas intravenosas. Pode-se usar um bolo-teste de lidocana administrado intravenosamente (bolo de 2 mg/kg, at 8 mg/kg de dose total) para determinar a responsividade a essa droga. Se as arritmias diminurem ou pararem, deve-se administrar a lidocana, deve-se administrar a lidocana por meio de infuso intravenosa continua de 50 a 75g/Kg/mim. Inicialmente, deve-se usar doses baixas, aumentendo-as somente se necessrio. Os sinais de intoxicao por lidocana incluem tremores musculares, vmito e ataques convulsivos; se esses sinais acontecerem, deve-se interromper a terapia com lidocana. Outras drogas antiarrtmicas possivelmente eficazes so a procainamida e solatol. A procainamida pode ser administrada como um bolo intravenoso, por infuso contnua, intramuscular ou oralmente. O sotalol pode ser eficaz em animais que no respondem a lidocana e procainamida(FOSSUM, 2005).

HIPOCALEMIA A hipocalemia (K+ srico