lucia josefina figueiredo kikko -...
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Lucia Josefina Figueiredo Kikko
DESAPERTO E FRATURA DE PARAFUSO EM PROTESE
UNITARIA
Monografia apresentada ao curso deespecializa.;ao em Implantodontia daUniversidade Tuiuti do Parana, comorequisito parcial para obtem;ao do titulode especialista em ImplantodontiaOrientadora Prof. Ora, Ana ClaudiaMoreira MeloCo·orientadores: Prof. Dr. Sergio Rocha
BernardesRogeria Acedo Vieira
~m'i"··t ;:~'~!l11-----._-CURITIBA
2008
RESUMO
A possibilidade de reabilita9ao oral com pr6teses suportadas em implantes dentarios
tern sucesso bern documentado na literatura. Contudo, alguns problemas pod em
interferir na estabilidade a longo prazo do tratamento. Algumas das complica9oes
mais freqOentes associadas ao usa de proteses apoiadas em implantes dentarios
sao 0 afrouxamento e a fratura dos parafusos de uniao entre a pr6tese e 0 implante,
especial mente em casas unitarios. 0 proposito desse trabalho foi fazer urn
levantamento na literatura sabre tais complica90es em implantes unitarios, sendo as
mesmas ilustradas par meio de urn casa clinico.
Palavras-chave: Protese dentaria, Pr6tese fixada par implante, complicayoes.
ABSTRACT
The possibility of oral rehabilitation with by prosthesis supported implant has been
well documented in literature. Nevertheless, some problems can interfere in long
term stability of the treatment. Frequent complications associated to the use of
prosthesis supported on dental implants is screw loosening and fracture. The aim of
this study is to do a literature review reladed to these complications in single tooth
implants illustrating it with clinical examples.
Key Words: Dental prosthesis, Implant, Complications.
LlSTAS DE FIGURAS
FIGURA 1 - RADIOGRAFIA PANORAMICA INICIAL .. . 28
FIGURA 2 - RADIOGRAFIA PANORAMICA AP6s ENXERTO 6SSEO 29
FIGURA 3 - RADIOGRAFIA PANORAMICA MOSTRANDO IMPLANTES
INSTALADOS .. . 30
FIGURA 4. A - SITUA<;:AO CLiNICA INICIAL. B -IMAGEM RADIOGRAFICA 31
FIGURAS 5A e 5B - SITUA<;:AO CLiNICA AP6s REMO<;:AO DA PR6TESE 31
FIGURA 6 - PR6TESE REMOVIDA .. . _ __ __ 32
FIGURA 7 - MOLDAGEM COM SILICONA DE CONDENSA<;:AO __ .. .._.... __33
FIGURA 8 - MODELO MOSTRANDO NOVA PR6TESE .. .. .. .... _. .33
FIGURA 9 A - VISTA FRONTAL DA PR6TESE B - VISTA OCLUSAL DA PR6TESE
INSTALADA __ .... __.. __.. 34
FIGURA 10 - RADIOGRAFIA PERIAPICAL FINAL __ ._.... . 34
SUMARIO
1 INTRODUi;Ao ...
2 REVISAo DE LlTERATURA
2.1 AFROUXAMENTO DE PARAFUSOS.. . 12
. 111
2.2 FRATURA DO PARAFUSO.. . 26
3 RELATO DE CASO CLiNICO.. . 28
4 DISCussAo.. . . 35
5 CONCLusAo.. . 38
REFERENCIAS .. . 39
11
1 INTRODU<;:AO
Alguns dos problemas mais frequentes associados aD usa de pr6teses
suportadas par implantes dentarios unitarios sao 0 afrouxamento e a fratura dos
parafusas que unem a protese ao implante (RENOUARD; RANGERT, 1999;
MARTIN et aI., 2001). Tais complica90es podem ser resultado de um desenho
biomecanico inadequada OU, ate mesmo em 1un<;:<3I0de uma sobrecarga oclusal
(RENOUARD; RANGERT, 1999; MARTIN et aI., 2001).
E. importante que 0 clinico entenda a mecanica envolvida neste tipo de
reabilitatyao como uma articulay<3o parafusada na qual 0 pilar e 0 implante sao
mantidos unidos par um parafusa (WINKLER et aI., 2003). 0 parafusa e apertada
pela aplica9ao de um torque que desenvolve uma for9a dentro do parafuso chamada
de pre-carga. A medida que 0 parafuso e apertado, ele se alonga, produzindo
tensao. A recupera980 elastica do parafuso pressiona as duas partes uma na
direyao da Dutra, criando uma 10n;a de fixa9ao. A pre-carga no parafuso, a partir do
alongamento e da recuperayao elastica, e igual em magnitude a fon;a de fixa<;:8o
(MARTIN et aI., 2001; RENOUARD; RANGERT, 1999). Em oposi9ao a for9a de
fixay<3o ha uma 10f9a de separa<;:03o da articulac;ao que age sobre a articulac;ao
parafusada, quando menor que as forc;as de fixayao, mantem a unidade parafusada
(MARTIN et aI., 2001).
Par outro lado, a fratura do parafuso ocorre quando a torque de inseryao au
as foryas oclusais as quais a conjunto implante/protese/parafuso esta submetido
geram um nivel de estresse excessivo.
Em virtude da importancia de evitar complicayoes nas reabilita90es com
implantes dent.rios unit.rios, 0 objetivo deste trabalho e fazer uma revisao de
literatura sobre a tema proposto, ilustrando com um caso clinico.
12
2 REVISAO DE LlTERATURA
2.1 AFROUXAMENTO DE PARAFUSOS
Dos latores mais importantes que envolvem a estabilidade da articula9ao
paralusada estao a pre-carga adequada, a precisao da adapta9ao dos componentes
do implante e as caracteristicas anti-fota980 basicas da interface implante-pHar.
Ap6s 0 apertamento dos paralusos, a ladiga do metal pode resultar em lalhas
(MARTIN et aI., 2001; RENOUARD; RANGERT, 2001).
Varias auto res tern estudado 0 problema de estabilidade do parafuso nos
dilerentes tipos de pr6teses sobre implantes. Jorneus et al (1992) avaliaram a
estabilidade em proteses unitarias. Os parafusos utilizados apresentavam diferentes
desenhos e segundo as testes laboratoriais e as experimentos clinicos 0 melhor
resultado loi obtido com paralusos de cabe9a plana e de liga de ouro, que
suportaram lorque de 35N.cm.
No mesmo ano, Patterson e Johns (1992) fizeram uma analise da vida de
fadiga de parafusos em implantes dentarios osseointegrados, e os principios da
engenharia mecimica mostraram a importfmcia da aplica980 de uma pre-carga
apropriada para alcan9ar uma vida de fadiga lon9a para 0 parafuso. Quando urn
sistema e construido de maneira precisa com implantes eqOidistantes e em numero
suliciente, a ladiga dos paralusos dos implantes e da ordem de 20 anos. Essa vida
util e drasticamente reduzida quando as condi90es prescritas nao sao satisfeitas.
Haack et at. (1995) desenvolveram um metodo para determinar a pre-carga
initial em parafusos de pilar do tipo UCLA utilizando-se um torquimetro digital. 0
torque de afrouxarnento foi rnedido ap6s urn aperto a urn torque de 32N.cm para
paralusos de pilar de liga de Duro e 20N.cm para paralusos de pilar de titanio.
ouro em um implante. Os estresses e as forgas foram calculados a partir das
mensuragoes do alongamento para tres regioes de cada parafuso. 0 alongamento
dos parafusos ap6s aplicagc3.o dos torques de aperto recomendado ficou dentro da
variayao elastica. Para liga de aura a deformayao induzida foi 57,5% do limite de
escoamento e para a liga de titanio 56%. Assim sendo, 0 aperto dos parafusos alem
dos niveis recomendados pode ser possivel desde que dentro dos limites de
deformayao plastica, contudo as foryas mastigat6rias provavelmente irao agir para
elevar os estresses de trayc3.o dos parafusos.
Sakaguchi e Borgersem (1995) utilizaram 0 metodo dos elementos finitos para
avaliagc3.o linear da pre-carga causada pela aplicagc3.o de torque aos parafusos.
Segundo os autores, quando 0 parafuso de aura e apertado no interior do parafuso
do pilar, a forga de fixagc3.o no implante e aumentada a custa da diminuigc3.o da forya
de fixayc3.o na interface parafuso do pilar-pilar em 50%. Os estresses maximos de
tragc3.o nos parafusos ap6s a pre-carga foram inferiores a 55% do limite de
escoamento.
Binon (1998) com 0 objetivo de avaliar a eficacia de uma tecnica proposta
para evitar 0 afrouxamento de parafusos de pr6teses parciais e unitarias adaptadas
a implantes de hexagono externo, utilizaram 0 metodo da carga ciclica. A tecnica
avaliada foi proposta por Cavanzos e Bell (1996), e consta de um protocolo que
envolve a aplicagc3.o de um torque manual, adiyc3.o de sulcos na superficie interna da
camara de acesso do parafuso, e injeyao de material de moldagem com a
condensayao de bolinhas de algodc3.o antes da polimerizayc3.o. Para 0 experimento,
foi utilizada uma amostra usando protocolo de teste e componentes identicos, com 0
parafuso do pilar apertado a 20N.cm como controle. Com base nos dados obtidos, a
14
tecnica recomendada naD aumentou a resistencia ao afrouxamento do parafuso. A
amostra controle suportou urn numera de ciclos maior que 0 dobra da amostra
experimental.
Artzi e Dreiangel (1999) desenvolveram uma tecnica para manter 0 parafuso
do pilar em sua posi,ao correta utilizando-se uma barra de titanio hexagonal inserida
na cabe,a fixa hexagonal do parafuso. 0 parafuso e travado e a barra e, entao,
fixada com uma resina composta fotopolimerizada que serve para selar 0 orificio de
aces so do parafuso de retenyao. A barra hexagonal serve como uma trava firme
para 0 parafusQ, mas pode ser facilmente removida S9 necessario. Essa tecnica foi
usada par aproximadamente tres anos em 120 proteses unitarias fixados com
parafusos em 100 pacientes (65 na regiao de primeiros e segundos pre-molares, 40
na regiao de incisivos e 15 na regiao de molares). Todas as proteses do estudo
fcram bern sucedidas naD sendo nctado afrouxamento au fratura de nenhum
parafuso.
Weiss et al. (2000) fizeram uma avalia,ao das articula,oes parafusadas por
meio de ciclos repetitivos de abertura e fechamento com a objetivo de simular, in
vitro, a relaxamento de inserc;:ao e 0 desgaste dos componentes de varios sistemas
de protese e implante de diferentes fabricantes. Os valores dos torques de abertura
dos parafusos foram registrados ate dais mil fechamentos consecutivos a 20N.cm.
Uma reduc;:ao progressiva nos va[ores de torque de abertura foi medida em todos os
sistemas de implantes. Os sistemas Cone Morse (Straumann ITI, Sui,a e Alphabio,
Israel) e conex6es Spline (Sulzer Calcitek, EUA) mantiveram consistentemente uma
resistencia mais alta a for,a de abertura. A perda percentual de torque variou 3 a
20% na abertura imediata, e de 4,5% a 36% para media dos primeiros 30 ciclos de
abertura e fechamento. A abertura e 0 fechamento repetidos de parafusas de pilares
15
de implantes causaram a perda progressiva de reten9ao de torque com varia goes
entre os sistemas. IS50 provavelmente foi devido a uma reduy130 no coeficiente de
fricgao entre os componentes.
Gratton et al. (2001) tambem investigaram 0 micromovimento e a ladiga
dinamica da articulayao parafusada de implantes dentiuios sob a aplic8yao de carga
ciclica simulada. Quinze proteses unitarias implantossuportadas de liga nobre, cada
uma contendo urn cilindro de DUro do tipo UCLA com hexagona, foram
aleatoriamente distribuidas em tres grupos com diferentes pre~cargas, 16, 32 e
48N.cm. Cada grupo consistiu de cinco implantes de 3,75 x 15mm e cinco paralusos
de pilar de liga de auro. Uma maquina de ensaios mecanicos aplicou uma carga
ciclica compress iva entre 20 e 130N .em e 6Hz em urn ponto de cantata em cada
corea dos implantes. Urn medidor de tensao registrou 0 micromovimento da
interface da articula,ao paralusada ap6s 100, 500, 1000, 5000,10000 e 100000
cielos. Os dados iniciais a ON.em foram coletados antes da aplica9ao de pre-carga
especilicamente. 0 grupo de 16N.cm exibiu um micromovimento maior (p<0,001)
que os grupos de 32 e 48N.cm em tad as as intervalos de cielos. 0 micromovimento
da interface implante-pilar permaneceu constante (p=0,99) para cada um dos grupos
de pre-carga por 105 ciclos. Sob os parametres de carga deste estudo, nao ocorreu
nenhuma ladiga mensuravel da interface implante-pilar. Contudo as articula,oes
paralusadas de implantes dentais apertadas ate os valores de pre-carga menores
exibiram um micromovimento significativamente maior na interface implante-pilar.
Cibirka et al (2001) examinaram diferentes potenciais nos valores de torque
de desaperto de parafusos de pilar ap6s teste de fadiga quando as dimens6es entre
o hexagona extema do implante e a hexagono interna do pilar faram alteradas ou 0
lormato do hexagono externo do implante loi eliminado. Para isso tres subconjuntos
16
(N=10) foram analisados de implantes Nobel Biocare (Suecia), a plataforma do
hexagono externo padrao (R), do hex"gono modificado (M) e circular. Trinta pilares
usinados do tipo Procera com plataforma de carga anguladas em 25 graus fcram
confeccionados. Esses pilares fcram fixados com parafusos de pilar de curo
apertados a 32N.cm com um torquimetro eletr6nico. Marcas verticais atraves da
interiace implante-pilar permiliram uma avaliary80 do deslocamento longitudinal. Urn
dispositivD de teste de fadiga transmitiu forgas de carga dinamica entre 20 e
200N.cm por 5.000.000 ciclos, ou 0 equivalente aproximado a 5 anos de mastiga<;ao
in vivo, por meio de um pistao para a plataforma do pilar. Os parafusos dos pilares
fcram removidos e as valores de torque de desaperto registrados. As superficies de
aplicaty80 de carga fcram examinadas microscopicamente. Nao foi notado nenhum
afrouxamento de pilar ou deslocamento longitudinal na interface implante-pilar. 0
exame radiogratico nao demonstrou nenhuma indica980 de flexao do parafuso nos
deslocamentos. A analise de variancia demonstrou diferen9as significativas somente
entre os desenhos R e C (P=0,031). 0 aumento da altura vertical, ou 0 grau de
tolerancia de adaptac;ao, entre 0 hexagono externo do implante e 0 hexagono interno
do pilar, ou a elimina<;aocompleta do hex"gono externo do implante nao produziu
urn efeito significativo nos valores de torque de desaperto dos parafusos de pilar
apes 5.000.000 ciclos no teste de fadiga, ou 0 equivalente a 5 anos de mastiga<;ao
para as especimes de implante-pilar avaliados.
Pesun et al. (2001) realizaram estudos para analisar e camparar as for<;as
axiais de compressao e os torques aplicados simultaneamente sabre as parafusos
de auro de implante par pessoas com graus variiweis de experiencia. Os autores
usaram urn torquimetro calibrado para apertar parafuso de auro. Tn§s grupos de
operadores, professores (F; n=4), residentes de pretese (R; n=4), e estudantes de
17
gradua9ao em odontologia (S; n=6) loram solicitados a apertar e alreuxar
repetidamente urn parafuso de pilar de auro novo em urn pilar Branemark padraa de
3,75 mm de diametro. As forf):as axiais de compressao durante 0 torque fcram
analisadas durante 0 tempo de aperto par meio de uma celula de carga em miniatura
adaptada ao torquimetro. Cada operadcr repetiu 0 experimento 3 vezes apes a
calibragem. A confiabilidade intra-operador e entre operadores toi avaliad8. As
fon;:as axiais de compressao de afrouxamento fcram sempre maiores do que as
fon;:as axiais de compressao de aperto, e a torque de pica toi menor no
afrouxamento do que no aperto. Os professores tiveram uma menor variaryao de
lor9as nos paralusos (media = 3,29N.cm desvio padrM ± 1,45N.cm) do que os
residentes (media = 2,74N.cm, desvio padrao ± 2,54N.cm). A experiencia clinica dos
operadores pareee influenciar sua aplicac;ao de uma forc;:a axial de compressao
durante 0 aperto de paralusos de oure. Uma quantidade menor de torque durante 0
desaperto de parafusos de auro pareee estar relacionada a uma maior carga axial.
Martin et al. (2001) avaliaram os materiais e as superficies de quatro
parafusos de pilar disponiveis comercialmente na gerayc30 de pre-carga. Vinte
paralusos de pilar do tipo Gold Tite (Gt) (Implant Innovations, EUA), TorqTite (Tt)
(NobelBiocare, Suecia), de liga de oure (Ga), e de liga de titanio (Ta) (Implant
Innovations, EUA) Icram divididos em 2 grupos. As mensura90es Icram registradas
para cada paraluso de pilar em um implante de hexagono externo de 3,75 x 18mm
com um pilar de titanio. As medidas do angulo de liberdade retacional Icram
realizadas nos 4 paralusos de pilar a 20 e 32N.cm. Os valores de torque de rem09ao
foram registrados e usados para gerar valores de pre-carga indiretamente.
Especimes em bloco dos implantes foram seccionados e avaliados qualitativamente
com um microscopio eletr6nico de varredura (MEV). A 20 e 32N.cm, os maiores
18
angulos de liberdade rotacional foram registrados para os grupos Tt: 21,2 ± 3,1
graus e 38,1 ± 8,7 graus, respectivamente. as maiores valores de pre-carga a 20 e
32N.cm foram calculados para os grupos Gt: 596,8 ± 101,2N.cm e 1015,3 ± 191,
2N.cm, respectivamente. Os parafusos de pilar Gt e Tt com superficies tratadas, que
ajudam a reduzir 0 coeficiente de fric<;:8.o, produziram angulos liberdade rotaclonal
maio res e valores de pre-carga maiores do que os parafusos convencionais de liga
de ouro e de liga de titanio.
Lee et al. (2002) investigaram os efeitos da mastiga9ao simulada sobre os
componentes de implantes usando analise combinatoria para documentar as
mecanismos basicos de afrouxamento do parafuso em urn ambiente oral simulado.
Urn dispositivD cilindrico pneumatico de aplica98.0 de cargas ciclicas foi
confeccionado para simular 0 movimento mastigat6rio. Treze pilares padr6es foram
conectados a implantes de hexagono externo com parafusos de pilar de titanio
apertados a 20N.cm, e coroas unitarias foram fixadas com parafusos de ouro
apertados a 10N.cm sobre cada pilar, respectivamente. Dez coroas sobre implantes
unitarios receberam carga com 0 usc de um dispositiv~ de aplicayao de cargas
ciclicas com 1OON.cm de forya em angulos de 30° em relayao ao longo eixo por 0,2
segundo de tempo de contato com uma freqOencia de 1Hz. Tres coroas receberam
carga verticalmente sob as mesmas condiy6es para servir como grupo controle. Os
efeitos de ate 1 milhao de cargas ciclicas e varias for9as de torque de aperto (2, 4, 6,
8, 10 e 12N.cm) sobre 0 afrouxamento do parafuso foram avaliados por meio de
analise ondulat6ria. Um programa de computador foi adaptado para registrar cad a
modo ondulat6rio e para desligar a maquina automaticamente se a quantidade de
deslocamento horizontal da coroa fosse maior que 0,5mm, valor que foi designado
para representar a mobilidade perceptfvel clinicamente de uma corea
19
implantossuportada afrouxada. Os padr6es ondulatorios gerais e as caracteristicas
de parafusos afrouxados e estaveis e 0 efeita de varios torques de aperto fcram
analisados par meio de comparac;ao das diferenC;8s nos padr6es ondulat6rios. 0
modo ondulatorio toi dividido em quatro estagios para os parafusos de auro
afrouxados: deslocamento inicial, vibra9ao inicial, deforma9ao elastica, e estagio de
recuperaty8o. Contudo, as estagios de deslocamento inicial e vibraCY80 inicial nao
fcram discerniveis para as parafusos de auro estaveis. Dos 10 parafusos de auro,
quatro afrouxaram-se antes de urn milhao de cargas ciclicas nas 10 coroas unitarias
testadas. Nao houve afrouxamento de parafuso no grupo contrale. Nao houve efeita
de afrouxamento de parafusos no estagio de deforma9ao elastica. Dentro dos limites
deste estudo, 0 torque de aperto teve urn efeita significativo sobre 0 afrouxamento
do parafuso. Parece que mais de 10N.cm de torque de aperto devem ser
recomendados para os parafusos de ouro neste sistema de implante com hexagono
externo.
Winkler et al. (2003) recomendam que os parafusos devem ser reapertados
10 minutos apes a aplicalfao do torque inicial como um procedimento de rotina para
ajudar a compensar 0 efeito de assentamento. Torquimetros mecanicos devem ser
usados aD inves de chaves manuais para assegurar 0 aperto consistente de
componentes de implantes ern valores de torque recomendados por fabricantes de
implantes.
Cantwell e Hobkirk (2004) avaliaram a perda da pre-carga em parafusos de
ouro em fun9ao do tempo. 0 estudo usou componentes Nobel Biocare padroes.
Medidores de tensao montados sabre urn pilar padraa formaram urn transdutor para
medir a pre~carga.Cinco conjuntos de parafusos de Duro novos, cilindros de auro, e
parafusos de pilar padroes fcram montados no topo de um corpo de implante,
20
usanda 0 pilar transdutor. Os parafusos de Duro fcram apertados com urn
Toquimetro (Nobel Biocare, Suecia) ajustado a 10N.cm. A pre-carga loi monitorada
durante 15 horas, apos as quais as parafusos fcram removidos e examinados sob
urn microscopio eletr6nico de varredura. A prs-carga variou de 157,5 a 488,9N.cm
(media de 319,6N.cm), com uma redu,ao media durante 15 horas de 24,9%, sendo
40,2% desta ocorrendo nos primeiras 10 segundos apos 0 aperto. 0 relaxamento de
toryao da haste do parafuso, 0 relaxamento de insen;:ao, e a deformayc3o plastica
localizada da liga de auro e das espirais de oposiyao de titanio fcram a explicagc30
mais prov8vel para esse fen6meno. Parafusos proteticos de DUro novas sofrem uma
significativa perda de pre-carga apos a colocagao.
Cho et al. (2004) compararam longitudinalmente a IreqOencia de
afrouxamento dos parafusos apertados manualmente em pr6teses suportadas em
implantes de diametro padrao (3,75 x 4,Omm) com pr6teses suportadas em
implantes de diametro grande (5,0 e 6,Omm), e avaliaram se 0 uso de um
torquimetro minimizaria ou preveniria este problema, e se 0 afrouxamento do
paraluso ocorreria. Um total de 213 implantes dentarios em 106 pacientes loi
incluido nesse estudo longitudinal prospectiv~. Dos implantes, 68 tinham 0 diametro
grande e 145 tinham 0 diametro padrao. Os implantes de diametro maior mostraram
5,8% de alrouxamento dos paralusos, enquanto os implantes de diametro padrao
mostraram 14,5% de afrouxamento ap6s inseryao somente com torque manual.
Quando estes parafusos afrouxados foram apertados com urn torquimetro, nao
houve mais afrouxamento de parafusos. Dentro das limitayoes deste estudo, os
implantes de maior diametro testados mostraram menos afrouxamento dos
parafusos do que os implantes de diametro padrao quando receberam 0 torque
manual. Adicionalmente, dentro das limita,oes do estudo, 0 usc de um torquimetro
para apertar as parafusos com a forya recomendada preveniu
afrouxamento ocorresse novamente em todos os casos.
Alkan et al. (2004) investigaram a distribuiyEio de estresse em parafusos em
sistemas de articulayEio implante/pilar sob fcryas oclusais simuladas. Tres sistemas
de articula,ao pilar/implante foram simulados por meio do uso do metodo de analise
dos elementos finitos tridimensional. Os sistemas fcram pilar parafusado com
hexagono externo Brl3nemark, pilar cimentado Cone Morse de 8 graus ITI, e pilar
parafusado com octogono interno mais conicidade Morse de 8 graus ITI. Urn metoda
de carga termica e analise de contatos foram usados para simular a pre-carga
resultante dos torques recomendados pelos fabricantes em montagens de
articula,oes parafusadas de implantes. Os implantes com pre-carga simulada
receberam entao aplica,ao de 3 cargas oelusais estaticas simuladas (10N.cm,
horizontal; 35N.cm, vertical; 70N.cm, obliqua) na posi,ao da coroa sobre 0 implante.
Os resultados numericos e graticos demonstrararn que os estresses aumentaram
tanto nos parafusos do pilar como nos parafusos proteticos nos modelos de
elementos finitos apos a aplica,ao de carga horizontal simulada. Contudo quando
cargas estaticas verticais e obliquas fcram aplicadas, as estresses diminuiram nos
parafusos proteticos e de pilar com hexagono extema e com octogono interne mais
conicidade Morse de 8 graus, com exceC;E1odo parafuso protetico do pilar ITI apos a
aplicac;aa de carga obliqua de 70N.em. Os estresses aumentaram no pilar cimentado
Cone Morse de 8 graus ITI apos tanto cargas verticais quanto obliquas. Embora um
aumento ou diminuic;ao tenha sido demonstrado para os valores maximos de
estresse calculados nos parafusos com pre-carga ap6s a aplicayao de cargas
oclusais, esses valores maximos de estresses fica ram bern abaixo do estresse de
eseoamento tanto nos parafusos de pilar quanta nos parafusos proteticos de 2
22
sistemas de implantes testados. Os resultados implicam que os 3 sistemas de
articula,ao implante pilar testados podem nao falhar sobre as for,as oelusais
sirnuladas.
Khraisat et al. (2004) estudaram, in vitro, 0 efeito de aplica,ao de cargas
ciclicas laterais com diferentes posic;oes de carga sabre 0 afrouxamento do parafuso
de pilar de urn sistema de implantes com hexagon a externo. Quinze montagens de
implantes foram divididas em tres grupos, cada uma consistia em urn implante MklV
(4 x 10mm) montado em um bloco de latao, um pilar CeraOne (3mm), e uma sobre-
estrutura experimental fixada com cimento. Para 0 grupo A, uma carga ciclica de 50
N.cm foi aplicada central mente e perpendicularmente ao longo eixo do implante,
para 0 grupo B, a mesma carga foi aplicada excentricamente (em uma distancia de
4mm) em uma dire,ao de afrouxamento. 0 grupo C (contrale) foi deixado sem carga
pelo mesmo periodo de tempo de carga dos grupos A e B. 0 torque reverse foi
registrado antes e depois da aplica,ao das cargas e a diferen,a foi calculada. 0
grupo A exibiu uma diferen,a significativa nos valores da diferen,a do torque reverso
(-5,6 a -3,4 ± 0,86N.cm) em compara,ao com as grupos B (-1,9 a 0,5 ± 0,99N.cm) e
C (-0,7 a 0,0 ± 0,26N.cm) (p<0,001). Os grupos Be C nao foram significativamente
diferentes urn do outro. Dentro das lirnitac;:Oes desde estudo, os valores de torque
revers~ da articula,ao parafusada foram preservados sob a aplica,ao da carga
lateral excentrica, em comparaC;:8o com aplicaC;8o de carga centrica (p<O,001).
Chu et al. (2005) estudaram 0 efeito da obtura,ao do oriticio do parafuso
sobre a reten,80 de coraas de implantes. Os canais de acesso aos parafusos de
pilar esteticos (Bn;nemark System) com angulo de 15° foram completamente ou
parcialmente obturados com um material de moldagem de polivinilsiloxano (Memosil)
au ainda a pon;:ao inferior obturada com Memasil (Heraeus Kulzer, EUA) e 0 restante
23
com resina composta. A fon;a necessaria para remover uma protese cimentada
provisoriamente foi medida e a tonya de remoc;c3ofoi significativamente reduzida com
o canal completamente obturado em comparayc3o com aqueles canais parcialmente
obturados com Memosil (p<0,01). 0 metoda selecionado para obturar 0 canal de
acesso ao parafuso de um pilar de implante pode ser um fator significativo que afeta
a retenyEio de uma protese cimentada.
Kim et al. (2005) quantificaram a extensao do afrouxamento do parafuso do
pilar e 0 papel dos fatores de fric9ao e desgaste no afrouxamento do parafuso do
pilar per meio do usa de urn dispositiv~ de aplicac;ao de cargas ciclicas. Foram
comparados parafusos recobertos com OLe (Diamond like Carbon) e naD
recobertos. Neste estudo, uma pelicula de DLC de 1~m de espessura serviu para
proteger e lubrificar uma camada de titanio comercialmente puro afixada ao topo de
um implante dental (implante com hexagono externo). Uma for9a de carga ciclica foi
entao aplicada a topa protese para determinar a diferem;:a no afrouxamento do
parafuso do pilar de titania entre dez amostras com DLe e dez amostras naD
recobertas. Os testes de afrouxamento do parafuso do pilar foram realizados com
1OON.cmde for9a em uma freqli,mcia de 20Hz. Os dados indicam que os implantes
com uma cobertura de DLC sao mais resistentes a uma for9a aplicada (p=0,002) do
que aqueles sem a cobertura.
Yousef et al. (2005) analisaram os parametros de afrouxamento do parafuso,
usando um modelo in vitro, incluindo perda de torque, rota9ao da cabe9a do
parafuso alterac;6es na dimensao do parafuso, e diston;:ao da articulayao entre 0
implante e 0 pilar. Implantes (4 x 10mm) foram incluidos em blocos de resina
autopolimerizaveis. Os pilares foram colocados com parafusos apertados com
torque de 35N.cm e coroas padronizadas foram confeccionadas. Foram usados 3
24
sistemas de implantes, Nobel Biocare (Yorba Linda, USA), 3i Implant Innovations
(Palm Beach Gardens, USA) e Bio-Lok International (Deerfield Beach, USA). Sete
amostras de cad a sistema fcram testadas. As amostras receberam cargas de
300N.cm por 50000 ciclos a 1Hz. Os exames de torque foram realizados em 10000,
25000, e 50000 ciclos. Apes a conclusao da aplical'ao da carga, a rotal'ao do
parafuso do pilar em sentido anti-horario foi medida. Os parafusos foram
recuperados e as mensurar;:oes feitas fcram comparadas com as de contreres.
Finalmente, uma amostra de cada grupo foi inserida em resina seccionada
longitudinalmente, e examinada sob 0 erro padrao da media. 0 sistema Nobel
Biocare mostrou uma perda de torque de 9,4N.cm em relaryao ao protocolo de
aplical'ao da carga. Este resultado foi acompanhado por uma rotal'ao em sentido
anti-horario de 7' e um alongamento de 200~m do parafuso. Nos grupos 3i e Bio-Lok
International, naD foi observada perda de torque, rotaryao em sentido anti-horario,
nem alongamento dos parafusos. 0 afrouxamento do parafuso pareee seguir
parametros especificos que ;ncluem a rotagc3oem sentido anti-horario, alongamento
do parafuso, e distory:8o da articulay:8o. Todo este processo provavelmente esta
associado tanto as propriedades fisicas do parafuso quanto a sua configuray:8o.
Khraisat et al. (2006) num estudo in vitro investigaram 0 efeito da aplical'ao de
carga ciclica lateral com diferentes posiy:oes e period os de carga sobre 0
deslocamento rotacional (DR) de pilares de um sistema de implante com hexagono
externo. Foram usados implantes MK IV do Sistema Branemark® (Nobel Biocare,
Gotemburgo, Suecia) e pilares CeraOne® (Nobel Biocare). Cargas ciclicas de
SON.cmforam aplicadas central e perpendicularmente ao longo eixo dos implantes e
a uma distancia de 4 mm excentricamente. 0 DR dos componentes da articulay:c3o
com hexagono externo ocorreu significativamente sob a aplicay:c3ode carga lateral
25
exc€mtrica quando comparado com a aplicayao de carga centrica. 0 deslocamento
aumentou significativamente com urn periodo maior de aplicay30 de carga lateral
excentrica.
Segundo Misch (2006), as complicac;:oes sao mais comuns quando os
implantes sao submetidos a cargas de natureza biomecanica. 0 estresse
biomeciinico e semelhante Ii magnitude da forc;:adividida pela area sobre a qual ela
e aplicada. 0 afrouxamento do parafuso ocorre em 6% a 7% das situa90es. 0
desenho do implante, as considerac;:6esdas forc;:as,0 desenho da protese e posic;:ao
e numero de implantes sao muito importantes. As pr6teses em cantilever sao urn
magnificador de fon;:a e representam urn fator de risco para complica90es como 0
afrouxamento e fratura de parafusos. Per Dutro lado, irnplantes unidos diminuem 0
risco de afrouxamento de parafusos. Segundo 0 auter, 0 ideal e diminuir a
quantidade de forya, au aumentar a area de superficie implante-osso, para diminuir
a chance de complicay6es implante-protese.
Schwedhel e Raigrodski (2006) propuseram uma tecnica para facilitar 0
acesso ao parafuso do pilar no caso de afrouxamento do mesmo, evitando a
necessidade de confecy8o de uma nova protese. A tecnica consiste em aplicar uma
marca de ceramica na superficie oclusal da corea onde a abertura do acesso ao
parafuso esta localizada antes de fazer 0 acabamento final da protese. Quando 0
parafuso afreuxar, basta fazer uma radiografia para verificar a angulay80 do
implante e remover a porcelana na regi80 indicada. Apos dar 0 torque no parafuso,
deve-se preencher a abertura do aces so ao parafuso com resina fotopolimerizitvel.
26
2.2 FRATURA DO PARAFUSO
Outra complicayao protetica em reabilitac;oes implanto-suportadas e a fratura
do parafuso. Embora tanto 0 parafuso de retenC;c30da pr6tese como 0 parafuso do
pilar possa falhar, e 0 parafuso dos sistemas em dois e5t8gi05 que se fratura com
mais freqOencia. IS50 acontece porque as foryas oclusais sao ampliadas pelo longo
brac;o de alavanca ate a interface pilar-implante que esta localizada na crista alveolar
(SCHWARZ, 2000).
Williamson e Robinson (2001) descreveram para profissionais experientes
uma tecnica para a remoc;ao de parafusos fraturados de forma a nao danificar as
estruturas. A t6cnica consiste em utilizar uma braca esferica % em alta rotac;ao e
centralizada no parafuso movendo-a em direc;ao v-I e m-d fazendo uma depressao
no centro do parafusa. Em seguida e selecionada uma broca numero 1 afiada para
produzir uma chave de fenda reta. Com uso de uma pec;:a de mao a broca e
pression ada no oriffcio espiralado. Com a broca travada no sulco, 0 parafuso e
afrouxado e a porc;:aofraturada removida sob boas condic;:oes.
Strub e Gerds (2003) avaliaram a resistencia a fratura e 0 modo de falha de
cinco diferentes combina<;6es unitarias pilar-implante antes e ap6s a aplicac;:ao de
carga ciclica na boca artificial. Oitenta coroas de incisivos centra is superiores
padronizados fcram confeccionados para cinco grupos de teste com 16 especimes
cada. Os especimes fcram cimentados, e metade foi artificialmente envelhecida por
meio de simulaC;:8o de mastigac;:ao e termociclagem. Todos os especimes sem
envelhecimento e envelhecidos foram testados quanto a resistencia a fratura usando
carga compressiva nas superficies palatais das coroas. Nao houve diferenc;:as
estatisticamente significativas na resistencia a fratura antes e depois da exposi9ao aboca artificial.
27
Huang et al. (2005) determinaram a relayao entre a morfologia da superficie
de fratura e 0 nivel de estresse aplicado para parafusos de pilares que receberam
carga em fadiga cic1ic8. Os implantes de teste receberam carga com fon;:as estaticas
e cfclicas. No teste ciciico, a carga versus 0 numero de ciclos foi disposta em urn
gratico com uma curva para analise biomecanica. As superficies de fratura dos
parafusos foram observadas e registradas usanda microscopia eletr6nica de
varredura (MEV). Duas fases de fratura, uma regiao lisa e uma aspera foram
observadas na superficie de fratura. A area lisa na superficie da fratura pade ser
usada para analisar as condi96es da carga e estresse interne de implantes
fraturados por fadiga. Estes resultados demonstraram que a analise da superficie de
fratura de implantes fraturados tem a potencial para se tornar um indicador uti! para
a analise de mecanismos de fratura de implantes.
Eliasson et al. (2006) ao estudar pr6tese fixa parcial suportada por 2 au 3
implantes par um periodo de dezoito anos concluiu que em 70% das pr6teses
fixadas par dais implantes apresentaram com mais freqOencia afrauxamenta e
fratura do parafuso do abutment que as confeccionadas por 3 implantes (7%). Este
padraa esta de acarda com a relata de autros autares sabre problemas mecanicos.
28
3 RELATO DE CASO CLiNICO
Paciente JM, sexo masculino, 45 anos, boa saude geral, compareceu a clfnica
da ABO-Curitiba para reabilila9ao com implantes denlarios de alguns denies
perdidos. Devido a falla de lecido osseo em espessura (Figura 1) foi verificada a
necessidade procedimento de enxertia 6ssea (Figura 2) ap6s a realiza9210 do
planejamento reverso. Foi area doadora 0 corpo e ramo da mandibula direita para a
area receptora em 20/06/02. Dois blocos de 12 x13mm aproximadamente, com
dois parafusos de fixa9ao de 12mm (Neodenl, Curitiba, Brasil) foram fixados na
area de 11 e 12, 23 e 24.
FIGURA 1 - RADIOGRAFIA PANORAMICA INICIAL
29
FIGURA 2 - RADIOGRAFIA PANORAMICA APOS ENXERTO OSSEO
Implantes Titamax Lisa (Neodent) foram instalados no dia 20 1 03 103, como
mostra a Figura 3, esses eram de 3,75 par 15mm para as implantes do 11 e 12 e
Titamax Paras (Neodent), de 3,75 com comprimento de 13mm para as implantes
22, 23, e 24. Ap6s a period a de espera para cicatrizaC;8o 6ssea de seis meses foi
realizada a reabertura dos implantes para posterior moldagem de arrasto e
confecyao das proteses. Quinze dias ap6s a instalay80 das proteses foi conferido
torque de 20N.cm em cada parafuso protetico, e feito orienta9ao de escova9aa para
conservay8o desses irnplantes.
30
FIGURA 3 - RADIOGRAFIA PANORAMICA MOSTRANDO IMPLANTES
INSTALADOS
Tres anos mais tarde, 0 paciente retornou queixando-se de que urn de seus
elementos implantados estava sem estabilidade. Foi observado afrouxamento do
parafuso do elemento 22 e rna adaptac;ao da pr6tese par meio de exame elinico e
radiogr<ifico (Figura 4A e 48). Optou-se entao pela remo,ao e substitui,ao por uma
nova pr6tese (Figura 5A, 58 e 6).
31
FIGURA 4. A - SITUA<;:AO CLiNICA INICIAl. B - IMAGEM RADIOGRAFICA
FIGURAS 5A e 5B - SITUA<;:AO CLiNICA APOS REMO<;:AO DA PROTESE
32
FIGURA 6 - PR6TESE REMOVIDA
Imediatamente ap6s a remoc;:aofoi realizada a moldagem como silicona de
condensac;:ao(Figura 7) e 0 modelo encaminhado para 0 laborat6rio para confecyao
da nova pr6tese (Figura 8). buscando melhor adapta9ao entre os componentes. Por
ser parafusada a protese, nao houve dificuldade alguma na remoyao. A resina
colocada no orificio de oclusao foi facilmente removida com bracas de alta rotayao, e
o acesso ao parafuso conseguido rapidamente, proporcionando assim a separayao
da pr6tese e 0 implante.
33
FIGURA 7 - MOLDAGEM COM SILICONA DE CONDENSAt;iiO
(Speedex,Coltime,Sui9a)
FIGURA 8 - MODELO MOSTRANDO NOVA PROTESE
A pr6tese foi entao parafusada em posi9ao e foi dado torque de 25N.cm
(Figura 9A e 9B) e realizada nova radiografia periapical (Figura 10).
34
FIGURA 9 A - VISTA FRONTAL DA PROTESE B - VISTA OCLUSAL DA
PROTESEINSTALADA
FIGURA 10 - RADIOGRAFIA PERIAPICAL FINAL
35
4 D1SCUSSAO
o afrouxamento de parafusos e um problema potencial comum a todos as
tipos de parafusos. A principal causa provc3vel e um aperto precario, embora 0
desenho do parafuso tambem seja fator importante. Quando um parafuso e
apertado, uma for,a de tensao (pre-carga) acumula-se na haste do mesmo. Essa
for,a de tensao age sobre a haste do parafuso a partir da cabe,a dele para as
espirais. A pre-carga deve ser tao alta quanta passivel porque ela cria uma forc;:a de
contata entre 0 pilar e 0 implante. Quanta mais firmes as pec;:as estiverem fixadas
juntas, mais estavel sera a ancoragem. Para girar 0 pilar em rela9c3o aD implante
dentro da folga dos hexagonos, certo torque deve ser aplicado; uma for,a de contato
mais alta requer um torque mais alto. Todos os materiais sao elasticos em algum
grau, conseqOentemente, um parafuso se alonga quando submetido a for,as de
tensao durante 0 aperto. Quanto mais alongamento he, melhor a estabilidade do
parafuso em posiyao. Desse modo, 0 desenho da cabeya do parafuso e importante
e deve permitir que um maximo de torque seja introduzido na haste do parafuso
(JORNEUS et ai, 1992).
Uma fory8 de pre-carga deve ser esperada depois que uma articula~ao eapertada por causa da subsequente deforma~aa plastica das superficies em cantato.
A quantidade de pre-carga criada e governada por multiplas variaveis, como 0
modulo de elasticidade dos materiais usados para a articula,ao parafusada e 0
material que esta sendo fixado, 0 coeficiente de fric~ao entre as superticies com
contatos deslizantes, a adapta,ao dos componentes, a lubrifica,ao, 0 torque
aplicado a sua velocidade, a temperatura do sistema e 0 desenho da cabe,a do
parafuso (HAACK et aI., 1995).
36
Contudo, S8 ocorrer a rotac;:ao da protese, as superficies de cantata S8
desgastam significativamente, criando assim urn efeito de assentamento. IS50
podera levar a urn afrouxamento quase que imediato do parafuso. Desse modo, e de
extrema importancia que a articulaC;:Elo parafusada seja suficiente para suportar as
torques que poderiam ocorrer em situa96es clinicas evitando assim 0 movimento
rotacional entre a implante e 0 pilar. lS50 pade ser realizado par meio do
posicionamento dos cantatas pr6ximos ao longo eixo das pr6teses, reduzindo, assim
a distimcia e otimizando as aspectos mecanicos na articulayao parafusada.
Geralmente, a simples reaperto au substituiC;:Elo de parafusos de retenC;Elo ou
de pilar afrouxados naD e suficiente, a que e uma incanveniencia tanto para 0 cHnico
quanta para 0 paciente. FreqOentemente um reparo extenso sera necessario,
especialmente se os parafusos do pilar nao puderem ser recuperados. Isso pode
resultar no abandono do implante em questao e/ou requerer que se modifique ou
refa,a a protese afetada. Bakaeen et al (2001) observaram que 0 afrouxamento do
parafuso pode ser reduzido pelo estreitamento da mesa oclusal de implantes
unitarios de molares quando um implante e usado de suporte. Sugere tambem que a
porcentagem de diferen~a entre a torque aplicado e 0 contra torque aumenta
significativamente nos valores de torque iniciais mais baixos. Altos valores de torque
inicial recomendados por alguns fabricantes para seus parafusos de implantes estao
alem das limita~5es dos parafusos fornecidos e podem resultar em danos as
espirais, fraturas e outros problemas. Assim sendo para reduzir 0 efeito de
assentamento, os parafusos de implantes devem ser reapertados 10 minutos apos a
aplica~ao de torque inicial como urn procedimenta cHnico de rotina. lnstrumentos
mecanicos de torque devem ser usados em lugar de chaves manuais para
37
assegurar 0 aperto consistente de componentes de implante ate os valores
especificados de torque recomendados pelos fabricantes de implantes.
A preven9ao dessas complica90es pode ser controlada, a longo prazo, por
alguns fatores, como par exemplo . a adaptac;ao entre as componentes, a altura das
cuspides e mesas oclusais reduzidas.
Par fim, outra caracteristica que deve ser levada em considerac;c3o e 0 fato da
pr6tese ser cimentada au parafusada. A pr6tese parafusada oferece como
vantagens a reversibilidade, a facilidade de manuten9ao (MICHALAKIS; HIRAYAMA;
GAREFIS, 2003). Contudo, quando ha a necessidade de reposi9ao de elementos
unitiuios na regiao anterior, a protese cimentada oferece como vantagem naa
apresentar 0 crificio de acesso ao parafuso (MICHALAKIS; HIRAYAMA; GAREFIS,
2003), ah§m de evitar 0 sobrecontorno presente muitas vezes nas proteses
parafusadas devido ao posicionamento ligeiramente lingual dos implantes dentarios
(FRANCISCHONE; ISHIKIRIAMA; VASCONCELOS, 1999).
Do ponto de vista clinico, 0 desaperto de parafuso e uma complica9aO nao
relevante no case das proteses cimentadas por ter reversibilidade. Por i550 que nos
casas unitarios, ande a estetica e mais rigida, 0 problema discutido e ainda mais
relevante. Acredita-se que em casas unitarios as implantes devem 5er
acompanhados anualmente no sentido de S8 minimizar a incidencia das
complica90es.
Embora na literatura discute-se 0 reaperto posterior a pre-carga, (BINON e
ROSEVILLE, 1998; WINKLER et ai, 2003) no caso clinico exposto, foi efetuado 0
reaperto posterior e, mesmo assim, houve soltura do parafuso posterior. Logo, nao
ha nenhuma relayao entre a segundo aperto ap6s a pre-carga.
38
5 CONCLUsAo
De acordo com a revisao dos artigos cientificos consultados, e passivel
concluir que a afrouxamento e fratura de parafusos em proteses unitarias sao
complicac;:oes comumente encontradas nas reabilitac;:oes com implantes dentarios.
Apesar disso, 0 indice de tolerancia desse tipo de falhas naD e muito alto, tato que
nao diminui a importemcia sobre a assunto. Tais situac;:6es clfnicas dependem de
diversos fatores, como caracteristicas biomecanicas, tais como: pre-carga, desenho
e material do parafuso e passividade da protese. Podemos eitar, em especial, a pre-
carga, desenho e material do parafuso, adapta9ao e passividade da protese, alem
da interface de cantato responsavel pelo sistema de retenc;:8o.
39
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