LAPORAN TUGAS MANDIRI

PENGKAJIAN SAAT KUNJUNGAN KE RUMAH PADA PASIEN

POST PARTUM

Disusun oleh

Firohmatin

1406649763

Program Studi Ilmu Keperawatan

Fakultas Ilmu Keperawatan

Universitas Indonesia

Depok, 2015

PENGKAJIAN SAAT KUNJUNGAN KE RUMAH PADA PASIEN

POST PARTUM

KASUS:

Perawat melakukan kunjungan rumah pada hari ketiga post partum. Saat itu klien mengeluh

nyeri pada payudaranya terutama saat disentuh. Payudara terlihat besar dan teraba tegang,

keras dan hangat, serta mengeluarkan ASI saat dipijat. Klien mengatakan bahwa ia belum

BAB sejak melahirkan.

Pertanyaan:

Apakah pengkajian lain yang masih perlu dilengkapi oleh perawat?

Kunjungan rumah merupakan tindakan tambahan untuk pemeriksaan pasca partum lanjutan.

Kunjungan rumah harus direncanakan untuk bekerja sama dengan keluarga dan dijadwalkan

berdasarkan kebutuhan. Kunjungan bisa dilakukan sejak 24 jam setelah pulang. Kunjungan

berikutnya direncanakan minggu pertama jika diperlukan. Keputusan untuk memperpanjang

kontrak kunjungan rumah setelah satu minggu akan dibuat sesuai dengan kebutuhan masing –

masing keluarga (Matteson, 2001).

Pengkajian yang dilakukan menurut Bobak and Jensen ( 2005), adalah:

1. Payudara

- Bagaimana jenis bra yang dipakai klien

- Apakah ada nyeri atau tanda – tanda peradangan

- Apakah puting susu utuh tanpa pecah – pecah atau nyeri saat jika menyusui

- Jika klien menyusui: apakah klien mampu menjelaskan atau mendemostrasikan

teknik untuk meletakkan dan mengangkat bayi dari payudara, meletakkan bayi

pada saat posisi yang bisa mengurangi stres di daerah puting susu

- Jika tidak menyusui: apakah terjadi pembengkakan payudara, membahas

pentingnya tidak merangsang payudara.

2. Rahim

- Apakah fundus keras, turun lebih rendah dari umbilikus sekitar 1 cm/ hari.

3. Usus dan kandung kemih

- Apakah pola BAB sudah normal

- Ukuran hemoroid (jika ada) berkurang, tidak menyebabkan nyeri

- Apakah sudah memulai pola berkemih yang normal lag, tidak ada rasa terbakar

atau kesukaran untuk memulai berkemih

4. Lokia

- Apakah menunjukan kemajuan involusi normal, jumlah rubra, serosa, alba

berkurang-bau daging normal, ada atau tidak ada bekuan.

5. Perineum dan abdomen

- Apakah ada episiotomi, dalam keadaan baik atau tidak, ada kemerahan atau tidak,

apakah ada edema, ekimosis, nanah atau nyeri bila ditekan

- Apakah ada insisi sesaria ( jika ada) bersih, kering, baik, tidak ada kemerahan,

stapel kulit, jahitan, ada atau tidak adanya proses pemulihan normal

6. Tungkai

- Ada atau tidaknya nyeri tekan, tanda homan negatif atau positif pada kedua sisi

7. Adaptasi fisiologis bayi

a. Berapa temperatur (36,5 derajat celsius – 37,2 derajat celsius) pada aksila

b. Denyut jantung

- Berapa frekuensinya, apakah kuat, reguler, variasi normal jika melakukan

aktivitas.

c. Pernafasan

- Berapa frekuensinya bunyi pernafasan, ritmenya gimana, ada atau tidaknya

retraksi atau rintihan, variasi normal saat aktivitas

d. Kulit

- Hangat, turgor baik, tidak ada ruam

e. Kepala

- Apakah simetris atau tidak, dengan fontanel datar, molase atau kaput berkurang,

ada atau tidak ada hematoma.

f. Abdomen

- Lunak atau tidak, ada atau tidaknya distensi, bunyi usus berapa

g. Aktivitas

- Apakah aktivitas dilakukan dengan sadar, disertai otot yang baik, menggerakkan

semua anggota gerak dengan normal.

h. Tali pusat

- Atrofi normal, dasar kering tanpa kemerahan, tidak ada bau yang tidak

seharusnya.

i. Eliminasi

- Mengompol setidaknya enam sampai 10 popok/ hari, bagaimana warnanya,

jumlah, konsistensi tinja sesuai makanan

j. Pola tidur

- Berapa jam, apakah nyenyak, ataukah sering terbangun rewel.

k. Pemberian makan

- Mengisap dengan baik atau tidak

- Bersendawa dengan baik atau tidak

- Berapa lama menyusui

- Jumlah susu formula jika diberikan susu formula

8. Penyesuaian efektif menjadi orang tua

- Orang tua apakah berinteraksi dengan bayi baru lahir dengan penuh kasih sayang

atau tidak

- Perilaku orang tua berespon terhadap tanda – tanda dari bayi

- Apakah orang tua merasa percaya diri dan semakin terampil dalam merawat bayi

- Apakah orang tua mengidentifikasi penyimpangan dari keadaan normal pada bayi

- Apakah orang tua berinteraksi dengan cara supportif

- Apakah orang tua bekerjasama secara efektif satu sama lain dalam merawat bayi

baru lahir dan anak – anak lain

- Apakah orang tua berhubungan secara efektif dengan keluarga bayi baru lahir

Sedangkan menurut May and Mahlmeister (1994), pengkajian yang dilakukan pada ibu

post partum adalah:

a. Uterus

b. Lochea

- Lochea rubra: Berisi darah segar dan sisa – sisa selaput ketuban, sel-sel desidua,

verniks kaseosa, lanugo, dan meconium, selama 2 hari post partum.

- Lochea Sanguinolenta: Berwarna kuning berisi darah dan lender yang terdiri dari

darah lama, serum, leukosit dan debris jaringan hari 3 –7 post partum

-   Lochea serosa: Berwarna kuning, cairan tidak berupa darah lagi, pada hari ke 7 -

14 post partum

- Lochea alba: Cairan putih mengandung leukosit, desidua, sel epitel, mucus,

serum, bakteri. Bertahan selama setelah 2-6 minggu setelah bayi lahir.

Involusi Tinggi Fundus uteri Berat uterusBayi lahir Setinggi pusat 1000 gram

Uri lahir 2 jari di bawah pusat 750 gram1 minggu Pertengahan pusat simfisis 500 gram2 minggu

Tidak teraba 350 gram6 minggu Bertambah kecil 50 gram8 minggu Sebesar normal 30 gram

c. Serviks

d. Setelah persalinan, bentuk serviks agak menganga seperti corong berwarna merah

kehitaman. Konsistensi lunak, kadang –kadang terdapat perlukaan kecil. Setelah bayi

lahir, tangan masih bisa masuk rongga rahim. Setelah dua jam dapat dilalui oleh dua

sampai tiga jari dan setelah tujuh hari hanya dapat dilalui satu jari (Mochtar, 1998).

e. Ligament, Fasia dan Diagfragma Pelvis

Ligamen, fasia, dan diafragma pelvis yang meregang pada waktu persalinan, setelah

bayi baru lahir, secara berangsur – angsur menjadi ciut dan pulih kembali sehingga

tidak jarang jatuh ke belakang dan menjadi retrofleksi, karena ligamentum rotundum

menjadi kendor. Karena setelah melahirkan, ligamentum, fasia, dan jaringan

penunjang menjadi kendor. Bila dilakukan urut, banyak wanita akan mengeluh

kandungannya turun atau terbalik. Untuk memulihkan kembali sebaiknya dengan

latihan – latihan dan gimnastik pasca persalinan.

f. Vagina dan perineum

Estrogen pasca partum yang menurun berperan dalam pemisahan mukosa dalam

vagina dan hilangnya rugae. Vagina yang semulanya sangat teregang akan kembali

secara bertahap ke ukuran sebelum hamil, 6 sampai 8 minggu setelah bayi lahir.

Jaringan perineum yang lembut menjadi edema dan kebiruan. Jika terdapat luka bekas

episiotomi pada proses penyembuhannya maka seperti penyembuhan luka operasi

lain. Tanda – tanda infeksi (nyeri, merah, panas, bengkak, atau rabas) atau tepian

insisi tidak saling mendekat bisa saja terjadi. Hal ini bisa disebabkan oleh kurangnya

perawatan kebersihan vagina dan perineum. Apabila tidak ada komplikasi infeksi luka

episiotomi dapat sembuh dalam waktu satu minggu.

g. Payudara dan laktasi

Pada masa hamil terjadi perubahan payudara, terutama mengenai besarnya. Hal ini

disebabkan oleh proliferasi sel – sel duktus laktiferus. Proses proliferasi dipengaruhi

hormon yang dihasilkan plasenta, yaitu laktogen, prolaktin, kotiogonadotropin,

estrogen dan progesteron. Setelah persalinan, kadar estrogen dan progesteron

menurun dengan lepasnya plasenta, sedangkan prolaktin tetap tinggi sehingga tidak

ada hambatan terhadap prolaktin oleh estrogen. Pembuluh payudara menjadi bengkak

terisi darah, menyebabkan hangat, bengkak, dan rasa sakit. Keadaan tersebut di sebut

engorgement. Perubahan yang terjadi pada kedua mamae antara lain sebagi berikut :

- Proliferasi jaringan, terutama kelenjar- kelenjar dan alveolus mamae dan lemak.

Pada duktus latiferus terdapat cairan yang kadang-kadang dapat dikeluarkan dan

berwarna kuning (kolostrum).

- Hipervaskularisasi terdapat pada permukaan mamae pada bagian dalam mamae.

Setelah partus, pengaruh menekan dari estrogen dan progesteron terhadap

hipofisis hilang.

Ada tiga refleks Maternal utama sewaktu menyusui adalah sebagai berikut :

- Refleks Prolaktin: Prolaktin merupakan hormon laktogenik yang penting untuk

memulai dan mempertahankan sekresi susu. Stimulus isapan bayi mengirim

pesan ke hipotalamus yang merangsang hipofisis anterior untuk melepas

prolaktin, suatu hormon yang meningkatkan produksi susu oleh sel-sel alveolar

kelenjar mamae. Jumlah prolaktin yang disekresi dan jumlah susu yang

diproduksi berkaitan dengan besarnya stimulus isapan, yaitu frekuensi,

intensitas, dan lamanya bayi menghisap.

- Refleks Ereksi Puting Susu: Stimulasi puting susu oleh mulut bayi

menyebabkan ereksi. Refleks ereksi puting susu ini membantu propulsi susu

melalui sinus-sinus laktiferus ke pori-pori putting susu.

- Refleks Let-Down: Refleks ini dapat dirasakan sebagai sensasi kesemutan atau,

dapat juga ibu tidak merasakan sensasi apapun. Tanda-tanda Let-Down adalah

tetesan susu dari payudara sebelum bayi mulai memperoleh susu dari payudara

ibu dan susu menetes dari payudara lain yang tidak sedang diisap oleh bayi.

Reflek Let-Down dapat terjadi selama aktivitas seksual karena oksitosin dilepas

selama orgasme. Kebanyakan ibu merasa sangat rileks atau mengantuk setelah

mereka menyusui. Peningkatan rasa haus juga merupakan tanda bahwa proses

menyusui berlangsung baik.

h. Sstem urinaria

Selama kehamilan terjadi peningkatan cairan ekstraseluler 50%. Setelah melahirkan

cairan ini dieliminasi sebagai urin. Aseton uria bisa terjadi pada wanita yang tidak

mengalami komplikasi persalinan atau setelah persalinan lama yang disertai dehidrasi.

Trauma bisa terjadi pada uretra dan kandung kemih selama proses melahirkan. Selain

itu, rasa nyeri padsa panggul akibat dorongan saat melahirkan, laserasi vagina, atau

episiotomi menurunkan atau mengubah reflek berkemih. Dengan mengosongkan

kandung kemih secara adekuat, tonus kandung kemih biasanya akan pulih dalam lima

sampai tujuh hari setelah bayi lahir.

i. Sistem pencernaan

Secara khas penurunan tonus dan motilitas otot traktus cerna menetap selama waktu

yang singkat setelah bayi lahir. Kelebihan analgesia dan anestesia bisa

memperlambat pengembalian tonus dan motilitas ke keadaan normal. Buang air

besar biasanya tertunda selama dua sampai tiga hari setelah ibu melahirkan.

Keadaan ini bisa disebabkan karena tonus otot menurun selama proses persalinan

dan pada awal pasca partum, diare sebelum persalinan, kurang makan atau

dehidrasi. Ibu sering kali sudah menduga rasa nyeri yang dirasakannya di perineum

akibat episiotomi, laserasi atau hemoroid. Kebiasaan buang air besar yang teratur

perlu dicapai kembali setelah tonus otot kembali ke normal

j. Sistem muskuloskletal

Teregangnya otot dinding abdomen secara bertahap selama kehamilan

mengakibatkan hilangnya kekenyalan otot. Hal ini jelas terlihat setelah melahirkan

dinding perut tampak lembek dan kendor

k. Sistem kardiovaskuler

Tekanan darah ibu stabil, apabila terjadi penurunan tekanan darah sistolik lebih atau

20 mmHg saat posisi tidur ke posisi duduk disebut hipotensi ortostatik. Kenaikan

tekanan sistolik 30 mmHg atau diastolik 15 mmHg dan disertai sakit kepala atau

gangguan penglihatan maka dicurigai pre eklampsi post partum. Nadi berkisar 60-80

denyutan permenit, segera setelah partus dapat terjadi bradikardi. Bila terjadi

takikardi sedangkan badan tidak panas, mungkin ada perdarahan berlebih. Suhu

dalam 12 jam pertama meningkat atau sama dengan 38 0C, namun bila terjadi

peningkatan lebih dari 380C maka dicurigai adanya infeksi.

l. Fase Adaptasi Psikologis Ibu Post Partum

Tiga fase dari perilaku yang terjadi pada wanita untuk beradaptasi untuk menjadi

peran ibu, yaitu :

- Fase Taking in

Fase ini juga disebut sebagai fase menerima. Timbul pada jam-jam pertama

kelahiran sampai dengan dua hari post partum. Pada fase ini adalah suatu waktu

yang penuh dengan kegembiraan dan kebanyakan orang tua sangat suka

mengkomunikasikannya. Mereka sangat perlu menyampaikan pengalaman

mereka tentang kehamilan dan kelahiran dengan kata-kata pada orang lain yang

berada di sekitarnya saat itu.

- Fase Taking Hold

Fase ini juga disebut dengan fase dependen mandiri, berlangsung pada hari

ketiga sampai sepuluh hari post partum. Dalam fase ini secara bergantian

muncul kebutuhan untuk mendapat perawatan dan penerimaan dari orang lain

dan keinginan untuk bisa melakukan segala sesuatu secara mandiri. la berespon

dengan penuh semangat untuk memperoleh kesempatan belajar dan berlatih

tentang cara perawatan bayi atau jika ia adalah seorang ibu yang gesit, ia akan

memiliki keinginan untuk merawat bayinya secara langsung.

- Fase Letting Go

Merupakan fase yang penuh stress bagi orang tua. Kesenangan dan kebutuhan

sering terbagi dalam masa ini. Pria dan wanita harus menyelesaikan efek dari

perannya masing-masing dalam hal mengasuh anak, mengatur rumah dan

membina karier.

m. perawatan diri ibu selama masa nifas

Ada beberapa hal yang perlu diketahui dengan baik oleh ibu dalam masa nifas yang

normal, yaitu:

- Keadaan umum: Tanda-tanda vital, seperti suhu, pernapasan, denyut nadi, dan

tekanan darah normal, dengan Hb lebih dari 10 mg / dl.

- Mobilisasi: Persalinan merupakan proses yang melelahkan. Itulah mengapa ibu

di sarankan tak langsung turun ranjang setelah melahirkan karena dapat

menyebabkan jatuh pingsan akibat sirkulasi darah yang belum berjalan baik.

Namun setelah istirahat 8 jam, mobilisasi sangatlah perlu agar tidak terjadi

pembengkakan akibat tersumbatnya pembuluh darah ibu. Mobilisasi hendaknya

dilakukan secara bertahap, dimulai dengan gerakan miring ke kanan dan ke kiri,

lalu menggerakkan kaki. Selanjutnya cobalah untuk duduk di tepi tempat tidur.

Kemudian, ibu bisa turun dari ranjang dan berdiri. Khusus bagi ibu yang

menjalani sesar di anjurkan untuk turun dari tempat tidur setelah beristirahat

selama 24 jam. Setelah itu, ibu bisa pergi ke kamar mandi. Dengan begitu,

sirkulasi darah di tubuh akan berjalan dengan baik. Gangguan yang tak

diinginkan pun bisa dihindari. Pada hari ke 2 diperbolehkan duduk, hari ke 3

jalan-jalan.

- Kebersihan pribadi, meliputi pakaian, rambut, perineum, vagina, kebersihan

payudara.

DAFTAR PUSTAKA

Bobak, I.M., and Jensen, M.D. ( 2005). Maternity Nursing ( 5th ed). Sains Louis: CV Mosby Co.

Matteson, P.S. ( 2001). Women’s Health during the childbearing years: community based approach. St. Louis Missouri: Mosby. Inc

May, A. K., and Mahlmeister, M. (1994). Maternal and newbor nursing. Philadelphia: Lippincott