LAPORAN KASUSMAHASISWA KEPANITERAAN KLINIK

ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI

PENYUSUN LAPORAN Nama : Rian DamayantiNIM : 1081700015Tanda tangan :

PENGESAHANNama Dosen : Tanda tangan :

I. IDENTITAS1. Identitas penderita

Nama penderita : An. StraUmur : 2thJenis kelamin : PerempuanTgl. Masuk : 7/12/2012 Alamat : Waled

2. Identitas orang tua / waliAYAH : Nama : Tn. M

Pendidikan : -Pekerjaan : -Alamat : Waled

IBU : Nama : ibu SPendidikan : -Pekerjaan : -Alamat : Waled

II. ANAMNESA (Subjective)

Keluhan utama : demam 4 hari

Riwayat Penyakit Sekarang : pasien datang dengan keluhan demam sejak 4 hari

yang lalu, demam dialami pasien terus menerus sepanjang hari, sudah minum obat

panasnya turun, terus setelah tidak minum obat demam lagi, panas, mimisan (-) , gusi

berdarah(-).

Keluhan yang menyertainya adalah perut kembung, nyeri badan, nyeri kepala dan nyeri

daerah ulu hati. Mual dan muntah disangkal oleh pasien, batuk dan sesak tidak

dikeluhkan. Pasien mengatakan buang air besar dan buang air kecil tetap lancar dan tidak

ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu : pasien belum pernah mengalami keluhan seperti

ini sebelumnya, Riwayat pengobatan TB selama 6 bulan.

Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada keluarga yang sedang mengalami

keluhan serupa

Riwayat imunisasi : lengkap

Riwayat Persalinan : secara spontan, dan setelah lahir bayi menangis, bb

lahir 2,9kg.

Riwayat Tumbuh Kembang :Normal melewati tengkurep, merangkak, berjalan

dan berbicara( sesuai dengan umurnya)

III. PEMERIKSAAN FISIK (Objective)

A. Keadaan Umum : tampak sakit sedang

B. Kesadaran : komposmentis

C. Vital sign : N : 92 x/menit

R : 24 x/menit.

S : 38 C

D. Antropometri : BB : 9,4 kg

Status Generalis

Kepala : bentuk proposional, kulit kepala bersih

Rambut : berwarna hitam, tidak mudah rontok

Pemeriksaan Mata

Palpebra : edema palpebra (-)

Konjungtiva : anemis -/-, hiperemis -/-

Sklera : ikterik -/-

Pupil : reflek pupil +/+, bulat isokor

Pemeriksaan Telinga : letak telinga simetris, serumen (-), edema (-),

eritema (-) , nyeri tekan(-)

Pemeriksaan Hidung : septum simetris, deviasi septum (-), polip (-),

epistaksis (+), sekret (-), corpus alleneum (-)

Pemeriksaan Mulut : bibir berwarna merah muda, mukosa basah,

stomatitis (-), gusi berdarah (-)

Pemeriksaan Leher : limfadenopati -/-

Trakhea : deviasi (-)

Kelenjar thyroid : pembesaran kelenjar thyroid (-)

JVP : peningkatan JVP (-)

Pemeriksaan Kulit : uji tourniquet (+), sikatrik (-), striae (-)

Pemeriksaan Thorax :

Pulmo

Inspeksi : pengembangan dada simetris, retraksi intercostal

(-), tanda inflamasi (-)

Palpasi : pergerakan nafas simetris, fremitus taktil simetris,

nyeri tekan(-)

Perkusi : sonor. Batas paru hepar antara ICS 5 dan 6 redup

di lin. Midclavicula dextra

• Auskultasi : VBS +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : teraba iktus kordis, irama regular, thrill (-)

Perkusi : redup (kanan: lin. parasternalis dextra ICS 4,

pinggang: lin. Parasternalis sinistra ICS 2, apeks:

lin. Midclavicula 1 jari medial ICS 5)

Auskultasi : S1 dan S2 normal, dengan irama reguler tidak

ada suara tambahan

Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : bentuk datar, herniasi (-), distensi

(-) ,pernapasan abdominal (-)

Auskultasi : suara peristaltik (+) normal

Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+), tekan alih (-),

hepatomegali (-), sphlenomegali (-)

Perkusi : timpani

Ekstremitas : akral hangat, oedem -/-, CRT< 2 detik, nyeri (-), petechie (-)

IV. ASSESSMENT

Work Diagnosis : Demam Berdarah Dengue derajat I

Diagnosis Differensial : Demam Tifoid, Chikungunya Fever

V. PLANNING

a. Pemeriksaan penunjang :

- Darah rutin : Hb = 11,3 g/dl, Ht = 34%, Leukosit = 7.200 g/dl, Trombosit =

101.000 /ul

b. Terapi

- bed rest (kurangi aktivitas)

- Terapi cairan : kristaloid (RL)

- Terapi obat

Ceftamax 2x 300 mg

Antrain 3 x 100 mg

Ranitidin 2 x 1/4 ampul

Analisis Masalah

Diagnosis Demam Berdarah (Dengue Hemorrage Fever) pada kasus ini

ditegakan berdasarkan anamnesis pasien datang dengan keluhan demam sejak 4 hari

yang lalu, demam dialami pasien terus menerus sepanjang hari, sudah minum obat

panasnya turun, terus setelah tidak minum obat demam lagi, panas, mimisan (-) , gusi

berdarah(-),

Keluhan yang menyertainya adalah perut kembung, nyeri badan, nyeri kepala dan

nyeri daerah ulu hati. Mual dan muntah disangkal oleh pasien, batuk dan sesak tidak

dikeluhkan. Pasien mengatakan buang air besar dan buang air kecil tetap lancar dan

tidak ada keluhan. Dan dari hasil pemeriksaan Fisik didapatkan: tanda-tanda Vital

sign: N= 92 x/menit, R= 24 x/menit, S=38C dan hasil labnya Hb: 11,3 g/dl, Ht: 34 %,

leukosit: 9.800, trombosit: 70.000/ul.

Sesuai kepustakaan bahwa Dengue Hemorrage Fever menurut WHO(1975)

dengan manifestasi Klinis: 1). Demam tinggi dengan mendadak dan terus-menerus

selama 2-7 hari, 2). Manifestasi perdarahan, termasuk setidak-tidaknya uji tornikuet

positif dan salah satu bentuk lain(ptekie,purpura,ekimosis, epistaksis, dan perdarahan

gusi), hematemisis dan melena 3). Pembesaran hati 4). Renjatan yang ditandai oleh nadi

lemah, cepat disertai tekanan nadi menurun (menjadi 20 mmHg atau kurang), tekanan

darah menurun (Tekanan sistol menurun sampai 80 mmHg atau kurang) disertai kulit

yang teraba dingin dan lembab terutama pada ujung hidung, jari dan kaki, penderita

menjadi gelisah, timbul sianosis disekitar mulut.

Kriteria laboratorium: 1. Trrombositopenia ( 100.000 atau kurang ) 2. Tanda-tanda

kebocoran plasma (peningkatan Ht > 20% dari nilai standar atau penurunan Ht> 20%

setelah terapi cairan).

Menurut derajat WHO (1975) di bagi menjadi 4 derajat,yaitu:

Derajat 1: demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan ialah

uji torniquet positif

Derajat 2 : Derajat 1 disertai perdarahn spontan di kulit dan atau perdarahan lainnya.

Derajat 3 : ditemukan kegagalan sirkulasi yaitu: nadi cepat dan lembut, tekanan nadi

menurun (kurang dari 20 mmHg) atau hipotensi disertai kulit yang dingin, lembab dan

penderita menjadi gelisah.

Derajat 4 : renjatan berat dengan nadi yang tidak dapat diraba dan tekanan darah yang

tidak dapat diukur.

Pada kasus ini, tidak terjadi penrdarahan mada mukosa gusi dan epistaksis,

trombositopenia, dan termasuk mengarah ke derajat 1.

Walaupun diagnosa pasien mengarah pada Demam Berdarah Dengue, perlu

dipikirkan juga beberapa diagnosis banding untuk memastikan penyakit pasien bukan

karena penyakit lain. Diagnosis banding pasien ini antara demam Tifoid, Chikunguya

Fever, Diagnosis banding dengan demam tifoid pada pasien ini dapat disingkirkan karena

Demam Tifoid adalah penyakit infeksi akut yang biasanya terdapat pada saluran

pencernaan dengan gejala demam yang lebih dari 1 minggu, gangguan pada saluran

pencernaan, dan gangguan kesadaran, gejala klinisnya yang biasa ditemukan,

Diagnosis Banding dengan Demam chikunguya adalah demam mendadak tinggi

disertai menggigil, panas tinggi selama 2-4 hari kemudian kembali normal, Sakit

Persendian (nyeri sendi merupakan keluhan yang paling sering muncul sebelum timbul

demam , Nyeri Kepala, Gejala lainnya: pembesaran Kelenjar Getah bening dibagian

leher.

Pembahasan

Dengue hemorrhage Fever adalah suatu infeksi arbovirus, ditularkan oleh nyamuk

Aedes, virus Dengue termasuk Arbovirus B. dikenal ada 4 serotipe tipe 1,2,3,4 vektor

utamanya: Ae.aegypti(perkotaan), Ae.albopticus( pedesaan), dan yang lainnya

Ae.Scutterlaris dan Ae.polynesiensis. Manifestasi Klinis Demam Dengue yaitu: Demam,

nyaeri anggota badan dan ruam, Sedangkana Dengue Hemorrage Fever ditandai dengan 4

manifestasi klinis yaitu: demam tinggi, perdarahan, terutama perdarahan kulit,

hepatomegali dan kegagalan peredaran darah, sedangkan Dengue shock Syndrom adalah

demam mulai menurun, tanda kegagalan sirkulasi ( kulit lembab, dingin, sianosis, nadi

cepat, dan lembut).

Sesuai dengan Patokan yang disebut terdahulu, WHO (1975) membagi derajat

penyakit DHF dalam 4 derajat, yaitu :

Derajat I : demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan

ialah uji tornikuet positif.

Derajat 2 : Derajat I disertai perdarahan spontan di kulit atau perdarahan lainnya.

Derajat 3 : ditemukannya kegagalan sirkulasi yaitu nadi cepat dan lembut, tekanan nadi

menurun (kurang dari 20 mm Hg) atau hipotensi disertai kulit yang dingin, lembab dan

penderita menjadi gelisah.

Derajat 4 : renjatan Berat dengan Nadi yang tidak dapat diraba dan tekanan darah yang

tidak dapat diukur.

Patogenesis dan Patologi

Infeksi heterolog sekunder, maka terbentuknya kompleks virus antibodi da

sirkulasi akan mengaktivasi sistem komplemen, Akibat aktivasi C3 dan C5 akan

dilepaskan C3a dan C5a ,atau dua peptida yang berdaya untuk melepaskan histamin dan

merupakan mediator kuat sebagai faktor meningginya permeabilitas dinding pembuluh

darah danmenghilangnya plasma melalui endotel dinding itu. Sebaliknya diperlukan

waktu yang cukup lama untuk memperoleh kesepakatan bahwa disseminated

intravaskular coagulation (DIC) di samping trombositopenia,menurunya fungsi

trombosit dan menurunnya faktor koagulasi (protrombin, faktor V,VII,IX, X dan

fibrinogen) merupakan faktor penyebab terjadinya perdarahn hebat, terutama perdarahan

traktus gastrointestinal pada DHF

Diagnosis Banding : Demam Tifoid adalah penyakit infeksi akut yang biasanya

terdapat pada saluran pencernaan dengan gejala demam yang lebih dari 1 minggu,

gangguan pada saluran pencernaan, dan gangguan kesadaran, gejala klinisnya yang biasa

ditemukan, yaitu: 1). demam( demam berlangsung 3 minggu, bersifat febris remitten dan

suhu tidak berapa tinggi, selama minggu pertama, suhu tubuh berangsur-angsur

meningkat setiap hari, biasanya menurun pada pagi hari dan meningkat pada sore dan

malam hari. Dalam minggu kedua, penderita treus berada dalam keadaan demam. 2).

Gangguan pada saluran pencernaan ( Pada mulut terdapat nafas berbau tidak sedap. Bibir

kering dan pecah-pecah, lidah ditutupi selaput putih kotor, ujung dan tepinya kemerahan,

jarang disertai tremor. Pada abdomen mungkin ditemukan keadaan perut kembung

(meteorismus). Hati dan limfa membesar disertai nyeri pada perabaan. Biasanya

didapatkan konstipasi, akan tetapi mungkin pula normal bahkan dapat terjadi diare. 3).

Gangguan Kesadaran ( Pada umumnya kesadaran penderita menurun walaupun tidak

berapa dalam, yaitu: apatis sampai somnolen. Jarang trejadi spoor, koma dan gelisah.

Diagnosis banding dengan Demam Chikunguya adalah suatu penyakit virus

Chikunguya yang ditularkan melalui nyamuk Aedes aegypti dan aedes albpictus, dengan

gejala yang sering ditimbulkan infeksi virus ini berupa demam mendadak disertai

menggigil selama 2-5 hari. Gejala demam biasanya timbul mendadak secara tiba-tiba

dengan derjat tinggi (>40 c). Demam kemudian menurun setelah 2-3 hari dan bisa

kambuh kembali 1 hari berikutnya. Demam juga senantiasa dengan gejala-gejala lainya

seperti: sakit kepala, mual dan nyeri abdomen, nyeri sendi dan otot biasa muncul pada

penderita Chikunguya. Keluhan arthralgia ini ditemukan sekitar 80% pada penderita

chikunguya dan biasanya sendi yang sering dikeluhkan adalah sendi lutut,siku,

pergelangan, jari kaki, dan tangan serta tulang belakang.

Pemeriksaan Penunjang : 1. Uji Hemaglutinasi inhibisi (uji HI) tes ini adalah gold

standar d pada pemeriksaan serologis, sifatnya sensitive namun tidak spesifik artinya

tidak dapat menunjukan tipe virus yang menginfeksi . Antibody HI bertahan dalam tubuh

lama sekali, sehingga uji ini baik digunakan pada studi sero-epidemiologi. Untuk

diagnosis pasien,kenaikan titer konvalesen 4x lipat dari titer serum akut atau atau

titertinggi(>1280) baik pada serum akut atau konvalesen dianggap sebagai presumtif (+)

dan diduga keras positif infeksi dengue yang baru trejadi 2. Uji Komplemen fiksasi (uji

CF) antibody komplemen fiksasi bertahan beberapa than saja (sekitar 2-3 tahun) 3. Uji

neutralisasi ( uji ini paling sensitive dan spesifik untuk virus dengue. Biasanya memakai

cara plaque Reduction Neutralization Test (PNRT) yaitu berdasarkan adanya dari plaque

yang terjadi antibody neuralisasi dapat dideteksi dalam serum bersamaan dengan

antibody HI tetapi lebih cepat dari antibody komplemen fiksasi dan bertahan lama (>4-8

tahun) 4. IgM Elisa (uji ini dilakukan pada hari ke 4-5 infeksi virus dengue karena igM

sudah timbul kemudian akan diikuti igG . bila igG negative maka uji ini perlu diulang ,

apabila hari sakit ke 6 igM masih negative maka dilaporkan sebagai negative igM dapat

bertahan dalam darah sampai 2-3 bula setelah adanya infeksi.

Penogobatan DHF tanpa renjatan: penderita perlu diberi minum banyak 1 ½ -2

liter dalam 24 jam, berupa air the dengan gula, sirup atau susu. Minuman diberikan

peroral, bila perlu satu sendok makan setiap 3-5 menit. Hiperpireksia (suhu 40 c) diatasi

dengan antipiretik dan bila perlu surface coolin dengan memberikan kompres hangatdan

alcohol 70 % . kejang yang mungkin timbul diberantas dengan antikonvulsan , anak lebih

dari 1 tahun diberikan luminal 75 mg dan dibawah 1 tahun 50 mg secara intramuscular.

Bila dalam waktu 15 menit kejang tidak berhenti pemberian luminal diulangi dengan

dosis 3 mg/kgbb . Anak diatas 1 tahun diberikan 50 mg dan dibawah 1 tahun 30mg/kgbb

dengan memperhatikan adanya depresi fungsi vital.

DSS(Dengue Shock Syndrom) penatalaksanaan renjatan:

a. Penggantian volume

Sebagai terapi awal cairan yang diperlukan ialah Ringer Laktat. Dalam keadaan

renjatan berat, cairan harus diberikan secara guyur, artinya secepat-cepatnya

dengan penjepit infuse dibuka. Dalam keadaan ini cairan perlu diberikan dengan

sempit, dengan paksaan dimasukkan 100-200 ml, kemudian dilanjutkan dengan

tetesan. Dalam keadaan tidak berat, cairan diberikan dengan kecepatan 20

ml/kgbb/jam.

Indikasi pemberian transfuse darah ialah penderita dengan pendarahan

gastrointestinal hebat, kadang-kadang pendarahn gastrointestinal berat dapat

diduga apabila nilai hemoglobin dan hematokrit menurun, sedangkan

pendarahannya sendiri tidak kelihatan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Richard E.Behrman,Robert M. Kliegman,Ann M.Arvin, Ilmu Kesehatan Nelson Vol

2 Ed. 15. 2000. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC.

2. Ruepno IIasan. IIlusein Alatas. Buku Ilmu Kesehatan Anak.1997.Jakarta. FKUI