LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN TUMOR GINJAL

DI RUANG BAITUS SALAM 2 RSI SULTAN AGUNG SEMARANG

Disusun Oleh :

ASTRIA DIAN SETYORINI

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2014

I. KONSEP DASAR :

A. Pengertian

Tumor ginjal adalah massa abnormal yang berkembang di ginjal. ginjal adalah

organ berbentuk kacang yang berfungsi sebagai bagian dari sistem kemih seseorang.

Ini membantu untuk menyaring limbah dan cairan ekstra dari aliran darah, membuat

urin, yang pindah ke kandung kemih dan keluar dari tubuh.

Tumor ginjal adalah pertumbuhan sel yang tidak normal dari sel jaringan

ginjal.Tumor lunak atau siste pada umumnya tidak ganas dan yang padat ganas atau kanker.

Kanker adalah pertumbuhan sel yang tidak normal sangat cepat dan mendesak sel-

seldisekitarnya.

Tumor Ginjal atau nephroblastoma adalah jenis tumor yang sering terjadi

padaanak-anak di bawah umur 10 tahun, jarang ditemukan pada orang

dewasa.Sebagian besar tumor ginjal yang solid (padat) adalah kanker, sedangkan kista

(ronggaberisi cairan) atau tumor biasanya jinak. Seperti organ tubuh lainnya, ginjal

kadang bisamengalami kanker. Pada dewasa, jenis kanker ginjal yang paling sering

ditemukanadalah karsinoma sel ginjal (adenokarsinoma renalis, hipernefroma), yang

berasal darisel-sel yang melapisi tubulus renalis.

B. Etiologi

faktor-faktor tertentu yang tampaknya meningkatkan resiko terjadinya kanker ginjal.

Merokok merupakan faktor resiko yang paling dekat dengan timbulnya kanker ginjal.

Faktor resiko lainnya antara lain :

- Kegemukan

- Tekanan darah tinggi (hipertensi)

- Lingkungan kerja (pekerja perapian arang di pabrik baja memiliki resiko tinggi,

juga pekerja yang terpapar oleh asbes)

- Dialisa (penderita gagal ginjal kronis yang menjalani dialisa menahun memiliki

resiko tinggi) penyinaran.

C. Klasifikasi

1) Tumor Jinak

Tumor  mulai pada sel-sel, blok-blok bangunan yang membentuk jaringan-

jaringan. Jaringan-jaringan membentuk organ-organ tubuh. Secara normal, sel-sel

tumbuh dan membelah untuk membentuk sel-sel baru ketika tubuh memerlukan

mereka. Ketika sel-sel tumbuh menua, mereka mati, dan sel-sel baru mengambil

tempat mereka. Adakalanya proses yang teratur ini berjalan salah. Sel-sel baru

terbentuk ketika tubuh tidak memerlukan mereka, dan sel-sel tua tidak mati ketika

mereka seharusnya mati. Sel-sel ekstra ini dapat membentuk suatu massa dari

jaringan yang disebut suatu pertumbuhan atau tumor.

a) Hamartoma Ginjal

Hamartoma atau angiomiolipoma ginjal adalah tumor ginjal yang terdiri

atas komponen lemak, pembuluh darah dan otot polos. Lesi ini bukan

merupakan tumor sejati, tetapi paling cocok disebut sebagai hamartoma.

Tumor jinak ini biasanya bulat atau lonjong dan menyebabkan terangkatnya

simpai ginjal. Kadang tumor ini ditemukan juga pada lokasi ektrarenal karena

pertumbuhan yang multisentrik . Lima puluh persen dari hamartoma ginjal

adalah pasien Tuberous sklerosis atau penyakit Bournville yaitu suatu kelainan

bawaan yang ditandai dengan retardasi mental, epilepsi, adenoma seseum dan

terdapat hamartoma di retina, hepar, tulang, pankreas dan ginjal. Tumor ini

lebih banyak menyerang wanita daripada pria dengan perbandingan 4 : 1.

Hamartoma ginjal sering tanpa menunjukkan gejala dan kadang-kadang

didapatkan secara kebetulan pada saat pemeriksaan rutin dengan ultrasonografi

abdomen(Basuki, .Gejala klinis yang mungkin dikeluhkan adalah : nyeri

pinggang, hematuria, gejala obstruksi saluran kemih bagian atas dan kadang

kala terdapat gejala perdarahan rongga retroperitonial.

b) Fibroma Renalis

Tumor jinak ginjal yang paling sering ditemukan ialah fibroma renalis

atau tumor sel interstisial reno-medulari. Tumor ini biasanya ditemukan secara

tidak sengaja sewaktu melakukan autopsi, tanpa adanya tanda ataupun gejala

klinis yang signifikan. Fibroma renalis berupa benjolan massa yang kenyal

keras, dengan diameter kurang dari 10 mm yang terletak dalam medula atau

papilla. Tumor tersusun atas sel spindel dengan kecenderungan mengelilingi

tubulus di dekatnya.

c) Adenoma Korteks Benigna

Adenoma koreteks benigna merupakan tumor berbentuk nodulus berwarna

kuning kelabu dengan diameter biasanya kurang dari 20 mm, yang terletak

dalam korteks ginjal. Tumor ini jarang ditemukan, pada autopsi didapat sekitar

20% dari seluruh autopsi yang dilakukan. Secara histologis tidak jelas

perbedaannya dengan karsinoma tubulus renalis ; keduanya tersusun atas sel

besar jernih dengan inti kecil. Perbedaannya ditentukan hanya berdasarkan

ukurannya ; tumor yang berdiameter kurang dari 30 mm ditentukan sebagai

tumor jinak. Perbedaan ini sepenuhnya tidak dapat dipegang sebab karsinoma

stadium awal juga mempunyai diameter kurang dari 30 mm. Proses ganas

dapat terjadi pada adenoma korteks.

d) Onkositoma

Onkositoma merupakan subtipe dari adenoma yang sitoplasma

granulernya (tanda terhadap adanya mitokondria yang cukup besar dan

mengalami distorsi) banyak ditemukan. Onkositoma kadang-kadang dapat

begitu besar sehingga mudah dikacaukan dengan karsinoma sel renalis.

2) Tumor Ganas (kanker)

a) Adenokarsinoma Ginjal

Adenokarsinoma ginjal adalah tumor ganas parenkim ginjal yang berasal

dari tubulus proksimalis ginjal. Tumor ini merupakan 3% dari seluruh

keganasan pada orang dewasa. Tumor ini paling sering ditemukan pada umur

lebih dari 50 tahun. Penemuan kasus baru meningkat setelah ditemukannya

alat bantu diagnosa USG dan CT scan.

Angka kejadian pada pria lebih banyak daripada wanita dengan

perbandingan 2 : 1. Meskipun tumor ini biasanya banyak diderita pada usia

lanjut (setelah usia 40 tahun), tetapi dapat pula menyerang usia yang lebih

muda. Kejadian tumor pada kedua sisi (bilateral) terdapat pada 2% kasus.

Tumor ini dikenal dengan nama lain sebagai : tumor Grawitz, Hipernefroma,

Karsinoma sel Ginjal atau Internist tumor. Serupa dengan sel korteks adrenal

tumor ini diberi nama hipernefroma yang dipercaya berasal dari sisa kelenjar

adrenal yang embrionik.

Klasifikasi stadium Robson

Kini sudah jarang dipakai, tapi literatur yang melaporkan kasus di masa lalu

sering memakai sistem klasifikasi ini.

Stadium I : tumor terlokalisasi dalam ginjal

Stadium II : tumor menginvasi lemak perirenal, tapi belum

menembus fasia Gerota

Stadium III : tumor telah menginvasi menembus fasia Gerota

IIIa : secara makroskopik tumor mengenai vena renal, vena

kava (supra dan subdiafragma serta atrium kanan)

IIIb : metastasis kelenjar limfe regional

IIIc : sekaligus terdapat invasi vena dan metastasis kelenjar

limfe

Stadium IV : menginvasi organ sekitar atau metastasis jauh

IVa : menginvasi organ sekitar (kecuali kelenjar adrenal)

IVb : metastasis jauh

Gambar 5. Stadium adenokarsinoma

b) Nefroblastoma (tumor Wilms)

Nefroblastoma adalah tumor ginjal yang banyak menyerang anak berusia kurang dari 10 tahun dan paling sering dijumpai pada umur 3,5 tahun. Tumor ini merupakan tumor urogenitalia yang paling banyak menyerang anak-anak. Kurang lebih 10% tumor ini menyerang kedua ginjal secara bersamaan. Insiden puncaknya antara umur 1- 4 tahun. Anak perempuan dan laki-laki

sama banyaknya. Tumor Wilms merupakan 10% dari semua keganasan pada anak. Tumor ini mungkin ditemukan pada anak dengan kelainan aniridia, keraguan genitalia pada anak dan sindrom Beckwith-Wiedemann (makroglosi, omfalokel, viseromegah dan hipoglikemia neonatal). Satu persen dari tumor Wilms ditemukan familial dan diturunkan secara dominan autosomal. Onkogen tumor Wilms telah dilokasi pada garis p 13 kromosom 11

Nefroblastoma sering dikenal dengan nama tumor Wilm atau karsinoma sel embrional. Tumor Wilm sering diikuti dengan kelainan bawaan berupa: anridia, hemihipertrofi dan anomali organ urogenitalia.

The National Wilms Tumor Study Group (NWTSG) membagi 5 stadium

tumor Wilms, yaitu :

a. Stadium I

Tumor terbatas di dalam jaringan ginjal tanpa menembus kapsul.

Tumor ini dapat di reseksi dengan lengkap.

b. Stadium II

Tumor menembus kapsul dan meluas masuk ke dalam jaringan

ginjal dan sekitar ginjal yaitu jaringan perirenal, hilus renalis, vena renalis

dan kelenjar limfe para-aortal. Tumor masih dapat direseksi dengan

lengkap.

c. Stadium III

Tumor menyebar ke rongga abdomen (perkontinuitatum), misalnya

ke hepar, peritoneum dan lain-lain.

d. Stadium IV

Tumor menyebar secara hematogen ke rongga abdomen, paru-paru,otak

dan tulang.

c) Tumor Pelvis Renalis

Angka kejadian tumor ini sangat jarang. Sesuai dengan jenis

histopatologinya tumor ini dibedakan dalam dua jenis yaitu (1) karsinoma sel

transitional dan (2) karsinoma sel skuamosa. Seperti halnya mukosa yang

terdapat pada kaliks, buli-buli dan uretra proksimal, pielum juga dilapisi oleh

sel-sel transitional dan mempunyai kemungkinan untuk menjadi karsinoma

transitional. Karsinoma sel skuamosa biasanya merupakan metaplasia sel-sel

pelvis renalis karena adanya batu yang menahun pada pelvis renalis.

Sebagian besar tumor renalis pada orang dewasa ialah karsinoma sel

renalis, dimana sisanya yang paling banyak (5-10%) karsinoma sel transitional

yang berasal dari urotelium pelvis renalis, karena pertumbuhannya ke dalam

rongga kaliks pelvis, tumor ini secara dini akan ditandai dengan adanya

hematuria atau obstruksi.

Tumor ini sering menginfiltrasi dinding pelvis dan dapat mengenai vena

renalis.

Gambaran klinis

Yang paling sering dikeluhkan oleh pasien adalah hematuria (80%),kadang-kadang disertai dengan nyeri pinggang,dan terasa massa pada pinggang keadaan tersebut disebabkan oleh massa tumor atau akibat obtruksi oleh tumor yang menimbulkan hidronefrosis.Pada pemeriksaan PIV terdapat filling defect yang nampak seolah-olah seperti batu radiolusen,tuberkuloma,atau hemangioma pada pielum ginjal. Untuk itu bantuan ultrasonografi atau Ctscan dapat membedakanya.Pemeriksaan sitologi urine dengan mengambil contoh urine langsung ke dalam pielum melalui kateter ureter.Melalui alat ureteronoskopi dapat dilihat langsung ke dalama pielum.jika ada massa pada pielum diambil contoh jaringan untuk pemeriksaan histopatologi

D. Patofisiologi

Tumor ini berasal dari sel tubulus ginjal yang dapat dimulai dari korteks maupun

daerah medulla. Tumor dari daerah korteks cenderung meluas kedarah sekitar ginjal.

Tumor ini mempunyai pseudo kapsul yang terdiri dari jaringan parenkim yang

tertekan serta jaringan fibrous dan sel-sel inflamasi. Infiltrasi tumor ke daerah luar

menyebabkan tonjolan yang dapat digunakan sebagai tanda diagnostik pada

pemeriksaan USG atau CT scan.

Ukuran sangat bervariasi mulai dari yang berukuran kecil sampai ukuran 8-9 cm.

Secara makroskopik akan terlihat pewarnaan kekuningan atau orange oleh karena

mengandung banyak lemak. Permukaan tumor yang lebih kecil tampak homogen

sedang yang besar biasanya disertai kista sekunder di dalamnya dengan daerah

perdarahan dan daerah nekrosis serta kadang ditemukan kalsifikasi didaerah perifer.

E.kongenital(cacat bawaan)

Benjolan pada ginjal

Nodul tidak ganas

Genetik

Nyeri dan masa pada abdomen

Massa Besar dan tekan ginjal parenkim

Resiko pekerjaan (zat kimia, radiasi petrokimia

Obesitas

Jaringan lemak di sekitar ginjal

merokok

Dekonjugsi Aminaromatic di ginjal

Tumor ginjal

Tumor non malignant

adenoma kortex benigna

Fibroma renalis

Bintil kuning dan abu-abu di kortex ginjal

Nodul kenyal dan keras dalam medulla papilla

Tumor ganas

Adenokarsinoma ginjal( di proksimal tubulus )

Transisi karsinoma sel ( dalam rongga pelviks )

Tumor pergi ke jaringan lain dan aliran darah / getah bening

Metastase

Obat analgetik merokok

jantung Paru-paru tulang Boniralateral ginjal

CT ScanFoto polos abdomen

USG

Pemeriksaan penunjang

Untuk mengetahui tentang batu di saluran kemih dengan hidronefrosis

Untuk mengetahui massa di ginjal

Untuk mengetahui massa tumor

Masalah keperawatan

cemas

Penurunan berat badan

kelelahan

Pengaruh sistemik kanker Demam

Tekanan dari tumor tekanan vaskuler Hipertensi

Perdarahan Anemia

F. Manifestasi Klinik

Keluhan klinis ditentukan oleh besar dan invasi terhadap jaringan sekitar seperti kelenjar

getah bening, serta invasi ke dalam pembuluh darah terutama pada vena renalis dan pada

gilirannya memberikan keluhan dan gejala metastasis tumor tersebut.

Tiga gejala khas dari tumor ginjal yang didapatkan 10-15% pasien pada stadium lanjut :

1. Hematuria

dibuktikan dengan diagnosis bukan karena batu, infeksi tuberkulosa, dan kista

2. Nyeri pinggang

Nyeri ini bisa diakibatkan oleh tekanan balik yang oaleh kompresi ureter perluasan

tumor ke daerah perineal atau perdarahan ke dalan jaringan ginjal. Nyeri kronik

terjadi jika bekuan darah atau massa sel tumor bergerak melalui ureter.

3. Massa didaerah ginjal.

Gejala lain tumor menimbulkan kelainan neoplasmatik dan eritrositosis. Hipertensi

dan kelainan hati, muncul juga sindrom cushing hipoglikemia, genekomastia, anemia,

hematuria dan peningkatan laju endap darah, kelainan tulang yang diikuti

hiperkalsemia dan peningkatan hormon paratiroid.

G. Penatalaksanaan

1. Operasi pembedahan

Operasi adalah perawatan umum pada kanker ginjal. Umumnya operasi akan

dilakukan dengan mengangkat salah satu organ ginjal. Operasi pengangkatan ini

disebut dengan nephrectomy.

2. Arterial Embolization

Cara ini adalah terapi untuk menyusutkan tumor dnegan menyuntikkan suatu

senyawa ke dalam pembuluh darah untuk menghalangi aliran darah ke ginjal.

Halangan ini akan mencegah tumor menjadi tumbuh lebih besar.

3. Terapi radiasi

Pengobatan ini menggunakan sinar radiasi untuk membunuh sel kanker pada

ginjal.

4. Terapi biologi

Terapi ini adalah metode penyembuhan menggunakan kemampuan alami

tubuh manusia yakni sistem imunitas untuk melawan kanker. Hal ini dilakukan

dengan menambah sel imun sehingga dapat menyerang sel kanker.

5. Kemoterapi

Cara ini adalah dengan memasukkan obat-obatan kimia ke dalam tubuh supaya

dapat menghambat pertumbuhan sel kanker. Hal ini umumnya dilakukan setelah

terjadi pembedahan untuk menghancurkan sisa sel kanker yang ada. Kemoterapi

tentu saja memiliki efek samping yang tidak menyenangkan sehingga cara ini

seringkali dihindari oleh banyak pasien pengidap kanker.

H. Pemeriksaan Penunjang

1. CT-Scan

CT scan merupakan pemeriksaan pencitraan yang dipilih pada karsinoma

ginjal. Pemeriksaan ini mempunyai akurasi yang cukup tinggi dalam mengetahui

adanya penyebaran tumor pada vena renalis, vena cava, ekstensi perirenal dan

metastasis pada kelenjar limfe retroperitoneal.

CT Scan berguna sebagai tambahan ketepatan dalam membedakan antara kista

atau tumor padat terutama dalam melakukan staging. Dapat juga dilakukan untuk

melihat adanya sisa tumor setelah pembedahan atau adanya rekurensi tumor pasca

bedah. CT scan merupakan pemeriksaan pencitraan yang dipilih pada karsinoma

ginjal. Pemeriksaan ini mempunyai akurasi yang cukup tinggi dalam mengetahui

adanya penyebaran tumor pada vena renalis, vena cava, ekstensi perirenal dan

metastasis pada kelenjar limfe retroperitoneal.

2. USG

Apabila terdapat keraguan antara kista atau tumor padat ginjal, maka

pemeriksaan tersederhana dan murah adalah pemeriksaan ultrasonografi. Dalam

hal ini USG hanya dapat menerangkan bahwa ada massa solid atau kistik.

Pemeriksaan USG umumnya dapat membedakan karsinoma renal,

angioleiomiolipoma renal dan kista renal sederhana. Lemak menunjukkan

hiperekoik, karsinoma sel renal tidak mengandung lemak sehingga USG dapat

membedakan dengan baik karsinoma renal dan angioleimiolipoma renal. Tapi

angioleimiolipoma renal yang mengandung sedikit lemak mudah didiagnosis keliru

sebagai karsinoma renal

3. MRI

MRI bisa memberikan keterangan tambahan mengenai penyebaran tumor.

MRI dapat mengungkapkan adanya invasi tumor pada vena renalis dan vena cava

tanpa membutuhkan kontras, tetapi kelemahannya adalah kurang sensitif

mengenali lesi solid yang berukuran kurang dari 3 cm. MRI juga bermanfaat untuk

magnetic resonance venography untuk membantu diagnosis trombus pada vena

renalis. MRI dapat menunjukkan informasi penting untuk menentukan perluasan

tumor di dalam vena cava inferior termasuk perluasan ke daerah  intarkardial.

II. KONSEP KEPERAWATAN

A. Pengkajian

Hal-hal yang perlu dikaji

Keluhan utama

Riwayat penyakit sekarang

Riwayat penyakit dahulu (riwayat kanker dalam keluarga)

Pola kebiasaan ( meliputi pola aktivitas, pola eliminasi, pola istirahat dan tidur,

pola nutrisi) apakah ada perubahan

Kaji adanya kelemahan, dan perubahan pola tidur

Kaji tentang nyeri (tingkat nyeri, dampak nyeri)

Kaji kemampuan klien dalam melakukan ADL

Kaji apakah klien ada penurunan berat badan

Kaji tingkat integritas ego ( stress, mekanisme koping, hubungan dengan orang

lain, masalah terhadap penerimaan diri)

Kaji pemahaman pasien dan orang terdekat tentang penyakit, pemeriksaan

diagnostik, dan tindakan

B. Diagnosa yang mungkin muncul

NO Dx Kep. NOC NIC

Nyeri akut b.d agen

biologis

a. Kontrol nyeri: tindakan

personal untuk mengontrol

nyeri, dengan kriteria hasil:

- Pasien mengenali

faktor penyebab

- Mengenali onset

nyeri

- Pasien dapat

melakukan tindakan

pencegahan nyeri

b. Tingkat nyeri: keparahan

nyeri yang diobsevasi atau

dilaporkan, dengan kriteria

hasil:

- melaporkan nyeri

- lama episode nyeri

- ekspresi wajah saat

nyeri

- agitasi

Manajemen nyeri:

mengurangi nyeri sampai

tingkat kenyamanan yang

dapat diterima pasien

- Bina Hubungan Saling

Percaya

- Monitor TTV

- Mengukur skala nyeri

- Kompres air hangat

- Melakukan pengkajian

nyeri secara

komprehensif meliputi

lokasi, karakteristik,

durasi, frekuensi, kualitas,

intensitas, dan faktor

pencetus nyeri.

- Mengobservasi

ketidaknyamanan secara

nonverbal

- Kolaborasikan pemakaian

analgesic/obat

farmakologi untuk

mengurangi nyeri dengan

dokter

- Pastikan bahwa pasien

menerima analgesic yang

tepat

- Menggunakan

komunikasi terapeutik

untuk mengkaji

pengalaman dan respon

nyeri

- Mengkaji dampak nyeri

terhadap kualitas hidup

- Mendukung istirahat yang

adekuat untuk

mengurangi nyeri

- Mendukung pasien untuk

berdiskusi tentang

pengalaman nyerinya,

jika diperlukan

Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

Status nutrisi intake

makanan dan cairan, dengan

kriteria hasil pasien

memiliki:

- Intake makanan peroral

yang adekuat

- Intake cairan peroral

adekuat

- Intake cairan yang adekuat

- Intake TPN adekuat

- Monitor intake makanan

dan minuman yang

dikonsumsi klien setiap hari

- Tentukan berapa jumlah

kalori dan tipe zat gizi yang

dibutuhkan dengan

berkolaborasi dengan ahli

gizi

- Dorong peningkatan intake

kalori, zat besi, protein dan

vitamin C

- Beri makanan lewat oral,

bila memungkinkan

Risiko infeksi Kontrol Resiko

- Mendeskripsikan

model transmisi

- Mendeskripsikan

faktor yang

berkontribusi terhadap

transmisi

- Mendeskripsikan

praktek yang dapat

menurunkan transmisi

- Mendeskripsikan tanda

& gejala infeksi

- Mendeskripsikan

prosedur skreening

- Mendeskripsikan

monitoring prosedur

- Mendeskripsikan

aktivitas yang

meningkatkan resisten

Proteksi Infeksi

Monitor tanda-tanda infeksi

Monitor kerentanan terhadap

infeksi

Pertahanan teknik asepsis

Dukung intake nutrisi yang

adekuat

Dukung intake cairan

Dukung istirahat

Ajarkan pada pasien dan

keluarga tentang tanda dan

gejala infeksi

terhadap infeksi

- Mendeskripsikan

treatment untuk

diagnosa infeksi

- Mendeskripsikan

follow up untuk

diagnosa infeksi

DAFTAR PUSTAKA

1. Basuki P. 2003. Dasar-Dasar Urologi Edisi 2. Sagung Seto. Jakarta

2. Cooper CS, Snyder III HM. 2005. Pediatric Genitourinary Cancer, dalam Nachtsheim

D. Editor. Vademecum Urological Oncology. Texas: Landes Bioscience.117-123.

3. De Jong W. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. EGC. Jakarta

4. Hardjowijoto S, Djuwantoro D, Rahardjo EO, Djatisoesanto W. 2005. Management of

Wilms’ Tumor in Department of Urology Soetomo Hospital : report of 70 cases. Jurnal

Ilmu Bedah Indonesia vol. 33 no. 1 :1-5

5. Tongaonkar HB, Qureshi SS, Kurkure PA, Muckaden MA, Arora B, Yuvaraja TB. 2007.

Wilms’ tumor: An update. Indian Journal of Urology. 458-465

6. Rasad S. 2005. Radiologi Diagnostik. Edisi 2. Balai Penerbit FK UI: Jakarta

7. Sachdeva K, MD, Makhoul I, MD, Renal Cell Carcinoma,

http://www.emedicine.com.2003

8. Bukowski M.R, Novick C.A, Renal Cell Carcinoma : Molekuler Biologi, Imunology, and

Clinical Management, http: //www.New England Journal Of Medicine.com.2003.

9. North American Nursing Diagnosis Association. 2012. Nursing Diagnoses : Definition &

Classification 2012-2014. Philadelphia