LAPORAN PENDAHULUAN

DEPARTEMEN MATERNITAS

“BAYI BARU LAHIR (BBL)”

Disusun untuk memenuhi tugas Profesi Keperawatan

di Puskesmas Sumberpucung

Oleh :

Ni Wayan Asma Nira Yustika

115070201111011

Kelompok 3 Reguler

PROGRAM STUDY ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG

2015

BAYI BARU LAHIR

1. Pengertian Bayi baru lahir adalah bayi dari lahir sampai usia 4 minggu. Lahirrnya biasanya

dengan usia gestasi 38 – 42 minggu (Dona L. Wong, 2003). Bayi baru lahir normal adalah bayi yang lahir dengan umur kehamilan 37 minggu

sampai 42 minggu dan berat lahir 2500 gram sampai 4000 gram (Depkes RI, 2005). Bayi baru lahir normal adalah berat lahir antara 2500 – 4000 gram, cukup bulan, lahir

langsung menangis, dan tidak ada kelainan congenital (cacat bawaan) yang berat (M. Sholeh Khosim, 2007).

Bayi baru lahir adalah bayi yang baru lahir selama satu jam pertama kelahiran (Saifuddin, 2002).

2. Perubahan Fisiologis Bayi Baru LahirMenurut Pusdiknakes (2003) perubahan fisiologis pada bayi baru lahir adalah :

a. Sistem pernapasanSelama dalam uterus, janin mendapatkan oksigen dari pertukaran gas melalui

plasenta. Setelah bayi lahir, pertukaran gas harus melalui paru – paru.1) Perkembangan paru-paru

Paru-paru berasal dari titik tumbuh yang muncul dari pharynx yang bercabnga dan kemudian bercabang kembali membentuk struktur percabangan bronkus proses ini terus berlanjit sampai sekitar usia 8 tahun, sampai jumlah bronkus dan alveolus akan sepenuhnya berkembang, walaupun janin memperlihatkan adanya gerakan napas sepanjang trimester II dan III. Paru-paru yang tidak matang akan mengurangi kelangsungan hidup BBL sebelum usia 24 minggu. Hal ini disebabkan karena keterbatasan permukaan alveolus, ketidakmatangan sistem kapiler paru-paru dan tidak tercukupinya jumlah surfaktan

2) Awal adanya napasFaktor-faktor yang berperan pada rangsangan nafas pertama bayi adalah :

Hipoksia pada akhir persalinan dan rangsangan fisik lingkungan luar rahim yang merangsang pusat pernafasan di otak.

Tekanan terhadap rongga dada, yang terjadi karena kompresi paru - paru selama persalinan, yang merangsang masuknya udara ke dalam paru - paru secara mekanis. Interaksi antara system pernapasan, kardiovaskuler dan susunan saraf pusat menimbulkan pernapasan yang teratur dan berkesinambungan serta denyut yang diperlukan untuk kehidupan.

Penimbunan karbondioksida (CO2)Setelah bayi lahir, kadar CO2 meningkat dalam darah dan akan

merangsang pernafasan. Berurangnya O2 akan mengurangi gerakan pernafasan janin, tetapi sebaliknya kenaikan CO2 akan menambah frekuensi dan tingkat gerakan pernapasan janin.

Perubahan suhu. Keadaan dingin akan merangsang pernapasan.3) Surfaktan dan upaya respirasi untuk bernapas

Upaya pernafasan pertama seorang bayi berfungsi untuk :

Mengeluarkan cairan dalam paru-paru Mengembangkan jaringan alveolus paru-paru untuk pertama kali.

Agar alveolus dapat berfungsi, harus terdapat survaktan (lemak lesitin /sfingomielin) yang cukup dan aliran darah ke paru – paru. Produksi surfaktan dimulai pada 20 minggu kehamilan, dan jumlahnya meningkat sampai paru-paru matang (sekitar 30-34 minggu kehamilan). Fungsi surfaktan adalah untuk mengurangi tekanan permukaan paru dan membantu untuk menstabilkan dinding alveolus sehingga tidak kolaps pada akhir pernapasan.

Tidak adanya surfaktan menyebabkan alveoli kolaps setiap saat akhir pernapasan, yang menyebabkan sulit bernafas. Peningkatan kebutuhan ini memerlukan penggunaan lebih banyak oksigen dan glukosa. Berbagai peningkatan ini menyebabkan stres pada bayi yang sebelumnya sudah terganggu.

4) Dari cairan menuju udaraBayi cukup bulan mempunyai cairan di paru-parunya. Pada saat bayi

melewati jalan lahir selama persalinan, sekitar sepertiga cairan ini diperas keluar dari paru-paru. Seorang bayi yang dilahirkan secar sectio sesaria kehilangan keuntungan dari kompresi rongga dada dan dapat menderita paru-paru basah dalam jangka waktu lebih lama. Dengan beberapa kali tarikan napas yang pertama udara memenuhi ruangan trakea dan bronkus BBL. Sisa cairan di paru-paru dikeluarkan dari paru-paru dan diserap oleh pembuluh limfe dan darah.

5) Fungsi sistem pernapasan dan kaitannya dengan fungsi kardiovaskulerOksigenasi yang memadai merupakan faktor yang sangat penting dalam

mempertahankan kecukupan pertukaran udara.Jika terdapat hipoksia, pembuluh darah paru-paru akan mengalami vasokontriksi. Jika hal ini terjadi, berarti tidak ada pembuluh darah yang terbuka guna menerima oksigen yang berada dalam alveoli, sehingga menyebabkan penurunan oksigen jaringan, yang akan memperburuk hipoksia.

Peningkatan aliran darah paru-paru akan memperlancar pertukaran gas dalam alveolus dan akan membantu menghilangkan cairan paru-paru dan merangsang perubahan sirkulasi janin menjadi sirkulasi luar rahim.

b. Sistem peredaran darahSetelah lahir darah BBL harus melewati paru untuk mengambil oksigen dan

mengadakan sirkulasi melalui tubuh guna mengantarkan oksigen ke jaringan.Untuk membuat sirkulasi yang baik, kehidupan diluar rahim harus terjadi 2 perubahan besar :1) Penutupan foramen ovale pada atrium jantung2) Perubahan duktus arteriousus antara paru-paru dan aorta.

Perubahan sirkulasi ini terjadi akibat perubahan tekanan pada seluruh sistem pembuluh. Oksigen menyebabkan sistem pembuluh mengubah tekanan dengan cara mengurangi /meningkatkan resistensinya, sehingga mengubah aliran darah.

Dua peristiwa yang merubah tekanan dalam sistem pembuluh darah : Pada saat tali pusat dipotong resistensi pembuluh sistemik meningkat dan

tekanan atrium kanan menurun, tekanan atrium menurun karena

berkurangnya aliran darah ke atrium kanan tersebut. Hal ini menyebabkan penurunan volume dan tekanan atrium kanan itu sendiri. Kedua kejadian ini membantu darah dengan kandungan oksigen sedikit mengalir ke paru-paru untuk menjalani proses oksigenasi ulang.

Pernafasan pertama menurunkan resistensi pada pembuluh darah paru-paru dan meningkatkan tekanan pada atrium kanan oksigen pada pernafasan ini menimbulkan relaksasi dan terbukanya system pembuluh darah paru. Peningkatan sirkulasi ke paru-paru mengakibatkan peningkatan volume darah dan tekanan pada atrium kanan dengan peningkatan tekanan atrium kanan ini dan penurunan pada atrium kiri, toramen kanan ini dan penusuran pada atrium kiri, foramen ovali secara fungsional akan menutup.

Vena umbilikus, duktus venosus dan arteri hipogastrika dari tali pusat menutup secara fungsional dalam beberapa menit setelah lahir dan setelah tali pusat diklem. Penutupan anatomi jaringan fibrosa berlangsung 2-3 bulan.

c. Pengaturan suhuBayi baru lahir belum dapat mengatur suhu tubuhnya, sehingga akan

mengalami stress dengan adanya perubahan lingkungan dari dalam rahim ibu ke lingkungan luar yang suhunya lebih tinggi. Suhu dingin ini menyebabkan air ketuban menguap lewat kulit, pada lingkungan yang dingin , pembentukan suhu tanpa mekanisme menggigil merupakan usaha utama seorang bayi untuk mendapatkan kembali panas tubuhnya. Pembentukan suhu tanpa menggigil ini merupakan hasil penggunaan lemak coklat untuk produksi panas. Timbunan lemak coklat terdapat di seluruh tubuh dan mampu meningkatkan panas tubuh sampai 100%. Untuk membakar lemak coklat, sering bayi harus menggunakan glukosa guna mendapatkan energi yang akan mengubah lemak menjadi panas. Lemak coklat tidak dapat diproduksi ulang oleh seorang BBL. Cadangan lemak coklat ini akan habis dalam waktu singkat dengan adanya stress dingin. Semakin lama usia kehamilan semakin banyak persediaan lemak coklat bayi.

d. Metabolisme glukosaUntuk memfungsikan otak memerlukan glukosa dalam jumlah tertentu.

Dengan tindakan penjepitan tali pusat dengan klem pada saat lahir seorang bayi harus mulai mempertahankan kadar glukosa darahnya sendiri. Pada setiap bayi baru lahir, glukosa darah akan turun dalam waktu cepat (1 sampai 2 jam).

Koreksi penurunan kadar gula darah dapat dilakukan dengan 3 cara :1) Melalui penggunaan ASI 2) Melaui penggunaan cadangan glikogen3) Melalui pembuatan glukosa dari sumber lain terutama lemak.

BBL yang tidak mampu mencerna makanan dengan jumlah yang cukup, akan membuat glukosa dari glikogen (glikogenisasi).Hal ini hanya terjadi jika bayi mempunyai persediaan glikogen yang cukup.Bayi yang sehat akan menyimpan glukosa dalam bentuk glikogen terutama di hati, selama bulan-bulan terakhir dalam rahim. Bayi yang mengalami hipotermia, pada saat lahir yang mengakibatkan hipoksia akan menggunakan cadangan glikogen dalam jam-jam pertama kelahiran. Keseimbangan glukosa tidak sepenuhnya tercapai dalam 3-4 jam pertama kelahiran pada bayi cukup bulan. Jika semua persediaan glikogen digunakan pada

jam pertama, maka otak dalam keadaan berisiko. Bayi yang lahir kurang bulan (prematur), lewat bulan (post matur), bayi yang mengalami hambatan pertumbuhan dalam rahim dan stres janin merpakan risiko utama, karena simpanan energi berkurang (digunakan sebelum lahir).

Gejala hipoglikemi dapat tidak jelas dan tidak khas,meliputi; kejang-kejang halus, sianosis,, apneu, tangis lemah, letargi,lunglai dan menolak makanan. Hipoglikemi juga dapat tanpa gejala pada awalnya. Akibat jangka panjang hipoglikemi adalah kerusakan yang meluas di seluruh di sel-sel otak.

e. Sistem gastrointestinalSebelum lahir, janin cukup bulan akan mulai menghisap dan menelan. Reflek

gumoh dan reflek batuk yang matang sudah terbentuk baik pada saat lahir.Kemampuan bayi baru lahir cukup bulan untuk menelan dan mencerna

makanan (selain susu) masih terbatas. Hubungan antara esofagus bawah dan lambung masih belum sempurna yang mengakibatkan “gumoh” pada bayi baru lahir dan neonatus, kapasitas lambung masih terbatas kurang dari 30 cc untuk bayi baru lahir cukup bulan. Kapasitas lambung ini akan bertambah secara lambat bersamaan dengan tumbuhnya bayi baru lahir. Pengaturan makanan yang sering oleh bayi sendiri penting contohnya memberi ASI on demand.

f. Sistem kekebalan tubuhSistem imunitas bayi baru lahir masih belum matang, sehingga menyebabkan

neonatus rentan terhadap berbagai infeksi dan alergi. Sistem imunitas yang matang akan memberikan kekebalan alami maupun yang di dapat. Kekebalan alami terdiri dari struktur pertahana tubuh yang mencegah atau meminimalkan infeksi. Berikut beberapa contoh kekebalan alami:1) perlindungan oleh kulit membran mukosa2) fungsi saringan saluran napas3) pembentukan koloni mikroba oleh kulit dan usus4) perlindungan kimia oleh lingkungan asam lambung

Kekebalan alami juga disediakan pada tingkat sel yaitu oleh sel darah yang membantu BBL membunuh mikroorganisme asing. Tetapi pada BBL se-sel darah ini masih belum matang, artinya BBL tersebut belum mampu melokalisasi dan memerangi infeksi secara efisien.

Kekebalan yang didapat akan muncul kemudian. BBL dengan kekebalan pasif mengandung banyak virus dalam tubuh ibunya. Reaksi antibodi keseluruhan terhadap antigen asing masih belum dapat dilakukan sampai awal kehidupa anak. Salah satu tugas utama selama masa bayi dan balita adalah pembentukan sistem kekebalan tubuh.

Defisiensi kekebalan alami bayi menyebabkan bayi rentan sekali terjadi infeksi dan reaksi bayi terhadap infeksi masih lemah. Oleh karena itu, pencegahan terhadap mikroba (seperti pada praktek persalinan yang aman dan menyusui ASI dini terutama kolostrum) dan deteksi dini serta pengobatan dini infeksi menjadi sangat penting.

3. Kriteria bayi normala. Masa gestasi cukup bulan: 37-40 minggu

b. Berat lahir 2500-4000 gramc. Lahir tidak dalam keadaan asfiksia: (lahir menangis keras, nafas spontan dan

teratur, skor Apgar >7.d. Tidak terdapat kelainan kongenital berat

4. Ciri-ciri Umum Bayi Baru Lahir Normal

a. Berat badan                     : 2500 – 4000 gramb. Panjang badan                 : 48 – 52 cmc. Lingkar kepala                 : 33 – 35 cmd. Lingkar dada                   :  30 – 38 cme. Masa kehamilan               :  37 – 42 mingguf. Denyut jantung                :  180x/mnt, turun 120x/mntg. Respirasi                          :  80x/mnt, turun 30 – 60 x/mnth. Kulit kemerahan licini. Kuku agak panjang dan lemasj. Genitalia                         

Wanita :  Labya mayora sudah menutupi labya minora Laki-laki :  Testis sudah turun

k. Refleks hisap dan menelan, refleks moro, graft refleks sudah baikl. Eliminasi baik, urine dan mekonium keluar dalam 24 jam pertamam. Suhu  :  36,5 – 37º C (Asuhan Bayi Baru Lahir, 2000).

5. Masa reaksi Bayi Baru Lahir Normala. Reaktif I

Terjadi 15 – 30 menit pertama sesudah lahir Bayi menggerakkan kepala Takikardi terjadi dalam 3 menit pertama Respirasi cepat, cuping hidung dan retraksi Suhu tubuh turun diikuti aktivitas, tonus otot meningkat Stimulasi para simpatis (bayi tidak menangis) Reaksi khas dan respon

b. Reaktif II Respirasi cepat, tonus cepat, warna kulit berubah Mucus oral menetap Bayi responsif terhadap sentuhan, denyut jantung stabil Pengeluaran mekonium Stabilitas vasomotor dan pernapasan ireguler (mulut, hidung)

6. Penanganan Bayi Baru LahirMenurut Prawirohardjo, (2002) tujuan utama perawatan bayi segera sesudah

lahir, adalah:a. Membersihkan jalan nafas

Bayi normal akan menangis spontan segera setelah lahir, apabila bayi tidak langsung menangis, penolong segera membersihkan jalan nafas dengan cara sebagai berikut : Letakkan bayi pada posisi terlentang di tempat yang keras dan hangat.

Posisi kepala diatur lurus sedikit tengadah ke belakang Bersihkan hidung, rongga mulut dan tenggorokan bayi dengan jari tangan yang

dibungkus kasa steril. Tepuk kedua telapak kaki bayi sebanyak 2-3 kali atau gosok kulit bayi dengan

kain.

b. Memotong dan Merawat Tali PusatTali pusat dipotong sebelum atau sesudah plasenta lahir tidak begitu

menentukan dan tidak akan mempengaruhi bayi, kecuali pada bayi kurang bulan. Tali pusat dipotong 5 cm dari dinding perut bayi dengan gunting steril dan diikat dengan pengikat steril. Apabila masih terjadi perdarahan dapat dibuat ikatan baru. Luka tali pusat dibersihkan dan dirawat dengan alkohol 70% atau povidon iodin 10% serta dibalut kasa steril. Pembalut tersebut diganti setiap hari dan atau setiap tali basah / kotor.

Sebelum memotong tali pusat, dipastikan bahwa talipusat telah diklem dengan baik, untuk mencegah terjadinya perdarahan, membungkus ujung potongan tali pusat adalah kerja tambahan.

c. Mempertahankan Suhu Tubuh BayiPada waktu baru lahir, bayi belum mampu mengatur tetap suhu badannya

dan membutuhkan pengaturan dari luar untuk membuatnya tetap hangat. Bayi baru lahir harus dibungkus hangat.

d. Memberi Vitamin KUntuk mencegah terjadinya perdarahan, semua bayi baru lahir normal dan

cukup bulan perlu diberi vitamin K peroral 1 mg/hari selama 3 hari, sedangkan bayi resiko tinggi diberi vitamin K parenteral dengan dosis 0,5 – 1 mg I.M

e. Memberi Obat Tetes / Salep MataDibeberapa negara perawatan mata bayi baru lahir secara hukum diharuskan

untuk mencegah terjadinya oplitalmic neonatorum. Di daerah dimana prevalensi gonorhoe tinggi, setiap bayi baru lahir perlu diberi salep mata sesudah 5 jam bayi lahir. Pemberian obat mata eritromisin 0,5% atau tetrasiklin 1% dianjurkan untuk pencegahan penyakit mata karena klamidia (penyakit menular seksual)

f. Identifikasi Bayig. Pemantauan Bayi Baru Lahir

Tujuan pemantauan bayi baru lahir adalah untuk mengetahui aktivitas bayi normal atau tidak dan identifikasi masalah kesehatan bayi baru lahir yang memerlukan perhatian keluarga dan penolong persalinan serta tindak lanjut petugas kesehatan.

2 jam pertama sesudah lahir meliputi : Kemampuan menghisap kuat atau lemah Bayi tampak aktif atau lunglai Bayi kemerahan atau biru

Sebelum penolong persalinan meninggalkan ibu dan bayinya. Penolong persalinan melakukan pemeriksaan dan penilaian terhadap ada tidaknya masalah kesehatan yang memerlukan tindak lanjut seperti : Bayi kecil untuk masa kehamilan atau bayi kurang bulan Gangguan pernapasan Hipotermia

Infeksi Catat bawaan dan trauma lahir

7. Reflek-reflek Untuk Menilai Keadaan Bayia. Reflek Moro

Reflek ini terjadi karena adanya reaksi miring terhadap rangsangan mendadak. Refleksnya simetris dan terjadi pada 8 minggu pertama setelah lahir. Tidak adanya refleks moro menandakan terjadinya kerusakan atau ketidakmatangan otak.

b. Refleks Rooting / Refleks DasarDalam memberikan reaksi terhadap belaian di pipi atau sisi mulut, bayi akan

menoleh ke arah sumber rangsangan dan membuka mulutnya siap untuk menghisap.

c. Refleks Menyedot dan Menelan / Refleks SuckingBerkembang dengan baik pada bayi normal dan dikoordinasikan dengan

pernafasan. Ini penting untuk pemberian makan yang aman dan gizi yang memadai.

d. Refleks Mengedip dan Refleks MataMelindungi mata dari trauma.

e. Refleks Graphs / PlantarGenggaman tangan diperoleh dengan menempatkan jari atau pensil di dalam

telapak tangan bayi yang akan menggenggam dengan erat. Reaksi yang sama dapat ditunjukkan dengan membelai bagian bawah tumit (genggam telapak kaki).

f. Refleks Walking / Berjalan dan MelangkahJika disangga secara tegak dengan kaki menyentuh permukaan yang rata,

bayi akan terangsang untuk berjalan.g. Refleks Tonik Neck

Pada posisi terlentang lengan disamping tubuh tempat kepala menoleh kearah itu terulur sedangkan lengan sebelah terkulai.

h. Refleks TarikJika didudukkan tegak, kepala bayi pada awalnya akan terkulai ke belakang

lalu bergerak ke kanan sesaat sebelum akhirnya tertunduk ke arah depan(Asuhan Bayi Baru Lahir, 2000).

8. Tabel Penilaian Bayi Baru Lahir NormalSistem Penilaian APGAR

Tanda 0 1 2A : Appearance colour (warna

kulit)Biru atau

pucatTubuh kemerahan, ekstremitas biru

Seluruh tubuh kemerahan

   : Pulse (Heart Rate) frekuensi jantung

Tidak ada Dibawah 100x/mnt Diatas 100x/mnt

  : Grimace    (reaksi terhadap

rangsangan)

Tidak ada Sedikit gerakan mimik

Menangis, baik atau bersin

  : Activity    (Tonus otot)

Lumpuh Ekstremitas dalam fleksi sedikit

Gerakan aktif

   : Respiration    (usaha nafas)

Tidak ada Lemah, tidak teratur

Menangis kuat

Penilaiannya : Asfiksia berat (nilai apgar 0 – 3)

Memerlukan resusitasi segera secara aktif, dan pemberian oksigen terkendali Asfiksia ringan/ sedang ( nilai apgar 4 – 6 ).

Memerlukan resusitasi dan pemberian oksigen sampai bayi dapat bernafas normal kembali.

Bayi normal (nilai apgar 7 – 10).9. Penilaian Bayi Untuk Tanda-tanda Kegawatan

Bayi baru lahir dinyatakan sakit apabila mempunyai salah satu atau beberapa tanda-tanda berikut : Sesak nafas Frekuensi pernapasan 60x/mnt Gerak retraksi di dada Malas minum Panas atau suhu bayi rendah Kurang aktif Berat lahir rendah (1500 – 2500 gr) dengan kesulitan minum

Tanda-tanda bayi sakit berat Sulit minum Sianosis sentral (lidah biru) Perut kembung Periode Apnea Kejang / periode kejang-kejang kecil Merintih Perdarahan Sangat kuning Berat badan lahir < 1500 gr  (Prawirohardjo, 2002).

ASUHAN KEPERAWATAN

a. Pengkajian

1) Pengkajian fisik

a) Pengukuran umum :

Lingkar kepala 33-35 cm

Lingkar dada 30,5-33 cm

Lingkat kepala 2-3 cm > dari lingkar dada

Panjang kepala ke tumit 48-53 cm

BBL 2700-4000 gram

b) Tanda vital :

Suhu 36,50C-370C (aksila),

Frekwensi jantung 120-140 x/m (apical),

Pernafasan 30-60x/m

c) Kulit :

Saat lahir: merah terang, menggembung, halus

Hari kedua-ketiga: merah muda, mengelupas, kering

Vernik kaseosa

Lanugo

Edema sekitar mata, wajah, kaki, punggung tangan, telapak, dan skrotum

atau labia

d) Kepala

Fontanel anterior: bentuk berlian, 2,5-4,0 cm

Fontanel posterior:bentuk segitiga 0,5-1 cm

Fontanel harus datar, lunak danpadat

Bagian terlebar dari fontanel diukur dari tulang ke tulang, bukan dari sututa

ke sutura.

e) Mata :

Kelopak biasanya edema, mata tertutup

Warna agak abu-abu, biru gelap, coklat

Tidak ada air mata

Ada refleks merah, reflek pupil (repon cahaya), refleks berkedip (respon

cahaya atau sentuhan)

Fiksasi rudimenter pada obyek dan kemampuan mengikuti ke garis tengah

f) Telinga :

Posisi puncak pinna berada pada garis horizontal bersama bagian luar

kantus mata

Reflek moro atau refleks terkejut ditimbulkan oleh bunyi keras dan tiab-tiba

Pina lentur adanya kartilago.

g) Hidung : patensi nasal, rabas nasal-mukus putih encer, bersin

h) Mulut dan tenggorok :

Utuh, palatum arkus-tinggi, uvula di garis tengah, frenulum lidah, frenulum

bibir atas

Reflek menghisap kuat dan terkoordinasi, reflek rooting

Refleks gag, refleks ekstrusi

Salivasi minimal atau tidak ada, menangis keras

i) Leher : Pendek, gemuk, biasanya dikelilingi oleh lipatan kulir, reflek leher tonik,

refleks neck-righting, refleks otolith righting

j) Dada :

Diameter anterior posteriordan lateral sama

Retraksi sternal sedikit terlihat selama inspirasi

Terlihat prosesusxifoideus pembesaran dada.

k) Paru-paru :

Pernafasan utamanya adalah pernafasan abdominal

Reflek batuk tidak ada saat lahir, ada setelah 1-2 hari.

Bunyi nafas bronchial sama secara bilateral

l) Jantung :

Apeks: ruang intercostal ke4-5, sebelah lateral batas kiri sternum

Nada S2 sedikit lebih tajam dan lebih tinggi daripada S1

m) Abdomen :

Bentuk silindris

Hepar: dapat diraba 2-3 cm dibawah marjin kostal kanan

Limpa: puncak dapat diraba pada akhir minggu pertama

Ginjal: dapat diraba 1-2 cm diatas umbilicus

Pusat umbilicus: putih kebiruan pada saat lahir dengan 2 arteri dan 1 vena

Nadi femoral bilateral sama

n) Genetalia

wanita :

Labia dan klitoris biasanya edema

Labia minora lebih besar dari labia mayora

Meatus uretral di belakang klitoris

Verniks kaseosa di antara labia

Berkemih dalam 24 jam

pria :

Testis sudah turun

o) Punggung dan rektum :

Spina utuh, tidak ada lubang masa, atau kurva menonjol

Refleks melengkung, batang tubuh

Wink anal

Lubang anal paten

Lintasan mekonium dalam 36 jam

p) Ekstremitas :

10 jari kaki dan tangan

rentang gerak penuh

punggung kuku merah muda, dengan sianosis sementara segera setelah

lahir

 fleksi ekstremitas atas dan bawah

telapak biasanya datar

ekstremitas simetris

tonus otot sama secara bilateral, terutama tahanan pada fleksi berlawanan

nadi brakialis bilateral sama.

q) Sistem neuromuskuler:

Ekstremitas biasanya mempertahankan derajat fleksi

Ekstensi ekstremitas diikuti dengan posisi fleksi sebelumnya.

Kelambatan kepala saat duduk, tetapi mampu menahan kepala agar tetap

tegak walaupun sementara

Mampu memutar kepala dari satu sisi kesisi lain ketika tengkuran

Mampu menahan kepala dalam garis horizontal dengan punggung bila

tengkurap.

2) Pengkajian usia gestasi

3) Observasi status tidur dan aktivitas

Tidur regular: 4-5 jam/hari, 10-20 menit/siklus mata tertutup, pernafasan

regular, Tak ada gerakan kecuali sentakan tubuh yang tiba-tiba.

Tidur ireguler: 12-15 jam/hari, 20-45 menit/siklus tidur, mata tertutup,

pernafasan tidak teratur, sedikit kedutan pada otot.

Mengantuk: bervariasi, mata mungkin terbuka, pernafasan ireguler, gerakan

tubuh aktif.

Inaktivitas sadar: 2-3 jam/hari. Berespon terhadap lingkungan dengan

gerakan aktif dan mencari obyek pada rentang dekat.

Terbangun dan menangis: 1-4 jam/hari. Mungkin dengan merengek dan

sedikit gerakan tubuh, berlanjut pada menangis keras dan marah serta

gerakan ekstremitas yang tidak terkoordinasi.

4) Observasi perilaku kedekatan orang tua

Bila bayi dibawa ke orang tua, apakah mereka meraih anak dan memanggil

namanya?

Apakah orang tua membicarakan tentang anaknya dalam hal identifikasi/

Kapan orang tua menggendong bayi, kontak tubuh seperti apa yang terjadi?

Ketika bayi bangun, stimulasi apa yang dilakukan?

Seberapa nyaman keleihatan orang tua dalam merawat bayi?

Tipe afeksi apa yang ditunjuukan pada bayi baru lahir, seperti tersenyum,

membelai, mencium atau menimang?

Bila bayi rewel, tehnik kenyamanan apa yang dilakukan orang tua?

b. Diagnosa Keperawatan

1) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas tidak efektif

2) resiko infeksi

3) resiko ketidakseimbangan suhu tubuh dengan faktor resiko paparan

dingin/sejuk: perubahan suhu infra uteri ke extra uteri.

c. Rencana Keperawatan

NoDianogsa Keperawatan

Tujuan Intervensi

1. Bersihan jalan nafas tak efektif b.d obstruksi jalan nafas : banyaknya mucus.

Batasan karakteristik :- Dyspuea- Cyanosis- Kelainan suara

nafas (kracles)- Mata melebar- Produksi sputan- Gelisah- Perubahan

frekwensi dan irama nafas

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … X 24 jam, klien diharapkan mampu menunjukan jalan nafas yang paten dengan indicator :

Status Respirasi : Patensi Jalan Nafas (0410) :- Pasien tampak

tenang (tidak cemas)

- RR: 30-60X/menit- Irama nafas teratur- Pengeluaran

sputum pada jalan nafas

- Tidak ada suara nafas tambahan

- Warna kulit kemerahan

Manajemen Jalan Nafas (3140) :- Buka jalan nafas - Posisikan klien untuk memak-

simalkan ventilasi- Identifikasi klien perlunya pema-

sangan alat jalan nafas buatan- Keluarkan sekret dengan suction- Auskultasi suara nafas, catat

adanya suara tambahan- Monitor respirasi dan ststus O2

Suction Jalan Nafas (3160) :- Auskultasi suara nafas sebelum

dan sesudah suctioning- Informasikan pada keluarga

tentang suctioning- Berikan O2 dengan

menggunakan nasal untuk memfasilitasi suction nasotracheal

- Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan

- Berikan waktu istirahat pada klien setelah kateter dikeluarkan dari naso trakeal

- 6.       Hentikan suction dan berikan O2 jika klien menunjukan bradikadi, peningkatan saturasi O2, dll.

2. Resiko infeksi

Batasan karakteristik:- Prosedur invasif- Malnutrisi- Ketidakadekuatan

imun buatan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…X 24 jam, pasien diharapkan terhindar dari tanda dan gejala infeksi dengan indicator :Status Imun (0702) :- RR : 30-60X/menit- Irama napas teratur- Suhu 36-37˚ C- Integritas kulit baik- Integritas nukosa

baik- Leukosit dalam

batas normal

Mengontrol Infeksi (6540) :- Bersihkan box / incubator setelah

dipakai bayi lain- Pertahankan teknik isolasi bagi

bayi ber-penyakit menular- Batasi pengunjung- Instruksikan pada pengunjung

untuk cuci tangan sebelum dan sesudah berkunjung

- Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan

- Cuci tangan sebelum dan sesudah mela-kukan tindakan keperawatan

- Pakai sarung tangan dan baju sebagai pelindung

- Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat

- Ganti letak IV perifer dan line kontrol dan dressing sesuai ketentuan

- Tingkatkan intake nutrisi- Beri antibiotik bila perlu.

Mencegah Infeksi (6550)- Monitor tanda dan gejala infeksi

sistemik dan lokal- Batasi pengunjung - Skrining pengunjung terhadap

penyakit menular- Pertahankan teknik aseptik pada

bayi beresiko- Bila perlu pertahankan teknik

isolasi - Beri perawatan kulit pada area

eritema- Inspeksi kulit dan membran

mukosa terhadap kemerahan, panas, dan drainase

- Dorong masukan nutrisi yang cukup

- Berikan antibiotik sesuai program

3. Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh b.d faktor resiko paparan dingin / sejuk : perubahan suhu intrauteri ke extrauteri.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…X 24 jam diharapkan klien terhindar dari ketidak-seimbangan suhu tubuh dengan indicator :Termoregulasi Neonatus (0801) :- Suhu axila 36-37˚ C- RR : 30-60 X/menit- HR 120-140 X/menit- Warna kulit merah

muda- Tidak ada distress

respirasi- Hidrasi adekuat- Tidak menggigil - Bayi tidak gelisah- Bayi tidak letargi

Mengatur temperature (3900) :- Monitor temperatur klien sampai

stabil - Monitor nadi, pernafasan- Monitor warna kult- Monitor tanda dan gejala

hipotermi / hipertermi- Perhatikan keadekuatan intake

cairan- Pertahankan panas suhu tubuh

bayi (missal : segera ganti pakaian jika basah)

- Bungkus bayi dengan segera setelah lahir untuk mencegah kehilangan panas

- Jelaskan kepada keluarga tanda dan gejala hipotermi / hipertermi

- Letakkan bayi setelah lahir di bawah lampu sorot / sumber panas

- Jelaskan kepada keluarga cara untuk mencegah kehilangan panas / mencegah panas bayi

berlebih- Tempatkan bayi di atas kasur

dan berikan selimut.

DAFTAR PUSTAKA

Depkes, RI. 2009. Pedoman Asuhan Byi Baru Lahir Terpadu. Jakarta: Depkes RIPrawirohardjo, Sarwono. 2002. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan

Neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka.Universitas Padjadjaran. 2000. Asuhan Bayi Baru Lahir. Bandung. Universitas PadjadjaranWong, Donna L. Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik. Jakarta: EGC