(low risk group red eye) - mahidol universityrisk).pdf · (low risk group red eye) โดย ......
TRANSCRIPT
1
ตาแดงชนดอนตรายนอย (Low Risk Group Red Eye)
โดย นายแพทยเลศฤทธ จงมนคงชพ
RED EYE ตาแดงเปนอาการและอาการแสดงทพบไดบอยในโรคตาหลายชนด ตาแดงไมใชโรค แตเปนภาวะทมการขยายตวของหลอดเลอดทมาหลอเลยงตา เปนภาวะทบงบอกถงความผดปกตของตา ผปวยตาแดงจงจ าเปนตองไดรบการตรวจอยางละเอยด เพอหาสาเหตของตาแดงทแทจรง การขยายตวของหลอดเลอด เกดไดจากกลไกตอไปน
1. Active vascular dilatation
เปนการขยายตวของหลอดเลอดในภาวะทมการอกเสบเกดขน เปน Defense
mechanism ของ รางกายตอสงทจะมอนตรายตอดวงตา การขยายตวของหลอดเลอด แบบนม 2 ชนด 1.1 Conjunctival Injection
Conjunctival injection นนเกดจากการขยายตวของ posterior
conjunctival vessels บรเวณ
conjunctival fornices ตาแดงชนดนพบไดในภาวะทมการอกเสบของ conjunctiva และ eye lid
อาจพบเปน localized หรอ generalized กได 1.2 Ciliary Injection (Ciliary Flush)
Ciliary injection เกดจากการขยายตวของ anterior ciliary
vessels ทมาเลยง extraocular
muscles แลวแตกแขนงฝงตวลงใน sclera บรเวณ limbus เขาไปตอกบ long
posterior ciliary
vessels ทมาเลยง uveal tissues ในกรณทมการอกเสบของ Cornea, Iris,
Ciliary body
และ Choroid เสนเลอดบรเวณนจะขยายตวรอบ limbus ท าใหเหนตาแดงรอบ
cornea
2. Passive vascular congestion
เปนการขยายตวของหลอดเลอด เนองจากม obstruction ของ venous return เชน ในกรณของ Carotid-Cavernous Fistula ท าใหเลอดไหลออกจาก Episcleral venous
vessels ไมได เกด congestion
2
ของเลอดใน vessels ท าใหหลอดเลอดขยายตวขน
ในทางปฏบตอาจแบงผปวยทมตาแดงออกเปน 2 กลม
1. High Risk Group ผปวยทมตาแดงกลมน มความเสยงตอการสญเสยสายตา หรอดวงตาสง ถาไดรบ
การวนจฉยไมถกตอง หรอไดรบการรกษาไมทนการ หรอไมถกตอง แพทยทวๆ ไปควรใหความสนใจ และสงตอใหจกษแพทยเปนผดแลผปวยกลมน
2. Low Risk Group ผปวยทมตาแดงกลมน มความเสยงตอการสญเสยสายตา หรอดวงตานอย แพทยทวไปนาจะดแลรกษาผปวยกลมนเองได
ความแตกตางของกลมทงสอง ดไดจากตารางตอไปน
RED EYE HIGH RISK LOW
RISK
Symptom Pain Discomfort
Visual Acuity Decrease Normal
Injection Ciliary Conjunctiv
al
Cornea Irregular, Cloudy Smooth,
Clear
Pupil Dilate or
Constrict
Non-reactive
Reactive
Intraocular
Pressure
Increase or
Decrease
Normal
Red Reflex Decrease or
Absent
Normal
โดยสรปแลว จะพบวาตาแดงในกลม High Risk เกดจากการอกเสบของ ocular
structure ตงแต Cornea เขาไปใน Intraocular cavity เชน Corneal ulcer,
Acute uveitis, Acute glaucoma เปนตน
3
สวนตาแดงในกลมของ Low Risk นน เกดจากการอกเสบของ ocular surface คอ lid และ conjunctiva เชน
1. Lids and Lacrimal apparatus disorders 1.1 Blepharitis
1.2 Hordeolum
1.3 Chalazion
1.4 Dacryocystitis
2. Conjunctival disorders
2.1 Degeneration 2.1.1 Pinguecula
2.1.2 Pterygium
2.2 Trauma - Subconjunctival Hemorrhage
2.3 Infection 2.3.1 Bacterial conjunctivitis
2.3.2 Viral conjunctivitis
2.3.3 Chlamydial conjunctivitis
2.4 Allergy 2.4.1 Phlyctenular conjunctivitis
2.4.2 Hay Fever conjunctivitis
2.4.3 Acute allergic conjunctivitis
2.4.4 Vernal conjunctivitis
Lids and Lacrimal apparatus disorders Blepharitis
เปนการอกเสบของ lid margin เปนภาวะเรอรง พบไดบอย ยงไมทราบสาเหตทแนนอน
เชอวา Staphylococcal infection และ Seborrhea มสวนส าคญทท าใหเกด
Blepharitis การรกษาการอกเสบของเปลอกตาชนดนมกไดผลไมเปนทนาพอใจ เนองจากยงไมมวธรกษาทแนนอน
เนองจาก lid margin และ ocular surface มความสมพนธกนอย การอกเสบของเปลอกตาจงท าใหเกดการเปลยนแปลงของ ocular surface และ cornea ดวย บางรายอาจมปญหาเกยวกบ Tear Film ดวย การอกเสบของ Lid margin แบงออกไดเปน 2 ชนด 1. Anterior Blepharitis
4
2. Posterior Blepharitis
อาการของทงสองชนดคลายกนมาก อนเปนผลมาจากความผดปกตของน าตา อาการเหลานไดแก Burning sensation, Foreign Body sensation, Photophobia และ Lid Crusting.
Anterior Blepharitis แบงไดเปน 2 ชนด 1. Staphylococcal anterior blepharitis
2. Seborrheic anterior blepharitis
Staphylococcal anterior blepharitis
เกดจาก chronic infection ท base ของขนตา ท าใหเกด Tiny
infrafollicular abscess บรเวณ lid margin เปนผลท าใหเกด dermal และ epidermal ulceration และ tissue destruction การอกเสบของเปลอกตาชนดน มกพบในผปวยทมประวต Eczema และพบในผหญงมากกวาผชาย และพบใน young patient
มากกวา Seborrheic blepharitis
Symptoms and Signs
อาการและอาการแสดงทพบ ไดแก anterior lid margin จะม Hyperemia,
Telangiectasia, และ Scaling ซงมลกษณะแขงและเปราะ และเกาะอยรอบ ๆ ฐานของขนตา ถา Remove scale ออก จะท าใหมเลอดออกจากแผลเลก ๆ ได
Complications
ในกรณ Severe long-standing case อาจพบ Trichiasis, Madarosis และ Poliosis ได anterior lid margin อาจม scar หรอ notching เกดขน ถา Infection แพรไปถง Glands of Zeis และ Glands of Moll กจะท าใหเกด Acute external hordeolum และถาแพรไปถง Meibomian glands กท าใหเกด Internal hordeolum ไดเชนเดยวกบ บางรายอาจท าใหเกด Recurrent acute
bacterial conjunctivitis.
Secondary changes
เกดจาก Hypersensitivity ตอ Staphylococcal exotoxins
1. Mild papillary conjunctivitis
2. Toxic punctate epitheliopathy โดยเฉพาะบรเวณ Inferior third ของ cornea
3. Marginal keratitis
5
4. Phlyctenulosis
5. Tear Film instability
Treatment
สงส าคญในการรกษาผปวยทมการอกเสบของ lid margin ชนดน ไดแก ความประสงคของ ผปวยเอง เนองจากผปวยตองใหความรวมมอปฏบตตามค าแนะน าของแพทยอยางถกตองและสม าเสมอ สงเหลาน ไดแก
1. Lid hygiene
การรกษาความสะอาดของ lid margin เปนสงจ าเปนในการรกษาการอกเสบของเปลอกตา
ชนดน การท าความสะอาดเปลอกตาท าได โดยการ Remove crust และ Toxic product
ออกโดย Scrub lid margin วนละ 2 ครง โดยใชไมพนส าลชบ Baby
shampoo
2. Antibiotics ointment
หลงจากท าความสะอาด lid margin แลวใหทาดวย antibiotics ointment
เชน Bacitracin
หรอ Erythromycin ointment ถาเปนไปไดควร Identify organism
แลวใชยาตาม
sensitivity นน ๆ
3. Topical Steroid
Topical steroid ออน ๆ เชน Fluoromethalone วนละ 4 ครง จะชวยลดการอกเสบของ conjunctiva ได 4. Artificial Tear
ในกรณทตรวจพบ Tear Film instability ควรใหน าตาเทยมในการรกษาผปวยในกลมน
ดวย จะท าใหอาการของผปวยดขน
Seborrheic anterior blepharitis
6
การอกเสบของเปลอกตาชนดนเกดจากความผดปกตของ Glands of Zeis และ Glands of Moll มกเกดรวมกบ Seborrheic dermatitis โดยพบ Seborrhea
บรเวณหนงศรษะ, ขนคว และหลงห Seborrheic blepharitis อาจเกดแยกหรอรวมกบ
Staphylococcal blepharitis กได อาการของ Seborrheic blepharitis จะคลายกบอาการของ Staphylococcal blepharitis แตจะ Severe นอยกวา
Treatment
การรกษาท าไดโดยการท าความสะอาด lid margin ดวย Bicarbonate Soda ซงเปน de-greasing agent รวมกบให Artificial Tear ในกรณทม Tear Film
instability
Posterior blepharitis
การอกเสบของ lid margin ชนดนเกดจาก dysfunction ของ Meibomian
glands อาจเกดรวมกบ Seborrheic blepharitis ได อาการมไดตงแตนอยไปหามาก จะมการ dilate ของ Meibomian glands เมอกดบรเวณ glands จะม lipid ออกมาบรเวณ
margin ในกรณ advance case อาจพบม Thickening ของ lid ได
Treatment
การรกษา posterior blepharitis นน จ าเปนตองให systemic antibiotics
เพอไป inhibit production ของ Bacterial lipase และ Free fatty acid อาจใช antibiotics ชนดใดชนดหนง ดงน
1. Tetracycline (250 mg) วนละสองครงเปนเวลา 1 เดอน แตหามใช
Tetracycline ใน
คนตงครรภ หรอก าลงเลยงเดกดวยนมแม และเดกอายต ากวา 12 ป
2. Doxycycline 100 mg วนละครง เปนอกทางเลอกหนง แทน Tetracycline
ได ม side
effect นอย 3. Erythromycin ใชในกรณทไมสามารถใช Tetracycline หรอ Doxycycline ได
External Hordeolum (Stye, Sty)
7
External Hordeolum เปน small abscess ทเกดจาก Acute
supparative Staphylococcal infection ของ Glands of Zeis และ Glands
of Moll
Symptoms and Signs
ผปวยจะมอาการปวดตา, ตาบวม, เปลอกตาแดงอยางรวดเรว ตอมาจะกลายเปน Abscess
บางรายอาจเปนหลายแหงในตาเดยวกน หรอเปนพรอมกนสองตากได นอกจาก Abscess แลว ผปวยบางรายอาจม Preseptal Cellulitis รวมดวยกได
Treatment
1. External Hordeolum อาจหายเองไดโดยไมตองรกษา หรอแตกออกมาเองใกล
lid margin
2. การใช Hot compresses หรอ Warm compresses ครงละ 15 นาท วนละ 4 ครง จะท าให
หายเรวขน เนองจาก Warm compresses จะท าใหเกด Local
vasodilatation น าเอา Natural
defense เชน PMN, Macrophage มาตรงต าแหนงทม Infection ท าให Infection ดขน
3. Topical antibiotics ทก 1 ชวโมง จะชวยให Infection หายเรวขน แตยาทใชตองครอบคลม
เชอทท าใหเกด Hordeolum คอ Staphylococcus aureus เชน
Sulfacetamide eye drop
หรอ Chloramphenicol eye drop
4. Systemic antibiotics อาจจ าเปนตองใชในกรณทพบวาม Preseptal
Cellulitis รวมดวย แตโดยปกตแลว ไมมความจ าเปนตองใช
5. การท าผาตด Incision and Curettage จะท าในกรณท Hordeolum ไมดขนหรอเกดเปน
Abscess แลว
Internal Hordeolum (Meibomian abscess)
เปน small abscess ทเกดจาก Acute supparative Staphylococcal
infection ของ Meibomian glands
8
Symptoms and Signs
ผปวยมอาการและอาการแสดงคลาย External Hordeolum คอ ปวดตา, ตาบวม,
เปลอกตาแดง, กดเจบ แต Lesion จะอยใน Tarsal plate ถงหนองจะชไปทางดานในของเปลอกตา อาจพบทเปลอกตาบนหรอเปลอกตาลางกได บางครงพบไดหลายแหงในตาเดยวกน หรอทงสองตากได
Treatment
การรกษา Internal Hordeolum ท าไดเชนเดยวกบ External Hordeolum
คอเรมดวย Warm
compresses, Topical antibiotics, Systemic antibiotics ในกรณทม
Preseptal Cellulitis และ Incision
and curettage ในกรณทเปน Abscess แลว ในกรณทม Recurrent Hordeolum ทงชนด External และ Internal
Hordeolum ควรพจารณาดวาผปวยม Predisposing Factors ดวยหรอไม เชน
Personal hygiene, Environmental pollution, Immune status หรอ Systemic diseases เชน D.M ถาไมพบ Factors เหลาน แตยงม Recurrence อยบอย ๆ ควรให Oral Tetracycline 250 mg วนละ 4 ครง 1-2 สปดาหหรอนานกวานน
เพอให Tetracycline ไปสะสมใน Meibomian glands.
Chalazion (Meibomian cyst)
เปน chronic sterile inflammation ของ Meibomian glands โดยมการอดตนของ Meibomian glands orifices และม stagnation ของ sebaceous
secretion
Symptoms and Signs
ผปวยมกมาดวยเรองมเมดทเปลอกตา คล าดเปนกอนแขง แตไมเจบ, ไมปวด อาการอกเสบของ Lid มนอยมากหรอไมมเลย
Treatment
การท า Warm compresses อาจท าใหกอนเลกลงไดบาง แตไมสามารถท าใหกอนหายไปเลย ถากอนไมหายอาจพจารณาท า Intralesional injection ดวย steroid
หรอท า Incision and curettage ในกรณทม Recurrence บอย ๆ โดยเฉพาะในผปวยทมอายมากใหสงสยวาอาจเปน Meibomian gland malignant tumors หรอ Malignant changes ได ควรสงชนเนอตรวจหา Malignant cells ดวย
9
Dacryocystitis
เปนการอกเสบโดยมการตดเชอของ lacrimal sac มกเปนผลมาจากการ obstruction
ของ nasolacrimal duct ซงไปเปดออกทโพรงจมก การอดตนของ nasolacrimal duct
พบไดสองกลมอาย คอ เดกแรกคลอด ซงทอน าตายงไมพฒนาเตมทกบในผใหญทอายมากกวา 40 ป
ซงมกเกดจากม Trachoma มากอน สวนอายนอกจากนมกเกดจาก Trauma
การอกเสบโดยการตดเชอของ lacrimal sac ม 2 ชนด คอ ชนดเฉยบพลนและชนดเรอรง
Acute Dacryocystitis
เปนการอกเสบตดเชอของ lacrimal sac จาก Staphylococcus aureus ผปวยจะมอาการปวดตามาก, ตาบวม, เปลอกตาแดง, น าตาไหล, ขตามาก มหนองออกจากตา ตรวจตาจะพบ localized swelling และ tender บรเวณ lacirmal sac เมอกดจะมหนองออกมา บางราย Form เปน Abscess และแตกออกมาทผวหนงเกดเปน Fistula ได
Treatment
การรกษา Acute Dacryocystitis ในระยะ Acute period มกใหกน
antibiotics ทครอบคลม Staphylococcus จนกวาการอกเสบจะหาย หลงจากนนตองแกปญหาการ obstruction ของ nasolacrimal duct โดยการท าผาตด
Chronic Dacryocystitis
ผปวยในกลมนจะไมมอาการปวดตา หรอตาบวม แตจะมาดวยเรองน าตาไหลไมหาย, ขตามาก, กดบรเวณหวตาจะม mucous หรอหนองออกมา บางรายอาจม recurrent unilateral
conjunctivitis
Treatment
1. ระยะทมหนอง ควรให Topical antibiotics รวมกบการนวด sac
2. แกไข nasolacrimal duct obstruction โดยการท าผาตด แกไขการอดตนของทอน าตา
Conjunctival disorders Degeneration
Pinguecula
เปน Degeneration ของ Bulbar conjunctiva โดยม degeneration ของ collagen fiber และ thinning ของ conjunctival epithelium.
10
Symptoms Signs
ผปวยจะมาพบแพทยเรองมตมสเหลอง ๆ บรเวณ Interpalpebral fissue ขาง ๆ ตาด า ดาน nasal หรอ temporal หรอทง 2 ดานพรอมกนกได บางครงอาจม Inflammation
เกดขนท าใหตาแดงบรเวณตมขางๆ ตาด า ผปวยจะมอาการเคองตา, แสบตา, น าตาไหล เนองจาก Pinguecula พบบอยในผปวยทอาศยอยบรเวณ Topical zone ทมแสงแดดจด, ฝ นลมมาก จงท าใหเชอกนวา chronic exposure ตอสงเหลาน มสวนชวยในเกด
pinguecula
Treatment
เนองจาก Pinguecula โดยตวของมนเองไมท าใหเกดอนตรายตอดวงตาและสายตา จงไมจ าเปนตองใหการรกษา ยกเวนกรณทมการอกเสบของ Pinguecula ท าใหมอาการระคายเคองตา, แสบตา, ตาแดง น าตาไหล อาจพจารณาใชยาหยอดตาประเภท Vasoconstricting agents
หรอ Astringents ไมควรใช Steroid เพราะอาจท าใหเกด complication เชน
glaucoma ได
Pterygium
เปน Degeneration ของ Bulbar conjunctiva เชนเดยวกบ Pinguecula
พบไดบอยในคนไทย โดยเฉพาะคนทท างานกลางแดด เชน พวกเกษตรกร หรอชาวประมง
Symptoms and Signs
Pterygium มลกษณะเปนกอนเนอ Fibrovascular tissue รปสามเหลยมงอกจาก Bulbar conjunctiva บรเวณ Interpalpebral fissue invade เขาไปบน cornea
ดาน nasal หรอ temporal หรอทง 2 ดาน พรอมกน อาจพบวาม Pigment บรเวณหวของ Pterygium ได Epidemiology และ Pathology ของ Pterygium จะเหมอนกบของ Pinguecula คอพบในประเทศเขตรอนทตอง Expose ตอแสงแดดทม Ultraviolet light
มาก ฝ น, ลม และความแหงแลงกมสวนท าใหเกด Pterygium
โดยทวไปแลว Pterygium จะไมมอาการอะไรนอกจากเรองความสวยงามเทานน แตถามการอกเสบของ Pterygium เสนเลอดบรเวณทมการอกเสบจะขยายตวขนท าใหตาแดง และเคองตา, แสบตา, น าตาไหลได เมอเวลาผานไป Pterygium สามารถโตขนได และอาจไปกด cornea
ท าใหเกด astigmatism หรอไปบงร pupil ท าใหสายตามวลงได
11
Treatment
ในกรณทไมมอาการอะไร ไมตองใชยา เพยงแตบอกผปวยวาไมมอนตรายอะไร อาจโตขนได
เมอถงเวลาอนควรตองท าผาตดลอกออก
ในกรณทมการอกเสบเกดขนแลวท าใหตาแดง, ระคายเคองตา, แสบตา, น าตาไหล อาจใช
Vasoconstricting agents หรอ Astringents ชวยลดอาการดงกลาวได ไมควรใช
Topical steroid เพราะอาจท าใหเกด glaucoma ได ในกรณทม Progression หรอรบกวนการมองเหน หรอการกรอกตาผดปกต อาจตองพจารณาท าผาตดลอกออก โดยปกตจะพจารณาท า Surgical Excision กตอเมอม
Indications ดงน
1. Visual impairment
2. Ocular motility limitation
3. Recurrence
4. Cosmetic reason
Trauma Subconjunctival Hemorrhage
เปนภาวะทมเลอดคงอยใต conjunctiva ท าใหตาแดงสด ผปวยจะตกใจมาก เพราะตาแดงจะขยายใหญขนอยางรวดเรว สาเหตอาจเกดจากการไอแรงๆ, จามแรงๆ, มอขยตา, อบตเหต ความดนโลหตสง โรคเลอด หรอเกดจาก Acute hemorrhagic conjunctivitis กได
Treatment
โดยตวของมนเอง subconjunctival hemorrhage ไมมอนตรายใด ๆ เลอดมกหยดไดเอง แลวจะถกดดซมกลบจนหมด ใน 1-2 สปดาห โดยไมตองรกษาอะไร แตในกรณทไดรบอบตเหต ตองระวงวาไมม injury อยางอนรวมดวย เพราะบางกรณ subconjunctival
hemorrhage อาจเกดจากวตถขนาดเลกทม High Velocity วงผานทะล conjunctiva
ท าใหเลอดคงใต conjunctiva แลววตถนนไปฝงอยในดวงตาได เชน Intraocular Foreign
Body
12
Inflammation Clinical Evaluation of Conjunctival Inflammation
ในการวนจฉยแยกโรคของ Conjunctival inflammation ตองพจารณา clinical
features 4 อยางดวยกน คอ 1. Type of discharge
2. Type of conjunctival reaction
3. Presence of true membrane or Pseudomembrane
4. Presence or absence of lymphadenopathy
Discharge
Discharge ประกอบดวย exudate ซงถก Filter ออกมาจาก dilated blood
vessels, บนผวของ conjunctiva จะพบ Epithelial debris, mucus, และ tear
รวมดวย
Type of Discharge
1. Watery discharge ประกอบดวย serous exudate และน าตาเปนอนทพบไดใน viral และ toxic inflammation
2. Mucoid discharge พบไดใน Vernal conjunctivitis
3. Purulent discharge เกดใน severe acute bacterial
conjunctivitis
4. Mucopurulent discharge เกดใน mild bacterial conjunctivitis
Inflammatory Conjuncitval Response
เนองจาก Conjunctiva เปน Ocular structure ทอยนอกสดของดวงตา จง Expose ตอเชอโรคไดงายสด เพราะฉะนนเพอความปลอดภย รางกายจงเตรยม Natural
defense mechanism ไว เพอตอสกบเชอโรคทอาจท าอนตรายตอตาได Natural
defense mechanism ดงกลาว ไดแก
1. Tear Film น าตาจะท าหนาทชะลางสงสกปรกออกจากตา นอกจากนนน าตายงม
Enzymes
และ Immunoglobulins ไวท าลายเชอโรคดวย 2. Inflammatory cells เมอม Infection เกดขนจะม Inflammatory
cells ออกมา ในระยะแรก
Inflammatory cells จะเปนพวก PMN แลวตามดวย Lymphocytes
สวนใน Chronic case
จะพบ Plasma cells, Fibroblasts และ Macrophages
13
ในทาง Clinic แลว Reaction เหลาน manifest ออกมาใน 2 ลกษณะ 1. Follicle มลกษณะเปนเมดเลก ๆ ขนาด 0.5-5 mm เปน Focal lymphoid
hyperplasia ของ Conjunctiva ตรงกลางท าหนาทเปน germinal center ม
characteristic คอ จะเหนเสนเลอดฝอยอยรอบๆ ของเมดเลก สวนตรงกลางเมดจะไมพบวามเสนเลอดอะไร ในภาวะปกตอาจพบ Follicle บรเวณ Inferior conjunctival fornix ได 2. Papilla มลกษณะเปนรปเหลยมเรยงกนเปน mosaic pattern โดยแตละอนจะม
septum ยดตดกบ underlying tarsus ท าให papilla มขนาดประมาณ 1 mm ในกรณทมการบวมของ tissues มาก septum อาจขาดได ท าใหมการรวมตวกนของ papilla ใกลเคยง มขนาดใหญขนเรยกวา giant papilla ความจรงแลว papilla เกดจาก vascular
response มการ leak ของ Fluid และ Inflammatory cells ออกจากเสนเลอด ท าให
tissue บวมขน เพราะฉะนนตรงกลางของ papilla จะมเสนเลอดวงอยซงตางจาก Follicle
Infections Bacterial Conjunctivitis
Acute Bacterial Conjunctivitis (Simple Bacterial Conjunctivitis)
เปนการอกเสบของ conjunctiva จาก bacterial micro-organism เปน most
common self-limiting condition เชอ bacteria ทท าใหเกด condition น ทพบไดบอยม 3 ตว คอ Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus,
Diplococcus pneumoniae, และ Hemophilus aegyptius
Symptoms and Signs
ผปวยมกมาดวยเรองตาแดง, เคองตา, น าตาไหล, ขตามาก มกเปนทง 2 ตา โดยตาทสองจะเปนหลงตาแรกประมาณ 2-3 วน ตอนตนนอนจะลมตาล าบาก เพราะขนตาตดกน จากการทมขตามาก ตรวจตาจะพบม conjunctival hyperemia, mucopurulent discharge และ petechial hemorrhage เลกๆ Bacteria กลมนจะ Infects ตาม ocular surface
เพราะฉะนนจะไมพบ preauricular lymphadenopathy บางครงอาจพบ superfical
punctate keratitis ได แตไมรนแรง ในเดกบางรายเชออาจขยายตวส periorbital tissue
ท าใหเกด orbital cellulitis และอาจตามดวย Meningitis และ Encephalitis
Treatment
14
ถงแมวา Acute Bacterial Conjunctivitis เปน condition ทหายไดเองใน
10-14 วน แตการเลอกใช Topical antibiotics ทถกตองและเหมาะสมจะชวยใหโรคหายไดเรวขน ยาทนยมใชกนไดแก Broad spectrum antibiotics ในรปของ Topical form
เชน 10-15% Sulfacetamide eye drop, 0.5% Chloramphenicol eye
doop ทก 1 ชวโมง ยาประเภทนจะครอบคลม Bacteria ไดทง 3 ชนด ดงกลาวแลว ส าหรบ
antibiotics ointment มกนยมใหกอนนอน เพราะยาจะอยไดนานกวา eye drop ไมนยมใหกลางวน เพราะจะท าใหตามวได
Hyperacute Bacterial Conjuncitivitis (Adult gonococcal conjunctivitis)
เปนการอกเสบของ conjunctiva จากเชอ Neisseria gonorrhea หรอ Neisseria meningitidis ชนดแรกพบไดบอยกวาและอาจพบไดในเดกแรกคลอดทแมเปน
gonorhea ดวย ในกรณผใหญมกเกดจาก autoinoculation โดยเชอท genitourinary
system ไปตดทตาตวเอง
Symptoms and Signs
อาการเรมแรกคลายกบ acute bacterial conjunctivitis มาก แต progress ไดเรวมาก ผปวยจะปวดตา, ตาบวม, เปลอกตาแดง, ขตามาก, ม Purulent discharge,
Conjunctival hyperemia และ Chemosis, มกม Preauricular
lymphadenopathy ในขางทเปนรวมดวย เปน bacteria ตวเดยวทท าใหเกด Preauricular lymphadenopathy ถาไมไดรบการรกษาใหทนทวงท หรอถกตองอาจจะลกลามเขา cornea เชอพวกนสามารถ invade intact corneal epithelium ได เกดเปน
corneal ulcer และ perforation ได ส าหรบ Neisseria meningitidis นน อาจแพรเขาสกระแสเลอดท าใหเกด Meningococcemia และ Meningitis ได ผปวยทกรายจ าเปนตองท า conjunctival scraping ยอม Gram stain หรอ Giemsa stain เพอหาเชอ นอกจากนยงตองท า culture และ sensitivity test ดวย เพราะเชออาจจะดอยาได
Treatment
ผปวยทไดรบการวนจฉยวาเปน Hyperacute Bacterial Conjunctivitis ตองไดรบการรบตวไวรกษาในโรงพยาบาล เนองจากเปนโรคทอนตรายและท าใหสญเสยดวงตาได โดยยาทใชมดงน
Topical antibiotics อาจเลอกใชอยางใดอยางหนง ดงน
1. Penicillin- G Sodium (100,000 unit/ml) โดยใช Parenteral
PGS ผสมกบ Sterile
15
distilled water ใหไดความเขมขน 100,000 unit/ml หยอดตาทก 1
ชวโมง 2. Bacitracin ointment 500 unit/gm ปายตาทก 2 ชวโมง เปนเวลา 2 วน
หลงจากนน
ใหวนละ 5 ครงจนกวาจะหาย 3. Cefazoline 10 mg/ml หยอดตาทก 1 ชวโมง
Systemic antibiotics อาจใหอยางใดอยางหนง ดงน
1. Cefoxitin 1 gm intravenous หรอ Cefotaxime 500 mg
intravenous วนละ 4 ครง ถาเปน
เฉพาะ conjunctiva ใหวนเดยวพอ แตถาม corneal involvement ตองให 3-5 วน จงจะพอ 2. Ceftriaxone 1 gm intravenous ครงเดยวพอ 3. Spectinomycin 2 gm intramuscular ในกรณทเชอเปน Penicillin-
resistant
Neonatal gonococcal conjunctivitis
เปน Hyperacute bacterial conjunctivitis ทเกดในเดกแรกคลอด โดยตดมาจากชองคลอดของแม โดยม incubation period ทเรวมากประมาณ 24-48 ชวโมง หลงคลอดเดกจะเรมมอาการตาแฉะ หนงตาบวมมากจนตาปด ลมตาไมได เปลอกตาแดง, ขตามาก มหนองไหลออกมาจากตามาเปรอะแกม conjunctival hyperemia และ chemosis บางรายอาจม
corneal ulcer ได
Treatment
Topical antibiotics - ใช Penicillin G sodium 100,000 unit/ml
ทก 1 ชวโมง เชนเดยวกบผใหญ
Systemic antibiotics ใช single dose ของ cefotaxime 100 mg/kg
ฉดเขากลาม
Viral Conjunctivitis
เปน Conjunctival Inflammation ทเกดจากเชอ viruses ซงมอย 2 กลม ทท าใหเกด conjunctivitis
16
1. Adenovirus Virus กลมนท าใหเกด syndrome ได 2 ชนด คอ Acute
Pharyngoconjunctival Fever และ Epidermic Keratoconjunctivitis
2. Picornavirus ท าใหเกด Acute hemorrhagic conjunctivitis
Acute Pharyngoconjunctival Fever (PCF)
เปน Viral conjunctivitis ทเกดจากเชอ Virus พวก Adenovirus type 3 และ type 7 มกเกดกบเดก
Symptoms and Signs
common clinical pictures ประกอบดวย Pharyngitis,
Conjunctivitis และ Fever เพราะฉะนน
ผปวยจะมอาการเจบคอ มไข และตาแดง, เคองตา, น าตาไหล ตรวจตาจะพบวาม Follicular
response ของ conjunctiva, conjunctival hyperemia, watery discharge,
ตรวจคอจะพบม inflammation ของ pharyngeal mucooa และมไขรวมดวย อาจพบ
Preauricular lymphadenopathy และ keratitis ซงพบได 30% ของ case
Treatment
โดยปกตแลว Acute Pharyngoconjunctival Fever หายไดเองใน 2 สปดาห
เนองจากยงไมมยาส าหรบรกษา viral conjunctivitis การรกษาจงเปนเพยง symptomatic
treatment เชน ให Astringent ในกรณทมอาการเคองตา แตถาม secondary
bacterial infection อาจจ าเปนตองให Topical antibiotic eye drop ทก 1 ชวโมง ส าหรบ Topical steroid นน ควรหลกเลยง ยกเวนในกรณทม severe inflammation
เทานน อาจท าใหคนไขสบายขน แตหามใชในกรณทไมสามารถ Exclude Herpes
Simplex Infection
Acute Epidermic Keratoconjunctivitis (EKC)
เปน Viral conjunctivitis ทเกดจาก virus พวก Adenovirus type 8 และ 19 เนองจาก virus พวกนตดตอไดงายมาก จงมกเปน 2 ตา เสมอ แตอาจจะเปนไมพรอมกนกได
ตาทเปนทหลงจะมอาการนอยกวาตาแรก เพราะรางกายม Immunity ไวกอนแลว การระบาดของโรคเปนแบบ direct contact
Symptoms and Signs
ผปวยจะมาดวยอาการตาแดง, ตาบวม, น าตาไหล, เคองตา ปวดตาเลกนอย ถาม
secondary bacterial infection อาจมขตาได ตรวจตาจะพบหนงตาบวม,
17
conjunctival hyperemia, profuse watery discharge, follicular
response บางรายอาจพบ subconjunctival hemorrhage เปนแบบ petechia
นอกจากสงตรวจพบดงกลาวแลว อาจพบ Preauricular lymphadenopathy สวน
corneal involvement นน พบ keratitis ได 80%
Treatment
ในปจจบนยงไมมวธก าจด Adenovirus ท Effective โดยทวไปโรคจะหายไดเองใน
2 สปดาห การรกษาจงเปนเพยง supportive treatment เทานน เชน การให Astringent
eye drop ในกรณทม secondary bacterial infection อาจพจารณาให Topical
antibiotic eye drop เพอรกษา Bacterial infection สวน Topical steroid นน
ควรหลกเลยง ยกเวนในกรณทม Inflammation มาก ผปวยมอาการมาก หรอม corneal
involvement ท าใหเกด keratitis ท าใหคนไขมอาการมากและตามวลง นอกจากการรกษาผปวยแลว ควรแนะน าผปวยดวยวาโรคนตดตอกนไดงายมากไมควรไปในสถานททมคนมาก เชน ในโรงเรยน, โรงงานอตสาหกรรม เปนตน
Acute Hemorrhagic Conjunctivitis (AHC)
เปน Viral conjunctivitis ทเกดจากเชอ Enterovirus 70 ซงเปน virus ตวหนงในกลมของ Picornavirus ตดตอไดทาง direct contact หรอใชของรวมกน มกพบในหม Low socioeconomic status ทอาศยอยดวยกนเปนหมคณะและมนสยไมชอบลางมอ ท าใหตดตอกนไดงาย
Symptoms and Signs
ผปวยจะมอาการปวดตา, ตาบวม, ตาแดง, เคองตา, น าตาไหล สแสงไมได ตรวจตาจะพบเปลอกตาบวม conjunctival hyperemia, subconjunctival hemorrhage ซงตอนแรกจะเปนจดเลก ๆ ตอมาจะ diffuse ใหญขน ดนากลวกวาตอนแรก ประมาณ 60% ของผปวยจะพบวาม Preauricular lymphadenopathy และ 25% ของผปวยจะมอาการครนเนอครนตวรวมดวย และปวดเมอยตามตว นอกจากนผปวยพวกนถาไปออกก าลงกาย หรอฉดยาเขากลาม อาจท าใหเกด Paralysis ได จาก Acute myelitis
Treatment
ปจจบนยงไมมวธรกษาทแนนอน สวนใหญเปน supportive treatment ตามอาการเชนเดยวกบ viral infection ตวอน ๆ เชน Astringent, Antibiotics ในกรณทม
secondary bacterial infection เปนตน ควรหลกเลยง steroid เพราะอาจเกด
complication ได
18
Chlamydial Conjunctivitis Adult Inclusion Conjunctivitis
เปน Acute conjunctivitis ทเกดจากเชอ Chlamydia trachomatis มกเปนใน young adult ชวงทม sexual active year อาการทางตาจะปรากฏ หลงจาก sexual
exposure ประมาณหนงสปดาห และอาจม non-specific urethritis รวมดวย
Symptoms and Signs
ผปวยมกมาดวยเรอง unilateral chronic mucopurulent discharge ตรวจตาจะพบ Follicle บรเวณ Fornices ใน severe case จะพบมากท upper tarsal
conjunctiva ถาโรคเปนมากขนจะพบ Follicle บรเวณ limbus และ bulbar
conjunctiva และมการบวมของ conjunctiva และ plica รวมกบ Preauricular
lymphadenopathy อาจพบ Epithelial keratitis ดวย
Treatment Topical antibiotics ใช Tetracycline ointment ปายตาวนละ 4 ครง เปนเวลา 6
สปดาห
Systemic antibiotics ใชอยางใดอยางหนงตอไปน
1. Doxycycline เปน long-acting tetracycline มผลในทางรกษาทงตาและ genital infection
ใชยาประมาณ 300 mg ตอสปดาหเปนเวลา 3 สปดาห หรอ 100 mg ตอวน
ทกวนเปน
เวลา 1-2 สปดาห ยาตวนถกดดซมไดดกวา Tetracycline และควรทานหลงอาหารเพอ ปองกน stomach upsets.
2. Tetracycline 250 mg วนละ 4 ครง เปนเวลา 6 สปดาห เนองจากการดดซมจะนอยลง ถาทานพรอมอาหาร เพราะฉะนนควรใหยานกอนอาหาร ไมควรใหยาตวนในเดกอายต า กวา 12 ป หรอคนตงครรภ หรอก าลง lactation เพราะจะท าใหยาไปตดทฟนท าใหฟนเดก
เหลองผดปกต
3. Erythromycin 250 mg วนละ 4 ครง เปนเวลา 6 สปดาห
19
Neonatal Chlamydial Conjunctivitis
Chlamydial infection เปน most common cause ของ neonatal
conjunctivitis
Symtoms and Signs
เดกจะมาดวยเรอง Acute mucopurulent conjunctivitis หลงจากคลอดประมาณ 5-14 วน conjunctival response จะเปนแบบ papillary response
เนองจากเดกออนยงไมสามารถ Form follicle ได จนกวาจะมอาย 3 เดอน การวนจฉยและการรกษาทถกตองเปนสงจ าเปน เพราะบางครง Chlamydial infection ท าใหเกด superior
corneal pannus, conjunctival scarring และ corneal opacity ได
Treatment
โรคนสามารถรกษาไดโดย Topical tetracycline วนละ 4 ครง และใหกน
Erythromycin
25 mg/kg วนละ 2 ครง เปนเวลา 2 สปดาห
Trachoma
เปนโรคตาทพบไดบอยและเปนสาเหตของตาบอด เปนอนดบหนงของโลก เกดจากเชอ Chlamydia trachomatis โรคนมกพบในชมชนทอยกนอยางแออด มการถายเทอากาศไมด ม poor sanitation การกระจายของโรคเปนแบบ Direct contact หรอผานทางตวพา เชน แมลงวน แมลงหว ความรนแรงของโรคขนกบจ านวนเชอทไดรบและอายของผปวย ถาอายมากจะมความรนแรงและโรคแทรกซอนมากกวาคนอายนอย
Symptoms and Signs
หลงจากไดรบเชอ Chlamydia trachomatis มา จะใชเวลาประมาณ 7 วน ในการฟกตว ผปวยจะเรมมอาการคลาย Bacterial conjunctivitis คอ pain, lacrimation,
photophobia ตรวจตาจะพบเปลอกตาบวม conjunctival chemosis และ hyperemia, follicular และ papillary response นอกจากนอาจพบ
Preauricular lymphadenopathy
Trachoma แบงออกไดเปน 4 stages ตามการเปลยนแปลงของ conjunctiva ดงน
Stage 1 (Incipient stage) พบ Immature follicle บรเวณ upper
palpebral conjunctiva
Stage 2 (Established stage) แบงออกไดเปน 2 stage ยอย ๆ
Stage 2 a พบ Mature follicle มากกวา papilla
20
Stage 2 b Papillary hypertrophy มากกวาจนบง Follicle
Stage 3 (Cicatricial Stage)
ระยะนเรมม conjunctival scarring เหนเปนเสนบาง ๆ ใต Epithelium เรยกวา Arlt’s line รวมกบ Follicle และ Papilla
Stage 4 (Healed or Inactive Stage)
ระยะนจะพบ Extensive conjunctival scar สวน Follicle จะหายไปหมด ส าหรบ stage 2 นน นอกจากจะพบ Follicle และ Papilla แลว ยงอาจพบ
Epithelial keratitis, Pannus และ Superior limbal follicle ซงมลกษณะเฉพาะ คอ เหนเปนเมดขนเลกนอยคลาย gel บน limbus โดยม Pannus รอบ ๆ เมอโรคเขาสระยะ cicatricial stage, limbal follicle จะหายไป ทงรอยเปนไวเปนวงกลม ตาม limbus
เรยกวา Herbert’s pits
Complications
Trachoma จะท าใหเกด scar ขนท ocular surface แลวกอใหเกดปญหาตามมาคอ Dry eye Trichiasis, Entropion, Ptosis, Nasolacrimal duct obstruction
และ chronic dacryocystitis, corneal ulcer และ corneal scar
Treatment
การรกษา Trachoma ท าไดโดยใหกน Tetracycline หรอ Erythromycin
250 mg วนละ 4 ครง เปนเวลา 4 สปดาห หรออาจใช Topical Tetracycline
ointment ปายตา วนละ 4 ครง เปนเวลา 6 สปดาห ผปวยจะมอาการดขน แตถาจะใหไดผลดเตมทจะใชเวลาประมาณ 3 เดอน
Allergy Phlyctenulosis (Phlyctenular Conjunctivitis)
เปนการอกเสบของ conjunctiva ทเกดจาก allergic reaction ตอ microbial
antigen บางชนด เชน Staphylococcus, Tuberculosis ต าแหนงของ infection
โดย micro-organism เหลานไมจ าเปนตองอยทตา จะอยทสวนใดของรางกายกได แลวปลอย antigen ใหเขาส systemic กอใหเกด non-specific delayed hypersensitivity
reaction ขนทตา โดยม lymphocytic infiltration รวมตวกนเกดเปนตมขน
ใหเหน
21
Symptoms and Signs
ในขณะทมการอกเสบอย ผปวยจะมอาการเจบตาเลกนอย ตาแดง, น าตาไหล, สแสงไมได บางรายอาจม Blepharospasm ตรวจตาระยะแรกจะพบตมสชมพ บรเวณ conjunctiva ใกลกบ
limbus หรอบรเวณ limbus ตอมาจะเคลอนไปถง cornea เกดเปน corneal
phlyctenulosis ได, conjunctival blood vessels รอบ phlyctenule จะ dilate, หลงจาก superficial surface หลดออก lesion จะคอย ๆ หายไปไดเอง สวน
lesion บน cornea อาจทงรอยของ scar ได
Treatment
การรกษา Phlyctenulosis ท าไดโดยใช Topical steroid eye drop วนละ 4
ครง ประมาณ 1 สปดาห ผปวยจะดขนมาก นอกจากนนควรรกษาแหลงของ Infection ดวย เชน
Staphylococcal blepharitis หรอ Pulmonary Tuberculosis เปนตน
Hay Fever Conjunctivitis
เปน conjunctivitis ทเกดจาก allergic reaction ตอ antigens ทลอยอยในอากาศ เชน ละอองเกษร ดอกไม, ละอองเชอรา, ขนสตว, ฝ นในอากาศ ผปวยมกมประวต
Allergic rhinitis หรอ Asthma รวมดวย กลไกการเกด allergic reaction เปนแบบ
Type I hypersensitivity โดยม Systemic Ig E เปน Mediator ไปเกาะกบ mast
cells แลว มการปลอย histamine และ leukotriens ออกมา ท าใหเกดอาการขนอยางรวดเรวและหายเรวเชนกน เมอ allergen ถกก าจดออกไป ครนได allergen มาใหมกจะมอาการอก
ผปวยจงมอาการเปน ๆ หาย ๆ ไมแนนอน
Symptoms and Signs
อาการส าคญของ Hay Fever Conjunctivitis คอ คนตามาก, ตาแดงอยางรวดเรว, น าตาไหล อาการเหลานจะเปนอยชวคราวเมอ allergen ถกก าจดหมดอาการจะหายไป ตรวจตาจะพบเปลอกตาบวม, conjunctival chemosis และ diffuse papillary response,
mucoid discharge ถาท า conjunctival scraping จะพบ Eosinophil เปนสวนมาก
Treatment
การรกษา Hay Fever Conjunctivitis ท าได ดงน
1. Cold compresses จะชวยลดอาการคนตาได
2. Topical vasoconstricting agents เชน Epinephrine รวมกบ
Antihistamine
22
3. Topical mast cells stabilizer เชน 2% Sodium cromoglycate
drop หรอ 0.1% Lodoxamide drop
4. Topical Steroid drop แตตองระวง side effect
Acute allergic conjunctivitis
acute allergic conjunctivitis เปน urticarial reaction ทเกดจาก allergen จ านวนมากเขาไปใน conjunctival sac มกพบในเดกหลงจากเลนกบสตวเลยง หรอวงเลนในสนามหญา บางรายเกดจากฝ นไรในบาน
Symptoms and Signs
ผปวยจะแสดงออกโดยมอาการทนททนใด โดยมเปลอกตาบวมมาก conjunctival
chemosis มาก และจะหายไดเองในเวลาไมกชวโมง
Treatment
เนองจากเปน condition ทหายไดเอง จงไมม specific treatment นอกจากการ Reassurance เทานน
Vernal Conjunctivitis
เปน allergic reaction ของ conjunctiva อกชนดหนง พบเปน Recurrent
bilateral, external, ocular inflammation มกพบในเดกและ young adult กอน
puberty และพบในผชายมากกวาผหญง โรคนเกดโดย Ig E mediated mechanism
Symptoms and Sings
อาการส าคญของ Vernal conjunctivitis คอ คนตามาก รวมกบ lacrimation,
photophobia, foreign body sensation และ burning sensation บางรายอาจม
Blepharospasm นอกจากนกม mucus discharge และอาจม ptosis ได
อาการจะแปรเปลยนตามฤดกาล ในประเทศหนาวมกจะเปนฤดใบไมผล และจะหายในฤดหนาว ซง allergen ลดลง สวนในประเทศรอนอยางประเทศไทย อาการจะไมแนนอน อาการอาจเปนตลอดปกได สดแตวาได allergen มาบอยแคไหน
ในระยะแรกของ vernal conjunctivitis จะพบ conjunctival hyperemia
และ chemosis ตอมาจะพบ papillary hypertrophy ท upper tarsal
conjunctiva บางครงอาจพบ papillary response ตรง limbus เรยก limbal
vernal conjunctivitis เมอเปนนาน ๆ เขา papillary hypertrophy บรเวณ tarsal
conjunctiva จะรวมตวกนใหญขน เปน giant papilla มลกษณะเปน cobblestone ซง
23
อาจไปครดตาด าท าใหเกดแผลขนทตาด าได เรยกวา Shield ulcer แผลนจะพบดานบนของตาด า correspond กบต าแหนงของ papilla ถาท า conjunctival scraping จะพบ
Eosinophils และ Mast cells
Treatment
Specific treatment ของ vernal conjunctivitis คอ การหลกเลยง allergen ซงในทางปฏบตแลวท าไดยาก เนองจาก allergen มก contaminate อยท วไป
ผปวยเองกไมทราบวาแพอะไร การรกษาจงท าได ดงตอไปน
1. Symptomatic treatment
2. Cold compresses ลดอาการของผปวย
3. Vasoconstricting agents เชน Epinephrine รวมกบ
Antihistamine
4. Topical Steroid drop จะชวยลดอาการไดดมาก แตการใชยาตวนตองระวงเปนพเศษ
เนองจากโรคนเปนโรคเรอรง ตองใช steroid ตดตอกนนาน อาจเกด steroid side
effects ได เชน steroid induced glaucoma เพราะฉะนนถาหลกเลยง steroid ได ควรหลกเลยง 5. 2% Sodium cromoglycate วนละ 4 ครง จะชวย stabilize mast
cells ไมใหปลอย histamine ออกมา สามารถลดการใช steroid ลงได 6. 0.1% Lodoxamide เปนยาตวใหมทไดผลดกวา sodium cromoglycate
7. 5% Acetylcysteine วนละ 4 ครง เพอรกษา plaque formation เนองจากยาตวนม
mucolytic proporties อย
24
REFERENCES 1. Daniel A.Albert, Frederick A.Jokobiec : Principle and Practice of
Ophthalmology
Clinical Practice Volume 1. W.B.Saunder 1994.
2. William T., Edward A.Jaeger : Duane’s Clinical Ophthalmology
Volume 4. J.B. Lippincott 1993.
3. Jack J.Kanski : Clinical Ophthalmology
A Systemic Approach 3rd Ed. Butterworth-Heinemann. 1994.
4. Gholam A.Peyman, Donald R.Sanders, Morton F.Goldberg :
Principle and Practice of Ophthalmology Volume 1. 1980.
5. Vaughan D., Asbury T : General Ophthalmology
Lange Medical Publisher 1980.
25