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LongVentKids : Research Protocol v. 27 November 2018 A. Kawaguchi, P Jouvet et al.

1

小児集中治療における長期人工呼吸管理患者の国際横断研究

Prolonged Mechanical Ventilation in Paediatric Intensive Care:

An International Cross-Sectional Prevalence Study

LongVentKids Study

(for Prolonged Ventilation in Kids in Intensive Care)

研究プロトコル


2

Short Title

小児集中治療における長期人工呼吸管理

主任研究者 Principal Investigators

Atsushi Kawaguchi MD, Ph.D. 1) 2)

Philippe Jouvet MD PhD MBA1)

1) University of Montreal, CHU Sainte-Justine, Department of Pediatrics

2) University of Ottawa, Department of Pediatrics, Children’s Hospital Eastern Ontario

共同研究者・運営委員会 Co-Investigators/ Executive Committee Members

（アルファベット順）

• Angelo Polito （スイス）

• Analia Fernandez （アルゼンチン）

• Atsushi Kawaguchi （カナダ）

• Fabrizio Chiusolo （イタリア）

• Florent Baudin （フランス）

• Jan Hau Lee （シンガポール）

• José Colleti Junior （ブラジル）

• Karl Reiter （ドイツ）

• Kyung Won Kim （韓国）

• Lopez Fernandez （スペイン）

• Martin Kneyber （オランダ）

• Natalie Napolitano （米国ペンシルバニア州）

• Philippe Jouvet （カナダ）

• Robert Graham （米国マサチューセッツ州）

• Reinis Balmaks （ラトビア）

• Tatsuya Kawasaki （日本）


3

施設研究者 Site Investigators （2018年 11月現在）

北米

カナダ

▪ Stollery Children’s Hospital, Edmonton PCICU: Gonzalo Garcia Guerra

▪ Stollery Children’s Hospital, Edmonton PICU: Daniel Garros ▪ Childrend’s Hospital Eastern Ontario, Ottawa: McNally Dayre

▪ CHU de Québec, Université Laval, Quebec City: Matthew Weiss

▪ Montreal Children’s Hospital, Montreal: Patricia Fontela

アメリカ合衆国

▪ Children’s Hospital of Philadelphia: Natalie Napolitano

▪ Boston Children’s Hospital: Robert Graham

南米

アルゼンチン

▪ Hospital de Nin ̃ os R Gutie ́ rrez: Analia Fernandez

ブラジル

▪ Hospital Santa Catarina · Departmente of Pediatrics : José Colleti Junior

ヨーロッパ

スイス

▪ Geneva Children's Hospital: Angelo Polito

イタリア

▪ Bambino Gesu' Children's Hospital, Rome: Fabrizio Chiusolo,

フランス

▪ Centre Hospitalier Universitaire de Lyon: Florent Baudin

スペイン

▪ University Hospital Vall d'Hebron: Yolanda Margarita

オランダ

▪ Beatrix Children s Hospital & University Medical Center: Martin Kneyber

ドイツ

▪ Leiter Pädiatrische Intensivmedizin im Dr. von Haunerschen Kinderspital: Karl Reiter

ラトビア

▪ Bērnu Klīniskā Universitātes Slimnīca: Reinis Balmaks


4

アジア

日本

• Shizuoka Children’s Hospital: Tatsuya Kawasaki

韓国

• Yonsei University: Kyung Won Kim

シンガポール

• KK Women’s and Children’s Hospital: Jan Hau Lee


5

研究資金・支援団体

本研究は Réseau en Santé Respiratoire du Québec (Respiratory Research Network of Quebec:

http://rsr.chus.qc.ca/indexfr.as), Fonds de la recherche en santé du Québec (FRQS;

http://www.frqs.gouv.qc.ca/en/), Women and Children Health Research Institute (WCHRI)-

Clinical/Community Research Integration and Support Program (WCHRI;

https://www.wchri.org/)の支援を受けている。

連絡先

Atsushi Kawaguchi, MD Ph.D.

University of Montreal, CHU Sainte-Justine, Department of Pediatrics

3175 Chemin de Côte Sainte Catherine, Montréal, H3T 1C5, QB, Canada

Tel.; +1-(780) 407-1673

E-mail: [email protected]

Philippe Jouvet, MD Ph.D. MBA

University of Montreal, CHU Sainte-Justine, Department of Pediatrics

3175 Chemin de Côte Sainte Catherine, Montreal, H3T 1C5, QB, Canada

Tel: +1-(514)345-4927

Email: [email protected]

研究コーディネーター

Christine Lord MSc

Coordonnatrice de recherche Clinique, Centre de recherché, CHU Sainte-Justine

3175, Chemin de la Côte-Sainte-Catherine, local B.17.009, Montréal, QC H3T 1C5|

Tel:514.345.4931

Email: [email protected]

mailto:[email protected]

mailto:[email protected]


6

目次

要約 ............................................................................................................................................................. 7

非専門家向けの要約 .............................................................................................................................. 8

1. 背景 ................................................................................................................................................ 9

2. 目的＆リサーチクエスチョン .............................................................................................. 13

3. 意義 .............................................................................................................................................. 15

4. 方法 .............................................................................................................................................. 15

4.1 研究デザイン: .................................................................................................................................... 15

4.2 参加施設: ............................................................................................................................................. 15

4.3 研究チーム:......................................................................................................................................... 16

4.4 スクリーニングと組み入れ: .......................................................................................................... 17

4.4.1 対象: ............................................................................................................................................................ 17

4.4.2 該当患者のスクリーニング: ............................................................................................................ 17

4.5 組み入れ患者: .................................................................................................................................... 17

4.5.1 組み入れ基準: ......................................................................................................................................... 17

4.5.2 除外基準: .................................................................................................................................................. 18

4.6 介入: ...................................................................................................................................................... 18

4.7 データ収集と解析 ............................................................................................................................. 18

4.7.2 各患者のデータ収集: .......................................................................................................................... 19

4.8 データ管理:......................................................................................................................................... 19

4.9 サンプルサイズ計算 ........................................................................................................................ 20

4.10 統計解析 .............................................................................................................................................. 20

5. 倫理面の配慮 ............................................................................................................................ 21

6. 研究知見の臨床への適用 ...................................................................................................... 21

7. 将来の検討課題 ........................................................................................................................ 22

8. 研究資金 ..................................................................................................................................... 23

9. 工程表 ......................................................................................................................................... 23

参考文献 .................................................................................................................................................. 24

付録: ......................................................................................................................................................... 28


7

要約

はじめに

小児集中治療室（pediatric intensive care unit; PICU）における呼吸管理期間を評価した研

究によると、大多数の小児患者の呼吸管理期間はごく短いことが示されている。近年の

集中治療の現場においては、科学の進歩や人口増加、死亡率の低下、合併症の増加によ

って、長期間の呼吸管理（prolonged mechanical ventilation; PMV）を要する患者の数は

増加してきている。少数の小児患者が多くのリソースを利用していることを示唆する研

究報告もあり、そういった患者のケアが適切な状況下で提供されているかどうかを調査

すると良いと思われる。

方法

目的：PICUにおいてPMV管理を受けている患者の疫学的背景とケアを横断的に記述す

る。

デザイン：PICUにおける国際的点横断研究

環境：北米・南米・ヨーロッパ・アジア諸国を含む複数の国々のPICU

対象：調査日の時点で連続14日間を超えて、1日6時間以上、侵襲的人工呼吸管理か非侵

襲的人工呼吸管理（NIV）を受けている18歳以下の患者（修正在胎週数37週以降）。ウ

ィーニング過程で48時間未満の中断がある患者については、一連の呼吸管理とみなす。

測定項目：研究に組み入れられた患者について、以下の背景情報を収集する。基礎疾患、

PMVと関連する／しない呼吸器系の合併症（例：早産、慢性肺疾患、先天性心疾患）、

気道確保方法、人工呼吸管理のモードと設定（侵襲的か非侵襲的か、FIO2を含む他の換

気設定、呼吸管理日数）、治療内容（使用されている薬剤、侵襲的静脈ライン、栄養チ

ューブ）、PICU入室前に治療を受けていた場所（例：NICU、一般病棟、管理に携わっ

ていた者）、人工呼吸管理の合併症。

情報共有：安全なウェブアプリケーションを利用し、ウェブベースの症例登録フォーム

（eCRF）を通じてデータを収集し記録する。各施設の担当者にはeCRFにアクセスする

ための安全性の保証されたユーザーネームとパスワードが発行される。

サンプルサイズ：2年間で少なくとも3ヶ月以上の間隔を空けた調査日に調査を実施する

予定である。PICU入室症例の少なくとも2～5%がPMVを要すると予測される。また、

PICUにおけるPMV患者の罹患率は20%程度と予測され、50～100施設の研究参加により、

1調査日あたり200～400症例を収集できる考えられる。


8

今後の検討事項

本研究により、重篤な疾患・病態の小児におけるPMVに関して重要な知見が得られる

ことが強く期待される。この結果は、そういった患者群に対してより良いアウトカムを

効率的にもたらす標準的なアプローチや指針の必要性を決定する一助となるであろう。

非専門家向けの要約

科学の進歩や人口増加、死亡率の低下、疾病の複雑化のため、多くの先進国において小

児集中治療室（pediatric intensive care unit; PICU）で人工呼吸器によって長期間にわたり

呼吸のサポートを受ける患者の数は増加してきている。過去の研究でも、少数の小児が

実際に長期間にわたってかなり高いレベルのサポートを要し、多くの人的、物的資源を

消費していることが示されている。私たちは14日間を超えて人工呼吸器によるサポート

を要する場合に、その小児が長期間の呼吸管理（prolonged mechanical ventilation; PMV）

を受けていると定義した上で、PICUにおいてPMVを受ける小児の国際点横断研究

（point prevalence study）を行うことを提唱する。北米、南米、ヨーロッパ、アジア各

国を含む数カ所の地域の複数の施設において、地元の医師仲間との強力な関係性を頼り

に研究を実施する。PMVを要する患者に対する管理方針として、PICUのタイプや規模、

入退室の約束事、そのような患者への治療法、PMV患者のケアに携わる専門職種、ヘ

ルスケアのタイプなどを調査する。私たちはそういった管理方針には幅広い違いがある

だろうと予想しており、PMVの管理をもっと標準化する必要があることが示せるであ

ろう。特に直接的な効果としては、患者の背景情報や、PICUごとの細かな管理方針の

違いを、各PICUやその施設の患者の背景要因と関連付けて比較し理解することにより、

PMV患者の管理法ついての情報を臨床医の間で共有できる。さらに、この研究を通じ

てガイドラインを作成する必要性が認識され、PICUにおける患者ケアの向上につなが

るであろう。


9

1. 背景

1.1 総論

PICUにおける人工呼吸期間について検討したこれまでの研究で、ほとんどの小児は

PICU滞在の中でもごく短期間しか人工呼吸管理をされていないと言われている (1, 2).

科学の進歩、人口の増加、死亡率の低下、合併症の増加などにより、近年の小児集中治

療の現場において長期間の呼吸管理 (Prolonged Mechanical Ventilation; PMV)を必要とす

る患者数が増加してきている (3, 4).

長期間にわたって高度な医療資源を必要とする小児が少ないながらも存在するというこ

とが示されており、気管切開のよりよい適応や人工呼吸器からのウィーニング手順、呼

吸機能の回復や神経発達を促進するような医療環境など、彼らのケアを最適化するため

の調査を行う必要があるだろう。英国のPICU監査ネットワークにより、英国とアイル

ランドのPICU病床日数の60%近くが10%の患者によって使用されていることが示された

(5)。カナダで行われた点横断研究でも、急性期人工呼吸管理用病床のうち11%がPMV

を必要とする成人により占められていることが明らかになった(6)。

人工呼吸管理の変更を通じて、急性期の蘇生や全身状態の安定化から、退院や非急性期

ケアの施設に向かう長期的なケア計画へと重点を移してゆく必要性が示唆される。ここ

には、気管切開の施行、人工呼吸器モードや機器の変更（例: 在宅人工呼吸器）なども

含まれるであろう。それにも関わらず、不要な人工呼吸器依存の遷延を減少させるため

に必要な専門職種間での包括的なアプローチは、PICU間で統一されたものがないと思

われる。最近のカナダでの全国調査でも、そのようなアプローチを促進させるための方

略が施設プログラム間で著しく異なっていることが明らかになった(6)。さらに、北米

と欧州の成人のICUでおこなわれた国際的横断研究では、人工呼吸器の導入基準に国の

間で差は見られなかった一方、ウィーニング手法はかなり異なっていることが示された

(7)。

1.2 PMVに関わる直接的な問題と間接的な問題

侵襲的人工呼吸管理（InMV）期間の増加と、合併症や死亡の増加は相関している。

InMV期間の増加によって、無気肺や抜管後上気道狭窄などの呼吸器合併症が増加した

り、栄養不足や神経学的合併症などの全身状態の悪化が増加したりするのかもしれない

(8-10) 。


10

財政やリソースはヘルスケアの制度や組織に対して強く関与している。米国での研究に

よると、2020年の時点では、PMVを必要とする人々のための人工呼吸器やICU、年間入

院日数など入院病床の利用状況が、20年前の倍以上になると報告されている。効率の向

上がもはやオプションとしてではなく、この意味でも臨床的かつ政策的に吃緊の問題で

あるということが言える(11, 12) 。

1.3 PMVの定義

我々は、現時点における小児PMVの定義についての利用状況を理解し、推奨を作成す

るために、現在のエビデンスのナラティブレビューを行った。87の研究が組み入れ基

準に該当した。既存の小児の研究では、「連続した21日間（在胎37週以降)を超えて人

工呼吸器を使用し、一日に6時間以上のInMVかNIVが行われている状態。一連の人工呼

吸器のウィーニング段階にあり、短期間（48時間未満）の離脱を含む」というものが、

最も広くよく使われていた(13)。それにも関わらず、これまでのエビデンスと我々の経

験だと現在のPICUの管理では、PICUの多くの患者は人工呼吸管理を始めてから14日以

内に抜管できる。このことは、10年間にわたって年齢層を問わず一般的に見られている

（Figure 1-3）。つまり、14日間人工呼吸器を必要とした患者と21日間必要とした患者

では、その患者背景や転帰が類似している可能性がある。

Figure 1 アメリカ合衆国のPICUでの人工呼吸器患者数; 文献 (17)改変


11

Figure 2 カナダの病院の人工呼吸患者の割合; 文献(24)改変

MV days <7days 7-13days 14-20days 21days=<

Number of patients* 5,676 1,029 281 317

Proportions 76.9% 13.9% 3.8% 4.3%

Figure 3a カナダの病院での人工呼吸患者の割合(2002-2016)。Stollery 小児病院のPICU

退院サマリーデータからの非公開データより抜粋

*PICUに入室した患者の総人工呼吸器日数


12

Figure 3b Stollery小児病院の人工呼吸患者の割合 (2002-2016)

Figure 3c Stollery 小児病院の年齢毎の人工呼吸患者の割合 (2002-2016)

将来信頼性のある研究を行うためのしっかりとした基盤をよりよく理解し創造するため

に、本研究の結果を基にPICUでのPMVの定義についてさらに議論する必要がある。

1.4 気管切開の実際

2017 年にカナダ全体で症例シナリオを用いた横断研究が小児集中治療医、呼吸器科医、

新生児科医に対して行われ、回答は 165/396（回収率 42%）だった（2018年 9月 12日

現在、オタワ大学の Colin Blair Meyer-Macaulay医師より予備データが提供された）。

この研究の中で、PMV管理が必要な子供に対する気管切開の理想的なタイミングなど

に対する医師の行動や思考は、疾患の病因や患者の年齢に左右されるということが明ら

かになった。

1.5 知見とプラクティスのギャップ

成人の研究では、人工呼吸管理に関する研究成果は臨床の場にはとても緩徐に浸透し、

そのスピードは ICUによって異なることも明らかになっている。例えば、小児のコホ


13

ートでの気管切開の実施は施設プログラム間で有意にばらつきがあることがデータによ

り示されている(14-18) 。米国の複数の PICUでの後方視的な研究では、PICUにより少

なくとも 72時間も気管切開の造設時期の中央値が異なっていると報告されている(14,

17)。また、21日間以上の長期の侵襲的人工呼吸期間を必要としている患者は、15%を

わずかに下回っていた。さらに、PICU滞在 60日目に InMVを行っている患者のうち、

55%は気管切開を造設されていなかった。これらの研究と臨床との隔たりを認識し、解

決していくことが重要である（1.4参照）。言い換えると、こういった患者に対するケ

アの適切な配分や構成、スタッフの判断に加えて、効率を適切化することに注力する必

要がある。

1.6 PMV患者のプラクティスの複雑さ

PMVを必要とする小児へのプラクティスは画一的にすべきではない。そういった患者

は通常、早産に関連した慢性肺疾患や心臓合併症、神経筋疾患など慢性の併存症を抱え

ている(19-21)。長期のケアへ向けた状態に患者を移行してゆくことはそれほど簡単なこ

とではない。PMV管理を包括的に議論するためには、こういった臨床面でもなく人工

呼吸器に関連したことでもない問題（例えば親のサポート、PICU 外で利用できるリソ

ースの状況、PICU内での業務管理、緩和ケアなどの治療制限）についても考慮する必

要がある。

つまり、PMVを行うためには多彩な視点からの考察が必要となる。ICUのタイプや入退

室方針、患者層は、その施設やプログラムを反映している可能性がある。さらに、医療

費の支払いや保険制度もプラクティスに影響を与える可能性がある。そういった観点か

ら、最新のコホートについて総合的に理解すべきである。

2. 目的＆リサーチクエスチョン

こちらで提案する研究には、確固たる目的とリサーチクエスチョンが存在する。研究

対象とする患者群は、特定の調査日の時点で連続14日間を超えてPICUで、侵襲的ない

しは非侵襲的人工呼吸管理（NIV）を受けている18歳未満の患者である。人工呼吸管理

はNICUやICU以外で開始されていてもかまわないが、研究組み入れ患者は調査日に

PICUにいる必要がある。本研究の主な目的はPICUコホートにおいてPMVを受けている

患者の疫学的背景とケアを明らかにして記述することである。

研究対象となる患者群には、2つの異なるコホートを含んでいる可能性がある。(a)気管


14

切開が必要、もしくは長期の人工呼吸管理への移行を必要、もしくはその両方に該当す

る児、(b)過去の臨床的経過からPMVを要し、PMVに関連する疾患または合併症でPICU

に再入室した児、である。この2つのコホートにおける潜在的な問題に関連するデータ

を収集し、このような患者のケアやプラクティスについて将来検討ができるようにする

（詳しくはこの後の目的を参照）。また、PMVの罹患率は、各々のPICUの特徴を含め

て、国により施設により大きく異なると考えられる。そのうえ、PMVの管理は、PICU

における気管切開の実施状況のように、知見と実際のプラクティスに大きな差があると

思われる。

目的:

1. PICUにおけるPMV患者の疫学的背景とケアを記述する。

2. 各々のPICUの特徴を含めて、PMVの罹患率が国によりPICUにより異なるかを探

索する。

3. 気管切開の実施状況を含め、PMV管理の知見と実際のプラクティスの違いを調

べる。

4. PMV管理を受けている患者、特にPICU入室前からすでに気管切開を造設された

りPMV管理を受けたりしている患者に対して、医療者側と家族側の双方の現在

の医療的負担を明らかにする。

リサーチクエスチョン:

1. PICUにおいて、PMVを要する児の罹患率と病因、疾患は何か？

2. PICUでPMVを要する児は誰によって管理され、どのようなリソースが受けられ

る、もしくは提供されているのか？

3. PMVを要する児のアウトカム（PICU死亡、院内死亡、気管切開の実施）は何

か？

4. リサーチクエスチョン1、2、3は国や地域、各PICUによって違いがあるか？

追加の疑問:

1. PICUにおけるPMVを要する児に対する実際のプラクティスと、知見やPICU医師

の理想とするプラクティスに違いはあるか

2. 人工呼吸管理を要する期間が14日間と21日間で罹患率や特徴が異なるか？

3. PMVを要する児が抜管不能な理由、もしくは気管切開の有無にかかわらず慢性

管理に移行する理由は何か？


15

4. PICU入室前にすでに気管切開をおかれていたり、PMVを要していたりする児の、

医療者側と家族側の医療的負担は何か？

5. PMVを要する児の呼吸管理において多く見られる合併症は何か？

3. 意義

この研究の結果によって、質を高めエビデンスをベッドサイドのプラクティスに変換す

るという観点から、最善のPMV管理を確立することを目的としてさらなる研究を実施

する必要があるかどうかを見定められるであろう。具体的には、PICUや患者（すなわ

ち、循環器ユニットかどうか、病床数、患者看護比）の背景因子の観点から、PICU間

の患者群やプラクティスの詳細の違いを比較し理解することで、他の集中治療医や

PICUのプラクティスを認識し、自身の現行のプラクティスモデルを分析し、将来のプ

ラクティスを最良とするような変化につながる最良のエビデンスを探すことができるで

あろう。我々が以前カナダのPICUにおける気管切開のプラクティスに関する横断研究

を実施した際にも、結果を精査して比較することにより、実際のプラクティスと得られ

ている知見との間に乖離があることを突き止めることができた。本研究は同様に最良の

方法を見つける手がかりとなるだろう。

本研究は重篤小児のPMVにおいて、重要な知見を提供してくれると考えている。この

知見は、PMV患者の標準的なアプローチの必要性を判断するのに役に立つだろう。さ

らに強調したいのは、収集された情報を中心として、標準ケアが決定され、リソースの

最適な配分が計画され、現在のPMV患者の管理が評価を受けることになるということ

である。特に、現在のPICUにおけるPMV患者の罹患率を理解することにより、次のス

テップで必要となる問題を絞りこみ、狙いを定めることができるだろう。

4. 方法

4.1 研究デザイン:

PMVを受けている患児の臨床的・疫学的背景に関する現在のプラクティスを観察する

ための、PICUにおける国際的点横断研究

4.2 参加施設:

北米（カナダ、米国(Pediatric Acute Lung Injury and Sepsis Investigators Network: PALISI、

と Canadian Critical Care trial Group: CCCTGの協力を得る)、ヨーロッパ(European Society


16

of Pediatric and Neonatal Intensive Care: ESPNICの協力を得る)、日本 (the Japanese Society

of Intensive Care Medicine: JSICM日本集中治療医学会の協力を得る)、そしてthe World

Paediatric Intensive Care Networkを利用してその他の国からもPICU参加施設を募る。各

地域、各国の指導者に連絡をとり、参加施設を探す予定である。

4.3 研究チーム:

研究チームには異なる地域から複数の施設の小児集中治療医が加わっている。既存の知

見の解釈方法は別のセクションで扱っている。カナダのCHU Sainte-Justine Montrealの

Atsushi Kawaguchi医師とPhilippe Jouvet医師がこのプロジェクトの主任研究者であり、

研究ネットワークと前向きデータ収集、プロジェクトで得られた知見を臨床現場へと落

とし込む過程を調整する。AKはチームに疫学的方法論を助言したり、知見の流布と適

用をリードしたりする役割も担う。PJも研究ネットワークの調整や前向きデータ収集に

当たるとともに、プロジェクトで得られた知見を国際的な小児集中治療領域に広めてゆ

くのを助ける。PJはすでに国際的点横断研究(PALIVE 1とPARDIE Study) (22, 23)を行っ

ている。

2018年11月現在、下記の研究運営委員会の参加を確認している。共同研究者（アルファ

ベット順）：Angelo Polito (スイス)、 Analia Fernandez (アルゼンチン)、 Fabrizio

Chiusolo (イタリア)、 Florent Baudin (フランス)、 Jan Hau Lee (シンガポール)、 José

Colleti Junior (ブラジル)、 Karl Reiter (ドイツ)、 Kyung Won Kim (韓国)、 Lopez

Fernandez (スペイン)、 Martin Kneyber (オランダ)、 Natalie Napolitano (米国ペンシルバ

ニア州)、 Robert Graham (米国マサチューセッツ州)、 Reinis Balmaks (ラトビア)、

Tatsuya Kawasaki (日本)。必要があれば追加の運営委員のメンバーを採用する。運営委

員のメンバーの役割は、1) 研究プロトコールを最終的に仕上げること、2) 各々の地域、

国で参加施設を募ること、3) 各々の地域、国でデータを管理すること（必要に応じて、

参加施設に連絡を取り欠損データを収集する）、4) 各々の地域、国の参加施設に進捗

状況や結果の最新情報を伝えること、5) 各々の地域、国の学術集会で結果を報告し、

追加研究を行うこと、である。研究の進捗状況と問題点を共有するために、最低でも月

に1回は委員会を開催してきたが、今後も開催する。


17

4.4 スクリーニングと組み入れ:

4.4.1 対象:

PICUに入室中のすべての重篤小児に組み入れの可能性がある。

Figure 4 研究のスコープ

他の施設や参加施設内でも別ユニットなど、研究参加施設のPICUの外で管理されてい

る患者は本研究の対象外となる。Figure 4の赤色の範囲内の患者群が研究対象である。

4.4.2 該当患者のスクリーニング:

施設研究者、または研究アシスタントは、調査日の午前9時にできるだけ近い時点で、

PICU内の研究対象候補者のスクリーニングを行う。研究組み入れの可能性があるすべ

ての患者に対して、最終的に組み入れられるか除外されるかに関わらず、組み入れ基準

への適格性評価を記載したスクリーニング記録を完全に作成する。

4.5 組み入れ患者:

調査日に侵襲的（InMV）であれ非侵襲的（NIV）であれ人工呼吸管理を受けているす

べての患者、もしくはPICU入室中に侵襲的もしくは非侵襲的人工呼吸管理を受けてい

た患者が対象となる。すべての組み入れ基準を満たし、いかなる除外基準にも当てはま

らない患者を当研究に組み入れる。

4.5.1 組み入れ基準:

（修正在胎週数37週以降に）連続14日間を超えて人工呼吸管理を受けていること。

InMVであれNIVであれ1日6時間以上人工呼吸管理を受けていて、ウィーニングの過程

で一連の人工呼吸管理期間中に48時間未満の短い中断を含む患者は組み入れる(16)。


18

InMVは気管チューブによるものでも気管切開チューブによるものでも良い。NIVは鼻、

フルフェイス、トータルフェイス、ヘルメット型のマスクで行われるものを含む。

HFNC管理の患者については、鼻プロングか鼻カヌラで1 L/kg/min以上かつ4 L/分超の流

量を使用していれば、呼吸サポートを受けているものとして組み入れる。1 L/kg/min未

満の酸素流量は非侵襲的な呼吸管理とはしないものとする。組み入れ基準は、各調査日

の午前9時にチェックされる。高頻度換気法(high-frequency ventilators)を含むすべてのタ

イプの人工呼吸器が許容される。新生児については、修正在胎週数37週以後の連続した

呼吸管理日数のみを考慮する(16)。

4.5.2 除外基準:

• 年齢が18歳以上

• すでに本研究に組み込まれている

• （研究参加同意が必要な施設において）同意が得られなかった

• 脳死

• 修正在胎週数37週未満の早産児

4.6 介入:

なし

4.7 データ収集と解析

4.7.1 症例報告フォームの測定項目設定と作成、確認作業:

症例報告フォーム（case report form (CRF)）では以下の情報を収集する。基本情報、慢

性の基礎疾患、侵襲的もしくは非侵襲的人工呼吸管理に至った（すなわちPMVの原因

となった）急性疾患、合併症（脳性麻痺、けいれん性疾患等）、気道確保経路、人工呼

吸管理のモードと各モードでの管理日数、担当医（集中治療医、小児集中治療医、麻酔

科医、小児科医、呼吸器科医）、看護師・患者比率、抜管失敗があったかどうか、人工

呼吸管理の合併症、PMVが行われている場所（PICUかステップダウンユニットか、

PICUスタッフの管理下か否か）、等。各調査日の入室患者数と、各ユニットの人工呼

吸管理患者数も収集する。また、気管切開の有無に関わらず既にPMV管理を受けてお

り、併存症や状態の悪化でPICUに入室してきた患者については、家族・病院双方の医

療ケア負担に関するデータも収集する。

CRFは主任研究者により作成され、運営委員会で最終決定された。企画書とCRFは少な


19

くともPALISIとESPNICを含む各研究審査委員に提出され、承認を得ている（付録参

照）。委員会においてDelphi法のような手続きにより、適切な変数が追加され、あまり

適切でない変数は除外される。最終的なWeb版CRFが検証され、カナダのCHU Sainte-

Justine Montrealに置かれる。このウェブサイトは汎用される前に運営委員の施設でパイ

ロットテストを受け、調査日の前に各参加施設にも試用期間が与えられる。このCRFは

英語およびスペイン語、ポルトガル語、フランス語、日本語版が作成される。

4.7.2 各患者のデータ収集:

患者データは、各調査日の午前9時にできるだけ近い時点で1回に限り収集する。デー

タはPICU経過表から後方視的にも収集できる。データは2年間の研究期間に8回収集さ

れ、患者層が季節性に変動する可能性を受け止めることができる。人工呼吸管理期間を

含めたアウトカムデータ（90日死亡、PICU滞在の有無、院内滞在の有無、気管切開術

の実施の有無）も収集する。

4.8 データ管理:

本研究に組み入れられないと思われる患者も含め、人工呼吸管理を受けたすべての患者

のスクリーニング記録（対象者が組み入れ基準を満たしているかどうかを記載）が登録

される。

CRFは、適切な秘密保持の防御機能を備えた Fonds de Recherche en Santé du

Québec (LTB-FRQS)の呼吸器系研究ネットワークであるthe Biomedical Telematic

Laboratoryのプラットフォームを用いて開発される。施設担当者（参加施設における本

研究の責任医師や研究アシスタント）には、自施設のデータを入力するためだけにこの

システムへのアクセス権が与えられる。このリンクによって、施設担当者には実際に収

集し入力した患者データへのアクセスが与えられるが、他施設あるいは全体のデータへ

のアクセスは制限される。それ故に、全てのデータベースにアクセスできるのは、運営

委員会のメンバーのみである。

データベースに関する秘密保持は、多数の手段によっても保証される。CRFは匿名化さ

れた形式で行われ、前述の目的のためにのみ使用される。匿名化されたLTB-FRQSデー

タベースは最低10年間保存される。

主研究のデータ解析は、電子的に保護されたコンピューターとサーバーを用いて、Stata

version 13® (Stata Corp LP, 2013)やその他の関連する統計ソフトウェアによりAKが実施


20

する。データベースへのアクセスは、定期的に変更されるパスワードにより制限する。

データは転送の際には暗号化され、データベースのすべてが毎日バックアップされる。

4.9 サンプルサイズ計算

既存のエビデンスや当施設でのデータに基づくと、PICUの患者の2~5%がPMVを要する

(3, 24)。PICU入室数やPICU病床利用率に関する全国的な全数調査は北米には存在しな

いことを考慮して、サンプルサイズの計算は英国の最新のPICU監査データを用いて行

う。報告によると、英国とアイルランドにおいては、10%の患者が60%近くのPICUベッ

ド日数を使用していた。2015年のPICUの平均在室日数は6.65日であった。各施設にお

けるPICUの年間入室数が1,000例であり、PMVによりPICU入室が14日間必要となった患

者が全入室数の10％を占めると仮定する。すると、ある一日のPICUの平均患者数は、

18.2名（1000/365*6.65）となり、14日目の時点でPMVを要する患者の予測数は1.9～3.8

名（1000/365*(0.05 or 0.1)*14）となる。したがって、ある一日のPICU入室患者の20.9%

（3.8/18.2*100）が本研究の組み入れ基準を満たす可能性がある。年間入室数の中央値

1,000例のPICUが50～100施設参加すると、それぞれの調査日に191～382例（18.2*(50-

100)*0.21）が対象となりうる。2年間に少なくとも3ヶ月は空けた調査日に研究を実施

する予定であるため、本研究の対象は1,538～3,056例に達する。本研究は2018年に開始

し、2020年に終了する予定である。PICUにおけるPMV患者群のうち、気管切開を受け

た症例の割合を20%と仮定し、95%の信頼区間と2%の精度で気管切開患者の罹患率を推

定すると、必要なサンプルサイズは1,537例と計算される。このことから、本研究の実

施期間として2年間のサンプル数が必要となることが支持される。

4.10 統計解析

記述データは頻度（%）で示す。連続変数の分布は中央値と四分位範囲（IQRs）で示す。

連続変数と名義変数の比較にはMann-Whitney U検定やChi-Square検定、Fisher正確確率

検定を用いる。3群間以上の連続変数の比較にはKruskal-Wallis検定を用いる。また、異

なる国や地域の知見の違いを、医師やPICU背景の観点からも検討する。調査日の午前9

時時点での一斉調査を、罹患率を計算する上での分母として使用する。両側検定による

p値0.05未満を統計学的有意とする。全ての統計学的分析はStata version 13® (Stata Corp

LP, TX USA)、もしくは他の統計ソフトウェアにより行う。


21

5. 倫理面の配慮

収集されたデータはすべて匿名化される。個々の施設からの症例を報告する集中治療医

のみ、別のファイルで各症例の身元を同定するできる。本研究デザインの性質からは、

国や病院の規定により要求される場合を除き、おそらく施設ごとの倫理承認は必要とな

らないであろう。個別のインフォームドコンセントも同様に免除される。倫理承認の手

続はそれぞれの国や地域の運営委員会メンバーが準備する。本研究は、the Health

Research Ethics Board of University of Alberta, Canadaとそれぞれの参加施設により承認さ

れている（No. Pro00078172）。

6. 研究知見の臨床への適用

本プロジェクトは現在の小児診療プラクティスに複数の利益をもたらし、将来の医療ケ

ア戦略を立案する上で役立つことが期待される。本研究がうまく実行されることにより、

PMV管理を受けている小児患者に関する重要な知見が得られ、最終的には患者ケアを

改善するに留まらず、ヘルスケア制度のコスト削減に繋がるはずである。本研究の結果

をもとに、カナダの前向きレジストリを用いて医療の質向上のプロセスを開発すること

が可能となるだろう。長期人工呼吸管理のためのバンドルを開発し、参加するカナダの

PICUにフィードバックする国家委員会を設立することが目標である。そのために、

我々は Nadkarni医師（フィラデルフィア大学）が PALISIネットワークとともに開発し

た Near4Kids QIプログラム（http://www.near.edu/near4kids/welcome.cfm）の手法を用い

る。登録データの収集フォームは、この点横断調査で得られた経験に基づいている。さ

らに、本研究を通じて、質の向上の観点から最善と言える PMV管理のプラクティスを

探求したり、エビデンスをベッドサイドでのプラクティスに適用する最良の方法を探求

したりするさらなる研究の必要性を確認できるだろう。具体的には、施設や患者の背景

因子と関連付けて PICU施設間の患者背景やプラクティスの細かな違いを比較し把握す

ることによって、臨床家は他の集中治療医や PICU施設でのプラクティスを認識し、自

施設の現行のプラクティスを分析し、ケアモデルを作成するための最良のエビデンスを

探すことが可能になる。

研究知見を臨床現場へ適用することも本研究に加える。さまざまな地域の複数の施設の

小児集中治療医が研究チームの代表を務める。各参加施設の管理者や、PMV管理を受

けている児をケアする病院の臨床家（例えば、小児科医）や医療従事者が、この研究知

見を主として利用することになる。運営委員会メンバーはプロジェクトの始めにテレカ

ンファレンスで会合し、その後も定期的なテレカンファレンスを続ける。プロジェクト


22

の進捗状況も、運営委員会メンバーの間で電子メールにより共有する。プロジェクトの

終わりには、査読審査のある専門誌への論文発表や学術集会発表を通じて知見を広め、

関連する学会でのセミナーを開催したり、オンラインセミナーを利用したりすることで

知見を共有する。

具体的に述べると、我々は、PMV管理を受ける児のケアに関わる様々な利害関係者や

知見の利用者とともに仕事をし、強固で継続的な協力関係を確立してきた。その中には、

複数の国のいくつかの施設において、高次医療に関与する小児集中治療医や小児呼吸器

科医が含まれる。北米や南米、アジア、ヨーロッパの国々における既存の研究ネットワ

ークを通じて、我々は研究知見の臨床現場への適用するしっかりとした戦略を強調して

いる。その結果、本プロジェクトの実施中もしくはその後に明らかとなった知見を適用

することが可能となるであろう。知見を広める活動として、本研究は Pediatric Critical

Care Medicine, Intensive Care Medicine, American Journal of Respiratory and Critical Care

Medicine, Annals of Intensive Careといった関連領域の査読審査のある雑誌に投稿する。

研究結果は学術集会（各国内、もしくは国際学会）においても発表する。最終的に本研

究の結果は、かつて Pediatric ARDS管理のコンセンサス会議において採用された方法論

と同様に(25)、専門家パネルが“国際コンセンサス会議”を構築するよう働きかけるのに

役立つであろう。

本研究は重症小児における PMVに関して貴重な貢献と新しい知見をもたらすと、我々

は信じている。このことは、PMV患者のケアに関する新しい標準化された指針や提案

の必要性を検討する上で役立つであろう。これらの情報は、適切なリソース配置を計画

し、PMV患者の現行の管理を評価する上で重要であることを強調しておく。特に、現

在の PICUにおける PMVを要する患者の罹患率を理解することにより、未知の診療プ

ラクティスの詳細が明らかになり、脆弱な小児患者に対するより良いケアが可能となる。

7. 将来の検討課題

本研究によりPMV管理受ける重篤な小児患者に対するプラクティスに関して有用な情

報がもたらされると信じている。本プロジェクトの最終的な目標は、PMVを要する患

者のケアに関与する医師が診療の助けとして利用できる最良のエビデンスに基づいた指

針を提供することである。このことは、費用対効果の側面からも評価する必要がある。

そして、小児におけるPMV管理のプラクティスに関する標準的な手順や指針を定める

必要性を検討する上でも役立つであろう。次のステップとしては、各地域や国レベルで

のデータベース解析や、本研究により注目されるかもしれないケア項目やケアバンドル


23

に焦点を絞ったPMVに関する前向き研究（介入研究か観察研究）、さらには国際的な

コンセンサス会議を実施することである。

8. 研究資金

本研究は以下の支援を受けている。

Réseau en Santé Respiratoire du Québec (Respiratory Research Network of Quebec:

http://rsr.chus.qc.ca/indexfr.as)

Fonds de la recherche en santé du Québec (FRQS; http://www.frqs.gouv.qc.ca/en/)

Women and Children Health Research Institute (WCHRI) Clinical/ Community Research

Integration and Support Program (WCHRI; https://www.wchri.org/)

追加財源として、各国や各施設における助成金の申請を検討する。各施設において患者

データの収集に要する費用はそれぞれの施設が負担する。

9. 工程表 2017 2018 2019 2020 2021

2022

活動内容 10-12 1-3 4-6 7-9 10-12 1-3 4-6 7-9 10-12 1-3 4-6 7-9 10-12

過程

企画書の作成

基幹施設での倫理承認

データ収集フォームの

作成

運営委員会の会合

学会への研究計画書の

提出

パイロットデータの収

集（委員会施設）

前向きデータ収集

データ解析

研究知見を臨床に適用

する統括的活動

プロジェクト委員会の

設置

研究の大枠の記述

研究カンファレンスで

の提示

利害関係者による知見

の解釈

主研究の結果の周知

付随研究の結果の周知

研究知見を臨床に適用

と研究の総括

http://rsr.chus.qc.ca/indexfr.as

http://www.frqs.gouv.qc.ca/en/

https://www.wchri.org/


24

査読雑誌への投稿

学術集会発表

査読雑誌での流布

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28

付録:


29

longventkids study...montreal children’s hospital, montreal: patricia fontela...

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